Askep Nifas 2.docx

ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL MATERNITAS PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

Tanggal masuk Ruang Tanggal pengkajian

: 19 Desember 2018 : Cempaka/Nifas : 19 Desember 2018

1. Identitas 1.1 Nama Klien : Ny. M 2.1 Umur : 27 Tahun 3.1 Suku/bangsa : Dayak 4.1 Agama : Islam 5.1 Pendidikan : SD 6.1 Pekerjaan : Ibu RumahTangga 7.1 Alamat : Palingkau Baru 8.1 Status Perkawinan : Menikah

Jam masuk : 04.30 WIB Kamar No : C 12 Jam : 13.45 WIB

Nama Suami Umur Suku/bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Lama Perkawinan

: Tn. G : 35 tahun : Dayak : Islam : SD : Swasta : Palingkau Baru : 9 tahun

2. Riwayat Kesehatan 2.1 Keluhan Utama Klien mengatakan nyeri pada luka jalan lahir 2.2 Riwayat kesehatan saat ini Pada tanggal 19 Desember 2018 klien datang pukul 08.30 WIB dari VK bersalin ke ruang Cempaka/Nifas RSUD Dr. H. Soemarno Sosroatmodjo, partus jam 03.25 WIB.

2.3 Riwayat kesehatan lalu Klien mengatakan sebelumnya pernah dirawat di rumah sakit. Ini ini merupakan kehamilan yang kedua. Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah memiliki penyakit seperti Ca serviks, TBC, maupun penyakit menular seksual lainnya.

2.4 Riwayat kesehatan keluarga Klien mengatakan tidak memiliki riwayat keluarga dengan hipertensi atau diabetes mellitus

3

Riwayat kehamilan dan persalinan lalu

No

Tahun

Tempat

Penolong

1

2011

Rumah

Bidan

Persalin an Normal

2

2018

JK

BBL

H/M

38

P

2.500

H

Tidak ada

H

Tidak ada

minggu

Sakit Bidan

Rumah

Normal

40

Pengalaman menyusui : Ya ASI eksklusif

4

5

Kehamilan

gram L

minggu

Sakit

Masalah

UK

2.900 gram

Waktu : 2 tahun

: Ya

Riwayat Persalinan Jenis Persalinan

: Normal

Jenis Kelamin bayi

: Laki-laki

Perdarahan

: Tidak

Masalah dalam persalinan

: Tidak ada

Riwayat Kontrasepsi : Hormonal () IUD/AKDR ( ) Tubektomi ( ) Alami ( )

Kontrasepsi

Tidak ( ) Lama Penggunaan : Klien sebelumnya menggunakan suntik KB 3 bulan Keluhan

6

: Tidak ada

Pemeriksaan Fisik dan pengkajian Gordon 6.1.1 Tanda-tanda vital Kesadaran

: Compos mentis (E: 4, V: 5, M:6)

TD

: 110/80 MmHg

Suhu

: 36,5˚C

Nadi

: 97 x/menit

RR

: 21 x/menit

SPO2

: 98%

6.1.2 Persepsi terhadap penyakit dan manajemen kesehatan : Klien mengatakan sabar, tabah dan yakin akan cepat pulih kesehatannya jika selalu berdo’a dan menjalankan perawatan dan pengobatan yang diberikan oleh tenaga medis

6.1.3

Kognitif dan preseptual Klien mengatakan cemas karena hanya terbaring di tempat tidur

6.1.4

Persepsi diri dan konsep diri Klien dapat mengetahui identitas dirinya saat ini sebagai seorang istri dan ibu bagi dua anaknya dan mengetahui identitas dirinnya secara tepat. Klien

mengatakan ini merupakan kehamilan anak kedua.

6.1.5

Peran dan hubungan Peran dan hubungan klien dengan keluarga terlihat baik, suami selalu menemani klien dan membantu dalam merawat anak saat klien berada dirumah sakit. Sikap klien kepadaperawat baik, klien mau kooperatif dan mendengarkan apa yang dijelaskan oleh perawat.

6.1.6

Seksualitas dan reproduksi Klien mengatakan sebelumnya sudah memliki anak, merupakan kehamilan kedua, klien tidak terpasang kateter. Klien mengatakan tidak memiliki kelainan pada organ reproduksi dan tidak memiliki penyakit menular seksual.

6.1.7

Koping dan mekanisme stress Klien mengatakan bahwa ketika ada masalah selalu bererita dengan suaminya untuk mencari jalan keluarnya.

