Format Askep Nifas Maternitas.docx

53

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. ..... P2A0 POSTPARTUM SECTIO CAESAREA ATAS INDIKASI ......................................... HARI KE ......................... DIRUANG BURANGRANG TGL .............................. (pada kasus SC)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. ..... P2A0 POSTPARTUM SPONTAN HARI KE ........ DIRUANG BURANGRANG TANGGAL .............................. (pada kasus persalian spontan)

A. Pengkajian 1. Pengumpulan Data a. Identitas 1) Biodata pasien Nama

: Ny. E

Umur

: 29 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pendidikan

: SMA

Agama

: Islam

Status Menikah

: Kawin

Suku Bangsa

: Sunda

Alamat

: jl Kb Kembang 03/02 No 182 Cimahi

Diagnosa

: P2A0 Post Op

No Rekam Medis

: 531119

Tanggal Masuk

: 19-01-2018 Jam

54

Tanggal Operasi

: 19-01-2018

Tanggal Pengkajian

: 22-01-2018 Jam

2) Identitas Penanggung Jawab Nama

: Tn. S

Umur

: 36 Tahun

Hubungan dengan pasien : Suami Pendidikan

: D3

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: jl Kb Kembang 03/02 No 182 Cimahi

No Hp

: 081321190057

b. Riwayat Kesehatan 1) Riwayat kesehatan sekarang a) Keluhan Utama Nyeri b) Alasan Masuk Rumah Sakit Pada tanggal 19 januari 2018 pukul 13.00 WIB atas rujukan dari bidan dengan kehamilan 36 minggu, keluhan perut keram DJA tidak ada. TD : 150/100 mmHg. Setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter kemudian pasien diputuskan untuk dilakukan SC c) Keluhan saat dikaji (PQRST)

55

Pasien mengeluh nyeri dirasakan bertambah jika melakukan aktivitas dan berkurang jika beristirahat, nyeri dirasakan seperti disayat-sayat, nyeri dirasakan di area perut bagian bawah dan tidak menyebar ke area lain, nyeri dirasakan mengganggu dengan skala 5 (0-10), nyeri dirasakan hilang timbul. 2) Riwayat kesehatan keluarga Pasien mengatakan dikeluarga tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan seperti Diabetes Melitus, Asma, Hipertensi maupun penyakit menular seperti Hepatitis, TBC dan HIVAIDS. 3) Riwayat Kesehatan Masa Lalu Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi dan DM. Satu tahun terkahir ini klien tidak pernah dirawat atau menjalani operasi, apabila sakit klien berobat ke dokter atau ke Puskesmas. 4) Riwayat ginekologi dan Obsetri a) Riwayat Ginekologi (1) Riwayat Menstruasi Pasien mengatakan pertama kali mengalami menstruasi pada umur 15 tahun, sisklus 28 hari teratur, lamanya menstruasi 5 hari, setiap menstruasi pasien mengganti

56

pembalut 2 kali dalam sehari. Pasien tidak pernah mengalami dismenorea. (2) Riwayat perkawinan Pasien mengatakan menikah pada umur 21 tahun dan suaminya pada saat umur 28 tahun, pasien sudah menikah selama 8 tahun dan pernikahan ini adalah pernikahan yang pertama bagi pasien dan juga suaminya (3) Riwayat KB Pasien mengatakan menggunakan alat kontrasepsi IUD setelah anak pertama pada tahun 2011 sampai dengan tahun

2014

selama

3

tahun,

kemudian

tidak

menggunakan alat kontrasepsi karena sedang ingin menambah jumlah anak melakukan program kehamilan b) Riwayat Obsetri (1) Riwayat Kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu a. Riwayat Kehamilan yang lalu Pada saat hamil anak pertama Ny. El tidak mengalami keluhan saat Trimester I, Trimester II dan Trimester III. Klien setiap bulan memeriksa kehamilannya ke bidan. Pada tanggal 13 April 2011 usia kehamilan 37 minggu klien melahirkan dengan SC atas indikasi panggul sempit. Saat menjelang

57

persalinan klien disarankan untuk dilakukan SC atas indikasi panggul sempit, setelah disaran untuk melakukan SC untuk dilakukan SC klien mengalami kenaikan Tekanan Darah Tinggi yaitu 160/100 mmHg. Kondisi anak I sehat dan imunisasi lengkap. b. Nifas yang lalu Saat nifas klien tidak mengalami tekanan darah tinggi Tensi = 120/80 mmHg, tidak terjadi perdarahan, tidak terjadi bendungan ASI, ibu dapat merawat bayi dengan baik.

(2) Riwayat Kehamilan Sekarang Pasien mengatakan kehamilan ini adalah kehamilan yang kedua. Pada trimester I mual, muntah Trimester II pasien tidak pernah ada keluhan pusing ataupun mual muntah, Trimester III pasien mengalami puisng, perut keram dan tidak ada pergerakan janin. Selama kehamilan pasien tidak pernah mendapatkan imunisasi TT, pergerakan janin dirasakan pada usia kehamilan 16 minggu.

