12 Tumori Nou

TUMORI

 

 neuroendocrin diferentiat -metastaze osoase,hepatice *Manifestari endocrine = metastaze (tesutul pulmonar inactiveaza serotonina)



Cancer Clinical Trials Staging of Lung Cancer 1995 World Health Statistics Country

Sex

Total Death Incidence All Causes

Death Incidence/10 0.000 All Causes

Total Death Death Incidence/10 Incidence Lung Cancer 0.000 Lung Cancer

1,113,417

918.4

91, 091

75.1

Female

1,035,046

812.0

50, 194

39.4

Male

105,438

783.7

9, 693

72.0

Female

90,130

651.1

4, 562

33.0

United States Male

Canada

Frecventa cancerului br.pn.la barbat si femeie fata de alte localizari neoplazice 35 30 25 20 15 10 5 0

C.B.P. Barbat C.B. Femeie Alte cancere

CANCER BRONSIC PRIMITIV Epidemiologie –cel mai frecvent la om

Cancer Clinical Trials Staging of Lung Cancer Risk Factors Smoking Secondary smoke exposure Asbestos Radon Bis(chloromethil) ether Polycyclic aromatic hydrocarbons Chromium Nickel Inorganic arsenic compounds Genetic predisposition

Source:(Devita VT,Hellman S and Rosemberg SA. Cancer: principles and practice of oncology ,4th edition Philadelphia; J.B.Lippincott,1993

CANCERUL PULMONAR Din 10 bolnavi de cancer pulmonar 9 sunt fumatori,iar dintre fumatori 11% fac cancer pulmonar. O persoana care fumeaza 40 tigari/zi inhaleaza pe un an 140g de substante cancerigene. Marii fumatori au un risc de 15-25 ori mai mare de a face cancer pulmonar decat nefumatorii.

Fumul de tigarete ar actiona prin substantele carcinogene pe care le contine , dar in acelasi timp si prin alterarea cleareanceului muco-ciliar. Secvential s-ar produce o hiperplazie a celulelor bazale,o metaplazie malpighiana,aparitia de atipii celulare si de carcinoame in situ (fara invazia membranei bazale),urmate de carcinoame veritabile invazive. Aryl-hidrocarbon-hidroxilazei(AHH),se atribuie un rol principal in activarea hidrocarburilor policiclice,apte de a induce transformari maligne. AAH a fost gasita considerabil crescuta in macrofagele alveolare si in limfocitele fumatorilor.

Fumatul si expunerea in mediul industrial poluant impreuna multiplica riscul de a face cancer pulmonar.Fumatorul a 20 de tigarete/zi care nu este expus la poluarea industriala are un risc de aproximativ de 20 ori mai mare de a deceda prin cancer pulmonar comparativ cu nefumatorul. Nefumatorul din mediul de azbest, neprotejat fata de aceasta noxa,are o probabilitate de 4 ori mai mare de a muri de azbestoza decat nefumatorul care isi desfasoara activitatea intr-un mediu inconjurator de munca nepoluat.Daca muncitorul expus la azbest mai fumeaza si 20 tigarete /zi , probabilitatea de a muri de cancer pulmonar este de 80 de ori mai mare decat a aceluia care nu este expus la unul din cele doua riscuri.

A fost emisa si teoria patogenica in 2 trepte a cancerului fumatorilor (Two Steps Process) dupa care, intr-o prima etapa sar produce iritatia nespecifica a epiteliului ciliat (datorita cianurei de hidrogen,acroleinei, formaldehidei, acizilor de azot)

CONSECINTELE FUMATULUI ASUPRA PLAMANULUI

Un studiu recent din Elvetia demonstreaza rata de crestere a incidentei adenocarcinoamelor la inceputul anilor `90 atat la barbati cat si la femeile tinere,valorile fiind de 3 ori mai mari decat pentru carcinoamele scuamoase din aceleasi grupuri. Carcinoamele scuamoase si cu celule mici care se dezvolta in bronsiile mari sunt traditional asociate cu fumatul , dar cresterile relative si absolute in incidenta adenocarcinomului plamanului au fost recunoscute din ce in ce mai mult. Partile periferice ale plamanului sunt in felul acesta mai expuse la cantitati mai mari de substante carcinogene asociate cu consumul tutunului,aici fiind sediul in care se dezvolta de electie adenocarcinomul.

