Askep Ny Ari Maternitas (fix).docx

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. Ari G3P1Ab1 dengan Abortus Incomplate Disusun untuk memenuhi tugas blok Clinical Study 2 Departemen Maternitas

Disusun oleh : Zachya Islamia

155070207111007

Ni Putu Nita Kartika Dewi

155070207111009

Rara Prastika Wibawa A.

155070207111013

Kelompok 9 / Reguler 1

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA 2019

Pengkajian Pre Kuretase Tanggal Pengkajian

: 25 Maret 2019

Waktu Pengkajian

: 09.00 WIB

Ruangan/ RS/ PKM

: Edelweis/ Edelweis / RST dr. Soperaoen

Dilakukan oleh

: Mahasiswa Keperawatan

Tgl MRS

: 25 Maret 2019/ jam 03.00 WIB

Pengkajian (Pengumpulan Data Dasar) Data Subjektif Identitas Klien 1. Initial pasien

: Ny. A

2. Usia

: 32 tahun

3. Statusperkawinan

: kawin

4. Agama

: Islam

5. Pekerjaan

: Swasta

6. Pendidikan terakhir

: Sarjana

7. Alamat

: Asrama 512

8. InisialSuami

: Tn. E

9. Usia

: 31 Tahun

10. Agama

: Islam

11. Pekerjaan

: TNI AD

12. Pendidikanterakhir

: SMA

13. Alamat

: Asrama 512

14. No. Rekammedis

: 323208

Keluhan Utama Pasien mengatakan perutnya nyeri dan mengalami keluar perdarahan pervagina dari jalan lahir dan mengumpal 1. P: Nyeri bertambah saat di tekan 2. Q: Nyeri tumpul 3. R: Nyeri area symphysis pubis 4. S: Nyeri skala 4 5. T: Nyeri dirasakan terus menerus dari 3 hari lalu

Riwayat Kesehatan 1. Riwayat penyakit sekarang Ibu mengatkan hamil pada bulan November 2018 lalu kemudian mengalami abortus pada bulan desember dan sampai bulan januari ibu tidak mengalami haid, kemudian bulan februari ibu mengalami flek pervagina sehabis mengomsumsi buah durian dengan teman-temannya. Flek ibu terus berlanjut hingga ibu pada hari jumat tanngal 21 Maret 2019 flek bertambah banyak dan ibu pergi ke IGD setelah melalui pemeriksaan USG didaptkan bahwa masih ada sisa dari janin. 2. Riwayat kesehatan yang lalu Ibu tidak memiliki riwayat penyakit spesifik, pasien 2 th sebekumnya menjalani SC, dan pasien sebelumnya pernah mengalami abortus tahun lalu. 3. Riwayat kesehatan keluarga Ibu mengatakan dikeluarganya maupun suami tidak ada yang menderita penyakit menular dan penyakit keturunan seperti DM, hipertensi, asma dll. Riwayat Haid 1. Menarce

: 15 tahun

2. Lama haid : 4 hari 3. Siklus haid : normal (27-30 hari) 4. Keluhan saat haid: tidak ada disminorhea 5. HPHT

: 29 Januari 2019

6. TP

: 5 September 2019

7. UK

: 8 minggu

Riwayat Obstetri 1. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu NO UMUR

UK LAHIR

PENOLONG NIFAS

KET.

SC

dokter

normal

Hidup

abotus

bidan

tidak lahir

Mati

JENIS PERSALINAN

1.

3 tahun

8 bulan lebih 1 minggu

2.

