Patologie Scroto

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PATOLOGIE DELLO SCROTO

CENNI DI ANATOMIA DELLA REGIONE UROGENITALE La regione urogenitale maschile comprende il pene, composto superiormente da due corpi cavernosi e inferiormente dal corpo spongioso che contiene l’uretra, i testicoli contenuti nella borsa scrotale. Vediamo più in particolare l’anatomia dei singoli componenti:

SCROTO Le strutture sopra descritte sono contenute nello scroto che risulta composto da diversi strati: la cute, ricoperta di peli, priva di grasso e ricca di ghiandole sebacee e sudoripare; al di sotto è presente il dartos costituito da muscolatura liscia, più profondamente sono presenti tre fasce che derivano dalla parete addominale denominate dall’esterno verso l’interno: fascia spermatica esterna, fascia cremasterica con il muscolo cremastere, fascia spermatica interna e infine i due foglietti parietale e viscerale della tunica vaginale.

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FUNICOLO SPERMATICO Il funicolo spermatico si estende dall’anello inguinale interno fino al testicolo percorrendo il canale inguinale. Tale struttura comprende il dotto deferente, le arterie spermatiche interne ed esterne il plesso pampiniforme che forma superiormente la vena spermatica, i vasi linfatici e i nervi. Queste strutture sono contenute all’interno di una sottile fascia e alcune fibre del cremastere si inseriscono nel funicolo al livello del canale inguinale. EPIDIDIMO Si trova posteriormente al testicolo, è diviso in tre parti: testa corpo e coda; è connesso al testicolo nella sua porzione superiore tramite i dotti efferenti e nella sua porzione inferiore si continua con il dotto deferente. Viene irrorato attraverso l’arteria spermatica interna e l’arteria referenziale; il sangue refluo viene drenato attraverso le vene del plesso pampiniforme.

TESTICOLO Il testicolo misura 4x3x2,5 cm è rivestito dalla tunica albuginea che posteriormente si invagina nel corpo del testicolo a formare mediastinum testis che invia setti fibrosi al testicolo separandone il parenchima in circa 250 lobuli. Il testicolo è ricoperto ________________________________________________________________________________ 2

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anteriormente e lateralmente dallo strato viscerale della tonaca vaginale sierosa la quale è in continuità con lo strato parietale che separa il testicolo dalla borsa scrotale. Al livello del polo superiore è presente l’idatide del Morgagni, un formazione sessile o peduncolata simile all’apendice dell’epididimo. Il testicolo è suddiviso in lobuli che contengono i tubuli seminiferi fortemente convoluti lunghi circa 60 cm che convergono nel mediastino del testicolo a formare i dotti efferenti che drenano nell’epididimo. I testicoli sono irrorati dalle arterie spermatiche interne che originano dall’aorta sotto le arterie renali e decorrono lungo i funicoli spermatici fino al testicolo. Il sangue venoso defluisce attraverso il plesso pampiniforme.

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aver brevemente illustrato l’anatomia di tale regione possiamo meglio

comprendere alcune patologie che interessano queste strutture:

EPIDIDIMITE ACUTA La maggior parte dei casi di flogosi acuta dell’epididimo possono essere suddivisi in due gruppi: forme sessualmente trasmesse associate spesso a uretrite, causate da Clamydia e Gonococco e una forma primitiva non sessualmente trasmessa associata a infezioni del basso tratto urinario o prostatiti causate da Enterobacteriacee o Pseudomonas. La pressione idrostatica associata allo svuotamento vescicale o a stimolazioni fisiche può forzare l’urina contenente germi patogeni dall’uretra o dalla prostata verso i dotti eiaculatori e attraverso i vasi deferenti per raggiungere l’epididimo, oppure l’infezione può giungere attraverso i vasi linfatici. Un’altra causa importante è il micobatterio tubercolare e occasionalmente l’epididimite può essere legata a traumi. Nell’epididimite acuta, l’epididimo si presenta congesto e aumentato di consistenza, la tunica vaginale spesso secerne liquido sieroso che può diventare purulento, il funicolo spermatico si ispessisce e anche i testicoli diventano congesti ________________________________________________________________________________ 3

