Patologie Cervicala

PATOLOGIE CERVICALĂ.

Afecţiuni congenitale. Fistule cervicale laterale sunt cauzate de diverşi factori toxici exogeni care perturbă dezvoltarea intrauterină normală a şanţurilor branhiale. Obiectiv se remarcă un orificiu cutanat la nivelul marginei anterioare a muşchiului sternocleidomastoidian. Orificiul fistulos cutanat devine periodic congestiv şi se remarcă la acest nivel secreţii purulente. Uneori se poate palpa un traiect subcutanat care este orientat în direcţie superioară. Diagnosticul se pune pe baza semnelor menţionate şi poate fi confirmat prin fistulografie. Medicul de familie pune diagnosticul şi trimite pacientul la specialistul ORL care extirpă chirurgical fistula. Chiste cervical laterale sunt diagnosticate în copilărie sau în adolescenţă. Se manifestă ca o formaţiune fermă, elastică, mobilă situată la nivelul regiunii cervicale laterale. Infecţia secundară produce durere marcată şi inflamaţie la nivelul tegumentului suprajacent. Diagnosticul clinic este confirmat prin ecografie. Medicul de familie pune diagnsoticul şi trimite pacientul la specialist care extirpă în totalitate chistul. Chistele şi fistulele de tract tireoglos sunt produse prin persistenţa canalului tireoglos. Pacientul poate acuza senzaţie de presiune la nivelul gâtului, iar obiectiv se remarcă o formaţiune elastică pe linia mediană cervicală, de obicei sub nivelul osului hioid. Fistula cervicală mediană se produce prin perforaţia spontană sau iatrogenă a unui chist tireoglos. În mod caracteristic, chistele şi fistulele de tract tireoglos ascensionează odată cu mişcările de deglutiţie. Diagnosticul clinic este confirmat prin ecografie cervicală. Tratamentul este chirugical şi constă în extirparea chistului şi a corpului osului hioid. Coasta cervicală este prezentă la 1% din populaţie şi reprezintă osificarea tubercului anterior al vertebrei a 7-a cervicală. Un număr redus de pacienţi acuză însă simptome, produse prin compresie la nivelul plexului brahial sau al arterei şi venei subclavii. Pacienţii pot prezenta dureri în teritoriul de inervaţie al acestui plex nervos sau chiar paralizii ale plexului brahial, tulburări circulatorii la nivelul antebraţului sau ischemie cerebrală intermitentă manifestată prin vertij, diplopie. Tratamentul este chirurgical. Traumatisme ale regiunii cervicale sunt provocate în special de accidente rutiere şi agresiuni. Traumatismele închise sau contuziile produc într-un interval

variabil de timp tumefacţii la nivel cervical datorate unor hematoame, care pot fi pulsatile sau emfizem subcutanat datorită unor leziuni la nivelul traheii sau al hipofaringelui. Lovituri violente (cum sunt cele produse în sporturi precum karate sau box sau cele rezultate în urma impactului dintre volan şi regiunea cervicală) pot produce scăderi brutale ale presiunii arteriale sau asistolie prin acţiunea asupra baroceptorilor de la nivelul sinusului carotidian. Plăgile regiunii cervicale provocate în scop suicid sau în timpul unei agresiuni pot interesa conductul aero-digestiv sau vasele mari ale gâtului. Leziuni ale nervilor din regiunea cervicală pot fi produse în timpul traumatismului sau se pot constitui tardiv în timpul cicatrizării. Plăgile deschise ale vaselor mari ale gâtului realizează un tablou dramatic: leziunile carotidei pot fi fatale, iar plăgile venelor mari pot cauza embolism aerian. Tratamentul de urgenţă la locul accidentului constă în compresia digitală imediată şi transferul de urgenţă într-un serviciu de chirurgie unde se vor înlocui pierderile de sânge şi se va practica ligatura vaselor lezate sau se va încerca reconstrucţia lor prin sutură vasculară sau grefă. O proporţie însemnată din supravieţuitorii pacienţilor cu leziuni ale arterei catoride comună sau internă prezintă leziuni cerebrale sechelare. Inflamaţii ale ţesuturilor moi ale regiunii cervicale pot fi separate în infecţii superficiale şi infecţii profunde. Infecţiile superficiale reprezintă infecţii primare ale tegumentului sau ale anexelor sale şi sunt în marea majoritate produse de stafilococi. Factori de risc sunt diabetul zaharat şi alcoolismul cronic. Principalele forme clinice sunt furunculul, carbunculul, chiste sebacee sau dermoide infectate. Tratamentul constă în drenaj chirurgical şi antibiotice pe cale generală. Infecţiile profunde sunt localizate în spaţiile interfasciale cervicale, sunt secundare necrozei sau inflamaţiei nodurilor limfatice regionale sau pot fi produse prin propagarea unor infecţii ale ţesuturilor moi din regiunea cefalică (cum ar fi abcesele dentare, mastoidita Bezold) sau prin extinderea supuraţiei localizate la nivelul viscerelor din regiunea cervicală (esofag, tiroidă, etc). Tabloul clinic este dictat de localizarea procesului inflamator: spaţiul parafaringian şi cel submandibular sunt cel mai frecvent afectate. Se constată prezenţa trismusului, odinofagiei, torticolis, stare septică. Colecţiile localizate profund în regiunea cervicală nu pot fi puse în evidenţă prin palpare. Diagnosticul clinic este confirmat prin ecografie, CT, iar în sânge apare tabloul specific infecţiilor. Sediul precis al abcesului se pune în evidenţă prin puncţie. În evoluţie pot apare complicaţii precum obstrucţia respiratorie,

