Word Pterigium Jeje.docx

Short Case

PTERYGIUM NASALIS GRADE II OD + PTERYGIUM NASALIS GRADE III OS

Oleh: Jesslyn Juanti, S.Ked 04054821820123

Pembimbing: dr. H.A.K. Ansyori, SpM(K)M.Kes.MARS.Ph-d

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA RUMAH SAKIT DR. MOH. HOESIN PALEMBANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2019

STATUS PASIEN

1. IdentitasPasien Nama

: Ny. RDS

Umur

: 60 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Bangsa

: Indonesia

Pekerjaan

: Pedagang

Alamat

: Jl Sei Tawar lr. Pmd no 617, Palembang

Tanggal Pemeriksaan :14 Februari 2019

2. Anamnesis (Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 14 Februari 2019) a. Keluhan Utama Rasa mengganjal seperti ada selaput pada mata kanan dan kiri sejak ± 4 bulan sebelum berobat ke RSKMM b. Riwayat PerjalananPenyakit Sejak 4 bulan sebelum pasien datang ke rumah sakit, pasien mengeluh ada yang mengganjal seperti terdapat selaput pada mata kanan dan kiri (ODS). Keluhan mata merah (+) pada kedua mata, gatal (-), nyeri (-), berair (-), silau (-), mual muntah (-), kotoran mata (-) di pagi hari. Riwayat pasien banyak terpapar debu dan sinar matahari (+). Pasien belum berobat. Sejak 1 bulan yang lalu, pasien mengeluh selaput pada kedua mata semakin meluas. Pada mata kanan selaput melewati bagian coklat mata dan mata kiri sudah ditepi hitam mata. Keluhan kedua mata mengganjal semakin terasa. Keluhan mata merah (+), gatal (-), nyeri (-), mata berair (-), kotoran mata (-). Pasien kemudian berobat ke RSKMM Palembang.

c. Riwayat Penyakit Dahulu 

Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-)



Riwayat memakai kacamata (-)



Riwayat trauma pada mata (-)



Riwayat penggunaan obat (-)



Riwayat alergi (-)



Riwayat kencing manis (-)



Riwayat darah tinggi (-)

d. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal 3.

PemeriksaanFisik

a.

Status Generalis

Keadaan umum Kesadaran

: baik : compos mentis

Tekanandarah

: 130/90 mmHg

Nadi

: 82 kali/menit regular, isi dan tegangan cukup

Frekuensinapas

: 20 kali/menit

Suhu

: 36,6o C

b.

Status Oftalmologis Okuli Dekstra

Okuli Sinistra

Visus

6/30 ph 6/21

6/60

Tekanan intraokular

p = N+0

p = N+0

Ortoforia

KBM GBM

0

0

0

0 0

0

0

0

0

0 0

0

Palpebra

Tenang

Tenang

Konjungtiva

Tampak jaringan fibrovaskular berbentuk segitiga berjalan dari nasal

Tampak jaringan fibrovaskular berbentuk segitiga berjalan dari nasal

Kornea

konjungtiva bulbi dengan puncak melewati pinggiran limbus (<2mm memasuki kornea) Jernih

konjungtiva bulbi dengan puncak >2mm melewati limbus (>2mm) tetapi tidak melebihi tepi pupil mata Jernih

BMD

Sedang

Sedang

Iris

Gambaran baik

Gambaran baik

Pupil

Bulat, Central, Refleks Cahaya (+), diameter 3 mm

Bulat, Central, Refleks Cahaya (+), diameter 3 mm

Lensa

Jernih

Jernih

RFOD (+)

RFOS (+)

Makula

Bulat, batas tegas, warna merah (N), c/d 0,3, a/v 2:3 Refleks fovea (+)

Bulat, batas tegas, warna merah (N), c/d 0,3, a/v 2:3 Refleks fovea (+)

Retina

Kontur pembuluh darah baik

Kontur pembuluh darah baik

SegmenPosterior Refleks Fundus Papil

4. PemeriksaanPenunjang 

Pemeriksaan Slitlamp

5. Diagnosis banding 

Pterigium Nasalis Grade II OD + Pterigium Nasalin Grade III OS



Pseudopterigium Okuli Dektra et Sinistra

6. Diagnosis Kerja Pterigium Nasalis Grade II OD + Pterigium Nasalis Grade III OS

7. Tatalaksana o

Informed consent

o KIE 

Menjelaskan pada pasien mengenai natural history dari pterygium.



Menjelaskan kepada pasien untuk menghindari paparan sinar matahari, debu, atau iritan berlebihan pada mata dengan menggunakan kacamata pelindung



Menjelaskan

kepada

berkembang

progresif,

pasien

untuk

menyebabkan

kontrol iritasi

apabila berulang

pterigium ataupun

mengganggu pengelihatan pasien 

Menyarankan pasien untuk melakukan koreksi tajam pengelihatannya



Rujuk ke dokter spesialis mata untuk direncanakan operasi eksisi

o Farmakologi o Artificial Tears (Cendo Lyteers (Kalium Chloride 0.8 g/ml + Sodium Chloride 4.4 mg/mL)) 4x1 gtt ODS