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ma raramente vengono coinvolti nel processo infettivo. Nei casi più gravi la funzionalità dell’epididimo può essere compromessa in quanto l’epitelio tubulare può andare in necrosi e la fibrosi peritubulare può occludere i dotti. L’epididimite acuta si manifesta con un dolore che normalmente è abbastanza forte, si sviluppa nello scroto e si può irradiare lungo il funicolo spermatico, spesso insorge febbre che può raggiungere i 40° C. Si ha inoltre una congestione rapida che causa il raddoppiamento del volume del testicolo in alcune ore. Può essere associata a secrezione uretrale, cistite e prostatite. La cute può essere arrossata dopo alcune ore il testicolo e l’epididimo diventano una massa unica. Nell’arco di alcuni giorni si può sviluppare un idromele reattivo secondario all’infiammazione. Per individuare con esattezza l’agente etiologico è necessario fare eseguire al paziente esame delle urine ed urinocoltura. Nel caso si sospetti un’epididimite di origine tubercolare è necessario eseguire anche una ricerca BAAR (bacilli alcool e acidoresistenti) e ricerca batterioscopica. E’ importante fare diagnosi differenziale tra epididimite aspecifica e la forma tubercolare, in quest’ultimo caso la sintomatologia algica è meno eclatante, è presente talvolta febbricola; all’esame obbiettivo l’epididimo è palpabile in maniera distinta dal testicolo, ispessito, talvolta con aspetto “a grani di rosario”. Bisogna inoltre fare diagnosi differenziale con i tumori del testicolo che in genere non danno dolore e la torsione del funicolo spermatico che si verifica soprattutto nei ragazzi in età prepubere e diventa rara dopo i 30 anni.

ORCHITE ACUTA L’infiammazione del didimo si può verificare per disseminazione ematogena da patologie infettive di vari organi, in particolare quando non è associata ad una epididimite. Nei giovani e adolescenti l’orchiepididimite è spesso una complicanza della parotite e si verifica nel 20-35% dei casi. Anche un’infezione tubercolare e la sifilide possono causare un’orchiepididimite. Esiste infine l’orchite granulomatosa, un processo infiammatorio aspecifico del didimo che si verifica in età media ed ________________________________________________________________________________ 4

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avanzata probabilmente causata da una reazione autoimmune nei confronti degli spermatozoi. Nell’orchite il didimo si presenta aumentato di volume, congesto e teso, talvolta sono presenti degli ascessi. Istologicamente è presente un edema del tessuto connettivo con un’infiltrazione diffusa dei neutrofili, può essere presente una necrosi dei tubuli seminiferi. Nell’orchite tubercolare sono presenti gli ascessi caseosi mentre nell’orchite granulomatosa aspecifica si ha un infiltrato di cellule mononucleate. Nello stadio di guarigione il testicolo risulta più piccolo e più soffice con marcata atrofia tubulare. Nel caso dell’orchite post-parotitica l’esordio avviene dopo 3-4 giorni dall’inizio della parotite. Lo scroto diventa edematoso ed eritematoso, i sintomi urinari sono assenti, la febbre può raggiungere i 40°C. Può interessare uno o entrambi i testicoli, successivamente si può sviluppare un idrocele acuto reattivo. All’esame delle urine è presente una leucocitosi e nel caso dell’episodio acuto di orchite virale gli organismi infettanti possono essere riscontrati nelle urine. La diagnosi differenziale deve essere fatta con l’epididimite acuta, nelle fasi iniziali si può apprezzare palpatoriamente un interessamento dell’epididimo e nel caso dell’epididimite può essere presente secrezione uretrale,