tromboflebită septică, mediastinită. Tratamentul se face în serviciu de specialitate şi constă în antibiotice pe cale parenterală şi drenaj larg. Adenopatii laterocervicale. Adenopatii cervicale inflamatorii. Limfadenopatia nespecifică apare cu precădere la copiii cu vârsta sub 10 ani, produsă de frecventele infecţii nazofaringiene. La pacienţii cu vârsta cuprinsă între 50-70 de ani adenita este de multe ori expresia inflamaţiei care însoţeşte un proces neoplazic. Examenul clinic descoperă creşterea în volum şi sensibilitate la palpare la nivelul nodurilor limfatice cervicale. Localizarea adenopatiei variază în raport cu sediul focarului infecţios: vor fi cercetate cu atenţie scalpul, pavilionul auricular, bucofaringele, mucoasa bucală şi dantura pentru a descoperi focarul primar. În lipsa tratamentului adecvat sau al unui germen virulent se poate produce abcedarea şi fistulizarea nodurilor limfatice inflamate. Diagnosticul diferenţial se face cu metastazele neoplazice, limfoame Hodgkin sau non-hodgkiniene, adenopatii specifice, SIDA, chistele cervicale. Dacă există un dubiu de diagnostic, pacientul va fi trimis la medicul specialist pentru a preciza natura exactă a adenopatiei cervicale şi pentru a institui un tratament adecvat cât mai curând posibil. Tratamentul constă în antibiotice cu spectru larg, iar dacă se formează un abces acesta va fi drenat chirurgical. Limfadenopatia specifică. Tuberculoza nodurilor limfatice cervicale. La pacienţii cu tuberculoză pot fi afectate oricare din grupurile de noduri limfatice cervicale, dar se constată în special adenopatie jugulară superioară, supraclaviculară sau occipitală. Nodurile limfatice crescute în volum sunt de obicei nedureroase la palpare, dar se pot produce acutizări ale infecţiei cu semne celsiene ale tegumentului suprajacent adenopatiei şi fistulizare cutanată consecutivă. Pentru stabilirea diagnosticului se vor căuta semnele de tuberculoză de la nivel pulmonar sau al altor organe. Sifilis. Adenopatie se constată în prezenţa şancrului primar de inoculare sau în stadiul secundar al acestei afecţiuni. Alte cauze de adenopatii inflamatorii cervicale specifice sunt: sarcoidoza (însoţeşte adenopatia mediastinală, afectarea pulmonară, a glandelor lacrimale şi salivare), tularemia, toxoplasmoza, boala ghearelor de pisică şi boala Lyme (eritem migrator, limfadenopatie, paralizie facială periferică şi uneori meningopoliradiculită produse de o bacterie transmisă prin înţepătura de căpuşe) Tumori ale regiunii cervicale.

Tumori vasculare. Hemangioamele pot fi izolate sau pot apare în cadrul unor sindroame complexe, sunt localizate mai ales în regiunea geniană sau occipitală. Pot sângera spontan sau în urma unor traumatisme, iar tratamentul este chirurgical. Limfangioamele sunt localizate în special în regiunile laterale ale gâtului, iar în cazul în care sunt de mari dimensiuni pot provoca dispnee, torticolis, disfagie, stridor. Tratamentul este chirurgical, extirpare cu păstrarea structurilor vitale de la nivel cervical. Tumori neurogene sunt reprezentate de neurofibroame şi schwanoame, tumori care se dezvoltă din celulele Schwann ale nervilor cranieni. Chemodectoame reprezintă tumori ale corpusculului carotidian şi fac parte din tumorile paraganglionare necromafine. Adenopatii cervicale neoplazice sunt reprezentate de boala Hodgkin, limfoame non- Hodgkin şi adenopatii metastatice. Limfoamele Hodgkin. Simptomele constau în oboseală, scădere ponderală, prurit generalizat, transpiraţii nocturne, febră. Adenopatia cervicală este prezentă la 70% din pacienţi în momentul diagnosticului. Nodurile limfatice sunt ferme, nedureroase, mobile şi apar în grupuri. De multe ori se constată durere la nivelul adenopatiei după ingestia de alcool. Biopsia stabileşte diagnosticul şi forma histologică a acestui tip de limfom, iar pentru stadializare sunt necesare atât studii imagistice (ecografie, CT, RMN) cât şi puncţie medulară. Tratamentul aparţine medicului specialist hematolog. Limfoame non-Hodgkin se produc prin proliferarea limfocitelor de tip B. Adenopatia are sediul de predilecţie la nivel cervical în 80% din cazuri, dar localizări extranodale pot fi la nivel rinofaringian, orofaringian sau sinusal. Diagnosticul se stabileşte prin extirparea unui nod limfatic şi examenul histologic, iar tratamentul este efectuat de medicul specialist hematolog. Adenopatia neoplazică metastatică. Majoritatea tumorilor maligne ale regiunii cervico-faciale sunt însoţite de adenopatie în momentul diagnosticului; în ordine descrescândă, adenopatie se constată mai ales în tumorile maligne ale hipofaringelui, orofaringelui, nazofaringelui, bucofaringelui. Cea mai scăzută incidenţă a adenopatiei se remarcă în tumorile sinusurilor paranazale. Adenopatiile metastatice sunt de obicei dure, nedureroase, mobile. Examenul clinic va preciza sediul adenopatiei, mobilitatea şi dimensiunea, criterii necesare stabilirii stadiului TNM. Tratamentul adenopatiei metastatice se face în acelaşi timp cu cel al tumorii primare şi poate fi chirurgical

(evidarea ganglionară radicală, evidarea ganglionară parţială), radioterapic sau chimioterapic.