6.1.8

Nilai dan kepercayaan terhadap penyakit Klien beragama islam, saat berada dirumah sakit klien tidak dapat sholat, Klien dan keluarga hanya dapat berdo’a agar cepat sehat dan keluar dari rumah sakit. Klien mengatakan tidak memiliki kepercayaan tentang pantangan dalam makanan (tradisi terhadap adanya penyakit).

6.1.9

Kepala dan Leher Rambut

: Rambut tampak kusam, distribusi rambut merata, kulit kepala tampak bersih.

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor, miosis terhadap rangsang cahaya.

Hidung

: Hidung pasien simetris, tidak ada lesi, tidak ada keluar cairan dari hidung klien, klien tidak mengalami gangguan penciuman.

Mulut

: Mukosa bibir lembab, bibir tidak sianosis

Telinga

: Fungsi pendengaran klien tidak mengalami gangguan, aurikel kiri dan kanan simetris, telinga klien tampak bersih

Leher

: Klien tidak mengalami kaku kuduk, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran tiroid.

6.1.10 Dada Jantung

:

Saat

diperkusi

terdengarbunyiredup,

bunyi

jantung terdengarS1/S2 tunggal, tidak ada suara bunyi jantung tambahan, tidak ada pembesaran jantung. Paru-paru

:

Bentuk

dinding

dada

simetris,

pengembangandinding dada simetris, suara nafas vesikuler, tidak terdapat suara nafas tambahan. Payudara

: Payudara klien tampak kendor, warna payudara klien sama dengan warna kulit.

Putting susu

: Puting susu menonjol

6.1.11 Abdomen Involusi uterus Fundus uteri

: 2 cm di bawah umbilikus

Kontraksi

: Baik

Kandung kemih

: Baik (BAK 2 kali saat pengkajian)

Pigmentasi linea nigrae

: Tidak ada pigmentasi

Striae

: Ya

Bising usus

: 8 x/menit

6.1.12 Fungsi Pencernaan Nutrisi dan Cairan : -

Sebelum di rumah sakit sakit ± 2 bulan yang lalu klien makan 23 kali sehari.

-

Saat di rumah sakit klien mengatakan makan 1 porsi makanan yang di berikan rumah sakit

Nafsu makan

: Baik

Antropometri

: BB: 56 kg

Diet terakhir

: Klien mengatakan mampu menghabiskan 1

TB: 150 cm

porsi makanan yang disediakan rumah sakit Asupan cairan

: Sehari ± 3 gelas air mineral

Auskultasi

: Timpani

6.1.13 Istirahat dan Kenyamanan Pola tidur : Saat di rumah klien tidur pada malam hari kira-kira pada jam 22.00 – 05.00 WITA dan pada siang hari terkadang tidur jam 15.00 – 15.30 WITA Frekuensi : 2 kali sehari Pola tidur saat ini : Pada saat dirumah sakit pola tidur klien tidak teratur. Keluhan ketidaknyamanan : Ada

6.1.14 Mobilisasi dan Latihan Tingkat mobilisasi - Pasien setiap hari membersihkan rumah - Selama dirumah sakit klien tidak memilki kelemahan dalam mobilitas dengan skala otot Skala otot 5555

5555

5555

5555

Ket : 0 : Parilasis total 1: Tidak ada gerakan, teraba/terlihat adanya kontraksi 2 : Gerakan otot penuh,menentang gravitasi dengan sokongan 3 : Gerakan normal menentang gravitasi

4 : Gerakan normal penuh, menentang gravitasi dengan sedikit tahanan 5 : Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan tahanan penuh Skala aktivitas: 2

6.1.15 Ekstrimitasital Varieses

: Tidak

Lokasi : -

Edema

: Tidak

Lokasi : -

Tanda Homan : -

6.1.16 Perineum dan Genital Vagina

: Integritas kulit : Baik

Edema

: Tidak ada

Memar

: Tidak ada

Hematom : Tidak ada Perineum : Ada luka jahitan Tanda-tanda REEDA R (Kemerahan)

: Tidak

E (Bengkak)

: Tidak

E (Echimosis)

: Tidak

D (Dischaege)

: Tidak

A (Approximate) : Tidak Lokhea

: Rubra

6.1.17 Eliminasi Urin : Kebiasaan BAK : Klien biasanya BAK 4-5 kali sehari BAK saat ini

: Klien tidak terpasang kateter, klien BAK 2-3 kali sehari

Nyeri

: Tidak

BAB : Kebiasaan BAB : Biasanya klien BAB 1 kali sehari BAB saat ini

: Saat pengkajian klien mengatakan belum pernah

BAB Konstipasi

: Tidak

7

Pemeriksaan Psikologis Dari hasil pengkajian

klien memasuki fase taking in yaitu periode

ketergantungan dimana semua kegiatan klien bergantung dengan orang lain setelah melahirkan, fokus utama adalah dirinya sendiri, nafsu makan meningkat dan pasif terhadap lingkungannya

