16 Patologie Pleurala

PATOLOGIE PLEURALA

1. Revarsatele lichidiene pleurale 2. Pneumotoraxul

Dr. Anca Macri

REVARSATELE LICHIDIENE PLEURALE

• Definitie: acumularea de lichid in spatiul pleural liber inchistat

NOTIUNI DE ANATOMIE A PLEUREI • 2 foite pleurale aflate in contiguitate la nivelul hilurilor pulmonare: - pleura viscerala scizurile - pleura parietala • Intre cele 2 foite pleurale: spatiul pleural - 18-20 μm grosime - lichid pleural normal: cca 0,1 ml/kgc, la presiune negativa (- 5 cm H2O)

FUNCTIILE SPATIULUI PLEURAL 1. Permite miscarea libera a plamanului in contact cu peretele toracic 2. Permite distributia egala a presiunilor de inflatie in tot parenchimul pulmonar 3. Reprezinta o zona “tampon” care preia excesul de lichid alveolar

Inervatia senzitiva: - doar la nivelul pleurei parietale  terminatii nervoase din vecinatate (nn. intercostali, n. frenic) Vascularizatia: - pleura parietala – rr. din aa. intercostale - pleura viscerala – rr. din aa. bronsice Drenajul limfatic: pori in pleura parietala  lacune  retea limfatica submezoteliala  diverse statii limfatice regionale (gg.parasternali, paravertebrali, paraaortici, traheobronsici, duct toracic, etc)

FIZIOLOGIA SPATIULUI PLEURAL Lichidul pleural ia nastere din circulatia sistemica prin ambele foite pleurale, de unde este apoi preluat de limfaticele parietale: pleura viscerala pleura parietala spatiul pleural

limfatice parietale

FIZIOLOGIA SPATIULUI PLEURAL • Compozitia normala a lichidului pleural: ultrafiltrat plasmatic • Volumul normal al lichidului pleural: 5-15 ml • Turn-over rapid: 1-2 litri/zi • Rata de formare = rata absorbtie  vol. k • Presiunea intrapleurala: negativa (-5 cm H2O la jumatatea toracelui la CRF, cca -30 cm la CPT) • Presiunea intrapleurala: egala dar de sens opus cu reculul elastic pulmonar

FIZIOPATOLOGIA ACUMULARII DE LICHID IN SPATIUL PLEURAL •

PRODUCTIE CRESCUTA de lichid pleural >> drenajul limfatic: - modificare presionala  crestere presH  scadere presCo - permeabilitate crescuta endoteliu vascular si/sau mezoteliu pleural - cai aberante de patrundere lichid din cavit. peritoneala (stome)

FIZIOPATOLOGIA ACUMULARII DE LICHID IN SPATIUL PLEURAL •

RESORBTIE SCAZUTA de lichid: - obstruarea stomelor limfatice parietale - contractilitate limfatice alterata - infiltrare statii gg. limfatice - presiunii in vv. care dreneaza limfa

7. AMBELE MECANISME

DIAGNOSTICUL REVARSATELOR PLEURALE 1. Clinic 2. Radiologic 3. Toracenteza

6. Alte explorari

certitudine dg. informatii etiologice

DIAGNOSTICUL CLINIC • Durere de tip pleuritic: - caracter - mecanism de producere - localizare - factori agravanti / atenuanti • Tuse seaca • Dispnee • Alte elemente de orientare etiologica: - febra - debutul (brusc/insidios)

• Examenul clinic  deceleaza minim 300 ml - inspectie (± bombare hemitorace) - palpare (reducere ampliatii costale, abolire vibratii vocale) - percutie (matitate “lemnoasa”, curba Damoiseau, deplasabila cu pozitia) - auscultatie (abolire m.v., ± frecatura pleurala si suflu pleuretic)

DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC • Revarsate LIBERE in marea cavitate pleurala: - mici - medii - voluminoase • Revarsate INCHISTATE: - interlobar (scizural) - oriunde intre pleura parietala si viscerala

REVARSAT PLEURAL MINIM STANG

REVARSAT PLEURAL CANTITATE MEDIE DR.