BIOLOGIA SI CRESTEREA TUMORALA ONCOGENE SI FACTORI DE CRESTERE TUMORALA Deletia bratului scurt al cromozomului 3 Amplificarea oncogenelor Cmyc si Nmyc Nr.insemnat de receptori pentru E.G.F.NSCLC Secretie si utilizarea hormonilor peptidiciSCLC ca factori de crestere (bombesina;calcitonina;ACTH;lipotrofina) Receptori pentru hormoni steroidieni Factori genetici

C.anaplazic Cu celule mici

***Depistarea cancerului Br.Pn.se realizeaza dupa aproximativ 30 T.dublari =1 cm(10 9 celule)

Debut

1 cm 10 9 celule

PERIOADA DE METASTAZARE 

CARCINOMUL EPIDERMOID FRECVENTA 40-45 % SEDIU PROXIMAL

CANCERUL CU CELULE MICI FRECVENTA 15-20% SEDIU PROXIMAL



CANCERUL CU CELULE MARI FRECVENTA 15-20% SEDIU PROXIMAL SI DISTAL

CLASIFICARE ANATOMICA Frecventa

Sediu

Micro

c.epidermoid

40-45%

Proximal sau distal

Elem.tesut epiteliat; Necroza

c.cu celule mici

15-20%

Proximal

Celule “bob de ovaz” Intermediar

Infiltratie peribronsic a

Extensiv Meta bilateral

Adenocarcinomul

15-20%

Proximal si distal

Cel.struct. Glandulare

Variabil

Variabil Chirurgie+ra asem dioc.secundare chimioterapie

c.cu celule mari

15-20%

Proximal si distal

Celule mari

Variabil

Local + meta

3%

distal

c.bronhioloalveolar

Macro

Evolutie

Tratament

Burjon Local+meta Chirurgie endobronsic Radioterapie

Pneumocite Struct. II papilara Celule Clara

Chimio+radio terapie

Chimio-radiochirurgie

ADENOCARCINOMUL FRECVENTA 15-20% SEDIU FRECVENT PERIFERIC DAR SI CENTRAL (C.SECUNDAR?)

CANCERUL BRONHIOLO-ALVEOLAR FRECVENTA 3% SEDIU PERIFERIC

Cancer Clinical Trials Staging of Lung Cancer Frequency of Lung Cancer Symptoms in a Group of 69 Patients with Inoperable Non-small Cell Lung Cancer Symptom Fatigue Decreased activity Cough Dyspneea Decreased appetite Weight loss Pain hemoptysis

Percentage 84 81 71 59 57 54 48 25

MANIFESTARI CLINICE

MANIFESTARI CLINICE LENT –tuse iritativa rebela – hemoptizii(x)-durere toracica – sd.de obstr.bronsica partiala (xx) –astenie.anorexie – rar febra –pierdere ponderala x-mici ,matinale,repetate,rar “jeleu de coacaze” xx –caracteristic parasternal in expir si inspir ACUT –pneumopatie acuta(1) - sindrom supurativ retrosternotic - sindrom pleuretic :infectios metastatic ATIPIC –sd.embolic –sd.neurologic(2) –sd.de vena cava superioara -disfonie(paralizie recurentiala) –disfagie(invazie esofag) -dispnee acuta (3) –adenopatie supraclaviculara -dureri toracice intense (invazie pleurala;sd.Pancoast- Tobias) -sd.algic osos –sindroame paraneoplazice (13) –prelungita ,subacuta,recidivanta “in situ” (2)-metastaza de la c.pn.latent (3) –atelectazie brusca, invazie frenic , c.traheal

ASPECTE RADIOLOGICE Condensare parenchimatoasa Pneumonie Atelectazie Localizate preferential in : segm.ventral superior varf la lob inferior Piramida bazala culmen Hil tumoral -arborescent –umbra nucleara –contur policiclic (adenopatie) Nodul pulmonar solitar Rotund –ombilicat –cu/fara prelungiri Cavitati Frecvent in c.epidermoide, c.cu cel.mici Rar la adenocarcinom Marginale –pereti grosi neregulati (“in rama”)

ASPECTE RADIOLOGICE Aspecte particulare Liza costala pleurezii de insotire/ metastatice Noduli multiplii + condensari intinse uni/bilat  Localizari Preferential plaman drept si lobii superiori C.epidermoid si microcelular=central si periferic Adenocarcinom=periferic

BRONHOLOGIC



ALTE EXAMENE PARACLINICE Angiopneumografia Amputari compresii Deplasari abolire de perfuzie Scintigrafia pulmonara I31 Tc99 Indiu 113 Amputari vasculare perfuzie in mozaic Zone reci egale cu opacitatile (metastaze) Examenul CT: Metoda neinvaziva de evaluare a extinderii tumorale Permite aprecierea extinderii locale (T) si la distanta (N, M). Permite punctia biopsie transtoracica pentru citodiagnostic. Asociere cu B.A.F. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET CT) cu fluorodezoxyglucoza (FDG) permite aprecierea tesutului tumoral pe baza activitatii metabolice crescute a acestuia

Tehnologia PET CT

ALTE EXAMENE PARACLINICE Examenul RMN: Tumori situate la nivelul apexului (tumori Pancoast), Extinderea tumorala parietala, diafragmatica si la nivelul venei cave; Tumori situate in apropiere de coloana vertebrala. Mediastinoscopia: Recoltarea ganglionilor pre/latero-traheali si subcarinali si examenul histopatologic pentru aprecierea stadiului N. Toracoscopia: poate elimina suspiciunea de extindere pleurala in cazul unui revarsat lichidian cu citologie negativa la 3 punctii succesive. Indicatii: evaluarea nodulului solitar pulmonar avand eficienta superioara CT; stadializarea cancerului pulmonar; identificarea recidivelor pulmonare dupa radioterapie; nu identifica metastazele cerebrale.

