Referat Dr Prima-1.docx

Telaah Ilmiah

Variasi Diurnal Tekanan Intraokular

Dita Andini 04054821820009

Pembimbing : dr. Prima Maya Sari, Sp.M

Departemen Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya RSUP DR. Mohammad Hoesin Palembang 2019

1

Daftar Isi

Halaman Judul………………………………………………………………………….…1 Daftar Isi…………………………………………………………………………………...2 Daftar Gambar…………………………………………………………………………….3 Daftar Tabel………………………………………………………………………………..4 BAB I Pendahuluan………………………………………………………………………..5 BAB II Tinjauan Pustaka 2.1.

Anatomi dan Fisiologi……………………………………………………................6

2.2.

Faktor yang Meningkatkan Tekanan Intraokular…………………………………..10

2.3.

Faktor yang Menurunkan Tekanan Intraokular…………………………...……….11

2.4.

Variasi Diurnal Tekanan Intraokular………………………………………………12

BAB III Kesimpulan……………………………………………………………………...14 Daftar Pustaka……………………………………………………………………………15

2

Daftar Gambar

Gambar 1. Hubungan antara Badan Siliar dengan Regio Lumbal……………………...…6 Gambar 2. Aliran Akuos Humor melalui rute trabekula dan rute uveosklera………….…10

3

Daftar Tabel

Tabel 1. Komposisi Akuos Humor…………………………………………………………9

4

BAB I PENDAHULUAN

Pada bola mata terdapat tekanan yang disebut tekanan intraokular (TIO). Berdasarkan study epidemiologi rentang normal tekanan intraokular 10-21 mmHg dengan rerata 15,5 mmHg dan standar deviasi 2,6 mmHg. Pengukuran TIO merupakan pemeriksaan rutin dan penting terhadap kelainan mata. Tekanan intraokular itu sendiri dipengaruhi oleh sekresi akuos humor, aliran keluaran akuos humor (resistensi aliran keluaran) dan tekanan vena episklera. Pada usia lanjut, TIO akan semakin meningkat sehingga batas atas normal adalah 21 mmHg. TIO pada satu mata tidak selalu tetap, berfluktuasi paling tinggi di pagi hari, menurun pada siang hari, dan meningkat kembali di malam hari. TIO yang mengalami fluktuasi dalam satu hari, inilah yang disebut sebagai variasi diurnal tekanan intraokular. Pada individu normal, tekanan intraokular bervariasi antara 2-6 mmHg selama 24 jam. Tekanan intraokular yang tinggi berkaitan dengan fluktuasi yang tinggi dan variasi diurnal yang melebihi 10 mmHg dapat menimbulkan glaukoma. Puncak tekanan intraokular tertinggi pada masing-masing individu sangat beragam, namun sebagian besar puncak tertinggi pada saat pagi hari. Secara umum, tekanan bola mata yang tinggi akan semakin meningkatkan progresivitas kerusakan diskus optikus, walaupun mekanismenya sampai saat ini masih diperdebatkan. Beberapa kasus menunjukkan bahwa, tekanan bola mata diatas normal akan diiukuti dengan kerusakan diskus optikus dan gangguan lapangan pandang dalam beberapa tahun. Sebaliknya ada juga beberapa kasus, dimana tekanan bola mata tidak pernah diatas nilai normal, namun terjadi kerusakan papil dan defek lapang pandang yang khas pada glaukoma.

5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1.

Anatomi dan Fisiologi Anatomi Bagian utama yang berhubungan dengan dinamika akuos humor adalah badan siliar yang berfungsi memproduksi akuos humor dan region limbal dimana kita dapat melihat jalinan trabekula yang merupakan bagian penting dalam hal pengeluaran akuos humor.

