12 Tumori

TUMORI

DR. MARICA CONSTANTIN

TUMORI CU MALIGNITATE REDUSA • EVOLUTIE LENTA • RECIDIVE LOCALE • FOARTE RAR METASTAZANTE

• Carcinoidul bronsic (carcinoidele) -1-2%din tumorile bronsice -sunt tumori secretoriiserotonina  Carcinoidul comun -proximal:vizibil endoscopic vegetant -periferic:asimptomatic radiologic=nodul izolat  Carcinoidul atipic –neuroendocrin diferentiat -metastaze osoase,hepatice *Manifestari endocrine = metastaze (tesutul pulmonar inactiveaza serotonina)

-continuare-

Carcinoame ale glandelor bronsice #carcinomul adenochistic (cilindrom) traheal #carcinom mucoepidermoid bronhii mari

TUMORI MALIGNE BRONSICE PRIMITIVE

• Tumori bronhopulmonare care iau nastere la nivelul mucoasei bronsice

Cancer Clinical Trials Staging of Lung Cancer 1993 World Health Statistics Country

Sex

Total Death Incidence All Causes

Death Incidence/10 0.000 All Causes

Total Death Death Incidence/10 Incidence Lung Cancer 0.000 Lung Cancer

1,113,417

918.4

91, 091

75.1

Female

1,035,046

812.0

50, 194

39.4

Male

105,438

783.7

9, 693

72.0

Female

90,130

651.1

4, 562

33.0

United States Male

Canada

Frecventa cancerului br.pn.la barbat si femeie fata de alte localizari neoplazice 35 30

33

25 20

C.B.P. Barbat C.B. Femeie Alte cancere

22

15 10 5 0

11

CANCER BRONSIC PRIMITIV Epidemiologie –cel mai frecvent la om C.Bronsic

C.Colon

C.Stomac

1930 – 50/000

130/000

300/000

1950 – 180/000

210/000

180/000

1970 – 450/000

170/000

80/000

1982 – 710/000 La barbati 200/000 La femei (Franta)

Cancer Clinical Trials Staging of Lung Cancer Risk Factors • • • • • • • • • •

Smoking Secondary smoke exposure Asbestos Radon Bis(chloromethil) ether Polycyclic aromatic hydrocarbons Chromium Nickel Inorganic arsenic compounds Genetic predisposition

Source:(Devita VT,Hellman S and Rosemberg SA. Cancer: principles and practice of oncology ,4th edition Philadelphia; J.B.Lippincott,1993

CANCERUL PULMONAR • Din 10 bolnavi de cancer pulmonar 9 sunt fumatori,iar dintre fumatori 11% fac cancer pulmonar. • O persoana care fumeaza 40 tigari/zi inhaleaza pe un an 140g de substante cancerigene. • Marii fumatori au un risc de 15-25 ori mai mare de a face cancer pulmonar decat nefumatorii.

• Fumul de tigarete ar actiona prin substantele carcinogene pe care le contine , dar in acelasi timp si prin alterarea cleareanceului muco-ciliar.Secvential s-ar produce o hiperplazie a celulelor bazale,o metaplazie malpighiana,aparitia de atipii celulare si de carcinoame in situ (fara invazia membranei bazale),urmate de carcinoame veritabile invazive. • Aryl-hidrocarbon-hidroxilazei(AHH),se atribuie un rol principal in activarea hidrocarburilor policiclice,apte de a induce transformari maligne. • AAH a fost gasita considerabil crescuta in macrofagele alveolare si in limfocitele fumatorilor.

• Fumatul si expunerea in mediul industrial poluant impreuna multiplica riscul de a face cancer pulmonar.Fumatorul a 20 de tigarete/zi care nu este expus la poluarea industriala are un risc de aproximativ de 20 ori mai mare de a deceda prin cancer pulmonar comparativ cu nefumatorul. Nefumatorul din mediul de azbest, neprotejat fata de aceasta noxa,are o probabilitate de 4 ori mai mare de a muri de azbestoza decat nefumatorul care isi desfasoara activitatea intr-un mediu inconjurator de munca nepoluat.Daca muncitorul expus la azbest mai fumeaza si 20 tigarete /zi , probabilitatea de a muri de cancer pulmonar este de 80 de ori mai mare decat a aceluia care nu este expus la unul din cele doua riscuri.

