Askep Nifas Een.docx

ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL MATERNITAS PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN Tanggal masuk

: 01 Januari 2019

Jam masuk : 11.50 WIB

Ruang

: Cempaka/Nifas

Kamar No

: C9

Tanggal pengkajian

: 01 Januari 2019

Jam

: 15.00 WIB

1. Identitas 1.1 Nama Klien

: Ny. M

Nama Suami

: Tn. M

2.1 Umur

: 25 Tahun

Umur

: 35 tahun

3.1 Suku/bangsa

: Dayak

Suku/bangsa

: Dayak

4.1 Agama

: Islam

Agama

: Islam

5.1 Pendidikan

: SD

Pendidikan

: SD

6.1 Pekerjaan

: Ibu RumahTangga

Pekerjaan

: Swasta

7.1 Alamat

: Handil Budi Besar

Alamat

:Handil Budi Besar

8.1 Status Perkawinan : Menikah

Lama Perkawinan: 9 tahun

2. Riwayat Kesehatan 2.1 Keluhan Utama Klien mengatakan masih nyeri pada luka jalan lahir. Klien mengatakan nyeri saat bergerak dan saat darah nifas keluar, nyerinya terasa seperti perih pada bagian perinium, skala nyeri 2 (sedang) skala nyeri (0-10) dan yerinya terasa hilang timbul, nyeri berlangsung sekitar 3-5 menit.

2.2 Riwayat kesehatan saat ini Pasien mengatakan perut terasa nyeri dan mulas kemudian pasien dibawa kepuskesmas dan dirujuk oleh bidan dari puskesmas ke IGD Ponek RSUD Dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Pada tanggal 31 Januari 2019 pukul 10.30 WIB setelah itu kemudian pasien dibawa keruangan VK bersalin dan partus pada tanggal 01 februari 2019 jam 11.40, kemudian setelah partus pasien diantar keruang cempaka/ruang nifas pada jam 11.50 untuk menjalani perawatan masa nifas.

2.3 Riwayat kesehatan lalu Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat di rumah sakit. Ini ini merupakan kehamilan yang ketiga. Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah memiliki penyakit seperti Ca serviks, TBC, maupun penyakit menular seksual lainnya.

2.4 Riwayat kesehatan keluarga Klien mengatakan tidak memiliki riwayat keluarga dengan hipertensi atau diabetes mellitus.

3

4

5

Riwayat kehamilan dan persalinan lalu No

Tahun

Tempat

Penolong

Persalinan

UK

JK

BBL

H/M

Masalah Kehamilan

1

2010

Klinik

Bidan

Normal

38 minggu

L

3.300 gram

H

Tidak ada

2

2017

Rumah sakit

Bidan

Normal

38 minggu

P

2.500 gram

M

Tidak ada

3

2019

Rumah Sakit

Bidan

Normal

38 minggu

P

3.000 gram

H

Tidak ada

Pengalaman menyusui

: Ya

ASI eksklusif

: Ya

Waktu : 2 tahun

Riwayat Persalinan Jenis Persalinan

: Normal

Jenis Kelamin bayi

: Perempuan

Perdarahan

: Ya (±100 cc)

Masalah dalam persalinan

: Tidak ada

Riwayat Kontrasepsi Kontrasepsi

: Hormonal () IUD/AKDR ( ) Tubektomi ( ) Alami ( ) Tidak ( )

Lama Penggunaan : Klien sebelumnya menggunakan suntik KB 3 tahun setelah anak pertama lahir, kemudian tidak memakai KB sampai lahir anak ke 3. Keluhan

: Tidak ada

6

Pemeriksaan Fisik dan pengkajian Gordon 6.1.1 Tanda-tanda vital keadaan Umum : lemah Kesadaran : Compos mentis (E: 4, V: 5, M:6) TD

: 120 /90 MmHg

Suhu

: 36,5˚C

Nadi

: 90 x/menit

RR

: 24 x/menit

SPO2

: 98%

6.1.2 Persepsi terhadap penyakit dan manajemen kesehatan : Klien mengatakan sabar, tabah dan yakin akan cepat pulih kesehatannya jika selalu berdo’a dan menjalankan perawatan dan pengobatan yang diberikan oleh tenaga medis.