Gambar 1. Hubungan antara Badan Siliar dengan Regio Lumbal

Dari gambar dapat terlihat bahwa : a. Limbus sebagai transisi antara sklera dan kornea b. Trabekula Meshwork membatasi sulkus sklera dan masuk ke kanalis Schlemm, kanalis Schlemm berhubungan dengan channel intrasklera. Yang mana trabekula Meshwork, kanalis Schlemm dan

channel intrasklera

merupakan jalur utama pengluaran akuos humor. c. Badan siliar berhubungan dengan sklera spur dan membentuk suprasiliar space

6

d. Iris memasuki sisi anterior badan siliar sehingga membagi akuos humor menjadi anterior dan posterior. Fisiologi Tekanan intraokular ditentukan oleh sekresi akuos humor, aliran pengeluaran akuos humor yang berkaitan dengan resistensi pengeluaran akuos humor dan tekanan vena episklera. Fisiologi Akuos Humor Akuos humor merupakan cairan jernih yang mengisi bilik mata depan dan bilik mata belakang, dibentuk dari plasma darah oleh sel epitel nonpigmentasi badan siliar dengan kecepatan 2-3 µL/m. Akuos humor mengisi kamera okuli anterior (COA) sebanyak 25 µL dan mengisi kamera okuli posterior (COP) sebanyak 60 µL. Lensa dan kornea harus jernih untuk memungkinkan transmisi cahaya, sehingga tidak memiliki pembuluh darah. Oleh karena ini, akuos humor beranalog sebagai pembuluh darah untuk jaringan avaskuler ini. Akuos humor berfungsi sebagai suplai nutrisi, mengangkut metabolit dan zat-zat toksik seperti asam laktat dan CO2, serta mempertahankan tekanan intaokular yang penting bagi penglihatan. Selain itu akuos humor juga mengandung asam askorbat. Kadar asam askorbat yang tinggi berfungsi untuk membersihkan radikal bebas dan melindungi dari sinar UV. Akuos humor juga bersirkulasi mengangkut mediator inflamasi pada kondisi patologi. Mekanisme Pembentukan Akuos Humor Akuos humor diproduksi melalui 3 macam mekanisme, yakni 1. Difusi Pergerakan pasif ion-ion melalui membran karena adanya perbedaan konsentrasi. Sewaktu akuos humor melewati kamera okuli anterior ke kanalis schlemm, akuos telah mengalami kontak dengan badan siliar, iris, lensa, vitreus, kornea dan trabekula meshwork. Terjadi pertukaran secara difusi pada anyaman sekitar sehingga akuos humor yang terdapat pada kamera okuli anterior lebih menyerupai plasma dibandingkan kamera okuli posterior.

7

2. Ultra filtrasi Suatu proses dimana cairan melewati membran semipermeable dibawah gradien tekanan. Setiap 150 ml darah mengalir melalui kapiler prosesus siliaris. Selama darah melewati kapiler prosesus siliaris sekitar 4% filter plasma mengalami penetrasi dalam dinding kapiler kedalam rongga interstitial. Dalam badan siliar, gerakan cairan dipengaruhi oleh tekanan hidrostatis antara kapier dan cairan interstitial, ditahan oleh tekanan onkotik plasma dan akous humor. 3. Transpor aktif Transpor aktif diperantarai oleh transporter protein. Akuaporin (AQPs) merupakan terusan molekul air yang membantu dan berperan besar dalam transport cepat cairan atau transport cairan melawan gap tekanan osmotik insufisien. Dua AQPs, AQP1 dan AQP4 berperan dalam sekresi akuos humor. Energi yang diperlukan untuk transport diperoleh dari hidrolisis ATP menjadi ADP yang di aktivasi oleh Na+ dan K+ dan diperantarai oleh Na+K+ATPase, enzim yang terletak di epitel siliar berpigmen dan tidak berpigmen. Enzim lain, karbonik anhydrase, dijumpai baik pada epitel siliar berpigmen maupun tidak berpigmen memediasi transport bikarbonat melewati epitel siliar melalui hidrasi CO2 untuk membentuk HCO3- dan proton. Komposisi Akuos Humor Akuos humor terdiri dari : a. Ion anorganik dan organik b. Karbohidrat c. Glutation dan urea d. Protein e. Growth Modulatory Factors f. Oksigen dan karbondioksida

8

Komponen

Plasma

Akuos

Vitreus

Na

146

163

144

Cl

109

134

114

HCO3

28

20

20-30

Askorbat

0,04

1,06

2,21

Glukosa

6

3

3,4

(mmol/kg H2O)

