Askep Maternitas Intranatal.docx

PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA PERIODE INTRANATAL : ………………………..

Tempat Praktek

: …………………

NIM : ……………………….. Tanggal pengkajian : ………………………..

Tanggal Praktek

: …………………

Nama Mahasiswa

DATA UMUM Inisial Klien Umur Agama Pendidikan Suku bangsa Status perkawinan

: ………………………. : ………………………. : ………………………. : ………………………. : ………………………. : ……………………….

Nama Suami Umur Agama Pendidikan Suku Bangsa Status perkawinan

: ……………………. : ……………………. : ……………………. : ……………………. : ……………………. : …………………….

Pekerjaan

: ……………………….

Pekerjaan

: …………………….

Alamat

: ………………………… …………………… ………………………..

DATA UMUM KESEHATAN 1. Tinggi/Berat Badan……… cm/……… kg 2. Berat Badan sebelum hamil ………… kg 3. Masalah kesehatan khusus ………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………….. 4. Obat-obatan ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. 5. Alergi (makanan/obat-obatan/bahan tertentu) ………………………………………….. 6. Diet khusus ………………………………………………………………………………… 7. Menggunakan alat bantu: gigi tiruan/kacamata/kontak lensa/alat dengar, lain-lain. Sebutkan …………………………………………………………………………………… 8. Frekuensi BAB ………………… kali/hari Masalah …………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. 9. Frekuensi BAK ………………… kali/hari Masalah …………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. 10. Kebiasaan waktu tidur …………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….. DATA UMUM MATERNITAS 1. Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak) : ………………………………………… 2. Status Obstetrikus : G…..P…..A….. Usia kehamilan………………………………. 3. HPHT ………………………………… Taksiran partus ………………………………. 4. Jumlah anak di rumah ……………………………………………………………………..

5. Mengikuti kelas prenatal (ya/tidak) ……………………………………………………….. 6. Jumlah kunjungan selama kehamilan ini ………………………………………………… 7. Masalah kehamilan yang lain .…………………………………………………………….. a. Trimester I : ………………………………………………………………………….. b. Trimester II : ………………………………………………………………………….. c. Trimester III : ………………………………………………………………………….. 8. Masalah kehamilan sekarang ……………………………………………………………… 9. Kontrasepsi yang pernah dipakai ………………………………………………………..... Masalah yang pernah dialami selama penggunaan alat konterasepsi ini…………...... …………………………………………………………………………………………………. Rencana KB setelah kehamilan ini ..……………………………………………............... …………………………………………………………………………………………………. 10. Makanan bayi sebelumnya ASI/PASI …………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………. 11. Pendidikan kesehatan yang ingin ibu dapatkan selama perawatan (Beri tanda √ didepan option) …………………………………………………………………………….  Relaksasi pernafasan  Manfaat ASI dan cara menyusui yang baik  Senam nifas  Metode KB  Perawatan perineum  Perawatan payudara 12. Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu: suami/teman/orang tua atau yang lain ……………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. 13. Masalah persalinan yang lalu ………………………………………………………………..... ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG 1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam) : tgl /jam……………………...... ……………………………………………………………………………………………….. 2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) …………………... ……………………………………………………………………………………………….. 3. Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin …….. x/menit 4. Pemeriksaan fisik: Kenaikan Berat Badan selama kehamilan ………… kg Tanda vital: TD = ……… mmHg Suhu = ……… °C Nadi = ……… x/menit Respirasi = ……… x/mnt a. Kepala/leher ……………………………………………………………………………… b. Dada (jantung, paru-paru) ……………………………………………………………… c. Payudara ..……………………………………………………………………………….. d. Abdomen (secara umum dan pemeriksaan) …………………………………………. e. Kontraksi DJJ ……………………………………………………………………………. f. Ekstremitas (edema/tidak) ……………………………………………………………… g. Refleks …………………………………………………………………………………….

5. Pemeriksaan dalam Jam Pemeriksaan

Oleh

Hasil

6. Ketuban (utuh/pecah) …………………………………………………………………….. Jika sudah pecah tgl/jam ………………………. Warna ……………………………… 7. Laboratorium Tanggal dan jenis pemeriksaan

Hasil pemeriksaan normal

interpretasi

Analisis Hasil

8. Terapi yang diberikan Tanggal

Jenis Terapi

Rute Terapi

Dosis

Indikasi Terapi

DATA PSIKOSOSIAL 1. Penghasilan keluarga setiap bulan: Rp …………………………………………………. 2. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang …………………………... 3. Bagaimana perasaan pasangan anda terhadap kehamilan sekarang ………………. 4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang ………………………………..