6.1.3 Kognitif dan preseptual Klien mengatakan kurang nyaman karena hanya terbaring di tempat tidur

6.1.4 Persepsi diri dan konsep diri Klien dapat mengetahui identitas dirinya saat ini sebagai seorang istri dan ibu bagi dua anaknya dan mengetahui identitas dirinnya secara tepat. Klien mengatakan ini merupakan kehamilan anak ketiga. 6.1.5 Peran dan hubungan Peran dan hubungan klien dengan keluarga terlihat baik, suami selalu menemani klien dan membantu dalam merawat anak saat klien berada dirumah sakit. Sikap klien kepada perawat baik, klien mau kooperatif dan mendengarkan apa yang dijelaskan oleh perawat.

6.1.6 Seksualitas dan reproduksi Klien mengatakan sebelumnya sudah memiliki anak, merupakan kehamilan ketiga, klien tidak terpasang kateter. Klien mengatakan tidak memiliki kelainan pada organ reproduksi dan tidak memiliki penyakit menular seksual.

6.1.7 Koping dan mekanisme stress Klien mengatakan bahwa ketika ada masalah selalu bererita

dengan

suaminya dan keluarganya untuk mencari jalan keluarnya.

6.1.8 Nilai dan kepercayaan terhadap penyakit Klien beragama islam, saat berada dirumah sakit klien tidak dapat sholat, Klien dan keluarga hanya dapat berdo’a agar cepat sehat dan keluar dari rumah sakit. Klien mengatakan tidak memiliki kepercayaan tentang pantangan dalam makanan (tradisi terhadap adanya penyakit).

6.1.9 Kepala dan Leher Rambut

: Rambut tampak kusam, distribusi rambut merata, kulit kepala tampak bersih.

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor, miosis terhadap rangsang cahaya.

Hidung

:Hidung pasien simetris, tidak ada lesi, tidak ada keluar cairan dari hidung klien, klien tidak mengalami gangguan penciuman.

Mulut

:Mukosa bibir lembab, bibir tidak sianosis

Telinga

:Fungsi pendengaran klien tidak mengalami gangguan, aurikel kiri dan kanan simetris, telinga klien tampak bersih

Leher

: Klien tidak mengalami kaku kuduk, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran tiroid

6.1.10 Dada Jantung

: Saat diperkusi terdengar bunyi redup, bunyi jantung terdengar Lub-Dub S1/S2 tunggal, tidak ada suara bunyi jantung tambahan, tidak ada pembesaran jantung.

Paru-paru

: Bentuk dinding dada simetris, pengembangan dada simetris, suara nafas vesikuler, tidak terdapat suara nafas tambahan.

Payudara

: Payudara tampak kendor, warna payudara klien Sama dengan warna kulit, aerola mamae tampak kehitaman.

Putting susu

6.1.11

: Puting susu menonjol

Abdomen Involusi uterus Fundus uteri

: 3 cm di bawah umbilikus

Kontraksi

: Baik

Kandung kemih

:Baik(BAK 1 kali saat pengkajian sekitar 200cc)

Pigmentasi linea nigrae : Tidak ada pigmentasi.

6.1.12

Striae

: Ya

Bising usus

: 7x/menit

Fungsi Pencernaan Nutrisi dan Cairan : - Sebelum di rumah sakit sakit ± 2 bulan yang lalu klien makan 2-3 kali sehari. - Saat di rumah sakit klien mengatakan makan 1 porsi makanan yang di berikan rumah sakit Nafsu makan

: Baik

Antropometri

: BB: 42 kg

Diet terakhir

:Klien mengatakan hanya mampu menghabiskan

TB: 150 cm

setengah dari porsi makanan yang disediakan rumah sakit. Asupan cairan

: Sehari ± 1000 cc : Cukup

6.1.13

Istirahat dan Kenyamanan Pola tidur

: Saat di rumah klien tidur pada malam hari kira-kira pada jam 22.00 – 05.00 WITA dan pada siang hari terkadang tidur jam 15.00 – 15.30 WITA

Frekuensi

: 2 kali sehari

Pola tidur saat ini

: Pada saat dirumah sakit pola tidur klien tidak teratur, klien tidur sekitar 4-5 jam, klien mengatakan tidur tidak nyenyak karena nyeri dan tidak merasa nyaman dengan lingkungan rumah sakit.