Tabel 1. Komposisi Akuos Humor Aliran Keluar Akuos Humor Akuos humor mengalir dari kamera okuli posterior melalui pupil menuju kamera okuli anterior keluar ke sitemik melalui 2 rute yang berbeda, yaitu : 1. Rute trabekula (konvensional) Merupakan aliran utama dari akuos humor, kira-kira sekitar 90% akuos humor melewati rute ini. Akuos humor akan di alirkan melalui tabekula meshwork, kanalis schlemm lalu menuju vena episklera. Dari vena episklera dialirkan ke vena siliaris anterior dan vena optalmika superior dan selanjutnya ke sinus kavernosus. Resistensi terhadap aliran akuor humor, 75% terjadi di anyaman trabekula dan 25% nya terjadi di luar kanalis schlemm. Tidak diketahui secara pasti lokasi resistensi pada anyaman trabekula namun di duga di bagian jukstakanalikuler.

2. Rute uveosklera Pada mekanisme ini akuos humor akan keluar melalui bilik mata depan menuju otot siliar kemudian ke suprasiliar space. Dan akhirnya cairan keluar mengukuti aliran saraf dan pembuluh darah. Diperkirakan 5-15% aliran akuos humor melalui rute ini.

9

Gambar 2. Aliran Akuos Humor melalui rute trabekula dan rute uveosklera

2.2.

Faktor yang Meningkatkan Tekanan Intraokular a. Usia Sebagian penelitian menunjukkan bahwa anak-anak memiliki tekanan intraokular lebih rendah dibandingkan populasi dewasa. b. Jenis kelamin Pada orang usia tua, terjadi peningkatan tekanan intraokular pada wanita bertepatan dengan timbulnya menopause. Karena pada saat menopause terjadi penurunan hormon estrogen dan progesteron. Dimana penurunan estrogen menyebabkan penurunan dari nitrit okside, sehingga terjadi peningkatan tekanan arteri dan vena yang mana meningkatkan ultra filtrasi yang merupakan salah satu mekanisme pembentukan akuos humor. Produksi akuos humor meningkat, terjadi peningkatan tekanan intraokular (TIO).

Selanjutnya,

penurunan

hormon

progesteron

menyebabkan

peningkatan ikatan glukokortikoid pada reseptor trabecular meshwork. Yang mana aliran akuor humor menjadi terhambat (resistensi pengeluaran akuos humor), lalu terjadi peningkatan tekanan intraokular.

10

c. Variasi diurnal Tekanan intraokular berfluktuasi sepanjang hari. Aliran akuos humor lebih tinggi pada pagi hari dibandingkan sore hari. Aliran akuos humor pada pagi hari 3 µL/m, pada sore hari 2,4 µL/m dan menurun kembali pada malam hari 1,5 µL/m. Hal ini di duga karena pengaruh epinefrin dalam sirkulasi epitel siliaris. Epinefrin akan meningkatkan laju akuos humor pada saat berbaring dibandingkan pada saat duduk. Walaupun demikian, kadar epinefrin hanya sedikit yakni sekitar 0-0,1 ng/ml. Teori lain juga menyebutkan, yakni teori kortikosteroid. Setiap peningkatan kortisol plasma. Tiga sampai empat jam kemudian akan disertai dengan peningkatan tekanan intraokular. Hal ini karena kortisol akan menigkatkan laju produksi akuos humor. d. Faktor kardiovaskular Study menunjukkan ada pengaruh tekanan darah sistemik terhadap tekanan intraokular. Setiap peningkatan tekanan darah sistemik sebesar 100 mmHg akan meningkatkan tekanan intraokular sebesar 2 mmHg. e. Perubahan posisi Didapatkan perbedaan tekanan intraokular sebesar 2-3 mmHg pada orang yang diukur tekanan bola matanya pada posisi terlentang dibandingkan posisi duduk. Karena pada posisi terlentang, kepala lebih rendah dibanding jantung, aliran balik vena pada vena episklera yang akan meningkatkan tekanan vena episklera. Sehingga akan meningkatkan tekanan intraokular. f. Tekanan eksternal bola mata Pada saat orang menutup matanya, maka otot palpebral akan menekan bola mata sehingga menyebabkan tekanan intraokular meningkat. Selain itu juga, pada pembesaran otot ekstraokular maupun tumor orbita akan menekan bola mata dan meningkatkan tekanan intraokular.