-

6 minggu

3.

hamil saat

8 minggu

ini (rencana kuretase tgl 25 maret/ 10.30 WIB)

2. Riwayat Kehamilan sekarang a. Ibu mengatakan ini adalah kehamilannya yang ketiga b. Ibu pernah abortus pada bulan desember ke bidan di luar kota dan dikasi obat puyer c. Ibu mengatakan ini adalah pertama kalinya ibu akan melalukan kuretase Riwayat KB Ibu pernah menggunakan kotrasepsi IUD setalah kelahiran anak pertama. Namun mulai dari tahun 2018 awal ibu tidak menggunakan kontrasepsi apapun lagi karena merencakan untuk mempunyai anak lagi Pola Kebutuhan Sehari-Hari 1. Nutrisi Makan

: 3 x sehari

Menu

: nasi, lauk, sayur dan kadang buah

Minum

: 1 botol air mineral ukuran 1500ml

2. Eliminasi BAB

: 1 x sehari

Konsistensi

: lembek

BAK

: 5-7 x sehari

Warna

: Kuning jernih

3. Personla Hygiene Mandi

: 2 x sehari

Keramas

: 3 x seminggu

Gosok gigi

: 2 x sehari

Ganti Pakaian : 2 x sehari Ganti pakaian dalam : jika basah atau lembab 4. Istirahat Tidur siang

: tidur siang kadang 1 jam sehari

Tidur malam : ibu tidur pukul 22.00 WIB dan bangun pukul 05.30 WIB 5. Aktifitas Ibu adalah seorang ibu rumah tangga dan masih melakukan kegiatan rumah yang ringan seperti menyapu dan bersih-bersih lainnya, ibu juga mengasuh anak pertamanya sendiri 6. Seksual Ibu melakukan hubungan seksual dengan suaminya kurang lebih 2 x seminggu Data psikologis, social dan spiritual 1. ibu merasa cemas dengan keadaanya saat ini. 2. ibu dan suami mengharapkan kehamilan ini.

3. ibu tidak mengetahui tanda bahaya kehamilan trimester I Data Objektif 7.1.1.1 Pemeriksaan umum 1. KU

: Baik

2. Kesadaran

: Composmetis

3. Tekanan Darah : 120/80 mmHg 4. Nadi

: 88 x/menit

5. Suhu

: 36oC

6. Respirasi

: 20 x/menit

7. TP

: 05-09-2019

8. BB

: 53 kg

9. TB

: 158 cm

10. LILA

: 28,5 cm

7.1.1.2 Pemeriksaan Fisik 1. Kepala

: Tiak ada luka, rambut hitam, bersih, tidak ada rontok

2. Mata

: Simetris, sklera putih, konjungtiva merah muda, tidak ada secret Terdapat minus 3

3. HIdung

: Bersih, tidak ada polip

4. Telinga

: Simetris, tidak ada serumen, pendengaran normal

5. Mulut

: simetris, tidak ada stomatis, bibir lembab sedikit kering, tidak ada kelainan kongenital

6. Gigi

: tidaka ada karies gigi

7. Leher

: tidak ada pembengkakan kelenjar limfe dan tiroid

8. Dada dan payudara : putting susu menonjol, tidak teraba benjolan pada payudara 9. Abdomen

: tampak striae gravidarum, terdapat luka bekas operasi

a. Leopold I : tidak terkaji b. Leopold II : tidak terkaji c. c. Leopold III : tidak terkaji d. Leopold IV : tidak dilakukan e. DJJ

: tidak ada DJJ

10. Genetalia :  Perdarahan (flek) -

Jumlah: 3x ganti pembalut

-

mengeluarkan darah dijalan lahir berkonsistensi merah segar (rubra)

-

Konsistensi; cair dan terdapat stosel (seperi saat haid)

-

Bau; anyir



Riwayat keputihan sebelumnya: ya o

Warna

: Putih Jernih

o

Bau

: Tidak berbau

o

Gatal

: tidak gatal

Perdarahan diluar siklus haid: mengalami flek dari bulan februari Penyakit ginekologi: tidak ada Riwayat Kuretase :tidak ada 11. Ekstremitas : tidak ada oedema dan kuku tidak pucat pada tangan, tidak ada oedema dan varises pada kedua kaki Pemeriksaan penunjang 1. Asamefenamat 3x500 mg peroral 2. Cefadroxil 2x1 peroral 3. Cifrolex 1x1 tablet per oral 4. Infus RL IV