Keluhan ketidaknyamanan : Ada

6.1.14

Mobilisasi dan Latihan Tingkat mobilisasi - Saat dirumah klien setiap hari membersihkan rumah - Selama dirumah sakit klien tidak memilki kelemahan dalam mobilitas dengan skala otot 5555

5555

5555

5555

Ket : 0 : Parilasis total 1: Tidak ada gerakan, teraba/terlihat adanya kontraksi 2 : Gerakan otot penuh,menentang gravitasi dengan sokongan 3 : Gerakan normal menentang gravitasi 4 : Gerakan normal penuh, menentang gravitasi dengan sedikit tahanan 5 : Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan tahanan penuh Skala aktivitas: O (mampu merawat diri sendiri secara penuh) Ket: O : mampu merawat diri sendiri secara penuh 1 : memerlukan penggunaan alat 2 : memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain 3 : memerlukan bantuan, pengawasan dan peralatan 4 :Sangat tergantung dan tidak dapat memerlukan atau berpartisifasi dalam perawatan

6.1.15

Ekstrimitasital Varieses

: Tidak

Lokasi : -

Edema

: Tidak

Lokasi : -

Tanda Homan : -

6.1.16

Perineum dan Genital Vagina

: Integritas kulit : Baik

Edema

: Tidak ada

Memar

: Tidak ada

Hematom

: Tidak ada

Perineum

: Terdapat luka pada perineum, luka sekitar 2 cm dan dengan 1x kali jahitan.

Tanda-tanda REEDA R (Kemerahan) : Tidak E (Bengkak)

: Tidak

E (Echimosis) : Tidak D (Dischaege) : Tidak A (Approximate) : Tidak

6.1.17

Kebersihan

: Bersih

Lokhea

: Rubra Jumlah

: ± 50 cc

Warna

: kemerahan

Konsistensi

: Cair (Darah segar)

Bau

: Bidak berbau

Eliminasi Urin : Kebiasaan BAK

: Klien biasanya BAK 4-5 kali sehari

BAK saat ini

: Klien tidak terpasang kateter, klien BAK 1 kali sehari setelah persalinan.

Nyeri

: Tidak

BAB : Kebiasaan BAB : Biasanya klien BAB 1 kali sehari BAB saat ini

:Saat pengkajian klien mengatakan belum ada BAB

Konstipasi

: Tidak

7

Pemeriksaan Psikologis Dari hasil pengkajian klien memasuki fase taking in yaitu periode ketergantungan dimana semua kegiatan klien bergantung dengan orang lain setelah melahirkan, fokus utama adalah dirinya sendiri, nafsu makan masih belum meningkat, dan pasif terhadap lingkungannya.

8

Pemeriksaan fisik area khusus maternitas No

9

Organ

Pemeriksaan Fisik

1

Payudara

Bentuk payudara simetris, kedua puting menonjol. Areola mammae menghitam, tidak teraba adanya massa, tampak ASI masih tidak keluar saat di pijat. Saat dipalpasi payudara teraba normal.

2

Abdomen

Terdapat strie pada abdomen, tidak terdapat nyeri tekan, bising usus 7x/menit

3

Vagina

Klien mengatakan darah yang keluar berwarna kemerahan dan cair seperti darah segar tidak ada yang menggumpal.

4

Perineum

Tanda-tanda REEDA Inspeksi: Terlihat adanya luka jahitan. R (Kemerahan) : Tidak E (Bengkak) : Tidak E (Echimosis) : Tidak D (Dischaege) : Tidak A (Approximate) : Tidak

Pemeriksaan Penunjang Kamis, 31 januari 2019 Pemeriksaan Labolatorium Parameter WBC NEU LYM MONO EOS BASO RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDWcv RDWsd PLT MPV PCT PDWcv PDWsd LPCR% LPCRa

Hasil 6.56 4.76 1.51 0.29 0.00 0.00 4.23 12.2 34.2 80.8 28.6 35.7 15.7 41.5 160 79.3 0.15 36.0 20.4 34.42 55

Units 103uL 72.6% 22.6% 4.4% 0.0% 0.0% 106uL g/dL % fL Pg g/dL % fL 103uL fL % % fL % 103uL

Rentang normal 5.00-10.00 2.00-7.50 1.30-4.00 0.15-0.70 0.00-0.50 0.00-0.15 4.00-5.50 12.0-17.4 36.0-52.0 76.0-96.0 27.0-32.0 30.0-35.0 0.0-16.0 46.0-59.0 150-400 8.0-15.0 -

10 Terapi Obat

Dosis

Inf. RL

20 tpm

Rasional Cairan RL bermanfaat untuk untuk mengganti cairan yang hilang karena dehidrasi, syok hipovolemik,

dan

kandungan

natriumnya

menentukan tekanan osmotik pada pasien. Amocillin (p/o)

3 x 500 mg

Antibiotik

yang

sering

digunakan

untuk

mengobati infeksi saluran pernapasan atas, infeksi kandung kemih, pneumonia, infeksi telinga, gonore serta infeksi gigi. Asam

Mefenamat 3 x 500 mg

(p/o)

Menghalangi produksi prostaglandin, dan asam ini akan mengurangi inflamasi dan rasa sakit

Nonemi (p/o)

1x1

Pencegahan dan

pengobatan

anemia

karena

kekurangan vitamin dan zat besi.