11

2.3.

Faktor yang Menurunkan Tekanan Intraokular a. Latihan Latihan

dapat

menurunkan

ataupun

meningkatkan

tekanan

intraokular. Latihan berkepanjangan, seperti berlari ataupun bersepeda dapat menurunkan tekanan intraokular.

b. Trauma dan inflamasi Trauma dan inflamasi dapat meningkatkan maupun menurunkan tekanan intraokular. Pada awal trauma, tekanan intaokular akan menurun. Namun ketika terjadi inflamasi tekanan intraokular akan meningkat dikarenakan adanya sel-sel debris yang menghambat aliran akuos humor sehingga meningkatkan tekanan intraokular.

2.4.

Variasi Diurnal Tekanan Intraokular Variasi diurnal tekanan intraokular digunakan untuk mengetahui adanya peningkatan tekanan intraokular pada suatu waktu dalam satu hari, hal ini guna menghindari terlewatkan peningkatan tekanan intraokular pada pemeriksaan tunggal.

Gambar 3. Variasi Diurnal pada Tekanan Intraokular Variasi

diurnal

tekanan

intraokuler

mempengaruhi

kondisi

untuk

mendiagnosis secara cepat dan tepat. Survey populasi menunjukkan sekitar 50% 12

pasien yang terdiagnosa glaukoma primer sudut terbuka tidak menunjukkan peningkatan tekanan intraokular. Disamping itu ada pula yang mengalami peningkatan tekanan intraokular namun tidak terjadi kerusakan diskus optikus maupun defek lapangan pandang seperti pada hipertensi okuli. Ironisnya banyak pasien glaukoma primer sudut terbuka tidak menyadari terjadinya peningkatan tekanan intraokular sampai pasien mengeluh adanya penurunan tajam penglihatan atau penyempitan lapangan pandang. Pemeriksaan Variasi Diurnal Teknik pemeriksaan variasi diurnal tergantung pada frekuensi pemeriksaan, waktu pemeriksaan, tonometry yang digunakan. Tidak mengejutkan jika terdapat perbedaan hasil bahkan terkadang berlawanan. Berdasarkan frekuensi pemeriksaan ada peneliti yang memeriksa 4-6x dalam sehari namun ada juga yang memeriksa setiap 2 atau 3 jam selama 24 jam. Hal ini akan mempengaruhi pola tidur pasien sehingga menyebabkan data yang diperoleh tidak menunjukkan yang sebenarnya terjadi. Tonometry yang digunakan juga mempengaruhi pemeriksaan tekanan intraokular. Pasien yang diperiksa menggunakan tonometry schiotz memerlukan posisi pasien yang terlentang sedangkan pemeriksaan tonometry aplanasi goldman pasien diposisikan duduk pada suatu slitlamp. Sehingga hasil pemeriksaan tonometry schiotz akan menunjukan peningkatan hal ini sangat berpengaruh pada pasien glaukoma. Maka dari itu, pemeriksaan terbaik dengan tonometry aplanasi goldman yang merupakan standar baku emas pemeriksaan tekanan intraokular. Pada penelitian alat yang digunakan juga harus konsisten, misal periksa dengan tonometry aplanasi goldman. Jangan saat ini pemeriksaan dengan tonometry aplanasi goldman, selanjutnya dengan tonometry schiotz. Hal ini guna menghindari perbedaan hasil yang didapat. Beberapa penelitian telah menyepakati bahwa terdapat variasi diurnal, namun belum disepakati waktu terjadinya puncak peningkatan.