Keadaan umum ibu cemas Tanda-tanda Vital : TD : 110/70 Nadi: 84 RR: 20x Suhu : 36.2 ̊ C Jenis tindakan : kuretase pada tgl 25 Maret 2019, jam 10.30 WIB

Analisa Data DATA

ETIOLOGI

DIAGNOSA KEPERAWATAN

DS: -

Faktor resiko masalah kehamilan

Nyeri Akut

Nyeri bagian perut kiri bawah (symphysis pubis)

Abortus

dari 3 hari yang lalu -

Skala nyeri 4

-

Nyeri bertambah

Kerusakan sel

saat ditekan -

tidak bisa tidur nyenyak karena

Terdapat stolsel

nyeri -

perut terasa seperti di remas-remas

Pelepasan mediator nyeri (histamine, bradikonin,

DO:

prostaglandin, serotonin, ion -

Asamefenamat

kalium, dll)

3x500 mg peroral -

Hasil USG masih terdapat sisa abortus

Ibu mengalami nyeri pada perut bagian bawah

Nyeri akut DS: -

Faktor resiko masalah kehamilan Flek dialami sudah dari bulan februari

-

Ibu merasa nyeri

Abortus

bagian perut bawah (symphysis pubis) dari 3 hari yang lalu

Kerusakan sel

Resiko infeksi

DO: -

TD

: 110/70

Terdapat stolsel

Nadi: 84 RR: 20x Suhu : 36.2 ̊ C -

indikasi kuretase

Cefadroxil 2x1 peroral

-

Cifrolex 1x1

-

Indikasi kuretase

flek tidak berhenti dan bertambah banyak sejak 3 hari

Trauma jaringan laerasi

Tidak ada perlindungan dari tubuh

Resiko infeksi

DS: -

Faktor resiko masalah kehamilan

kehamilan ini -

proses kehamilan-

Ibu dan suami menginginkan

Ibu tidak

melahirkan ibu tidak mengetahui kalau sedang hamil

mengetahui tanda bahaya kehamilan trimester I -

ibu mengalami flek

ibu mengalami flek dari bulan februari

pervagina sehabis mengomsumsi buah durian dengan teman-temannya

Ketidakefektifan

ibu mengonsumsi durian dengan teman-temannya

-

flek dialami dari

Abortus

bulan februari namun dibiarkan Ketidakefektifan proses kehamilan-

DO:

melahirkan -

Hasil USG masih terdapat sisa abortus

DS: -

Faktor resiko masalah kehamilan Pasien mengatakan cemas dengan tidakan kutase yang

Abortus

akan di lakukan karena baru pertama kali

Kerusakan sel

mengalaminya -

ibu merasa cemas dengan keadaanya

Terdapat stolsel

saat ini. -

Ibu dan suami mengharapkan kehamilan ini.

DO: indikasi kuretase flek tidak berhenti dan bertambah banyak sejak 3 hari

ibu merasa cemas dengan keadaannya

Ansietas

Ansietas

Pritoritas Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut 2. Resiko infeksi 3. Ketidakefektifan proses kehamilan-melahirkan 4. Ansietas

Intervensi Keperawatan Dx Kep

Tgl/

Tujuan

Intervensi Keperawatan &

Jam

Rasionalisasi

(Nyeri

225/03/

Tujuan: setelah dilakukan intervensi 2 jam

akut)

2019

Pasien mengalami penurunan skala nyeri:

08.00/1



Mengatakan skala nyeri berkurang

 NOC: Kontrol Nyeri no 1

indikator

1

2

Mengenali kapan

2/ 2011 03.35

Ttd

nyeri terjadi 2

Menggunakan tindakaan pengurangan nyeeri tanpa analgesik

3

Melaporkan perubahan terhaadap nyeri pada tenaga profesional

4

Melaporkan nyeri yang terkontrol

NIC: Manajemen Nyeri 

Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif

3

4

5

R: untuk mengetahui lokasi, karakteristik, onset/ durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus 

Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik



R: untuk mengurangi nyeri klien



Kendalikan factor lingkungan pasien R: mengurangi aktor penyebab ketidaknyamanan pasien seperti suhu ruangan, pencahayaan dan suara bising)



Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi R: dapat menjadi salah satu cara pasien untuk mengurangi rasa tidak nyaman seperti hypnosis, teknik relaksasi, terapi aktivitas, terapi pijatan, dll.

