Tumor Nasofaring: Angelia Tikumali Pirade N 111 17 041 Pembimbing: Dr. Christin R. Nayoan, Sp.tht-kl

Tumor Nasofaring Angelia Tikumali Pirade N 111 17 041 Pembimbing : dr. Christin R. Nayoan, Sp.THT-KL

Identitas Pasien  Nama  Umur  Jenis

kelamin  Agama  Pekerjaan  Status pernikahan  Waktu pemeriksaan

: Tn. Y : 67 thn : Laki-Laki : Kristen : Wirausaha : Menikah : 28-01-2019

Keluhan Utama Telinga kanan terasa penuh

Anamnesis Terpimpin 

Pasien laki-laki usia 67 tahun datang ke poliklinik THT-KL RSUD Undata dengan keluhan telinga kanan terasa penuh sejak ± 2 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluh telinga berdengung (+) hilang timbul, nyeri kepala (+) hilang timbul, nyeri telinga (-), keluar cairan dari telinga (-), gangguan pendengaran (-). Pada hidung, pasien mengeluh keluar darah dari hidung kanan 1 minggu setelah telinga kanan terasa penuh

hidung sebelah kanan tersumbat

yang dirasakan sejak ± 1 bulan yang lalu. Tidak ada keluhan nyeri pada hidung, berisn, dan gangguan penghidu. Pada leher, pasien mengeluh bengkak pada leher sebelah kiri, nyeri tekan (-), terasa ada sesuatu di tenggorokan (+), nyeri tenggorokan (-), nyeri menelan (-), batuk (-). Suara serak (-).

Riwayat Penyakit Dahulu  Pasien

tidak pernah mengalami keluhan

yang sama sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga  Tidak

sama

ada keluarga dengan keluhan yang

Riwayat Pengobatan  Pasien

telah melakukan pengobatan ke

dokter spesialis THT-KL 2 hari yang lalu

Status Present  Derajat

sakit

: sakit sedang

 Kesadaran

: composmentis

 Status

: baik

gizi

Tanda Vital  TD

: 130/80 mmHg

 Nadi

: 72 x/mnt

 Respirasi

: 22 x/mnt

 Suhu

: 36,8○C

Pemeriksaan Telinga 1.

Daun Telinga Daun Telinga

Kanan

Kiri

Bentuk

Normotia

Normotia

Ukuran

Normal

Normal

Sikatrix

Tidak ada

Tidak ada

Infeksi

Tidak ada

Tidak ada

Tumor

Tidak ada

Tidak ada

2. Depan Telinga Depan Telinga

Kanan

Kiri

Abses/Fistel

Tidak ada

Tidak ada

Sikatrix

Tidak ada

Tidak ada

Nyeri tekan

Tidak ada

Tidak ada

3. Belakan Telinga Belakang Telinga

Kanan

Kiri

Abses/Fistel

Tidak ada

Tidak ada

Tumor

Tidak ada

Tidak ada

Nyeri tekan

Tidak ada

Tidak ada

4. Liang Telinga Luar Liang Telinga Luar

Kanan

Kiri

Warna

Normal

Normal

Edema

Tidak ada

Tidak ada

Secret (sifat)

Tidak ada

Tidak ada

Serumen

Minimal

Minimal

5. Selaput Gendang Selaput Gendang

Kanan

Kiri

Permukaan

Intak

Intak

Warna

Putih keabuan

Putih keabuan

Perforasi

Tidak ada

Tidak ada

Pantulan cahaya

Arah jam 5

Arah jam 7

6. Telinga Tengah (bila ada perforasi) Telinga Tengah

Kanan

Kiri

Mukosa

Sulit dievaluasi

Sulit dievaluasi

Promontorium

Sulit dievaluasi

Sulit dievaluasi

Secret (sifat)

Tidak ada

Tidak ada

Pemeriksaan Hidung 1.

Bagian Luar Hidung

Bagian Luar Hidung

Kanan

Kiri

Bentuk

Mesorhine

Mesorhine

Kelainan kulit

Tidak ada

Tidak ada

Kolumella

Normal

Normal

Nares Anterior

Normal

Normal

Fossa kanina

Normal

Normal

Dinding media

Normal

Normal

2. Bagian Dalam Hidung Bagian dalam hidung

Kanan

Kiri

Vestibulum

Normal

Normal

Minimal Tidak ada

Minimal Tidak ada

Dasar Rongga Hidung • Secret • Edeme/polip

3. Dinding Lateral Dinding Lateral

Kanan

Kiri

Tidak ada Tidak ada Minimal

Tidak ada Tidak ada Minimal

Konka Inferior • Warna • Secret (sifat) • Permukaan • Ukuran

Merah muda Minimal Licin Edem (-)

Merah muda Minimal Licin Edem (-)

Meatus Nasi Media • Edema • Secret (sifat) • Polip

Tidak ada Darah (+) Tidak ada

Tidak ada Minimal Tidak ada

Konka Media • Permukaan • Warna • Secret • Ukuran

Licin Hiperemis (+) Darah (+) Edem (+)

Licin Hiperemis (+) Minimal Edem (-)

Meatus Nasi Inferior • Polip • Edema • Secret

4. Dinding Media Rongga Hidung Dinding Media Rongga Hidung

Kanan

Kiri

Warna

Merah muda

Merah muda

Permukaan (Deviasi)

Tidak ada

Tidak ada

Edema (Hipertrofi)

Tidak ada

Tidak ada

Ekskoriasi

Tidak ada

Tidak ada

Perforasi

Tidak ada

Tidak ada

5. Dinding Belakang (Rhinoskopi Posterior) Dinding Belakang

Kanan

Kiri

Koana

Sulit dievaluasi

Sulit dievaluasi

Palatum Molle

Sulit dievaluasi

Sulit dievaluasi

Ujung post. Konka inf.

