Patologie Pleurala

Patologie pleurala

Rapel Anatomo-Fiziopatologic • Seroasa compusa din doua foite – Pleura parietala – Pleura viscerala – Creeaza un spatiu virtual – Spatiul pleural

• • • •

Acopera tot plamanul pina la nivelul hilului Formeaza ligamentul triunghiular Patrunde la nivelul scizurilor Vascularizatie arteriala pleura viscerala : arterele bronsice • Vascularizatie arteriala pleura parietala : arterele intercostale, mamare interne • Inervatie senzitiva : numai la nivel parietal

Structura si functia pleurei • Formata din celule mezoteliale (strat monocelular la suprafata pleurei parietale si viscerale) • Membrana bazala – Tesut interstitial submezotelial • Asigura alunecarea intre plaman si peretele toracic • Rol – Participa in raspunsul organismului la agresiunile locale • infectii, infmatie, tumori, particule inhalate (azbest)

– Recrutare celule imune – Regleaza coagularea, fibrinoliza intrapleurala – Participa la drenajul lichidului pleural si a produsilor de degradare

•

Rol mecanic: cavitatea pleurala este « virtuala » (<30 ml lichid pleural) – Transmite instantaneu variatiile de volum ale custii toracice la plaman – Participa la distribuirea unifrorma a presiunii negative – Previne colapsul alveolar

•

Este o membrana semipermeabila (mai ales la nivel parietal)

•

Pleura parietala are un rol cheie in resorbtia lichidelor si a proteinelor de la nivel pleural

•

Lichidul pleural are rol de lubrifiant

•

Produs in cantitate mica - 0,15 ml/kg/h (partea superioara)

•

Reabsortie rapida la nivel parietal (300 – 600 ml/zi) – Predominant la nivelul limfaticelor parietale (la baze) = porii Wang

•

In pleura persista o cantitate foarte mica de lichid ( 0,3 ml/kg )

•

Dezechilibrul intre productie si reabsobtie creaza pleurezia

Cum apare un epansament pleural ? • Pleura normala (Pleurezii transudative sarace in proteine) – – – – –

Cresterea presiunii hidrostatice (incarcare hidrica) Cresterea presiunii la nivelul interstitiului pulmonar (Insuficienta cardiaca stg) Cresterea presiunii negative intrapleurale (atelectazie) Scaderea presiunii oncotice capilare (hipoalbuminemie, sdr nefrotic) « aspirare » de lichid din peritoneu – ascita (canalele Ranvier)

• Pleura patologica (pleurezii exsudative bogate in proteine) – – – –

Cresterea permeabilitatii capilare Scaderea capacitatii de reabsorbtie (pahipleurita) Blocaj limfatic la nivel pleural (sechele radiotherapie) sau mediastinal Leziuni inflamatorii sau neoplazice

Semne clinice •

Circumstante de descoperire – Rareori fortuit

•

Durere basitoracica (junghi) care creste la inspiratia profunda sau tuse si blocheaza respiratia (= pleura patologica) – Absenta in transudate !!!

•

Dispnee: proportionala cu importanta epansamentului si cu starea plamanului subjacent

•

Tuse seaca la schimbarile de pozitie

•

Semne generale in functie de etiologie – Febra – Transpiratii – Alterarea starii generale

Examenul clinic • Tripticul Sdr pleuritic – Abolirea vibratiilor vocale – Matitate neta la percutie (« lemnoasa ») decliva – Abolirea sau diminuarea murmurului vesicular

• Diminuarea excursiilor costale sau imobilitatea hemitoracelui • Suflu pleuretic (marginea sup) • Egofonie • SEMNELE POT LIPSI SAU SUNT DISCRETE: – Pleurezii mici – Pleurezii inchistate

Ex Radiologic Radiografie standard fata profil stg • Pleurezie « libera » (neinchistata) – Opacitate foarte densa, omogena, ce impinge mediastinul si uneori diafragmul (cupola inversata)

• Disparitia limitei cupolei diafragmatice (si a cordului pe stg (semnul siluetei) • FARA bronhograma aerica • Mobila cu pozitia bolnavului

Ex Radiologic Radiografie standard fata ± profil stg • Pleurezie « libera » (neinchistata) – Opacitate foarte densa, omogena, ce impinge medistinul si uneori diafragmul (cupola inversata)

• Disparitia limitei cupolei diafragmatice (sia a cordului pe stg (semnulm siluetei) • FARA bronhograma aerica • Diagnostic ≠ : atelectazie totala • !!! Asociatia pleurezie - atelectazie

• In pleurezii de abundenta medie – Curba lui Damoiseau – Imagine nesistematizata

Pleurezii diafragmatice sau subpulmonare • Pseudo ridicare a cupolei diafragmatice • Pe stanga cresterea grosiimi diafragmului la peste 15 mm