(Risiko

25/03/2

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan

Infeksi)

2019

keperawatan diharapkan klien tidak

08.15

menunjukkan tanda-tanda infeksi, dengan

03.35

kriteria hasil:  

NOC : Kontrol Risiko No 1.

Skala nyeri menurun dari sebelumnya Tidak terjadi kenaikan suhu tubuh

2.

3.

Indikator Mengidentifikasi faktor risiko Memonitor faktor risiko di lingkungan Memonitor faktor risiko individu

1

2

3

4

5

Menghindari 4.

paparan ancaman kesehatan Memonitor

5.

perubahan status kesehatan

NIC : Kontrol Infeksi 

Bersihkan lingkungan dengan baik setelah digunakan setiap pasien R: agar tidak terjadi penyebaran agen yang dapat menyebabkan infeksi



Ganti peralatan perawatan per pasien sesuai protokol R: untuk meningkatkan keselamatan pasien, agar alat-alat yang digunakan tetap steril dan meminimalisir terjadinya infeksi



Batasi jumlah pengunjung R: pengunjung membawa agen mikroba dari luar sehingga dengan jumlah pengunjun ang semakin anya, semakin tinggi pula risiko terjadinya infeksi pada

pasien yang berada di dalam ruang perawatan 

Pakai sarung tangan steril dengan tepat R: untuk mengurangi risiko infeksi pada pasien dan menghindari risiko terjadinya infeksi pada tenaga kesehatan (APD)



Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan R: megurangi risiko persearan agen infeksi



Dorong untuk beristirahat R: agar metabolisme tubuh pasien berjalan dengan baik

(Ketidake 25/03/

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan

fektifan

2019

keperawatan diharapkan pengetahuan klien

proses

08.25

mengenai perawatan kehamilan untuk

kehamila

an

No

1. Kriteria hasil: 

perawatan sebelum melahirkan sesering mungkin

Klien memahami cara perawatan kehamilan

Indikator Pentingnya

kehamilan berikutnya meningkat

n melahirk

NOC : Pengetahuan Kehamilan

Tanda tanda 2.

komplikasi kehamilan

3.

Praktik gizi yang sehat

1

2

3

4

5

Penggunaan obat4.

obatan dengan benar

5.

Agen teratogenik

NIC: perawatan prenatal 

Identifikasi kebutuhan individu, kekhawatiran, preferensi dan meningkatkan keterlibatan dalam pengambilan keputusan, serta mengidentifikasi dan menunjukan hambatan-hambatan bagi perawatan R: untuk mengkaji pengetahuan klien serta hambatan-hambatan dalam perawatan



Anjurkan untuk mengikuti kelas prenatal R: untuk menambah pengetahuan klien dan keluarga untuk kehamilan berikutnya



Jelaskan kepada klien mengenai tanda bahaya yang harus segera dilaporkan R: agar klien dapat segera mencari tenaga kesehatan apabila adanya tanda-tanda bahaya bagi kesehatan



Diskusikan kebutuhan nutrisi dan kekhawatiran (misalnya: diet seimbang,

asam folat, keamanan pangan dan supplemen) R: agar klien dapat memenuhi kebutuhan nutrisi dan mengoptimalkan proses kehamilan berikutnya 

Jelaskan kepada klien mengenai efek paparan menelan zat berbahaya (misalnya: obat-obatan, alkohol, teratogen, obat, herbal dan tembakau) R: agar klien menghindari obat-obatan dan zat berbahaya yang dapat mengancam kesehatan ibu dan janin pada kehamilan berikutnya