11 Analisa Data No 1

Data

Nyeri

DS : -

Klien mengatakan masih nyeri pada luka jalan Akut lahir.

-

Masalah

Pengkajian nyeri: P : Pada saat bergerak dan saat darah nifas keluar. Q : Seperti perih R : bagian perinium S : Skala 2 (sedang) (numerik 0-5) T : Hilang timbul , nyeri 3-5 menit.

DO : - Klien tampak lemah - Klien tampak sedikit meringis menahan nyeri - TTV: TD

: 120 /90 MmHg

Suhu

: 36,5˚C

Nadi

: 90 x/menit

RR

: 24 x/menit

Etiologi Agen cedera fisik

2

Faktor Resiko: - Klien tampak lemah

Risiko Infeksi

- Adanya luka jahitan pada perineum sekitar 2 jari. - Perdarahan ± 50 cc - TTV: TD

: 120 /90 MmHg

Suhu

: 36,5˚C

Nadi

: 90 x/menit

RR

: 22x/menit

12 Prioritas Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (00132) 2. Risiko infeksi (00004)

13 Perencanaan Keperawatan No 1

2

No. Diagnosa 00132

00004

Diagnosa Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

Risiko Infeksi

NOC - Pain Level, - pain control, - comfort level

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x 15 menit diharapkan nyeri dapat berkurang, dengan kriteria hasil : 1. Skala nyeri menurun 2. Ekspresi wajah rileks 3. Klien mengatakan nyeri berkurang. 4. Tanda vital dalam rentang normal. - Imune status - Knowledge: Infection control - Risk Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x 6 jam resiko infeksi dapat dikontrol dengan kriteria : 1. Tidak ada tanda-tanda infeksi 2. Tanda- tanda vital dalam batas normal

NIC

Rasional

Pain manajement: 1. Monitor tanda-tanda vital 2. Kaji skala, letak tipe, frequensi dan durasi nyeri dan factor presipitasi. 3. Ajarkan tentang tekhnik nonfarmakologi relaksasi, distraksi. 4. Berikan posisi senyaman mungkin 5. Tingkatkan istirahat.

1. Untuk mengetahui frekuensi tekanan darah yang menunjukan pasien mengalami nyeri. 2. Mengetahui tingkat nyeri 3. Untuk mengalihkan nyeri yang dirasakan klien 4. Posisi yang nyaman dapat mengurangi nyeri 5. Mengurangi rasa nyeri

Infection Control (Kontrol Infeksi) 1. Kaji tanda-tanda vital pasien 2. Monitor tanda dan gejala infeksi. 3. Ajarkan pada pasien dan keluarga tanda gejala infeksi 4. Anjurkan pasien meningkatkan nutrisi 5. Berikan penkes cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan perawatan

1. Tanda-tanda vital pasien dalam batas normal. 2. Untuk mengetahui tanda gejala infeksi yang terjadi. 3. Penjelasan tentang tanda-tanda infeksi akan menambah pengetahuan pasien dan keluarga 4. Nutrisi yang baik dapat mencegah terjadinya infeksi 5. Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan dapat meminimalkan kotorankotoran penyebeb infeksi

14 Implementasi Keperawata Hari/Tanggal : Jum’at, 01 Januari 2019 No 1

Jam 16.00 WIB

No. Diagnosa NANDA 00132

Tindakan 1. Monitor

dan

Evaluasi Tindakan mengukur 1. Menonitor dan mengukur tanda-tanda vital

tanda-tanda vital 16.10 WIB

Hasil: Tanda vital dalam batas normal

2. Mengkaji skala, letak tipe,

TD: 120/80 mmHg, N: 77 x/m, R: 24 x/m, T: 36,7 ᴼC

frequensi dan durasi nyeri 2. Mengkaji skala, letak tipe, frequensi dan durasi nyeri dan factor presipitasi dan factor presipitasi. 16.15 WIB

