01 Laporan Kasus Persalinan Normal.docx

LAPORAN KASUS PERSALINAN NORMAL PUSKESMAS BAKUNASE

OLEH :

Reinaldo Vittorio Yunatan, S.Ked NIM 1408010025

KEPANITERAAN KLINIK STASE IKM-IKKOM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS NUSA CENDANA PUSKESMAS SIKUMANA KUPANG 2019

LAPORAN KASUS PERSALINAN NORMAL Reinaldo Vittorio Yunatan, S.Ked Laboratorium IKM – IKKOM Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana Kupang Puskesmas Sikumana Kota Kupang

A.

Latar Belakang Persalinan merupakan proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan

cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin. Persalinan dibagi menjai 4 kala yaitu kala I dimulai dari pada saat persalinan sampai pembukaan lengkap (10 cm), kala II dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir, kala III dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, dan kala IV dimulai dari saat lahirnya plasenta(1). Kematian Ibu dan Anak merupakan salah satu indikator baik buruknya derajat kesehatan suatu daerah. Oleh karena itu asuhan persalinan menjadi hal yang sangat penting untuk dikuasai. Dasar asuhan persalinan normal adalah asuhan yang bersih dan aman selama persalinan dan setelah bayi lahir, serta upaya pencegahan komplikasi terutama perdarahan pasca persalinan, hipotermia, dan asfiksia bayi baru lahir. Fokus utama dari asuhan persalinan adalah mencegah terjadinya infeksi(1). Penyesuaian ini sangat penting dalam upaya menurunkan angka kematian ibu dan bayi baru lahir. Hal ini dikarenakan sebagian besar persalinan di Indonesia masih terjadi di tingkat pelayanan kesehatan primer dengan penguasaan keterampilan dan pengetahuan petugas kesehatan di fasilitas pelayanan tersebut masih belum memadai(2). Tujuan asuhan persalinan normal adalah tercapainya kelangsungan hidup dan kesehatan yang tinggi bagi ibu serta bayinya, melalui upaya yang terintegrasi dan lengkap namun menggunakan intervensi seminimal mungkin sehingga prinsip keamanan dan kualitas layanan dapat terjaga pada tingkat yang seoptimal mungkin.

pendekatan seperti ini berarti bahwa: dalam asuhan persalinan normal harus ada alasan yang kuat dan bukti manfaat apabila akan melakukan intervensi terhadap jalannya proses persalinan yang fisiologis/alamiah. (3). B. 1.

Tujuan Mengetahui persiapan alat-alat untuk tindakan persalinan dengan tingkat kebersihan dan sterilitas yang baik.

2.

Mengetahui cara mendiagnosis ibu dalam proses persalinan.

3.

Mengetahui cara mengelola ibu dalam proses persalinan.

4.

Mengetahui cara membantu ibu dalam proses kelahiran.

5.

Mengetahui cara memberikan pertolongan pada bayi baru lahir.

6.

Mengetahui cara mencegah perdarahan pascapersalinan.

C.

Laporan Asuhan Persalinan

1.

Persalinan I Nama

: Ny. HB

Nama suami

: Tn. RN

Usia

: 28 Tahun

Pendidikan

: SMA

Agama

: Kristen Protestan

Alamat

: Manulai II, RT14 RW05

Status obstetrik : G3P2A0AH2; UK 38-39 mingggu Anamnesis Ibu datang ke PONED pada tanggal 28 Februari 2019 pukul 07.30 WITA dengan keluhan nyeri perut tembus ke belakang yang bersifat hilang timbul dan berulang yang dirasakan sejak pukul 02.00 pagi hari. Lendir dan darah tidak keluar, ketuban belum pecah.

Riwayat Kehamilan/Persalinan Kehamilan ini adalah kehamilan ketiga tanpa riwayat obstetrik yang jelek. Ante Natal Care (ANC) rutin dilakukan di puskesmas Bakunase. Dari pemeriksaan ANC, ibu tidak mempunyai penyakit penyerta, tidak mempunyai kebiasaan buruk (merokok, alkohol, obat-obatan), tidak mempunyai riwayat infeksi sebelum dan atau selama kehamilan, dan tidak pernah mengalami perdarahan selama kehamilan. Berdasarkan laporan status di atas, ibu tidak memiliki determinan kematian karena selain tidak termasuk dalam kategori 4 terlalu dan 3 terlambat, dan Setelah dilakukan skrining ibu bersalin, Ibu juga tidak ada kemungkinan komplikasi gawat darurat . Data Objektif : 

Kesadaran

: Kompos mentis

Tanda tanda vital

:

Tekanan darah : 120/80 mmHg



Inspeksi

Suhu

: 36,7oC

Nadi

: 92 kali permenit

Pernapasan

: 22 kali per menit

:

 Kepala

: Normocephal

 Muka

: Edema (-)

 Mata

: Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)