Sulit dievaluasi

Sulit dievaluasi

Ujung post. Konka media

Sulit dievaluasi

Sulit dievaluasi

Meatus nasi media

Sulit dievaluasi

Sulit dievaluasi

Ostium tubae

Sulit dievaluasi

Sulit dievaluasi

Torus Tubarius

Sulit dievaluasi

Sulit dievaluasi

Fossa rossenmuler

Sulit dievaluasi

Sulit dievaluasi

Tonsil tubaria

Sulit dievaluasi

Sulit dievaluasi

adenoid

Sulit dievaluasi

Sulit dievaluasi

6. Sinus Paranasalis Sinus Paranasalis

Kanan

Kiri

Nyeri tekan

Tidak ada

Tidak ada

Transiluminasi

Tidak dievaluasi

Tidak dievaluasi

Pemeriksaan Gigi, Mulut, Kerongkongan, Tenggorokan 

• • •

 • • •

Gigi Karies Abses Gusi

: tidak ada : tidak ada : normal

Mulut Abses/fistel Sikatrix Nyeri tekan

: tidak ada : tidak ada : tidak ada

 Kerongkongan •

Orofaring Orofaring

Kanan

Kiri

Dinding Dorsal • Mukosa • Granulasi • Deformitas • Post nasal drips

Normal Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Normal Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Dinding Lateral • Lateral band • Deformitas

Normal Tidak ada

Normal Tidak ada

Kanan

Kiri

Isthmus Faucium Normal

Normal

Arcus Anterior

Normal

Normal (+)

Arcus Posterior

Normal

Normal (+)

 Tonsil Tonsil

Kanan

Kiri

Warna

Merah muda

Merah muda

Pembesaran

T1

T1

Detritus

Tidak ada

Tidak ada

Kripte

Tidak ada

Tidak ada

Perlengketan

Tidak ada

Tidak ada

 Hipofaring Hipofaring

Kanan

Kiri

Fossa Piriformis

Tidak dievaluasi

Tidak dievaluasi

Vallekula

Tidak dievaluasi

Tidak dievaluasi

Radikal Lingua

Tidak dievaluasi

Tidak dievaluasi

 Tenggorokan

Tenggorokan

Kanan

Kiri

Epiglottis

Tidak dievaluasi

Tidak divealuasi

Arytenoid

Tidak dievaluasi

Tidak dievaluasi

Plica Vocalis

Tidak dievaluasi

Tidak dievaluasi

Subglotis

Tidak dievaluasi

Tidak dievaluasi

Trakea

Tidak dievaluasi

Tidak dievaluasi

Kelainan motorik

Tidak ada

Tidak ada

 Kelenjar

limfe regional

Pembesaran KGB : Pembesaran KGB regio submandibula (+) sinistra o

Kelainan lain

: tidak ada

Pemeriksaan Laboratorium  Pemeriksaan

Darah

Parameter tes

Hasil

Nilai Normal

WBC

9,98 x 10^3/uL

3,8 – 10,6

RBC

4,97 x 10^6/uL

4,4 – 5,9

HGB

14,0 g/dl

132 – 17,3

HCT

39,0 %

40 – 52

PLT

280 x 10^3/uL

150 - 440

GDS

111 mg/dl

70 – 200

Ureum

27 mg/dl

8 – 53

Kreatinin

1,4 mg/dl

0,6 – 1,2

SGOT

19 mg/dl

< 0 – 37

SGPT

25 mg/dl

< 0 – 41

HBsAg

Non Reaktif

Pemeriksaan Laboratorium  Pemeriksaan

urine : tidak dilakukan

pemeriksaan  Pemeriksaan

bakteriologis : tidak

dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan radiologis  CT-Scan

: terlampir

Pemeriksaan PA  Menunggu

hasil biopsi

Resume 

Pasien laki-laki usia 67 tahun datang ke poliklinik THT-KL RSUD Undata dengan keluhan auricula dextra terasa penuh (+), tinnitus (+) intermiten, cephalgia (+). Pada hidung, pasien mengeluh rhinorrhea (+) pada nasal dextra 1 minggu setelah auricula dextra terasa penuh, obstruksi nasi dextra (+) sejak ± 1 bulan yang lalu. Pada leher, pasien mengeluh edem (+) pada leher sinistra, terasa ada obstruksi di tenggorokan (+)



Pada pemeriksaan faringoskopi didapatkan ukuran tonsil T1-T1, hiperemis (-/-)



Pada pemeriksaan rhinoskopi anterior didapatkan edema (+/-) pada konka nasal media dextra dan hiperemis (+/-)



Pada pemeriksaan otoskopi didapatkan membran timpani dextra

intak, refleks

cahaya arah jam 5 dan membran timpani sinistra intak, refleks cahaya arah jam 7, perforasi (-) 

Pada pemeriksaan palpasi kelenjar limfe, didapatkan edem (+) pada KGB regio submandibula sinistra

Diagnosis  Tumor

Nasofaring

Diagnosis banding  Tumor

Cavum Nasi

Penatalaksanaan  Konservatif a.

Non-medikamentosa :

 Medikamentosa

-

-

Ivfd RL 28 tpm Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam Inj. Ketorolac 30 mg/12 jam Inj. Asam Tranexamat 1 amp/24 jam

 Operatif

Rencana dilakukan Biopsi

Anjuran

Prognosis  Quo

ad vitam : Dubia et malam  Quo ad sanationam : Dubia et malam