8

Pemeriksaan fisik area khusus maternitas No Organ Pemeriksaan Fisik Bentuk payudara simetris, keduaputing menonjol. Areola 1 Payudara mammae menghitam, tidak teraba adanya massa, tampak keluar ASI sedikit bila di pijat. Saat dipalpasi payudara teraba bengkak

2

Abdomen

3

Vagina

4

Perineum

Terdapat strie pada abdomen, tidak terdapat nyeri tekan, bising usus 8x/menit Klien mengatakan darah yang keluar berwarna merah dan kadang ada yang bergumpal Tanda-tanda REEDA Inspeksi: adanya luka jahitan R (Kemerahan) : Tidak E (Bengkak)

: Tidak

E (Echimosis) : Tidak D (Dischaege) : Tidak A (Approximate): Tidak 9

Pemeriksaan Penunjang Parameter

Hasil

Units

Rentang normal

WBC

16,25

103uL

5,00-10,00

NEU

13,86

74,6%

2,00-7,50

LYM

1,67

22,6%

1,30-4,00

MONO

0,72

2,5%

0,15-0,70

EOS

0,00

0,3%

0,00-0,15

BASO

0,00

0,0%

0,00-0,50

RBC

5,01

106uL

4,00-5,50

HGB

13,5

g/dL

12,0-17,4

HCT

36,3

%

36,0-52,0

MCV

72,4

fL

76,0-96,0

MCH

26,9

Pg

27,0-32,0

MCHC

37,1

g/dL

30,0-35,0

RDWev

13,4

%

0,0-16,0

RDWsd

27,7

fL

46,0-59,0

PLT

238

103uL

150-400

MPV

7,2

fL

8,0-15,0

PCT

0,17

%

-

PDWcv

36,0

%

-

LDWsd

16,8

fL

-

LPCR%

24,86

%

-

103uL

-

LPCRa

10 Terapi Obat Inf. RL

Dosis 20 tpm

Amocillin (p/o)

3 x 500 mg

Rasional Cairan RL bermanfaat untuk untuk mengganti cairan yang hilang karena dehidrasi, syok hipovolemik, dan kandungan natriumnya menentukan tekanan osmotik pada pasien. Antibiotik yang sering digunakan untuk mengobati infeksi saluran pernapasan atas, infeksi kandung kemih, pneumonia, infeksi telinga, gonore serta infeksi gigi.

Asam 3 x 500 mg Mefenamat (p/o)

Menghalangi produksi prostaglandin, dan asam

Nonemi (p/o)

Pencegahan dan pengobatan anemia kekurangan vitamin dan zat besi.

1x1

ini akan mengurangi inflamasi dan rasa sakit karena

11 Analisa Data No 1

Data

Masalah Nyeri

DS : - Klien mengatakan nyeri pada luka jalan lahir

Etiologi Agen

cedera

fisiknya (adanya luka perineum)

P: nyeri pada luka Q: seperti disayat-sayat R: daerah perineum S: skala 5 (1-10) T: hilang timbul DO : - Klien tampak lemah - Klien tampak meringis menahan nyeri - TTV: Kesadaran

: Compos mentis

TD

: 110/80 mmHg

2

Suhu

: 36,5˚C

Nadi

: 97 x/menit

RR

: 21 x/menit

SPO2

: 98% Intoleransi

DS :

Kelemahan fisik

- Klien mengatakan hanya berbaring di aktivitas tempat tidur - Untuk beraktifitas seperti ke kamar mandi klien mengatakan di bantu keluarga

DO : - Klien tampak lemah - Skala aktivitas 2 - Klien

terlihat

dibantu

saat

akan

beraktivitas TTV

3

TD

: 110/80 mmHg

Suhu

: 36,5˚C

Nadi

: 97 x/menit

RR

: 21 x/menit

SPO2

: 98% Risiko Infeksi

DS: DO: - Adanya luka jahitan pada perineum - WBC: 16,25 (normalnya 5,00-10,00)