13

Interpretasi Variasi Diurnal Tekanan Intraokular Tekanan intraokular dilaporkan secara umum lebih tinggi di pagi hari dan lebih rendah pada malam hari. Katavisto melaporkan bahwa 24% pada pria dan 28% pada wanita menutukkan puncak TIO di pagi hari (4 pagi sampai 8 pagi), 53% pada pria dan 26% pada wanita tipe siang hari (8 pagi sampai 2 siang), dan hanya 8% pada pria 33% pada wanita merupakan tipe malam hari. Pada individu normal terdapat variasi diurnal selama 24 jam, hal ini karena adanya perbedaan produksi akuos humor. Rata rata bervariasi 3-6 mmHg. Amplitude yang melebihi 10 mmHg dianggap patologis.

14

BAB III KESIMPULAN

Pengukuran TIO merupakan pemeriksaan rutin dan penting terhadap kelainan mata. Tekanan intraokular itu sendiri dipengaruhi oleh sekresi akuos humor, aliran keluaran akuos humor (resistensi aliran keluaran) dan tekanan vena episklera. Pada usia lanjut, TIO akan semakin meningkat sehingga batas atas normal adalah 21 mmHg. TIO pada satu mata tidak selalu tetap, berfluktuasi paling tinggi di pagi hari, menurun pada siang hari, dan meningkat kembali di malam hari. TIO yang mengalami fluktuasi dalam satu hari, inilah yang disebut sebagai variasi diurnal tekanan intraokular. Secara umum, tekanan bola mata yang tinggi akan semakin meningkatkan progresivitas kerusakan diskus optikus, walaupun mekanismenya sampai saat ini masih diperdebatkan. Beberapa kasus menunjukkan bahwa, tekanan bola mata diatas normal akan diiukuti dengan kerusakan diskus optikus dan gangguan lapangan pandang dalam beberapa tahun. Sebaliknya ada juga beberapa kasus, dimana tekanan bola mata tidak pernah diatas nilai normal, namun terjadi kerusakan papil dan defek lapang pandang yang khas pada glaukoma. Pada individu normal terdapat variasi diurnal selama 24 jam, hal ini karena adanya perbedaan produksi akuos humor. Rata rata bervariasi 3-6 mmHg. Amplitude yang melebihi 10 mmHg dianggap patologis.

15

Daftar Pustaka

1. Albert & Jakobee’s Principles and Practice of Opthalmology. Glaukoma. Section 11. 2015. 2. American Academy of Opthalmology. Opthalmic Pathology and Intraocular Tumors in Basic and Clinic Science Course. Section 4. 2015 3. Gabelt BT, Julie AK, Baohe T, Paul LK. Aqueous Humor : Secretion and Dynamics. In Duane’s Opthalmology. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelpia. 2014. 4. Hasegawa Kou, et all. Diurnal Variation in Intraocuklar Pressure in Suspected Normal – Tension Glaucoma, in Japan Journal Opthalmology . 2014. 5. Kanski JJ, Brad B. Glaucoma. In : Clinical Opthalmology a Systematic Approach. Elsevier. Seventh ed. 2016. 6. Kasnky JJ. Mc. Allister JA, Salmon JF. Glaucoma. In : Clinical Opthalmology. Fifth ed. 2014. 7. Khurana A, Khurana I. Anatomy and Physiology of the Eye. Third ed. CBS Publisher and Distribution. 2017. 8. M. F Hogan, J. A Alvarado, J. E Weddell. Histology of the Human Eye. Philadelpia, WB Saunders. 2014. 9. Remington, Lee Ann. Uvea. In Clinical Anatomy of the Visual System. Elsevier. Second ed. 2014. 10. Skuta L, Gregory. The Eye in Fundamentals and Principles of Opthalmology. Section 10. 2018.Stamper RL, Lieberman MF, Drake MV. Aqueous Humor Dynamics. In : Diagnosis and Therapy of the Glaucomas. Becker-Shaffer’s. 8th ed. StLouis : Mosby. 2015. 11. Streeten BW. Ocular Anatomy, Embriology, and Teratology. In Duane’s Opthalmology. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelpia. 2014. 12. Toris CB, ME Yablonski, R Tamesis. Aqueous Humor Dynamics. In Atlas of Glaucoma. 2nd ed. 2014.

16