REVARSAT PLEURAL MASIV STANG

HIDRO PNEUMOTORAX DREPT

HIDRO PNEUMOTORAX DREPT

HIDRO PNEUMOTORAX STANG

PIOPNEUMOTORAX DREPT

REVARSAT PLEURAL BILATERAL (INSUFICIENTA CARDIACA)

REVARSAT PLEURAL BILATERAL (PLEUREZIE NEOPLAZICA)

REVARSAT PLEURAL INCHISTAT STANG

REVARSAT PLEURAL POLIINCHISTAT DREPT

REVARSAT PLEURAL INCHISTAT SUPRADIAFRAGMATIC DR.

REVARSAT PLEURAL POLIINCHISTAT DREPT

EMPIEM PLEURAL POLIINCHISTAT DREPT

REVARSAT PLEURAL INCHISTAT INTERLOBAR

TORACENTEZA - generalitati • Tehnica: - dezinfectia tegumentului - se patrunde cu acul perpendicular, razant cu marginea superioara a coastei inferioare - anestezie plan cu plan • Scop: diagnostic si terapeutic • Contraindicatii relative: defecte majore de coagulare • Complicatii posibile: pneumotorax, hemotorax, sincopa vagala, edem pulmonar ex vacuo unilateral • Oprirea evacuarii cand apar: tuse, durere umar, dispnee, constrictie toracica

Pachet vasculo-nervos i.c. Coasta sup. Spatiul intercostal Coasta inf. Locul de punctie

TORACENTEZA - aspectul macroscopic al lichidului • 2 categorii mari: - lichid clar (serocitrin / serohemoragic) - lichid tulbure (purulent / lactescent) • Aspecte particulare: - transsudatele: lichid limpede, galben pal - empiemele: aspect macroscopic de puroi - chilotoraxul: lichid alb-laptos (limfa) - hemotoraxul: lichid hemoragic cu hematocrit > 50% din cel sanguin - mezoteliomul malign: lichid filant, gelatinos

TORACENTEZA - aspectul macroscopic al lichidului Multe revarsate maligne au lichid serohemoragic (cca 50%), insa: Lichid hemoragic

pleurezie neoplazica

Lichid serocitrin

pleurezie non-maligna

TORACENTEZA - determinari biochimice din lichid •

Proteinele pleurale: criteriul clasic de diferentiere intre: - exsudate: proteine > 3 g% (g/dl) rap. prot.pl./ prot.plasm. > 0,5 - transsudate: proteine < 3 g% raport < 0,5

TORACENTEZA - determinari biochimice din lichid •

LDH: al doilea criteriu de diferentiere exsudate/transsudate: - exsudat: LDH pl > 200 UI LDH pl / LDH seric > 0,6 - transsudat: LDH pl < 200 UI LDH pl / LDH seric < 0,6

TORACENTEZA - determinari biochimice din lichid •

Glicopleuria vs glicemia contemporana: - normal valorile sunt egale - informatiile etiologice sunt relative - valorile extreme sunt mai utile: - glicopleurie > 1 g/l - revarsatul probabil NU este tuberculos - valori << 0,3 g/l – revarsat fie in cadrul PR, fie empiem - valori < 0,6 g/l: pleurezie parapneumonica, pleurezie TBC, PR - revarsate maligne cu glicopleurie mica  probabilitate mare de citologie tumorala pozitiva in lichid

TORACENTEZA - determinari biochimice din lichid – 1. Adenozin-dezaminaza (ADA): - utila in dg. diferential tbc / neoplazie - valori crescute > 65 u/l  pl. tuberculoasa • Amilaza pleurala crescuta – 3 cauze: - boala pancreatica (amilaza pl. >> amilaza serica) - perforatie esofag - pleurezii neoplazice (10%) • Acidul hialuronic > 200 mg% - 2 cauze: - mezoteliom malign - metastaza pleurala de adenocarcinom

TORACENTEZA - alte determinari biochimice din lichid – •

pH-ul lichidului pleural: valori < 7,2 apar in: - revarsat parapneumonic - revarsate maligne complicat - hemotorax - ruptura de esofag - acidoza sistemica - pleurezia reumatoida - pleurezia lupica - pleurezia tbc etc. (atentie la conditiile de recoltare!)