• A fost emisa si teoria patogenica in 2 trepte a cancerului fumatorilor (Two Steps Process) dupa care, intr-o prima etapa s-ar produce iritatia nespecifica a epiteliului ciliat (datorita cianurei de hidrogen,acroleinei, formaldehidei, acizilor de azot)

CONSECINTELE FUMATULUI ASUPRA PLAMANULUI

• Inhibitia mobilitatii cililor bronsici si a macrofagelor ,ceea ce provoaca staza secretiilor si sensibilitatea la infectii; • Hiperplazia si hipertrofia glandelor mucoase cu hipersecretie de mucus; • Stimularea receptorilor de iritatie vagala cu bronhospasm; • Eliberarea enzimelor proteoliticede catre PMN; • Alterarea calitatii surfactului. La originea acestei patologii stau substantele iritante din fumul de tigara ,gudronul si gazul cianid,responsabile de dezvoltarea bronsitei si emfizemului.

• Un studiu recent din Elvetia demonstreaza rata de crestere a incidentei adenocarcinoamelor la inceputul anilor `90 atat la barbati cat si la femeile tinere,valorile fiind de 3 ori mai mari decat pentru carcinoamele scuamoase din aceleasi grupuri. • Carcinoamele scuamoase si cu celule mici care se dezvolta in bronsiile mari sunt traditional asociate cu fumatul , dar cresterile relative si absolute in incidenta adenocarcinomului plamanului au fost recunoscute din ce in ce mai mult. • Partile periferice ale plamanului sunt in felul acesta mai expuse la cantitati mai mari de substante carcinogene asociate cu consumul tutunului,aici fiind sediul in care se dezvolta de electie adenocarcinomul.

BIOLOGIA SI CRESTEREA TUMORALA ONCOGENE SI FACTORI DE CRESTERE TULORALA • • • •

Deletia bratului scurt al cromozomului 3 Amplificarea oncogenelor Cmyc si Nmyc Nr.insemnat de receptori pentru E.G.F.NSCLC Secretie si utilizarea hormonilor peptidiciSCLC ca factori de crestere (bombesina;calcitonina;ACTH;lipotrofina) • Receptori pentru hormoni steroidieni

C.anaplazic Cu celule mici

***Depistarea cancerului Br.Pn.se realizeaza dupa aproximativ 30 T.dublari =1 cm(10 9 celule)

10 timpi de dublare

30 timpi de dublare

Debut

Faza clinica

Faza infraclinica 1 cm 10 9 celule

10 12 celule

PERIOADA DE METASTAZARE CRESTERE RAPIDATENDINTA MARE DE METASTAZARE T.de dublare -C.epidermoid 60 zile ADENOCARCINOM 80 ZILE

CARCINOMUL EPIDERMOID FRECVENTA 40-45 % SEDIU PROXIMAL • Microscopic +/- diferentiat (cheratinizare) elemente epidermice zone de necroza stroma bogata • Macroscopic: formatiuni burjorante endobronsic Timp de dublare 60 zile Evolutie local + metastaze

CANCERUL CU CELULE MICI FRECVENTA 15-20% SEDIU PROXIMAL • Microscopic :celule mici 5% “bob de ovaz”(oat cell) celule intermediare 15% absenta arhitecturii stroma discreta necroza abundenta Secretie argirofila(cel.KULTCHISCKY)neurosecretie Neurosecretie T.neuroendocrine (TNE) -C.cu celule mici -Carcin.neuroendocrine (CNE) diferentiat (carcinoid) CNE putin diferentiate (c.cu celule mici intermediare)

CANCERUL CU CELULE MARI FRECVENTA 15-20% SEDIU PROXIMAL SI DISTAL • Microscopic :celule mari nediferentiate • Macroscopic:variabil • Evolutie:local + metastaze • Timp de dublare : scurt