 Mulut

: Mukosa bibir pucat

 Leher

:Tidak ada pembesaran KGB dan pembesaran kelenjar tiroid

 Payudara

:Simetris pembesaran pada kedua payudara, areola hiperpigmentasi, puting susu menonjol dan hitam,ASI+

 Abdomen

: Cembung, Tidak ada bekas luka

 Ekstremitas

: Edema (-/-), Varises (-/-), CRT < 2 detik



Palpasi

:

 Leopold I

: TFU 3 jari bawah proc. xiphoideus (31 cm)

 Leopold II

: Letak punggung kiri

 Leopold III

: Kepala

 Leopold IV

: Sudah masuk PAP

 HIS

: 2 x 10 menit, 30 - 35 detik

 TBBJ

: 2945 gram



Auskultasi

: Denyut jantung janin (+) : 148 x/menit



Pemeriksaan dalam

: Vulva vagina tak ada kelainan, portio luak, pembukaan

4 cm, effisment <50% , bagian terendah kepala , denominator sulit dievaluasi , HODGE II , selaput ketuban (+) Assasment

:

G3P2A0 AH2 T/H 38-39 minggu + Inpartu Kala I fase aktif + TBBJ 2945 gram Planning

:

 Mengajarkan cara meneran yang benar  Pimpin persalinan

Laporan Kala II Pada pukul 09.05 pasien mengatakan ingin mengejan dan ketuban pecah secara spontan dengan ketuban jernih. Pada pemeriksaan vaginal tuse didapatkan portio tidak teraba, pembukaan lengkap 10 cm dengan posisi kepala. Kemudian Pasien mulai dipimpin untuk melakukan persalinan normal. Pada pukul 08.00, bayi lahir spontan, bayi laki-laki lahir segera menangis dengan apgar score 9/10, setelah dilakukan penyusuran tidak ada lilitan tali pusat,. Setelah bayi lahir, segera dilakukan skin to skin contact pada ibu dan bayi. Catatan kelahiran bayi

:

Hari/Tanggal lahir

: 28 Februari 2019

Waktu lahir

: 09.10 WITA

Penilaian

: Bayi lahir hidup dan menangis spontan.

Keadaan Umum

: Lahir hidup dan baik

Jenis kelamin

: Laki-laki

Kulit

: Kemerahan

THT

: Dalam batas normal

Mulut

: Dalam batas normal

Leher :

: Dalam batas normal

Dada

: Dalam batas normal

Paru

: Dalam batas normal

Jantung

: Dalam batas normal

Abdomen

: Dalam batas normal

Genitalia

: Dalam batas normal

Anus

: Atresia ani (-)

Ekstremitas

: Dalam batas normal

Refleks

: Isap dan menelan (+/+)

Laporan kala III Manajemen aktif

:

- Pemberian oksitosin 10 IU IM dalam waktu 1 menit - Peregangan tali pusat terkendali - Masase fundus uteri Pukul 09.15 plasenta spontan, lengkap, insersio lateralis sinistra. Laporan kala IV Jumlah perdarahan

: ± 150 cc

Laserasi

: robekan (-)

Asuhan perawatan neonatus 

Penimbangan BB 3400 gram; PB 47 cm; LK 32 cm; LD 32 cm; LP 31 cm



Neonatus dikenakan pakaian



Diberikan salap mata oksitetrasiklin pada kedua mata



Injeksi Neo K 0,5 cc IM di paha kiri



Injeksi HB 0 0,5 ml IM di paha kanan 2 jam setelah lahir.



Inisiasi Menyusu Dini



Pemindahan ibu dan bayi ke ruang nifas

Dokumentasi

Gambar 1. Dokter muda membantu proses persalinan

Gambar 2. Dokter muda sedang melakukan peregangan tali pusat terkendai (PTT)

Gambar 3. Partograf pasien

D.

Poin pembelajaran Penulis belajar bagaimana cara melakukan skrining pada ibu yang hendak

bersalin untuk mendeteksi adakah gangguan obstetri yang memungkinkan terjadinya kegawatdaruratan dalam proses persalinan. Penulis juga belajar cara persiapan hingga memimpin persalinan dengan baik dan benar, membantu ibu dalam proses persalinan dengan mengajarkan bagaimana cara mengejan dengan benar dan menahan perineum untuk meminimalkan lasersi perineum, penulis juga melakukan pemeiksaan lilitan tali pusat, melakukan pertolongan pada bayi baru lahir dengan cara menmotong tali usat, mengeringkan sambil rangsang taktil dan menilai apgar score neonatus. Penulis juga melakukan

perawatan neonatus mulai dari pengukuran dan penimbangan,

mengoleskan zalf mata, injeksi vitamin K pada paha kiri secara IM, dan injeksi HB 0 secara IM pada paha kanan. DAFTAR PUSTAKA 1. Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan. Asuhan Pesalinan Normal. PT Bina Pustaka; Jakarta. 2014. 2. Mochtar R. Sinopsis obstetri. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 2004. 3. Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan: Asuhan Antenatal. PT Bina Pustaka. Jakarta. 2014.