Pleureziile inchistate sau cloizonate • Rezulta prin simfiza celor doua foite pleurale • Utilitate +++ a cliseului de profil

In cazurile dificile • Mobilitate in functie de pozitie • Pleureziile mici = numai pe profil • Cliseu in decubitus lateral (incidenta lui Müller +/Trendelenbourg ) • CT ++++

Ecographie pleurala +++

• Epansamentele mixte – Imagini hidroaerice

• Distinctie intre abces pulmonar si hydropneumotorax = semnul lui Bernou (raport inaltime/latime) • RX fata si profil • CT++

Tomodensitometria (CT) • Da diagnosticul de pleurezie • Densitate hidrica (0 UH) • Permite analiza pleurei si a altor structuri

Dg diferential • Atelectazie completa – NU SUNT ABOLITE VIBRATIILE VOCALE – Rx: atractia mediastinului

• Pahipleurita (CT +++ sau echo +) • Pleureziile interlobare sau inchistate ≠ opacitati parenchimatoase (CT+++) • Paralizie frenica (epansament subpulmonar)

Punctie pleurala • • • •

Confirma pleurezia Poate da dg definitif in ≈ 20 % din cazuri Orienteaza diagnosticul in ≈ 55 % des cas; Permite distinctie intre transudat si exsudat in 95 % din cazuri .

Indicatii: • Orice pleurezie fara diagnostic cert

Contraindicatii: (relative pt cei cu experienta • • • •

Boli hemoragice Tratament anticoagulant Ventilatie Asistata Pleurezii de origine cardiaca (Atentie Contarini !!!)

Tehnica • Ac Boutin sau un cateter sau ac se seringa • Anestezie locala • Pozitionarea pacientumlui esentiala • Reperaj echografic util • Ideal: – Posterior – Sub virful scapulei – Anterior NICIODATA sub mamelon

• Marginea superioara a coastei inferioare

Ce trebuie prelevat: • Numaratoare si formula limfocitara – Pe lama sau pentru automat (hemoleucograma)

• Examen citologic (Anapat) – – – –

lichid pe Anticoagulant sau etalare directa si fixare cu alcool 50° Microbiologie (nu sistematic) Cultura (medii de cultura pt HC)

• Biochimie – Proteine - albumine ( + cele din sange in aceeasi zi ) – Glucoza (+/- Bilirubina - Colesterol - Amilaza - Ac. hialuronic – alti markeri)

Trei intrebari in fata unei pleurezii 1. Trebuie sa punctionam pleurezia ? • In marea majoritate a cazurilor DA • DOAR DACA – Pleurezii minime (<10 mm in Müller) ; 10-15 mm ghidaj Echo – Insuficienbta cardiaca evidenta DOAR DACA • • • • •

Lichid unilateral Absenta cardiomegalie Dureri pleurale Hipertermie Absenta ameliorarii dupa tratament corect condus

5. Este un exsudat sau un transudat ? 7. Care este etiologia exsudatului ?

Exsudat- transudat Criteriile lui LIGHT Este un transudat DACA – Proteine pleurale < 30 g/l sau proteine pleurale/proteine serice <0,5

SI – LDH pleural < 0,6 din valoarea superioara normala SAU – LDH pleurales / LDH sériques < 0,6

Unii autori au propus : colesterol - albumina - bilirubina IN TOATE CELELALTE CAZURI este un exsudat Criterii valabile la prima punctie !!!

Diagnosticul etiologic • Antecendentele • – Expunere profesionala (Azbest) • Tratamente anterioare • Semmnele clinice – durere sau nu – Mod de debut

• Examenul radiologic (CT in special este util) • Examenele complementare (Cord, ficat)

Diagnosticul etiologic Aspectul macroscopic al lichidului • Lichid clar: transudat ou exsudat (pH <7.2 = purulent in scurta vreme!!!) • Lichid tulbure sau purulent : pleurezie purulenta sinonime empiem, piotorax • Lichid hemoragic • Hematocrit < 14% = hematic = > malignitate posibila – 60 % din lichidele hematice sunt maligne – 60 % din pleureziile mlaligne au lichid hematic

• Hematocrit > 14 % (sau 40% din Ht sistemic) = hemotorax

• • • • •

ALTE ETIOLOGII Lichid laptos : chilotorax sau pseudochilotorax Lichid verzui pleurezii reumatoide Lichid brun aspergiloza Lichid maroniu inchis (« ciocolata »): abces amibian • Lichid foarte viscos (acid hialuronic = mesotheliom= rarisim • Miros putrid infectie cu anaerobi

Diagnosticul (exsudate) e dat de biopsia pleurala !! • Biopsie « oarba » (Ac Abrams, Cope sau Castelain) – DACA SI NUMAI DACA exista o suspiciune de tuberculoza

• In toate celelalte cazuri biopsie prin toracoscopie • In <4% din cazuri fara diagnostic = supraveghere

Pleureziile tumorale Pleureziile metastatice • Instalare progresiva in mai multe saptamani • Alterarea starii generale ± dureri toracice • Cancerul primitiv cunoscut sau nu (in 5% nu poate fi identificat) – – – – – –

cancer bronhopulmonar (barbati) cancer de san cancer esofagian cancer colon cancer renal cancer ovarian.