• • •

Colesterolul: revarsate pleurale vechi Trigliceride si chilomicroni >: revarsate chiloase Anticorpi antinucleari, complement, celule lupice, factor reumatoid: utile in revarsatele pleurale din cadrul colagenozelor

TORACENTEZA - determinari citologice din lichid –

Nr. total de celule: > 600 cel/mm3 - exsudat •

Celule mezoteliale: apar in orice proces inflamator pleural, mai rar in revarsate TB

•

Celule sanguine: - Nr. total de leucocite > 1000/mm3 – exsudate - PMN > - empieme, parapn., embolie, pancreatite, abcese intraabdominale, precoce TB - Eozinofile > 10%: aer/sange in pleura, revarsate azbestozice benigne, hipersensibilitate la medicamente, sindrom Churg-Strauss, parazitoze, pleurezia TB in faza reparatorie, boala Hodgkin - Limfocite > 50%: TB, pleurezie maligna, revarsate virale, revarsate de cauza cardiaca - Hematii: valoare dg. cand sunt > 100.000/mm3 (neoplazie, embolie, traumatisme)

•

Celule maligne – semnificatie: - pun dg. de pleurezie neoplazica daca exista “placarde de celule”, “muguri celulari”… - prognostic: speranta de viata < 1 an - randamentul ex. citologic in revarsatele maligne – cca 60%, dar creste la 90% prin repetarea examenului din lichid proaspat refacut - randamentul tine de tipul neoplaziei primare: cca 25% pt. revarsatele din limfoame 100% pt. Adenocarcinoame - localizare neo primar: bronhopulmonar, san, limfoame maligne - imunohistochimia, flux citometria, analiza cromozomiala: metode noi de dg. diferential intre neo

TORACENTEZA - investigatia bacteriologica din lichid – • Se face atunci cand se suspecteaza etiologia infectioasa • Consta in efectuare de frotiuri culturi diferentiat in functie de germenii incriminati (M. tuberculosis, flora aeroba/anaeroba, fungi) • Frotiu pozitiv + culturi aerobe negative: - germeni anaerobi - medii de cultura inadecvate - antibioterapie prealabila • Pleurezia TB: paucibacilara (randament examen bacteriologic: 10-20%)

BIOPSIA PLEURALA TRANSTORACICA (cu acul) • Tehnica: - cu ace speciale (Cope, Abrams) - similar toracentezei, dar anestezie >> • Incidente, accidente: pneumotorax, lezarea pachetului nervos i.c., sincopa vagala • Contraindicatii: tulburari majore de coagulare, spatii i.c. foarte mult reduse • Indicatii: in orice exsudat, pt. diferentierea TB de neoplazie • Randament dg.: 80% TB, 40-60% neo creste prin repetarea biopsiei • Limite: in 7% din revarsate NU se stabileste dg. etiologic nici prin biopsie  indic. pleuroscopie

ALTE TEHNICI SAU INVESTIGATII • Pleuroscopia: tehnica chirurgicala, cu instrumentar special, sub anestezie generala. Indicatie: pleurezii suspect maligne neconfirmate prin biopsie cu acul • Toracotomia cu biopsie “deschisa”: pentru cazurile neconfirmate nici dupa pleuroscopie • Ecografia transtoracica: pt. revarsate inchistate • Bronhoscopia: cand se asociaza imagini in parenchim, hemoptizii, lichid masiv cu refacere rapida… • Tomografia computerizata: utila in revarsate foarte reduse; asociere revarsat+leziuni pulm. de etiologie ??

ALGORITM DE DIAGNOSTIC ETIOLOGIC AL REVARSATELOR PLEURALE Toracenteza dg, determinare LDH, proteine EXSUDAT

TRANSSUDAT

Alte metode dg.

Tratamentul ICC, ciroza...

Determinare glucoza, amilaza, citologie lichid, Culturi si frotiuri Fara diagnostic

Dg. stabilit

Embolie pulm.??

Tratament adecvat

Scintigrama/arteriografie pulm

DA

NEG Biopsie cu acul TB

Neoplazie Tratament adecvat

?? Pleuroscopie

ETIOLOGIA REVARSATELOR PLEURALE - transsudate 1. Insuficienta cardiaca congestiva 2. Ciroza 3. Sindrom nefrotic 4. Dializa peritoneala 5. Pericardita constrictiva

1. Obstructia venei cave superioare 2. Mixedem 3. Embolie pulmonara* 4. Sindrom Meigs* 5. Sarcoidoza* 6. Urinotorax * Pot genera transsudat / exsudat

ETIOLOGIA REVARSATELOR PLEURALE - exsudate 1.

4.

8. 9.