CLASIFICARE ANATOMICA Frecventa

Sediu

Micro

c.epidermoid

40-45%

Proximal sau distal

Elem.tesut epiteliat; Necroza

c.cu celule mici

15-20%

Proximal

Celule “bob de ovaz” Intermediar

Infiltratie peribronsic a

Extensiv Meta bilateral

Adenocarcinomul

15-20%

Proximal si distal

Cel.struct. Glandulare

Variabil

Variabil Chirurgie+ra asem dioc.secundare chimioterapie

c.cu celule mari

15-20%

Proximal si distal

Celule mari

Variabil

Local + meta

3%

distal

c.bronhioloalveolar

Macro

Evolutie

Tratament

Burjon Local+meta Chirurgie endobronsic Radioterapie

Pneumocite Struct. II papilara Celule Clara

Chimio+radio terapie

Chimio-radiochirurgie

ADENOCARCINOMUL FRECVENTA 15-20% SEDIU FRECVENT PERIFERIC DAR SI CENTRAL (C.SECUNDAR?) • Microscopic:30% dezvoltat pe cicatrice aspect glandular –tubular -acinos -papilar • Macroscopic:cu sau fara manifestari endoscopice • Evolutie :variabila • Timp de dublare: 80 zile

CANCERUL BRONHIOLO-ALVEOLAR FRECVENTA 3% SEDIU PERIFERIC • Microscopic:celule din bronsiolele terminale(Clara) si invelisul alveolar (Pneumocite tip II) -unifocal - difuz • Macroscopic:endoscopie adesea normala secretie abundenta • Evolutie: variabila • 1.etapa trenanta • 2.etapa cu evolutie mai rapida

Cancer Clinical Trials Staging of Lung Cancer Frequency of Lung Cancer Symptoms in a Group of 69 Patients with Inoperable Non-small Cell Lung Cancer Symptom Fatigue Decreased activity Cough Dyspneea Decreased appetite Weight loss Pain hemoptysis

Percentage 84 81 71 59 57 54 48 25

MANIFESTARI CLINICE • Perioada asimptomatica lunga Simptome de “imprumut”dominante -iritatie -obstructie -infectie Simptome “proprii”sarace -hemoptizie -modificari radiologice • Debut 1.lent 70% 2.Acut 20% 3.Atipic 10%

MANIFESTARI CLINICE •

LENT –tuse iritativa rebela – hemoptizii(x)-durere toracica – sd.de obstr.bronsica partiala (xx) –astenie.anorexie – rar febra –pierdere ponderala x-mici ,matinale,repetate,rar “jeleu de coacaze” xx –caracteristic parasternal in expir si inspir • ACUT –pneumopatie acuta(1) - sindrom supurativ retrosternotic - sindrom pleuretic :infectios metastatic • ATIPIC –sd.embolic –sd.neurologic(2) –sd.de vena cava superioara -disfonie(paralizie recurentiala) –disfagie(invazie esofag) -dispnee acuta (3) –adenopatie supraclaviculara -dureri toracice intense (invazie pleurala;sd.Pancoast- Tobias) -sd.algic osos –sindroame paraneoplazice (13) –prelungita ,subacuta,recidivanta “in situ” (2)-metastaza de la c.pn.latent (3) –atelectazie brusca, invazie frenic , c.traheal

ASPECTE RADIOLOGICE • Condensare parenchimatoasa Pneumonie Atelectazie Localizate preferential in : segm.ventral superior varf la lob inferior Piramida bazala culmen • Hil tumoral -arborescent –umbra nucleara –contur policiclic (adenopatie) • Nodul pulmonar solitar Rotund –ombilicat –cu/fara prelungiri • Cavitati Frecvent in c.epidermoide, c.cu cel.mici Rar la adenocarcinom Marginale –pereti grosi neregulati (“in rama”)

ASPECTE RADIOLOGICE • Aspecte particulare Liza costala pleurezii de insotire/ metastatice Noduli multiplii + condensari intinse uni/bilat  Localizari Preferential plaman drept si lobii superiori C.epidermoid si microcelular=central si periferic Adenocarcinom=periferic