Caracteristici • •

Epansament aproape intotdeauna abundent si recidivant (rapid) Dupa evacuare se poate observa o ingrosare neregulata a pleurei (CT mult mai util )

•

Poate fi insotit de alte imagini pulmonare (leziuni primitive sau metastatice) leziuni costale

• • • •

Lichid serohematic uneori citrin Formula leucocitara nespecifica* Citologie utila in cel mult 40% din cazuri dar in general insuficienta (biopsie necesar) Biopsia « oarba » are un randament scazut (<50%)

•

Marcheri tumorali : utilitate modesta (nu se ndica in practica) – – – –

CA125 ovar CA 153 san Mesotelina Acid hialuronic

Mezoteliom pleural malign • • • •

Singura tumora maligna primitiva a pleurei. Apare dupa 60 de ani Predomina la barbati >60 % din cazuri au o expunere la azbest in urma cu 20-30 ani • asimptomatic la inceput, deseori dureros in stadiile avansate • Radiologic pleura festonata (nespecific) atingere difuza • Lichid citrin sau serohematic bogat in acid hialuronic (≥15 mg/L) • Citodiagnostic : rentabilitate slaba (25 %) – Permite uneori dg de malignitate dar nu poate pune dg de mezoteliom

• Toracoscopia +++

Hemopatii maligne Hodgkin ou LNH • Stadii avansate • Citologie : :ichid limfocitar ; foarte rar celule Sternberg • Biopsii « oarbe » nerentabile • Toracoscopia +++

Pleurzii asociate cu o tumora • NU sunt neoplazice Atelectazie Blocaj limfatic prin invazie mediastinala sau radioterapie Embolie pulmonara Parapneumonice (pe obstructie bronsica) Dg important = pacient poate fi operat !!!

Pleureziile infectioase Bacteriene • Tablou clinic de pneumonie • Radiologic epansament mic la inceput • Predomina PMN • Punctia pleurala poate aduce dg bacteriologic

Doua categorii A.Necomplicate • • • •

Serocitrine Examen direct gram negativ Putin abundente, necloazonate pH >7.2

B.Complicate • Trebuie drenate • Abundente, frecvent purulente • Examen direct pozitiv sau cultura pozitiva dupa inceperea antibioterapiei • pH <7.2

Pleurezii virale • Se asociaza unei pneumonii virale • Se pot asocia cu o pericardita • Foarte putin lichid • Formula limfocitara

Pleurezia Tuberculoasa •

Pleurezie serofibrinoasa

• •

Fie contact recent Fie ruperea unui focar pulmonar (empiem)

•

Debut progresiv, transpiratii nocturne , febra mare in empiem

•

IDR negativa frecvent

•

BK in lichid exceptional (direct <5%) DAR culturi + in 30% din cazuri

•

Lichid serocitrin, bogat in proteine , formula limfocitara (PMN la inceput posibile

• •

Singura situatie in care biopsiile « oarbe » sunt utile BIOPSIILE TREBUIE CULTIVATE

Alte cauze • Embolia Pulmonara – Clinica emboliei – 20% din embolii au un epansament pleural – Lichid putin abundent frecvent Serohematic , formula nespecifica – Exsudat in 80% din cazuri transudat in 20%

• Boli de sistem – Lupus (tablou de poliserozita) – Poliartrita reumatoida (glyco pleurei foarte joasa)

• Pleurezii medicamentoase (dg de excludere)

• Pleurezii benigne secundare expunerii la azbest – (Dg de excludere) – Mezoteliom !!!

• Pleurezii postraumatice

• Secundare unei patologii subdiafragmatice – Abces subfrenic – Pancreatita acuta (amilaza, lipaza +++)

Transudatele • Protide scazute (<30 sau chiar 20 g/l) putine celule < 1000/mm3 LDH scazut • Atentie la pacientii care sunt tratati cu diuretice (pot creste protidele) dar LDH ramane scazut

Transudate • Inssuficiuenta cardiaca stanga – Cel mai frecvent diagnostic

• Ciroza hepatica – Secundara unei ascite

• Dializa peritoneala • Sindrom nefrotic (hypoalbuminemie) • Atelectazii