58

(3) Riwayat persalinan sekarang Pada tanggal 19-01-2018 pukul 14.30 WIB pasien dibawa ke ruang operasi untuk dilakukan SC atas indikasi G2P1 32-33 minggu dengan PEB, Solusio Placenta, IUDF. Pada pukul 16.30 WIB bayi laki-laki lahir meninggal placenta dikeluarkan lengkap uterus tampak hitam karena darah masuk ke myometrium, sehingga tidak ada kontraksi rahim mengakibatkan perdarahan yang banyak, diputuskan hystrektomi Inform consent kepada keluarga dilakukan. c. Pemeriksaan Fisik 1) Keadaan Umum a) Penampilan Penampilan pasien baik dan bersih, pada saat berjalan terlihat meringis b) Kesadaran : Compos mentis, pada saat berjalan terlihat meringis c) TTV : TD :

N:

S: R :

Skala Nyeri :

d) Antopometri : TB = 156 CM BB = 60 Kg IMT

2) Sistem pernafasan Bentuk hidung terlihat simsetris dan bersih tidak terlihat pernafasan cuping hidung, mukosa hidung merah muda, tidak terdapat pembengkakan polip, kepatenan jalan nafas baik.

59

Posisi trakea ditengah, bentuk dada simetris tidak terlihat otototot tambahan pada saat bernafas. Pernafasan 20x permenit. Pasien tidak mengeluh nyeri tekan pada dada, perkembangan paru sama antara kiri dan kanan, pada punggung getaran sama, bunyi pada saat perkusi resonan, bunyi nafas pada lapang paru vesikuler dan tidak ada bunyi nafas tambahan. 3) System kardiovaskuler Konjungtiva berwarna merah mudah, tidak ada peningkatan tekanan vena jugularis, capiler refill time (CRT) dalam satu detik warna kembali berubah, nadi 80x/mnt, bunyi jantung murni regular terdengar bunyi jantung S1 dan S2 tidak ada suara tambahan, perkusi terdengar pekak. Tekanan darah 120/80 mmHg. 4) System pencernaan Mukosa bibir lembab, bentuk bibir simetris, warna bibir merah muda, gigi bersih, tidak terihat ada karies gigi, jumlah gigi 32 buah lengkap, reflek menelan baik, tidak teraba distensi abdomen, bunyi bising usus 8x permenit, hepar tidak ada pembesaran, perkusi tympani, anus tidak ada haemoroid dan tidak ada lesi. 5) System perkemihan Pada saat palpasi tidak ada pembesaran dan nyeri tekan pada daerah ginjal, vesika urinaria tidak teraba penuh

60

6) System reproduksi Bentuk payudara simetris, putting susu menonjol, areola herpigmentasi

tampak

bersih,

konsistensi keras,

teraba

bendungan air susu, tidak teraba benjolan pada kedua mamae. TFU tidak teraba karena histerektomi, pada daerah vagina tidak ada keluaran lockhea. 7) System Endokrin Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit diabetes mellitus 8) System imun Tidak terdapat pembesaran pada kelenjar getah bening 9) System integument Rambut pasien bersih, kulit berwarna sawo matang, tidak terdapat oedem dan klosma gravidarium pada wajah, akral teraba hangat, kulit teraba lembab dan bersih, terdapat linea nigra dan strie gravidarium pada abdomen, terdapat luka operasi laparatomi trans peritoneal fropunda sepajang 15 cm jahitan subkutan lukaoperasi bersih, kering tertutup kassa. 10) System muskoloskeletal a. Ekstremitas atas Tidak ada nya kelainan pada tangan, gerakan tangan pasien bebas, fleksi ektensi, aduksi kekuatan otot 5 b. Ektremitas bawah

5

61

Bentuk kaki tidak ada kelainan, pasien dapat melakukan gerakan bebas adanya fleksi, ektensi reflek patella ++/++, reflek acites ++/++, babynski -/- homansigh – kekuatan otot 5

5

11) Sistem saraf cranial a) Nervus I (Olfactorius) Pasien mampu membedakan bau kayu putih dan bau kopi b) Nervus II (Opticus) Pasien tidak menggunakan kacamata dan dapat membaca papan nama perawat dengan benar dari jarak 30cm c) Nervus III, Nervus IV, Nervus VI (Okulomotorius, Trachealis, Abducens) Pasien dapat mengikuti pergerakan bola mata kesegala arah, ukuran pupil isokor, reflek pupil miosis terkena cahaya, serta dapat membuka dan menutup maa dengan baik tanpa bantuan. d) Nervus V (Trigeminus) Pasien dapat mengunyah makanan dengan baik e) Nervus VII (Facialis) Pasien mampu mengerutkan dahi serta tersenyum, pasien dapat membedakan rasa manis dan asin pada 2/3 anterior.