3. mengajarkan tentang tekhnik nonfarmakologi

16.30 WIB

relaksasi,

distraksi. 4. Mengajarkan tentang posisi

16.35 WIB

senyaman mungkin 5. Menganjurkan meningkatkan istirahat

Hasil: Pengkajian nyeri: P : Pada saat bergerak dan saat darah nifas keluar. Q : Seperti perih R : bagian perinium S : Skala 2 (sedang) (numerik 0-5) T : Hilang timbul , nyeri 3-5 menit. 3. mengajarkan tentang tekhnik nonfarmakologi relaksasi, distraksi.Hasil: Klien mampu melakukan tehnik relaksasi dan nafas dalam 4. mengajarkan tentang posisi senyaman mungkin hasil: posisi pasien tampak rilek 5. menganjurkan meningkatkan istirahat Hasil: klien mengerti penjelasan perawat.

Paraf

2

17.00 WIB

00004

1

17.05 WIB 17.10 WIB

2

Mengkaji tanda-tanda vital 1

Mengkaji tanda-tanda vital pasien

pasien

Hasil: Tanda vital dalam batas normal

Memonitor tanda dan gejala

TD: 120/80 mmHg, N: 77 x/m, R: 24 x/m, T: 36,7 ᴼC

infeksi. 17.20 WIB

17.30 WIB

3

4

2

Mengajarkan pada klien dan

Hasil: tidak ada tanda-tanda infeksi seperti nyeri, panas, bengkak,

keluarga tanda gejala infeksi

kemerahan, kerusakan fungsi

Menganjurkan

Mengajarkan pada klien dan keluarga tanda gejala infeksi

klien 3

meningkatkan nutrisi 5

Memonitor tanda dan gejala infeksi.

Memberikan

penkes

Hasil: klien dan keluarga mengerti terkait penjelasan tanda gejala infeksi. cuci 4

Menganjurkan klien meningkatkan nutrisi

tangan sebelum dan sesudah

Hasil : klien mengerti penjelasan perawat untuk meningkatkan nutrisi

melakukan

Memberikan penkes cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

perawatan

tindakan 5

perawatan Hasil: klien mengerti terkait penjelasan perawat.

15

Evaluasi Keperawatan (Catatan Perkembangan SOAP) Hari/Tanggal : Jum’at, 01 januari 2019 Catatan Perkembangan hari ke-1

1

Jam Evaluasi 19.00 WIB

No.Diagnosa NANDA 00132

3

19.30 WIB

00004

No

Respon Subjektif Respon Objektif (O) (S) Klien mengatakan - Klien tampak sesekali masih nyeri meringis. - Tanda vital : TD:120/80 mmHg N: 77 x/m R: 24 x/m T: 36,7 ᴼC Klien mengatakan - Tidak tampak adanya tidak ada tanda tanda infeksi infeksi pada luka - Tanda vital : jahitannya TD:120/80 mmHg N: 77 x/m R: 24 x/m T: 36,7 ᴼC

Analisis Masalah (A) Masalah teratasi sebagian

Masalah teratasi

Perencanaan Selanjutnya (P) Lanjutkan intervensi 1. Anjurkan tentang tekhnik nonfarmakologi relaksasi, distraksi. 2. Anjurkan tentang posisi senyaman mungkin 3. Menganjurkan meningkatkan istirahat Intervensi dihentikan

Paraf

Hari/Tanggal : Sabtu, 02 januari 2019 Catatan Perkembangan hari ke-2 No 1

Jam

No.Diagnos Respon

Evaluasi

a NANDA

09.30 WIB 00132

Respon Objektif (O)

Subjektif (S) Klien

-

mengatakan

- Tanda vital :

sudah

tidak

terasa nyeri.

Klien tampak rileks TD:120/80 mmHg N: 77 x/m R: 24 x/m T: 36,7 ᴼC

Analisis Masalah (A)

Perencanaan Selanjutnya (P)

Masalah teratasi

Intervensi dihentikan.

Paraf

Preseptor Akademik,

(Kristina Yuniarti, Ns., M. Kep)

Kuala Kapuas, 04 Januari 2019 Preseptor Klinik,

(Hikmayanti,S.Kep.,Ns)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. M DENGAN POST PARTUM SPONTAN HARI KE-1 DIRUANG NIFAS (CEMPAKA) RSUD. dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO KAPUAS STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

OLEH : EEN NURHAYATI NPM. 1814901110023

PROGRAM STUDI S.1 KEPERAWATAN TAHAP PROFESI NERS-A FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN TAHUN 2019