piuria, positività

all’urinocoltura e alla spermiocoltura. Un’altra patologia con la quale bisogna fare diagnosi differenziale è la torsione del funicolo, in questo caso nelle fasi precoci è possibile palpare l’epididimo anteriormente al didima, il dolore compare improvvisamente, non sono presenti dati di laboratorio suggestivi per l’infezione. L’orchite granulomatosa aspecifica può essere confusa con i tumori testicolari, in questo caso la diagnosi differenziale viene fatta dall’anatomopatologo dopo orchiectomia. L’orchite può residuare con una compromissione della spermatogenesi nel 30% dei casi e con una marcata atrofia del testicolo.

IDROCELE L’idrocele consiste in una raccolta di liquido tra i due foglietti della tunica vaginale, soprattutto della porzione che circonda il testicolo. Si distinguono due forme: la prima è l’idrocele comunicante frequente in età pediatrica dovuto alla mancata ________________________________________________________________________________ 5

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chiusura del processo vaginale per cui si ha una comunicazione tra la cavità addominale e quella scrotale; in questi casi si osserva costantemente un’ernia inguinale, la presenza della comunicazione con il peritoneo è responsabile della riduzione del volume dell’idrocele nelle ore notturne, seguita da un progressivo ingrandimento durante le ore diurne. La seconda forma, più frequente nell’adulto, è secondaria a traumi locali, processi infettivi specifici del testicolo o dell’epididimo o in seguito a trattamento radioterapico. Spesso l’idrocele ha una etiologia sconosciuta. Il quadro clinico si manifesta con un aumento di volume dell’emiscroto interessato, nel quale si può palpare una tumefazione di consistenza teso-elastica non dolente, transilluminabile, quest’ultima caratteristica ci consente di escludere la presenza di una massa solida. Con l’ecografia scrotale l’idrocele si evidenzia come una raccolta ipercogena che circonda il didimo e l’epididimo. Se l’idrocele è incluso nel cordone spermatico si nota una tumefazione cistica all’inguine o nella parte superiore dello scroto. La terapia consiste nell’escissione chirurgica della tunica vaginale.

VARICOCELE Si tratta di un’affezione comune che colpisce il 10% dei soggetti di sesso maschile di età compresa tra i 15 e i 45 anni. Consiste nella dilatazione delle vene del plesso pampiniforme, l’affezione è più comune a sinistra. Ciò è dovuto al maggiore carico venoso a sinistra causato dallo sbocco ad angolo retto della vena spermatica di sinistra nella vena renale omolaterale; la vena spermatica destra invece, termina ad angolo acuto direttamente nella vena cava, causando un minore carico venoso a valle. ________________________________________________________________________________ 6

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Questa situazione anatomica si somma, nei soggetti predisposti, ad una minore resistenza del sistema valvolare del plesso pampiniforme causandone la dilatazione. La presenza di un varicocele destro, comparso rapidamente in soggetti anziani, impone l’esecuzione di esami atti a identificare la presenza di una lesione occupante spazio renale, o retroperitoneale che comprimendo il sistema venoso destro, ne costituisce la causa. La sintomatologia del varicocele è caratterizzata da un senso di peso e un dolore sordo a livello dello scroto. L’esame obiettivo, eseguito in posizione eretta, mette in evidenza la presenza di una massa localizzata superiormente e posteriormente al testicolo, che ricorda alla palpazione una corona di rosario; l’esecuzione della manovra di Valsalva consente spesso di apprezzare un aumento delle dimensioni della massa causato dall’aumento del reflusso venoso. Il passaggio alla posizione supina ne riduce le dimensioni. L’accertamento diagnostico prevede l’esecuzione di uno spermiogramma, che in circa il 50% dei pazienti mette in evidenza una riduzione della motilità degli spermatozoi, un’abnorme percentuale di forme anomale e altre alterazioni che sono causa di infertilità. L’esame ecografico è in grado di mettere in evidenza la dilatazione venosa del plesso funicolare, l’esecuzione

di

un

ecocolordoppler permette di valutare il grado di reflusso sia in condizioni di riposo che sotto sforzo. La terapia si impone qualora il paziente riferisca

una

sintomatologia

algica o un senso di peso scrotale o nel tentativo di correggere le anomalie dello sperma. Il trattamento consiste

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nella legatura chirurgica della vena spermatica o altre tecniche quali la scleroembolizzazione.