Neoplazii - pleurezii metastatice - mezoteliom malign Boli infectioase - infectii bacteriene - tuberculoza - infectii virale, fungice, parazitare Tromboembolismul pulmonar Boli gastrointestinale - perforatia esofagului - afectiuni pancreatice - abcese intraabdominale - hernie diafragmatica - dupa chirurgie abdominala - boala Whipple - dupa sceroterapia endosc.varice - postpartum

1.

• • • • • • • • •

Boli vasculare de colagen -poliartrita reumatoida - lupus eritematos sistemic/postmedic. - limfadenopatie angioimunoblastica - sindrom Sjögren - granulomatoza Wegener - sindrom Churg-Strauss Postmedicamentoase: Nitrofurantoin, Dantrolen, Metisergid, Bromocriptina, Procarbazina, Amiodarona Sindrom Dressler (posttraumatic card.) Expunere la azbest Uremie Sindromul unghiilor galbene Radioterapie Trapped lung Hemotorax Chilotorax

ETIOLOGIA REVARSATELOR PLEURALE - cele 3 cauze majore 1. Neoplasm 2. Tuberculoza 3. Afectiuni cardiovasculare - Variatii legate de varsta – Tineri  predomina TB Varstnici  predomina neo 30-40 ani  proportii egale TB/neo

PLEUREZIILE NEOPLAZICE PRIMITIVE (mezotelioamele maligne) • Rare (< 10% din pleureziile maligne) • Legate de expunerea la azbest (crocidolit, amosit); interval de latenta mare • Clinic: durere toracica, dispnee, retractia hemitoracelui afectat • Radiologic: ingrosare mamelonata a pleurei, ± revarsat pleural, retractie torace • Lichidul pleural: revarsat masiv, tendinta la refacere dupa evacuare. Lichid gelatinos, filant, acid hialuronic crescut • Confirmare: citologie+ / biopsie cu acul (greu de diferentiat de adenocarcinom) • Tratament: fara viza curativa, doar simptomatic • Evolutie: locala (invazie diafragm, pericard, cord, coaste) / la distanta

MEZOTELIOM PLEURAL STG. FARA PLEUREZIE

MEZOTELIOM PLEURAL STG. ASPECT CT

PLEUREZIILE NEOPLAZICE SECUNDARE (metastatice) • A 2-a cauza de exsudat pleural dupa cauzele infectioase • > 40 ani: etiologia neoplazica – locul I • Neoplasmele care dau metastazare pleurala: - bronhopulmonar 30% - cancer san 25% 75% - limfoame maligne 20% - altele (ovar, digestive, tiroida, oase, sarcoame, s.a.) • Mecanism producere: invazie tumorala directa, diseminare limfatica/hematogena • Clinic: debut insidios; revarsate masive, tend. refacere, frecvent dureri toracice rebele

• Lichidul pleural: 50% hemoragic, 60% citologie + • Restul de 40% cu citologie negativa – posibilitati: - descuamare redusa cel. maligne - alt mecanism decat invazia pleurei (obstructie limfatica, atelectazie, supuratie retrostenotica, pericardita neoplazica  transsudat pleural, embolie paraneo, postiradiere, secundar chimioterapiei, etc) • Biopsia pleurala cu acul: randament dg. cca 60%, creste prin repetare. • Biopsia toracoscopica: randament >> • Prognostic prost, supravietuire 3-6 luni • Citologia (+) sau/si biopsia pleurala pozitive pentru neoplazie = contraindicatie chirurgicala !!

CONDUITA TERAPEUTICA IN PLEUREZIILE NEOPLAZICE • •

• • • • • •

Tratament exclusiv paleativ Optiuni terapeutice legate de

- tipul tumorii de origine - stare generala - speranta de viata - ritm de refacere lichid Pleurodeza (lipirea foitelor pleurale, cu desfiintarea spatiului pleural): cu talc, tetraciclina/doxiciclina, bleomicina, thiotepa s.a. Sunt pleuroperitoneal Drenaj pleural permanent Pleurectomia parietala Toracenteze repetate Chimio- si radioterapie: doar in anumite neoplazii (neo san, neo pulm. microcelular, limfoame, neo tiroida)