12 Prioritas Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik 3. Risiko infeksi

13 Perencanaan Keperawatan No 1

No. Diagnosa 00132

Diagnosa Nyeri

akut

NOC

NIC

Rasional

Setelah dilakukan asuhan

1. Kaji karakteristik

berhubungan

keperawatan selama 8 jam

dengan trauma

diharapkan

dapat

2. Ajarkan

teknik

mekanis

berkurang, dengan kriteria

distraksi

dan

nyeri

nyeri

1. Mengetahui tingkat nyeri 2. Terapi

non

farmakologis

hasil :

relaksasi

1. Skala nyeri menurun

3. Berikan

2. Ekspresi wajah rileks

nyaman

3. Klien

mengatakan

nyeri berkurang

nyeri posisi

4. Motivasi

rasa nyeri klien

dalam

hal

mobilisasi 2

00011

3. Mengurangi

kesembuhan luka

Intoleransi

Setelah dilakukan asuhan

aktivitas

keperawatan selama 8 jam

dalam memenuhi

memenuhi

berhubungan

diharapkan

segala

kebutuhan

dengan

beraktifitas secara mandiri

aktivitasnya

aktivitas pasien

kelemahan

dengan kriteria hasil :

fisik

klien

dapat

1. Bantu pasien

4. Mempercepat

2. Beri motivasi

1. Untuk

2. Untuk

1. Klien

termotivasi

pada klien agar ia

menambah

untuk

beraktivitas

mau belajar untuk

semangat

mulai beraktivitas

pasien

secara mandiri

kembali 3. Berikan

3. Untuk membantu

pendidikan

memotivasi dan

kesehatan pada

memenuhi

keluarga klien

kebutuhan pasien

3

00004

Risiko Infeksi

Setelah dilakukan asuhan

1. Kaji adanya

keperawatan selama 8 jam

tanda-tanda

mengetahui

diharapkan

infeksi

adanya infeksi

terhindar

klien

dapat dari

infeksidengan kriteria hasil :

2. Montor randa dan

1. Untuk

2. Megetahui

gejala infeksi

adanya infeksi

3. Berikan penkes

secara berkala

Tidak terjadi infeksi pada

tentang cuci

pasien

tangan kepada

terjadinya

pasien dan

infeksi

keluarga

3. Mencegah

14 Implementasi Keperawata Hari/Tanggal : Kamis, 20 Desember 2018 No 1

Jam 09.00 WIB

No. Diagnosa

Tindakan

NANDA 00132

1. Kaji karakteristik nyeri

Jam

Evaluasi Tindakan

Paraf

13.00 WIB

Skala nyeri berkurang menjadi 3, klien

2. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi

tampak kooperatif saat melakukan teknik

3. Berikan posisi nyaman

relaksasi dan distraksi, diberikan posisi

4. Motivasi klien dalam hal mobilisasi

senyaman mungkin, klien masih takut dalam mobilisasi

2

10.00 WIB

00011

1. Bantu pasien dalam memenuhi segala

13.30 WIB

aktivitasnya

Pasien

termotivasi

dalam

beraktifitas

secara mandiri, serta keluarga memahami

2. Beri motivasi pada klien agar ia mau

pentingnya

belajar untuk mulai beraktivitas kembali

aktifitas

bagi

kemajuan

kesehatan klien

3. Berikan pendidikan kesehatan pada keluarga klien 3

10.00 WIB

0004

1. Kaji adanya tanda-tanda infeksi

13.30 WIB

Tidak terjadi infeksi pada pasie, pasien

2. Montor tanda dan gejala infeksi

dan keluarga meperhatikan saat penkes

3. Berikan penkes tentang cuci tangan

dilakukan dan mempraktekkan cara cici

kepada pasien dan keluarga

tangan yang benar

15 Evaluasi Keperawatan (Catatan Perkembangan SOAP) Hari/Tanggal : Kamis, 20 Desember 2018 No

Jam Evaluasi

1

13.00 WIB

2

13.00 WIB

3

13.00 WIB

No.Diagnosa Respon NANDA Subjektif (S) 00132 Klien mengatakan masih nyeri 00011 Klien mengatakan sudah mulai belajar berkatifitas sesuai kemampuan 0004 Klien mengatakan tidak ada tanda infeksi pada luka jahitannya

Respon Objektif (O) Tampak meringis

Analisis Masalah (A) Masalah belum teratasi sudah Masalah teratasi

Klien mulai beraktifitas

Tidak tampak Masalah teratasi adanya tanda infeksi

Perencanaan Selanjutnya (P) Lanjutkan intervensi Intervensi dihentikan

Intervensi dihentikan

Paraf

Kuala Kapuas, 24 Desember 2018

Preseptor Akademik,

Preseptor Klinik,

(Kristina Yuniarti, Ns., M. Kep)

(Hikmayanti, S.Kep.,Ns)