TORSIONE DEL FUNICOLO SPERMATICO La torsione del funicolo spermatico provoca il blocco del flusso ematico testicolare; se il quadro acuto non viene risolto rapidamente, entro 3 – 4 ore dall’esordio, si va incontro all’atrofia testicolare. Tale patologia è più frequente negli adolescenti. Esiste una predisposizione costiuita dall’assenza del gubernaculum testis, le maggiori dimensioni della tunica vaginale causano una mancata fissazione del testicolo alla base dello scroto, permettendo una notevole mobilità e favorendo la rotazione completa. Il quadro clinico è caratterizzato dall’insorgenza improvvisa di dolore a un testicolo, immediatamente seguito da un aumento di volume del testicolo e dello scroto con arrossamento della cute scrotale, dolore ai quadranti addominali inferiori e saltuariamente nausea e vomito. Se la torsione avviene in un testicolo criptorchide localizzato in addome il quadro clinico sarà quello dell’addome acuto. L’esame obiettivo mette in evidenza, talvolta, l’innalzamento del testicolo provocato dall’accorciamento del funicolo, il testicolo appare orizzontalizzato e l’epididimo di apprezza anteriormente. Un segno caratteristico è l’aumento del dolore in seguito al sollevamento del testicolo verso l’inguine. Nell’epididimite acuta tale manovra allevia il dolore. L’emocromo dopo alcune ore mostra una lieve leucocitosi. All’esame con ecocolordoppler il testicolo ischemico presenta una riduzione della per fusione arteriosa intraparinchimale e la presenza di un ingorgo venoso. La scintigrafia testicolare con Tecnezio, consente di porre diagnosi nel 90-100% dei casi mettendo in evidenza l’aspetto ipovascolarizzato del testicolo ischemico e contemporaneamente l’ipervascolarizzazione dell’epididimo. Purtroppo tale esame è impossibile da eseguire come procedura di urgenza. La diagnosi differenziale va posta con l’orchiepididimite acuta, con i traumi, con la torsione delle vestigia embrionali. L’epididimite, rara prima della pubertà, è solitamente accompagnata da piuria. L’orchite parotitica sarà accompagnata da tumefazione della parotide. La prognosi ________________________________________________________________________________ 8

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dipende dal grado di torsione e dalla rapidità con cui viene posta la diagnosi. Un tentativo di derotazione manuale può essere fatto in prima istanza, se questo fallisce si procede all’esplorazione chirurgica e orchidopessi che consiste nel fissare il testicolo allo scroto tramite dei punti di sutura.

FIMOSI Viene così definita l’impossibilità di retrarre il prepuzio sul glande. Si può trattare di forme congenite o acquisite, secondarie a infezioni recidivanti. Le infezioni croniche sono comuni a causa della scarsa igiene locale. Al di sotto di una fimosi può insorgere un tumore che risulterà scarsamente evidente. Per tali motivi è imperativa la necessità di un intervento chirurgico di circoncisione. Nell’età pediatrica una fimosi vera è alquanto rara, trattandosi il più delle volte, di un restringimento anulare che consente comunque la retrazione del prepuzio. Nel caso in cui esista una vera fimosi nel bambino questa è spesso accompagnata da frenulo corto. Negli anziani diabetici, la balanopostite cronica può causare una fimosi e in tal caso è necessario prima trattare l’infezione e successivamente eseguire una circoncisione.

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