PLEUREZIILE BACTERIENE (parapneumonice) • Caracter comun: tendinta la purulenta a lichidului • Asociate pneumoniilor, abceselor pulmonare, bronsiectaziilor • Germeni: Klebsiella pn, S. aureus, Streptococ pn, E. coli, Ps. Aeruginosa, germeni anaeobi, s.a. • Clinic: febra, durere toracica, tuse productiva, leucocitoza • Lichidul pleural: tulbure / franc purulent, glicopleurie <<, neutrofile >>. Ex. bacteriologic: identificarea germenilor • Tratament  antibioterapie adecvata  evacuare urgenta lichid (se inchisteaza!): prin punctie sau pleurotomie minima cu drenaj. La nevoie se introduce Streptokinaza 250.000 U intrapleural • Esec: toracoscopie cu desfacere aderente / decorticare

PLEUREZIILE INFECTIOASE NEBACTERIENE (virusuri, rickettsii, chlamidii, mycoplasme) • • • •

Insotesc pneumopatii cu aceiasi germeni Apar intr-un context epidemiologic sugestiv (epidemic) Incidenta subestimata Caractere comune: - cantitate redusa de lichid pleural - tendinta spontana la resorbtie in 3-15 zile - Rx: adesea revarsate inchistate - lichidul pleural: serocitrin, limfocite >, steril, fara tendinta de refacere dupa evacuare - biospia pleurala: nondiagnostica - dg (+): teste serologice pozitive • Nu necesita tratamente/ atitudini agresive (AINS)

HIDROTORAXUL DIN INSUFICIENTA CARDIACA • Apare in IVS sau IC globala • Mecanism de producere: acumulare in exces de lichid in pleura (> capacitatea de drenaj limfatic), prin migrarea apei din interstitiul pulmonar • Clinic: semnele insuf. cardiace + sdr. lichidian • Tipic – revarsat pleural bilateral, mai rar drept, asociat cardiomegaliei • Rar: revarsate inchistate interlobar • Lichidul pleural: transsudat sero-citrin sau serohemoragic • Tratament: al insuficientei cardiace (diuretice, etc) • Biopsia pleurala e indicata daca: exsudat, febra, durere pleuritica

Revarsatele secundare TEP • • • •

• • • • •

TEP sunt insotite frecvent de revarsate pleurale (10-50%) Subestimare certa a incidentei etiologii in dg. revarsatelor Clinic: predomina dispneea, >> fata de volumul revarsatului pleural, ± alte semne de TEP (junghi toracic, hemoptizie, anxietate, etc) Radiologic: revarsat uni/bilateral, mic-mediu (adesea interlobar), ± imagine de infarct pulmonar, ascensionarea hemidiafragmului unilateral Lichidul pleural: exsudat / transsudat, sanghinolent, LDH >>, fara tend. la refacere. Biopsie pleurala non-diagnostica. Dg. certitudine: scintigrama pulmonara, arteriografie pulm. Tratament: anticoagulant Daca lichidul se reface/creste sub tratament : TEP recurente, hemotorax, infectie pleurala

PLEUREZII SECUNDARE COLAGENOZELOR • LES: - pleurezia este inaugurala (dg. dificil) sau dupa alte manifestari de LES (dg. dif. cu pl. TB) - Rx: revarsate mici-medii, adesea bilaterale - lichid pleural: exsudat sero-citrin, limfocite >, prezente celule LE, FAN, C3 < - biopsia pleurala: nespecifica - tratament: corticoterapia

PLEUREZII SECUNDARE COLAGENOZELOR • Poliartrita reumatoida: - pleurezia apare rar in PR, dar e cel mai frecvent tip de afectare pleuro-pulmonara - de regula apare la cazuri cu PR diagnosticata - Rx: revarsate mici-medii, unilaterale - lichidul pleural: exsudat, limfocite >, LDH >>, glicopleuria <<, C3 <, FR ++ - biopsia pleurala: rar – noduli reumatoizi - tendinta la fibrotorax  necesita precoce evacuare, tratament antiinflamator

HIDROTORAXUL DIN CIROZA HEPATICA • Apare in ciroza hepatica decompensata (ascita) • Mecanisme: - migrare directa lichid transdiafragm. - hipertensiunea din v. azygos - hipoproteinemia • Revarsat masiv, de regula pe dreapta, transsudat • Tratament: al bolii hepatice • Optiuni in caz de esec: sunt peritoneo-venos, inchiderea chirurgicala a comunicarilor cu cavitatea pleurala, pleurodeza

Alte cauze extratoracice de pleurezii • Afectiuni pancreatice (pancreatite ac/cr, neoplasm, pseudochisturi, etc): exsudate masive pe stanga (60%), cu refacere dupa evacuare si amilaza pleurala >> (A pl / A sg = 6/1) • Abcese subfrenice, flegmoane perinefretice: exsudate pleurale cu neutrofile, sterile, fara alte leziuni pulmonare, ± simptomatologie abdominala, posibil dupa chirurgie abdominala.