BRONHOLOGIC • Muguri neoplazici Netezi neuniformi vegetanti Hemoragici necrozanti • Infiltratie Neregulata stenozanta Disparitie cartilagii rigiditate bronsica Bronhografic Obstructie bronsica distala -amputare partiala/totala -stenoza progresiva -stenoza limitata cu bronsectazii in aval

ALTE EXAMENE PARACLINICE • Angiopneumografia Amputari compresii Deplasari abolire de perfuzie • Scintigrafia pulmonara I31 Tc99 Indiu 113 Amputari vasculare perfuzie in mozaic Zone reci egale cu opacitatile (metastaze) • Tomografia computerizata Metoda neinvaziva de evaluare a extinderii tumorale Asociere cu B.A.F. • Esofagografia Invazia mediastinala

EXAMEN HISTOLOGIC SI CITOLOGIC CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI

• VSH Crescut peste 50mm/ora 80% din cazuri nespecific • Anemie normo sau hipocroma • Markeri biologici Antigen carcino-embrionar (ACE) 30% + Enolaza neuronal specifica (NSE) 80% + SCLC 30% + NSLC • Anticorpi monoclonali

SINDROAME PARANEOPLAZICE FRECVENTA 2-20% PRECED SAU INSOTESC C.B.P.DOMINA TABLOUL CLINIC MANIFESTARI FARA IDENTITATE NEOPLAZICA

TIPURI: • Neurologice: neuropatia Denny-Brown polinevrite senzitive/motorii sindroame cerebeloase encefalomielopatii • Musculare si cutanate dermato si polimiozite sd.psudomiastenice acanthosis nigricans

SINDROAME PARANEOPLAZICE FRECVENTA 2-20% PRECED SAU INSOTESC C.B.P.DOMINA TABLOUL CLINIC MANIFESTARI FARA IDENTITATE NEOPLAZICA

• Osteoarticulare sd.Pierre –Marie-Bamberger sd.reumatoide hipocratism digital • Endocrine sd.Cushing hiper-tiroidism /paratiroidism sd.Schwartz-Bartter ginecomastie

SINDROAME PARANEOPLAZICE FRECVENTA 2-20% PRECED SAU INSOTESC C.B.P.DOMINA TABLOUL CLINIC MANIFESTARI FARA IDENTITATE NEOPLAZICA

• Hematologice anemii poliglobulii purpura reactii leucemoide etc. • Vasculare flebite superficiale recidivante

Clasificarea T.N.M. UICC 1988 -pentru cancerele non small cells ,deoarece pentru cele cu celule mici evolutia foarte rapida nu lasa timp de clasificare; -permite stadializarea si abordarea relativ omogena a neoplasmelor pulmonare

T-Tx =cancer neidentificat doar cu citologia pozitiva -T1s = cancer “in situ”nu depaseste membrana bazala -T1 =tumora sub 3 cm /sa fie mai departe de 2 cm de unghiul carinal -T2 =tumora este de 3 cm /tb.ventilatorii segmentare sau lombare -T3 =orice tum.indiferent de dimensiuni ce a invadat pleura (parietala,mediastinala) sau este mai aproape de 2 cm fata de carena (se afla pe br.primitiva) duce la tb.vent.ale intregului plaman -T4 =epansament pleural ,invazie mediastin, cord, vase mari,trahee,esofag,cord vertebral ,carena trahee

Clasificarea T.N.M. UICC 1988 -pentru cancerele non small cells ,deoarece pentru cele cu celule mici evolutia foarte rapida nu lasa timp de clasificare; -permite stadializarea si abordarea relativ omogena a neoplasmelor pulmonare

N-N0 =fara invazie ganglionara -N1 =invazie ggl.homolaterali (hilari,peribronsici) -N2 =invazia ggl.carinali (anter.poster.) mediastinali homolateral (frecv.paratraheali) -N3 =ggl.mediastinali sau/si hilari controlaterali sau ggl.supraclaviculari