8. Prognosis •

Okuli Dektra et Sinistra o Quo ad vitam

: bonam

o Quo ad functionam

: bonam

o Quo ad sanationam

: bonam

LAMPIRAN

Gambar 1. Oculi Dextra et Sinistra

Gambar 2. Oculi Dextra

Gambar 3. Oculi Sinistra

ANALISIS MASALAH Ny. RDS, 60 tahun, datang dengan keluhan utama rasa mengganjal dengan munculnya selaput pada bagian putih kedua mata dekat hidung berbentuk segitiga menuju hitam bola mata sejak ± 4 bulan yang lalu. Pasien memiliki keluhan mata merah. Pasien tidak memiliki keluhan lain seperti mata berair, keluarnya kotoran mata, gatal, nyeri, maupun silau. Pasien memiliki riwayat banyak terpapar debu dan sinar matahari. Pasien belum berobat. Sejak 1 bulan yang lalu, pasien mengeluh selaput pada kedua mata semakin meluas. Pada mata kanan selaput melewati bagian coklat mata namun kurang dari 2 mm dan pada mata kiri mendekati tepi hitam mata. Keluhan kedua mata mengganjal semakin terasa. Pasien kemudian berobat ke RSKMM Palembang. Riwayat keluhan yang sama dan penyakit pada mata sebelumnya disangkal. Riwayat trauma tidak ada, riwayat memakai kacamata tidak ada, riwayat penggunaan obat tidak ada, riwayat operasi pada mata tidak ada, riwayat alergi tidak ada, riwayat kencing manis tidak ada, riwayat darah tinggi tidak ada. Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan oftalmologi. Dari anamnesis, didapatkan bahwa terdapat perasaan mengganjal pada mata kanan dan kiri dengan adanya selaput berbentuk segitiga yang bermula dari daerah hidung menuju hitam bola mata sejak 4 bulan yang lalu. Dari pemeriksaan fisik oculi didapatkan VOD 6/30 ph 6/21 dan VOS 6/60 yang artinya terdapat terdapat kelainan refraksi pada kedua mata Ny. RDS. Keluhan visus menurun pada pasien ini tidak mengganggu aktivitasnya sehari-hari dan tidak berencana untuk menggunakan kacamata. Sementara untuk tekanan intraokuler ODS pasien dalam batas normal. Pemeriksaan segmen anterior mata kanan, pada konjungtiva bulbi ditemukan jaringan fibrovaskular berbentuk triangular dari bagian nasal dengan puncak melewati limbus (<2 mm memasuki kornea). Pemeriksaan segmen anterior mata kiri, pada konjungtiva bulbi ditemukan jaringan fibrovaskular berbentuk triangular dari bagian nasal dengan ukuran >2mm melewati limbus tetapi tidak melebihi tepi pupil mata. Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan ini, maka diagnosis pterigium nasalis okuli dekstra et sinistra dengan kelainan refraksi dapat dipertimbangkan. Pasien ini didiagnosis banding dengan pseudopterigium okuli dektra et sinistra dan pinguekula okuli dekstra et sinistra. Pterigium merupakan suatu pertumbuhan fibrovaskular konjugtiva yang bersifat degeneratif dan invasif. Pertumbuhan ini biasanya terletak pada celah kelopak mata bagian nasal ataupun temporal konjugtiva yang meluas ke kornea berbentuk segitiga

dengan puncak di bagian sentral atau di daerah kornea. Ptergium ini sendiri mudah meradang dan bila terjadi iritasi akan berwarna merah yang dapat mengenai kedua mata. Gambaran klinis ini sesuai dengan pemeriksaan yang didapatkan pada Ny. RDS. Pseudopterygium merupakan perlengketan konjungtiva dengan kornea yang cacat. Pseudopterigium ini sering ditemukan pada proses penyembuhan ulkus kornea, sehingga konjungtiva menutupi kornea, sementara pada pasien ini tidak terdapat riwayat adanya sakit pada kornea. Perbedaan pterigium dengan pinguekula, pinguekula ini berupa benjolan pada konjungtiva bulbi yang biasanya berwarna putih kekuningan dan letaknya di celah kelopak mata terutama di bagian nasal dan biasanya diakibatkan iritasi atau kualitas higienitas air mata yang kurang. Pada pinguekula, benjolan hanya ada di batas limbus dan konjungtiva. Ny. RDS bekerja sehari-hari sebagai pedagang dan sering beaktivitas diluar rumah, tanpa memakai kacamata pelindung sehingga sering terkena paparan sinar UV dan debu. Hal ini mendukung diagnosis pterygium karena sering terpapar dengan sinar UV serta iritan seperti debu yang merupakan salah satu faktor resiko dari pterygium. Penatalaksanaan pada pasien diberikan edukasi berupa penjelasan kepada pasien mengenai faktor resiko dari pterigium, rencana pengobatan bahwa pada pasien dapat diberikan terapi farmakologi. Pasien juga diedukasi untuk menghindari paparan sinar matahari, debu, atau iritan berlebihan pada mata dengan menggunakan kacamata pelindung jika berada diluar lingkungan. Pasien juga disarankan untuk melakukan koreksi tajam pengelihatan. Hal ini dimaksudkan untuk meminimalisir paparan UV sehingga kemungkinan terjadinya progresivitas penyakit berkurang serta meminimalisir debu yang dapat mengiritasi mata. Dijelaskan juga kepada pasien untuk kontrol apabila pterygium berkembang progresif atau mengganggu pengelihatan pasien untuk dirujuk ke dokter spesialis mata dan dipertimbangkan untuk dilakukan tindakan operatif. Pada tatalaksana farmakologis, diberikan obat tetes mata Artificial tears (Cendo Lyteers (Kalium Chloride 0.8 g/ml + Sodium Chloride 4.4 mg/mL)) 4x1 tetes per hari pada kedua mata. Pada pterygium, diberikan artificial tear sebagai lubrikasi karena pada pterygium terjadi distribusi air mata yang tidak normal akibat terdapat selaput pada konjungtiva bulbi. Hal ini juga dapat mencegah terjadinya dry eye syndrome pada kasus ini.