Cauze de revarsate pleurale in SIDA • • • • • •

Sarcomul Kaposi Revarsate parapneumonice Pleurezie TB Criptococoza Limfoame Pneumocystis carinii - exceptional

CHILOTORAXUL • Definitie: acumularea de limfa in spatiul pleural • Cauze: 1. Congenitale 2. Traumatice 3. Obstructive (limfoame, adenopatii tumorale mediastinale, granulomatoze, limfangioleiomiomatoza) • Lichidul pleural: alb-laptos, alcalin, inodor, limfocite >>, TG si chilomicroni > • Investigatii utile: limfangiografia, CT mediastin • Tratament: cauze traumatice  conservator cauze obstructive sunt pleuroperit.

HEMOTORAXUL • Definitie: orice lichid hemoragic care are hematocritul > 50% din cel sanguin periferic • Cauze: - traumatisme - neoplazii - pneumotorax spontan - tratament anticoagulant - iatrogene • Tratament: drenaj pleural pe tub. Daca drenajul este > 200ml/ora  toracotomia • Complicatii: empiem secundar, fibrotorax

PNEUMOTORAXUL • Definitie: prezenta de aer in spatiul pleural, cu colabarea in grade diferite a plamanului • Clasificare (functie de cauza): 1. PTX spontane - primitive (idiopatice) - secundare altor afectiuni pulm. 2. PTX traumatice (plagi penetrante/nepenetrante) 3. PTX iatrogene (ventilatie mecanica, biopsii transbronsice, rupturi bronsice, catetere venoase centrale)

• Clinic: - debut acut cu junghi toracic, dispnee, tuse seaca. 10%  asimptomatici - examen fizic: hipersonoritate, abolire vibratii vocale si murmur vezicular, ± suflu amforic - PTX cu supapa: semne de insuficienta cardiorespiratorie acuta  mare urgenta medicala • Rx: plaman colabat in diferite grade, pleura viscerala vizibila, zona lipsita de desen vascular pulmonar in afara ei • PTX cu supapa: deplasare mediastin controlateral (presiune pozitiva pe toata durata ciclului respirator)

PNEUMOTORAX PARTIAL DREPT

PNEUMOTORAX PARTIAL DREPT PE FOND DE FID

PNEUMOTORAX TOTAL STANG

PNEUMOTORAX CVASITOTAL DREPT

Pneumotoraxul spontan primitiv • De obicei la tineri, fumatori, raport B/F=6/1 • Mecanism: prin ruptura bulelor apicale subpleurale; acestea pot fi congenitale sau dobandite • Tendinta la recidiva (50%), de obicei homolat. • Atitudine terapeutica: - aspiratia simpla - toracostomia cu drenaj + pleurodeza - toracoscopie / toracotomie cu abraziune pleurala  succes 100% in prevenire recidive

Pneumotoraxul spontan secundar • Este mai grav decat cel primitiv • Practic orice boala pulmonara poate da PTX, mai frecvent cele obstructive: - BPOC

- abcesul pulmonar

- astm bronsic - tuberculoza - mucoviscidoza - chistul hidatic - histiocitoza X- pn. stafilococica

- orice PID

- limfangioleiomiomatoza - neoplasmul br.pulm. - sarcoidoza, etc

• Necesita din start toracostomie cu drenaj si instilare agent sclerozant; in caz de esec (lipsa expansionarii plamanului) toracoscopie cu rezectie si abraziune pleurala.

Tratamentul PTX • PTX spontane mici, oligosimptomatice: expectativa, urmarire clinica si radiologica • PTX voluminoase sau/si cu semne de insuficienta respiratorie: aspiratie simpla (exuflatie) in sp. II I.c. pe linia medioclaviculara. succes

esec: - toracostomie cu drenaj - pleurodeza cu agent sclerozant - toracotomie cu excizie/abraziune • PTX cu supapa: aspiratie urgenta !!! (risc vital) • Hemo-PTX: dublu drenaj (sus – pt. aer, jos – pt. sange)