Clasificarea T.N.M. UICC 1988 -pentru cancerele non small cells ,deoarece pentru cele cu celule mici evolutia foarte rapida nu lasa timp de clasificare; -permite stadializarea si abordarea relativ omogena a neoplasmelor pulmonare

M -M0 =metastazare absenta -M1 =metastazare la distanta Stadializare Std. 0 –T1sNoMo Std. I –T1NoMo;T2NoMo Std. II –T1N1Mo;T2N2Mo;T3No,1,2Mo Std. III –A-T1N2Mo;T2N2Mo;T3No,1,2Mo Std. IV –toate T toate N M1

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL NB • Cancerul periferic rotund -metastaza unica pulmonara -tuberculom -granuloame infectioase (histoplasmoza, coccidiodomicoza,aspergilom) -granuloame neinfectioase -hematom -leziuni diverse(chist hidatic,pneumonie lipoida, chist bronhogenic,infarct pulmonar rotund etc.)

-continuare• Cancerul centrohilar -tuberculoza primara a adultului -boala Hodgkin -limfom non-Hodgkin -tumori mediastinale -sarcoidoza -adenopatii silicotice • Cancer cu opacitate segmentara lobara -pneumopatie acuta (diverse etiologii) -tuberculoza -pneumonii cronice -infarct pulmonar -atelectazii de diverse cauze

-continuare• Cancer cavitar -abces pulmonar -tuberculoza cavitara -chist hidatic pulmonar • Cancer bronsic cu pleurezie importanta -toate tipurile etiologice de pleurezii serofibrinoase,hemoragice sau chiloase

CONTRAINDICATII CHIRURGICALE IN NB. • Semne de cancer nerezecabil -metastaze la distanta ,inclusiv in plamanul controlateral -revarsat pleural persistent cu celule maligne +(sau-) -afectare mediastinala (extensie directa sau metastaza limfatica) Obstructia unei cave Paralizia corzilor vocale prin afectarea nervului recurent Compresie sau invazie esofagiana Paralizia hemidiafragmului Adenopatie mediastinala controlaterala(cu histologie +)sau supraclaviculara –laterocervicala Infiltrarea peretelui traheal sau prinderea unei bronsii principale la <2cm de carina (dupa unii,lez.rezecabila) -neoplasm cu celule mici (scc)cu exceptia bolnavilor cu T1NoMo (posibil leziune chirurgicala)

CONTRAINDICATII CHIRURGICALE IN NB. • Stare cardiaca -insuficienta cardiaca necontrolata -aritmii necontrolate -infarct miocardic recent (3-6 luni) • Rezerva pulmonara mica -PaO2<50mmHg sau PaCO2>50mmHg CV<40%din valoarea anticipata FEV1< 1l -Pap < 35mmHg in repaus

ETIOLOGIA NPS • Nodul malign aprox.40% -carcinom bronsic -adenom bronsic -leziune metastatica unica • Nodul benign aprox.60% -granuloame infectioase (tuberculom histoplasmoza, coccidiodomicoza etc) -granuloame neinfectioase (granulom reumatoid, granulomatoza ,Wegener etc.) -tumori benigne (hamartom etc) -diverse (infarct pulmonar,fistula arterio-venoasa , leziuni de amiloid ,pneumonie lipida ,chist bronhogenic etc)

METASTAZE • • • • • • • • • •

Ganglioni mediastinali Ficat Ganglioni supraclaviculari Pleurezii Pulmonare Cardio-pericardice Cerebrale Osoase Renale Subcutanate

30-90% 30-50% 30-60% 5-30% 10-30% 5-20% 20-30% 25-30% 15-20% 1-5%

PROGNOSTIC NETRATAT 80-90% DECES SUB 1 AN • Factori determinanti: -tip histologic -timp de dublare -stadiul TNM -stare clinico-biologica -varsta/sex • Microcelular –supravietuire 1-6 luni • Nemicrocelular –dependent de stadiul TNM • Epidermoid S II- III 10 % la 5 ani • Indicele KARNOFSKY (1948) -capacitatea de activitate -simptome -nevoia de asistenta