62

f) Nervus VIII (Auditorius) Pasien mampu berkomunikasi dengan orang lain tanpa bantuan alat pendengaran g) Nervus IX (Glosofaringeal) Reflek muntah baik, dibuktikan dengan bila meminum obat yang pahit klien tampak agak muntah h) Nervus X (Vagus) Reflek menelan klien baik, ovula tampak berada ditengah i) Nervus XI (Aksesorius) Pasien mampu menahan tahanan saat menoleh kesamping kanan dan kiri, serta kemampuan melawan ketika bahu diberi tahanan j) Nervus XII (Hipoglosus) Pasien mampu menggerakan lidahnya ke kanan, kiri, atas, bawah dan samping. d. Pengkajian Status Psikosoial, Spiritual dan Budaya 1) Psikososial (a) Status emosi Emosi pasien tampak stabil

63

(b) Konsep diri (1)

Gambaran diri Pasien mengatakan menyukai seluruh anggota tubuh nya dan pasien menerima apa adanya

(2)

Peran diri Peran pasien adalah seorang istri dan ibu dari 1 orang anak. Sebagai pendamping suami, seorang ibu yang

mempunyai

tugas

memenuhi

kebutuhan

keluarga, dan merawat anak sebaik-baiknya. (3)

Harga diri Pasien mengatakan kondisinya saat ini tidak mempengaruhi harga dirinya

(4)

Identitas Pasien mengatakan bahwa ia adalah istri dan ibu dari 2 orang anak. Pasien mengatakan walaupun anak yang

kedua

meninggal

dikarenakan

adanya

komplikasi kehamilan, dan klien merasa kehilangan bayi yang dikandungnya dan juga harus kehilangan rahimnya, ibu dapat menerima dengan ikhlas dan klien tetap menjalani kewajiban nya sebagai istri dan seorang ibu dari 1 anak.

64

65

66

(5)

Ideal diri Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan segera pulang

(c) Hubungan sosial dan komunikasi Pada saat komunikasi pasien tampak memperhatikan kontak mata dengan baik, pasien mampu berkomunikasi dengan petugas kesehatan dan orang lain.

67

(d) Data sosial Pasien mengatakan orang terdekat dalam kehidupan saat ini adalah suaminya sendiri, hubungan dengan keluarga besar dan masyarakat terjalin dengan baik. Saat pasien mempunyai masalah ia selalu mengadu dan berbicara kepada suami nya untuk mendapat bantuan untuk menyelesaikan masalahnya (e) Data spiritual Pasien mengatakan muslim, selama nifas tidak melaksanakan shalat, pasien percaya pada Allah SWT dan pasien selalu berdoa demo kesembuhannya, pasien mengatakan sebelum persalinan pasien melaksanakan shalat 5 waktu. (f) Kebudayaan e. Data pengetahuan Pasien mengatakan tidak mengetahui tentang bahaya nifas dan tanda-tandanya.

f. Data penunjang 1) Laboratorium Nama

: Ny. El

Umur

: 28 tahun

Tgl pemeriksaan :19-01-2018 post SC

Tabel 3.1

68

Hasil Laboratorium Ny. El tgl 22 januari 2018 No

Pemeriksaan

1.

Hematologi Hemoglobin Eritrosit Leukosit Hematokrit Trombosit MCV MCH MCHC RDW Hitung Jenis Basophil Eosinophil Segmen Limfosit Monosit

2.

3.

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Interpretasi

9,6 3,2 23,6 28,3 169 87,3 29,6 33,9 13,3

g/dl 10 6/µl 10 3/µl 0/0 10 3/µl Fl Fq g/dl 0/0

11.00-16,0 4,0-5,5 4,0-10,0 36,0-48,0 154-386 75,0-100,0 25,0-32,0 32,0-36,0 20,0-26,0

Tdk Normal Rendah Naik Rendah Normal Normal Normal Normal Normal

0,2 0,0 84,7 9,7 5,4

0/0 0/0 0/0 0/0 0/0

0,0-1,0 1,0-4,0 50,0-80,0 25,0-50,0 4,0-8,0

g. Therapi a. Nama

: Ny. E

Umur

: 20 Tahun

Tgl Pemeriksaan

: 19-01-2018 Tabel 3.2 Terapi dan Pengobatan

No

Tempat

1.

DiRumah Sakit 19 jan 2018

20 jan 2018

Terapi

Rute Pemberian 1. Infus 1 Line Intravena Nacl : RL => 1:2 (20 tts /mnt 2. Oxtercid 2 Intravena mg (1x2mg) 3. Metrodinazol Intravena 500mg ( 1 x 500mg)

Jam

0-0-1 18.00 Wib 1-0-0 18.30 Wib

Tujuan Mempertahankan cairan dan elektrolit dalam tubuh / Mencegah infeksi

/ Mencegah infeksi

69

21 Jan 2018

27 jan 2018

4. Clindamycin Per-oral 300mg ( 2 x 1) 5. Asam Per-oral mefenamat 500mg ( 3 x1) 6. Obat cripsa Per-oral 3x1 tab

1-1-1

Mencegah infeksi

1-1-1

Meredakan nyeri inflamasi

1-1

Memberhenti Produksi ASI

rasa dan