EXAMENE BIOUMORALE

SINDROAME PARANEOPLAZICE FRECVENTA 2-20% PRECED SAU INSOTESC C.B.P.DOMINA TABLOUL CLINIC MANIFESTARI FARA IDENTITATE NEOPLAZICA

SINDROAME PARANEOPLAZICE FRECVENTA 2-20% PRECED SAU INSOTESC C.B.P.DOMINA TABLOUL CLINIC MANIFESTARI FARA IDENTITATE NEOPLAZICA

SINDROAME PARANEOPLAZICE FRECVENTA 2-20% PRECED SAU INSOTESC C.B.P.DOMINA TABLOUL CLINIC MANIFESTARI FARA IDENTITATE NEOPLAZICA

Clasificarea T.N.M. 1997-pentru cancerele non small cells ,deoarece pentru cele cu celule mici evolutia foarte rapida nu lasa timp de clasificare; -permite stadializarea si abordarea relativ omogena a neoplasmelor pulmonare T-Tx =cancer neidentificat doar cu citologia pozitiva -T1s = cancer “in situ”nu depaseste membrana bazala -T1 =tumora sub 3 cm ,nu invadeaza pleura viscerala, iar exam. Bronhoscopic evidentiaza doar invazia unor bronsii mai mici decat lobarele -T2 =tumora este de 3 cm /invazia unei bronhii primitive, dar la > 2 cm de carina/ invazia pleurei viscerale/ asociere de pneumonita obstructiva sau atelectazie la mai putin de un plaman -T3 =orice tum.indiferent de dimensiuni ce a invadat pleura (parietala,mediastinala) sau este mai aproape de 2 cm fata de carena (se afla pe br.primitiva) duce la tb.vent.ale intregului plaman -T4 =epansament pleural sau pericardita cu citologie neoplazica (+), ,invazie mediastin, cord, vase mari,trahee,esofag,cord vertebral ,carena trahee/ noduli tumorali sateliti la nivelul lobului in care se afla tumora primara

Clasificarea T.N.M. UICC 1988 -pentru cancerele non small cells ,deoarece pentru cele cu celule mici evolutia foarte rapida nu lasa timp de clasificare; -permite stadializarea si abordarea relativ omogena a neoplasmelor pulmonare

N-N0 =fara invazie ganglionara -N1 =invazie ggl.homolaterali (hilari,peribronsici) -N2 =invazia ggl.carinali (anter.poster.) mediastinali homolateral (frecv.paratraheali) -N3 =ggl.mediastinali sau/si hilari controlaterali sau ggl.supraclaviculari

Clasificarea T.N.M. UICC 1997 -pentru cancerele non small cells ,deoarece pentru cele cu celule mici evolutia foarte rapida nu lasa timp de clasificare; -permite stadializarea si abordarea relativ omogena a neoplasmelor pulmonare M -Mx= prezenta metastazei la distanta nu a putut fi evaluata -M0 =metastaze absenta -M1 =metastaze la distanta Stadializare Std. 0: carcinom in situ Std. I: IA T1N0M0; IB T2N0M0. Std. II: IIA T1N1M0; IIB T2N1M0; T3N0M0 Std.III: IIIA T3N1M0;T1N2M0;T2N2M0;T3N2M0 IIIB T4N0M0; T4N1M0; T4N3M0;T1N3M0;T2N3M0;T3N3M0; T4N2M0 Std. IV –toate T toate N cu M1

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL NB

CONTRAINDICATII CHIRURGICALE IN NB. Semne de cancer nerezecabil -metastaze la distanta ,inclusiv in plamanul controlateral -revarsat pleural persistent cu celule maligne +(sau-) -afectare mediastinala (extensie directa sau metastaza limfatica) Obstructia unei cave Paralizia corzilor vocale prin afectarea nervului recurent Compresie sau invazie esofagiana Paralizia hemidiafragmului Adenopatie mediastinala controlaterala(cu histologie +)sau supraclaviculara –laterocervicala Infiltrarea peretelui traheal sau prinderea unei bronsii principale la <2cm de carina (dupa unii,lez.rezecabila- rezectie de carina) -neoplasm cu celule mici (scc)cu exceptia bolnavilor cu T1NoMo (posibil leziune chirurgicala)

CONTRAINDICATII CHIRURGICALE IN NB.

METASTAZE

PROGNOSTIC NETRATAT 80-90% DECES SUB 1 AN Factori determinanti: -tip histologic -timp de dublare -stadiul TNM -stare clinico-biologica -varsta/sex Microcelular –supravietuire 1-6 luni Nemicrocelular –dependent de stadiul TNM (st.I- supravietuire la 5 ani 61%; st. II- la 5ani-34%; st.IIIB- 5%; St. IV-1%) Epidermoid S II- III- 10 % la 5 ani Indicele KARNOFSKY (1948) -capacitatea de activitate (< cu cel putin 10% din greutate in ultimele 6 luni, -simptome (dg. + prin simptome in momentul diagnosticului) -nevoia de asistenta medicala