LAPORAN PERSALINAN KALA I Mulai kala I, pukul ________WIB Keadaan umum Kesadaran

:

Tanda vital

: TD: ___________mmHg

Nadi: __________x/mnt Suhu: __________ ⁰C

RR: ___________x/mnt

Kontraksi uterus Frekuensi

: _______x/mnt, durasi ________detik

Intensitas

: kuat/sedang/lemah, DJJ _______x/mnt, teratur/tidak

Pengeluaran cairan amnion : ada/tidak, warna________(liat partograf) Pemeriksaan dalam Dialtasi serviks Pengeluaran

: ________cm, : lendir/darah

Portio: ________________

Penurunan kepala, bidang hodge:

___________

Kebutuhan saat ini: a. Oksigenasi ( ) dyspnea Kulit: ( ) pucat

( ) tachipnea

CRT _______detik

( ) lembab, berkeringat

b. Nutrisi dan cairan Nutrisi

: Frek _______x/hr, jenis __________ makan terakhir jam ____________

Cairan

: Intake _________cc/hr, jenis __________________________________

c. Eliminasi BAK: _____x/hr, warna _________, BAK terakhir jam ___________ Kateter terpasang/tidak, jelaskan ___________________________________________ BAB:_____x/hr, konsistensi _______, keluhan: __________BAB terakhir jam ________ Dilakuakn klisma: ya/tidak, jelaskan _________________________________________ d. Aktivitas Mobilisasi: aktif/tidak, alasan _______________________________________________

e. Keamanan dan kenyamanan ( ) nyeri, skala______

( ) berkeringat

( ) kooperatif

f. Psikososial Penerimaan klien/keluarga terhadap kehamilan: ________________________________ Social support: ( ) suami ( ) ibu kandug

( ) lain-lain

______________________

KALA II Mulai kala II, pukul ________WIB Keadaan umum Kesadaran

: __________________________________________

Tanda vital

: TD: ___________mmHg RR: ___________x/mnt

Intensitas kontraksi uterus

: kuat/sedang/lemah,

Nadi: __________x/mnt Suhu: __________ ⁰C DJJ _______x/mnt,

teratur/tidak Kebutuhan saat ini: a. Oksigenasi Kulit: ( ) pucat ( ) lembab, berkeringat

( ) dyspnea ( ) tachipnea

CRT _______detik b. Keamanan dan kenyamanan ( ) nyeri, skala______

( ) berkeringat

( ) kooperatif

c. Psikososial Social support: ( ) suami ( ) ibu kandug

( ) lain-lain

______________________

KALA III Mulai kala III, pukul ________WIB Keadaan umum Kesadaran

: __________________________________________

Tanda vital

: TD: ___________mmHg RR: ___________x/mnt

Intensitas kontraksi uterus

: kuat/sedang/lemah,

Nadi: __________x/mnt Suhu: __________ ⁰C

Kebutuhan saat ini: a. Oksigenasi Kulit: ( ) pucat ( ) lembab, berkeringat

( ) dyspnea ( ) tachipnea CRT

______detik b. Cairan Cairan

: Intake _________cc/hr, jenis __________________________________

Out put : perdarahan __________cc c. Eliminasi Kandung kemih: ( ) kosong d. Keamanan dan kenyamanan ( ) berkeringat

( ) lemah/letih ( ) rupture perineum, derajat _________

KALA IV Keadaan umum Kesadaran

: __________________________________________

Tanda vital

: TD: ___________mmHg RR: ___________x/mnt

Intensitas kontraksi uterus

Nadi: __________x/mnt Suhu: __________ ⁰C

: kuat/sedang/lemah,

Kebutuhan saat ini: a. Oksigenasi Kulit: ( ) pucat ( ) lembab, berkeringat ( ) dyspnea ( ) tachipnea CRT ______detik b. Nutrisi dan cairan Nutrisi

: ______________________

Cairan

: Intake _________cc/hr, jenis _________ Out put : perdarahan ______cc

c. Eliminasi Kandung kemih: ( ) kosong d. Keamanan dan kenyamanan ( ) berkeringat

( ) lemah/letih

( ) Bounding attachment

Asuhan Keperawatan Kala 1 Diagnosa Tanggal Keperawatan

NOC

NIC

Implementasi

Evaluasi

Asuhan Keperawatan Kala 2 Diagnosa Tanggal Keperawatan

NOC

NIC

Implementasi

Evaluasi

Keadaan Umum bayi baru lahir Berat badan : …………………………………………………………………… Panjang badan : …………………………………………………………………… Lingkar kepala : …………………………………………………………………… Lingkar dada : ………………………………………………………………….... Lingkar perut : …………………………………………………………………… Lingkar lengan atas: …………………………………………………………………… APGAR SKOR NILAI TANDA Denyut

O

1

2

Tidak ada

<100

100

Tidak ada

Lambat

Menangis

JUMLAH MENIT MENIT KE 1 KE 5

jantung usaha nafas

kuat Tonus otot

Lumpuh

Eks fleksi Gerakan sedikit

aktif

Iritabilitas

Tidak

Gerakan

Reaksi

refleks

bereaksi

sedikit

melawan

Warna

Biru/Pucat

Tubuh

Kemerahan

merah, tangan kaki biru Total Menit 1 : ………………………………………………………… Menit 5 : ………………………………………………………… Kesimpulan : …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………

Asuhan Keperawatan Kala 3 Diagnosa Tanggal Keperawatan

NOC

NIC

Implementasi

Evaluasi

Asuhan Keperawatan Kala 4 Diagnosa Tanggal Keperawatan

NOC

NIC

Implementasi

Evaluasi

Asuhan Keperawatan Pasca Operasi Diagnosa Tanggal Keperawatan

NOC

NIC

Implementasi

Evaluasi