Diskusikan dengan klien tingkat aktivitas seperti olahraga yang tepat, kegiatan yang harus dihindari dan pentingnya istirahat) R: agar klien dapat menyeimbangkan aktivitas dengan istirahat



Anjurkan pasien untuk pemeriksaan kehamilan secara rutin R: untuk memeriksa apabila terdapat komplikasi atau ancaman kesehatan lainnya pada kehamilan berikutnya

(ansietas

25/03/

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan

)

2019

keperawatan kecemasan klien berkurang

08.40 Kriteria hasil: 

No

Indikator

1.

Rasa gelisah

2.

Ketegangan wajah

Klien memahami prosedur dan pengobatan



NOC : Anxiety level

3.

1

2

3

4

5

Verbalisasi kecemasan

Kecemasan dan kegelisahan berkurang NIC : Teaching:procedure/treatment 

Informasikan klien dan keluarga mengenai kapan, siapa yang akan melakukan dan dimana prosedur akan dilakukan



R: Menginformasikan kapan, dimana dan siapa yang akan melakukan prosedur



Kaji tingkat pengetahuan klien mengenai prosedur



R: Untuk mengetahui sejauh mana klien tahu tentang prosedur



Jelaskan mengenai prosedur, persiapan sebelum prosedur dan hal-hal yang akan dirasakan saat prosedur



R: Untuk mempersiapkan klien dan mengurangi kecemasan klien



Dapatkan inform consent dari klien dan keluarga sebelum melakukan prosedur



R: untuk mendapatkan persetujuan klien dan keluarga



Ajarkan teknik relaksasi kepada klien



R: untuk mengurangi kecemasan klien



Berikan kesempatan kepada klien dan keluarga untuk menanyakan tentang prosedur



R: agar klien dan keluarga dapat menanyakan hal-hal yang kurang dipahami

Implementasi Dx

Tgl/

Kep

Jam

1

25/03/

Implementasi

Ttd

Kaji tingkat nyeri yang dirasakan oleh pasien

2019 09.00 1

09.10

Kaji TTV pasien

1

09.20

Kolaborasi pemberian obat analgesic dan ajarkan teknik mengurangi nyeri non farmakologi

2

09.30

Kolaborasi pemberian antibiotik

2

09.35

Mengontrol lingkungan pasien yang dapat menyebabkan terjadinya infeksi

3

09.40

Menjelaskan tentang cara perawatan kehamilan

4

10.00

Menjelaskan prosedur pembedahan yang akan dilakukan dan mengajarkan teknik relaksasi

Evaluasi Dx

Tgl/

Kep

Jam

1

25/03/

Evaluasi S: 

2019 09.00

Pasien mengatakan nyeri berkurang setelah diberi pengobatan (skala 2)

O: 

Keadaan umum cukup



TD : 110/70



S: 36



N: 84



RR: 20



Masalah sebagian teratasi

A:

P:

Ttd

2

25/03/

Internvensi dilanjutkan



Klien tidak merasa demam



Keadaan umum cukup



TD : 110/70



S: 36



Nadi 84



Tidak ada tanda-tanda infeksi



Masalah sebagian teratasi



Intervensi dapat dilanjutkan



Pasien mengatakan mengerti akan cara perawatan

S:

2019 09.00



O:

A:

P:

3

25-03-

S:

2019 08.24

kehamilan yang dijelaskan O: 

Pasien dapat mengulangi materi yang dijelaskan



Masalah sebagian teratasi



Intervensi dilanjutkan



Pasien mengatakan cemas berkurang



Pasien sudah tidak tampak gelisah



Wajah tidak tegang



Pasien dan keluarga aktif bertanya



Masalah teratasi



Intervensi dihentikan

A:

P:

4

25-03-

S:

2019 08.40

O:

A:

P: