Tugas Askep Kanker Serviks.docx

MAKALAH KEPERAWATAN MATERNITAS II Materi Pokok : Kanker Serviks dan Asuhan Keperawatan PRODI : SI KEPERAWATAN

Disusun Oleh : Meylinda Anggita Putry Nuraida Keperawatan 5A

Gedung STIkes banten Jalan Raya Rawa Buntu No.10 BSD City – Serpong Tangerang Selatan 15318

PEMBAHASAN

A. DEFINISI Kanker leher rahim atau yang dikenal dengan kanker servik yaitu keganasan yang terjadi pada serviks (leher rahim) yang merupakan bagian terendah dari rahim yang menonjol ke puncak liang senggama atau vagina (Depkes RI, 2009). Karsinoma serviks uteri (Ca serviks) adalah tumor ganas pada leher rahim, merupakan karsinoma ginekologi yang terbanyak diderita.Kanker serviks adalah penyakit akibat tumor ganas pada daerah mulut rahim sebagai akibat dari adanya pertumbuhan jaringan yang tidak terkontrol dan merusak jaringan normal di sekitarnya (Lynda, 2010) Kanker serviks adalah tumor ganas yang tumbuh didalam leher rahimatau serviks yang terdapat pada bagian terendah dari rahim yang menempelpada puncak vagina.( Diananda,Rama, 2009 ) Kanker serviks merupakan sel-sel kanker yang menyerang bagian squamosa columnar junction (SCJ) serviks (Price, Sylvia. 2010) Kanker servik merupakan kanker pembunuh nomor satu pada wanita di dunia ketiga. Epidemiologi menunjukkan bahwa kanker ini merupakan penyakit menular seksual (Suharto 2009).

B. KLASIFIKASI

C. ETILOGI Penyebab kanker serviks belum jelas diketahui, namun ada beberapa faktor resiko dan predisposisi yang menonjol, antara lain: a. Umur

Penelitian menunjukkan bahwa semakin muda wanita melakukan hubungan seksual semakin besar mendapat kanker serviks. Kawin pada usia 20 tahun dianggap masih terlalu muda. b. Jumlah kehamilan dan partus `Kanker serviks terbanyak dijumpai pada wanita yang sering partus. Semakin sering partus semakin besar kemungkinan resiko mendapat karsinoma serviks. c. Jumlah perkawinan. Wanita yang sering melakukan hubungan seksual dan berganti-ganti pasangan mempunyai faktor resiko yang besar terhadap kankers serviks ini. d.

Infeksi virus. Infeksi HPV (Human papiloma virus)yang beresiko tinggi menyebabkan kanker leher rahim yang ditularkan melalui hubungan seksual (sexually transmitted disease). Perempuan biasanya terinfeksi virus ini saat usia belasan tahun, sampai tiga puluhan, walaupun kankernya sendiri baru akan muncul 10-20 tahun sesudahnya. Infeksi virus HPV yang berisiko tinggi menjadi kanker adalah tipe 16, 18, 45, 56 dimana HPV tipe 16 dan 18 ditemukan pada sekitar 70% kasus. Infeksi HPV tipe ini dapat mengakibatkan perubahan sel-sel leher rahim menjadi lesi intra-epitel derajat tinggi (high-grade intraepithelial lesion/ LISDT) yang merupakan lesi. (yatim,faisal,2010)

D.

PATOFISIOLOGI Cerviks timbul dibatas antara epitel yang melapisi ektoserviks (portio) dan

endoserviks kanalisis serviks yang dibuat sebagai squamo-columnar junction (SCJ). Pada wanita muda SCJ ini berada diluar OUE, sedang pada wanita berumur >35 th, SCJ berada didalam kanalis servikalis pada awal perkembangannya kanker serviks tidak memberi tanda-tanda dan keluhan ada pemeriksaan dengan speculum, tampak parsio yang erosive (metaplasia skuamosa) yang fisiologik atau patologik. Tumor dapat tumbuh sebagai berikut:

a) Eksofitik, mulai dari SCJ ke arah lumen vagina sebagai masa proliferasi yang mengalami infeksi sekunder dan nekrosis. b) Endofitik, mulai dari SCJ tumbuh ke dalam stroma serviks dan cenderung untuk mengadakan infiltrasi menjadi ulkus. c) Ulseratif, mulai dari SCJ dan cenderung merusak struktur jaringan serviks dan melibatkan awal fornises vagina untuk menjadi ulkus yang luas. Pada masa kehidupan wanita terjadi perubahan fisiologis pada epitel serviks epitel kolumnar akan digantikan oleh epitel skuamosa yang diduga berasal dari cadangan epitel kolumnar. Proses pergantian ini disebut proses metaplasia dan terjadi akibat pengaruh pH vagina yang rendah. Akibat proses metaplasia ini maka secara morfogenetik terdapat 2 SSK, yaitu SSK (Sel skuamosa karsinoma) asli dan SSK baru yang menjadi tempat pertemuan antara epitel skuamosa baru dengan epitel kolumnar. (Rahmawan, 2009). Daerah di antara kedua SSK (Sel skuamosa karsinoma) ini disebut daerah transformasi. Masuknya mutagen atau bahan-bahan yang dapat mengubah perangai sel secara genetik pada saat fase aktif metaplasia dapat menimbulkan sel-sel yang berpotensi ganas. Perubahan ini biasanya terjadi di daerah transformasi. Mutagen tersebut berasal dari agen-agen yang ditularkan secara hubungan seksual dan diduga bahwa human papilloma virus (HPV) memegang peranan penting. Sel yang mengalami mutasi tersebut dapat berkembang menjadi sel displastik sehingga terjadi kelainan epitel yang disebut displasia. Perbedaan derajat displasia didasarkan atas tebal epitel yang mengalami kelainan dan berat ringannya kelainan pada sel. Sedangkan karsinoma in-situ adalah gangguan maturasi epitel skuamosa yang menyerupai karsinoma invasif tetapi membrana basalis masih utuh.(Rahmawan, 2009). Kanker insitu pada servik adalah keadaan dimana sel neoplastik terjadi pada seluruh lapisan epitel disebut displasia. Displasia merupakan neoplasia servik

intraephitelia (CNI). CNI terbagi menjadi tiga tingkat yaitu tingkat I ringan, tingkat II sedang, tingkat III berat. Tidak ada gejala spesifik untuk kanker servik pendarahan merupakan satu-satunya gejala yang nyata, tetapi gejala ini hanya ditemukan pada tahap lanjut. Sedang kan tahap awal tidak. (pince, sylvia A, 2010).

Usia, Jumlah kehamilah partus jumlah perkawinan, infeksi HPV

Mitosis sel eksoservik & endoserviks Hipertermi Metaplasia skuamosa

Demam Perubahan struktur sel & fungsi sel-sel normal

termoregulasi

Aktivasi regenerasi sel meningkat

pelepasan med.kimiawi

Sel - sel ganas/karsinoma

merangsang hipotalamus

( prostaglandin )

Invasi Patogen

Kanker Serviks

Dilakukan non pembedahan, kemoterapi

Mual Muntah

Penurunan berat badan

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Menembus sel epitel

Struma serviks

Meluas ke jaringan

Dapat menekan jaringan sekitar

Iskemia jaringan

Nekrosis jaringan

Vaskularisasi jaringan

Peradangan endo & ekso

Pembuluh limfa & vena

Menekan ujung saraf simpatik

Dinding pembuluh terdesak

Respon nyeri

Keputihan, bau busuk , gatal

Kurangnya pengetahuan tentang gejala dan penyakit

Nyeri kronik Perdarahan spontan

Kekurangan Volume Cairan

Defisiensi Pengetahuan

Timbul rasa khawatir

Cemas

sumber : 1. Sylvia A. Prince, 2007. 2. Rahmawan, 2009

Ansietas

E. MANIFSTASI KLINIS a. Keputihan yang makin lama makin berbau akibat infeksi dan nekrosisjaringan. Pada permulaan penyakit yaitu pada stadium praklinik (karsinoma insitu dan mikro invasif) belum dijumpai gejala-gejala yang spesifik bahkan sering tidak dijumpai gejala. Awalnya, keluar cairan mukus yang encer, keputihan seperti krem tidak gatal,kemudian menjadi merah muda lalu kecoklatan dan sangat berbau bahkan sampai dapat tercium oleh seisi rumah penderita. Bau ini timbul karena ada jaringan nekrosis (Aziz M.F.,Saifuddin A.B., 2010). b. Ada perdarahan tidak normal. Awal stadium invasif, keluhan yang timbul adalah perdarahan di luar siklus haid, yang dimulai sedikit-sedikit yang makin lama makin banyak atau perdarahan terjadi di antara 2 masa haid.Perdarahan terjadi akibat terbukanya pembuluh darah disertai dengan pengeluaran sekret berbau busuk,bila perdarahan berlanjut lama dan semakin sering akan menyebabkan penderita menjadi sangat anemis dan dan dapat terjadi shock, dijumpai pada penderita kanker serviks stadium lanjut (Aziz M.F. dan Saifuddin A.B.2010). c. Perdarahan yang dialami segera setelah berhubungan ( 75% - 80% ). Keluhan ini sering dijumpai pada awal stadium invasif, biasanya timbul perdarahan setelah berhubungan. Hal ini terjadi akibat trauma pada permukaan serviks yang telah mengalami lesi (Rasjidi Imam, 2010). d. Nyeri dibagian daerah panggul Rasa nyeri ini dirasakan di bawah perut bagian bawah sekitar panggul yang biasanya unilateral yang terasa menjalar ke paha dan ke seluruh panggul. Nyeri bersifat progresif sering dimulai dengan “Low Back Pain” di daerah lumbal, menjalar ke pelvis dan tungkai bawah, gangguan miksi dan berat badan semakin lama semakin menurun khususnya pada penderita stadium lanjut.bila kanker sudah berada pada stadium 3, maka akan mengalami pembengkakan dibagian tubuh seperti, betis, paha, tangan dan sebagiannya ( RamaDiananda, 2009 )

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan Sitologi Pap Smear Salah satu pemeriksaan sitologi yang bisa dilakukan adalah pap smear. Pap smear merupakan salah satu cara deteksi dini kanker leher rahim. Test ini mendeteksi adanya perubahan-perubahan sel leher rahim yang abnormal, yaitu suatu pemeriksaan dengan mengambil cairan pada laher rahim dengan spatula kemudian dilakukan pemeriksaan dengan mikroskop. Saat ini telah ada teknik thin prep (liquid base cytology) adalah metoda pap smear yang dimodifikasi yaitu sel usapan serviks dikumpulkan dalam cairan dengan tujuan untuk menghilangkan kotoran, darah, lendir serta memperbanyak sel serviks yang dikumpulkan sehingga akan meningkatkan sensitivitas. Pengambilan sampel dilakukan dengan mengunakan semacam sikat (brush) kemudian sikat dimasukkan ke dalam cairan dan disentrifuge, sel yang terkumpul diperiksa dengan mikroskop. Pap smear hanyalah sebatas skrining, bukan diagnosis adanya kanker serviks. Jika ditemukan hasil pap smear yang abnormal, maka dilakukan pemeriksaan standar berupa kolposkopi. Penanganan kanker serviks dilakukan sesuai stadium penyakit dan gambaran histopatologimnya. Sensitifitas pap smear yang dilakukan setiap tahun mencapai 90%. b.

Kolposkopi Pemeriksaan dengan pembesaran (seperti mikroskop) yang digunakan untuk mengamati secara langsung permukaan serviks dan bagian serviks yang abnormal. Dengan kolposkopi akan tampak jelas lesi-lesi pada permukaaan serviks, kemudian dilakukan biopsi pada lesi-lesi tersebut.

c. IVA (Inspeksi Visual Asam Asetat) IVA merupakan tes alternatif skrining untuk kanker serviks. Tes sangat mudah dan praktis dilaksanakan, sehingga tenaga kesehatan non dokter ginekologi, bidan praktek dan lain-lain. Prosedur pemeriksaannya sangat

sederhana, permukaan serviks/leher rahim diolesi dengan asam asetat, akan tampak bercak-bercak putih pada permukaan serviks yang tidak normal. d. Serviksografi Servikografi terdiri dari kamera 35 mm dengan lensa 100 mm dan lensa ekstensi 50 mm. Fotografi diambil oleh tenaga kesehatan dan slide (servikogram) dibaca oleh yang mahir dengan kolposkop. Disebut negatif atau curiga jika tampak kelainan abnormal, tidak memuaskan jika SSK tidak tampak seluruhnya dan disebut defek secara teknik jika servikogram tidak dapat dibaca (faktor kamera atau flash). Kerusakan (defect) secara teknik pada servikogram kurang dari 3%. Servikografi dapat dikembangkan sebagai skrining kolposkopi. Kombinasi servikografi dan kolposkopi dengan sitologi mempunyai sensitivitas masingmasing 83% dan 98% sedang spesifisitas masing-masing 73% dan 99%. Perbedaan ini tidak bermakna. Dengan demikian servikografi dapat di-gunakan sebagai metoda yang baik untuk skrining massal, lebih-lebih di daerah di mana tidak ada seorang spesialis sitologi, maka kombinasi servikogram dan kolposkopi sangat membantu dalam deteksi kanker serviks. e. Gineskopi Gineskopi menggunakan teleskop monokuler, ringan dengan pembesaran 2,5 x dapat digunakan untuk meningkatkan skrining dengan sitologi. Biopsi atau pemeriksaan kolposkopi dapat segera disarankan bila tampak daerah berwarna putih dengan pulasan asam asetat. Sensitivitas dan spesifisitas masing-masing 84% dan 87% dan negatif palsu sebanyak 12,6% dan positif palsu 16%. Samsuddin dkk pada tahun 1994 membandingkan pemeriksaan gineskopi dengan pemeriksaan sitologi pada sejumlah 920 pasien dengan hasil sebagai berikut: Sensitivitas 95,8%; spesifisitas 99,7%; predictive positive value 88,5%; negative value 99,9%; positif palsu 11,5%; negatif palsu 4,7% dan akurasi 96,5%. Hasil tersebut memberi peluang digunakannya gineskopi oleh tenaga paramedis / bidan untuk mendeteksi lesi prakanker bila fasilitas pemeriksaan sitologi tidak ada.

f. Pemeriksaan Penanda Tumor (PT) Penanda tumor adalah suatu suatu substansi yang dapat diukur secara kuantitatif dalam kondisi prakanker maupun kanker. Salah satu PT yang dapat digunakan untuk mendeteksi adanya perkembangan kanker serviks adalah CEA (Carcino Embryonic Antigen) dan HCG (Human Chorionic Gonadotropin). Kadar CEA abnormal adalah > 5 µL/ml, sedangkan kadar HCG abnormal adalah > 5ηg/ml. HCG dalam keadaan normal disekresikan oleh jaringan plasenta dan mencapai kadar tertinggi pada usia kehamilan 60 hari. Kedua PT ini dapat dideteksi melalui pemeriksaan darah dan urine. g. Pemeriksaan darah lengkap Pemeriksaan ini dilakukan untuk mendeteksi tingkat komplikasi pendarahan yang terjadi pada penderita kanker serviks dengan mengukur kadar hemoglobin, hematokrit, trombosit dan kecepatan pembekuan darah yang berlangsung dalam sel-sel tubuh.( Dr RamaDiananda, 2009 )

G. PENATALAKSAAN Penatalaksanaan yang dilakukan pada klien kanker serviks, tergantung pada stadiumnya. penatalaksanaan medis terbagi menjadi tiga cara yaitu: histerektomi, radiasi dan kemoterapi. Di bawah ini adalah klasifikasi penatalaksanaan medis secara umum berdasarkan stadium kanker serviks : a. Stadium 0: konisasi (pengambilan jaringan serviks berbentuk kerucut dengan basis pada partio, untuk tujuan diagnostik/terapeutik). b. Stadium IA: simple histerektomi (histerektomi total). c. Stadium IB dan IIA: histerektomi dan chemoterapi d. Stadium IV: Radiasi paliatif

H. PENCEGAHAN Kanker stadium dini (karsinoma in situ) sangat susah dideteksi karena belum menimbulkan gejala yang khas dan spesifik. Kematian pada kasus kanker serviks terjadi karena sebagian besar penderita yang berobat sudah berada dalam stadium lanjut. Atas dasar itulah, di beberapa negara pemeriksaan sitologi vagina merupakan pemeriksaan rutin yang dilakukan kepada para ibu hamil, yang dilanjutkan dengan pemeriksaan biopsi bila ditemukan hasil yang mencurigakan. Dengan ditemukannya kanker ini pada stadium dini, kemungkinan janin dapat dipertahankan dan penyakit ini dapat disembuhkan bisa mencapai hampir 100%. Malahan sebenarnya kanker serviks ini sangat bisa dicegah. Menurut ahli obgyn dari New York University Medical Centre , dr. Steven R. Goldstein, kuncinya adalah deteksi dini. Kini, cara terbaik yang bisa dilakukan untuk mencegah kanker ini adalah bentuk skrining yang dinamakan Pap Smear, dan skrining ini sangat efektif. Pap smear adalah suatu pemeriksaan sitologi yang diperkenalkan oleh Dr. GN Papanicolaou pada tahun 1943 untuk mengetahui adanya keganasan (kanker) dengan mikroskop. Pemeriksaan ini mudah dikerjakan, cepat dan tidak sakit. Masalahnya, banyak wanita yang tidak mau menjalani pemeriksaan ini, dan kanker serviks ini biasanya justru timbul pada wanita-wanita yang tidak pernah memeriksakan diri atau tidak mau melakukan pemeriksaan ini. 50% kasus baru kanker serviks terjadi pada wanita yang sebelumnya tidak pernah melakukan pemeriksaan pap smear. Padahal jika para wanita mau melakukan pemeriksaan ini, maka penyakit ini suatu hari bisa saja diatasi. Ada beberapa protokol skrining yang bisa ditetapkan bersama - sama sebagai salah satu upaya deteksi dini terhadap perkembangan kanker serviks, beberapa di antaranya :

a. Skrining awal Skrining dilakukan sejak seorang wanita telah melakukan hubungan seksual (vaginal intercourse) selama kurang lebih tiga tahun dan umurnya tidak kurang dari 21 tahun saat pemeriksaan. Hal ini didasarkan pada karsinoma serviks berasal lebih banyak dari lesi prekursornya yang berhubungan dengan infeksi HPV onkogenik dari hubungan seksual yang akan berkembang lesinya setelah 3-5 tahun setelah paparan pertama dan biasanya sangat jarang pada wanita di bawah usia 19 tahun. b. Pemeriksaan DNA HPV Penelitian dalam skala besar mendapatkan bahwa Pap’s smear negatif disertai DNA HPV yang negatif mengindikasikan tidak akan ada CIN 3 sebanyak hampir 100%. Kombinasi pemeriksaan ini dianjurkan untuk wanita dengan umur diatas 30 tahun karena prevalensi infeksi HPV menurun sejalan dengan waktu. Infeksi HPV pada usia 29 tahun atau lebih dengan ASCUS hanya 31,2% sementara infeksi ini meningkat sampai 65% pada usia 28 tahun atau lebih muda. Walaupun infeksi ini sangat sering pada wanita muda yang aktif secara seksual tetapi nantinya akan mereda seiring dengan waktu. Sehingga, deteksi DNA HPV yang positif yang ditenukan kemudian lebih dianggap sebagai HPV yang persisten. Apabila ini dialami pada wanita dengan usia yang lebih tua maka akan terjadi peningkatan risiko kanker serviks. c. Skrining dengan Thinrep / liquid-base method Disarankan untuk wanita di bawah 30 tahun yang berisiko dan dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan setiap 1 - 3 tahun. d. Skrining dihentikan bila usia mencapai 70 tahun atau telah dilakukan 3 kali pemeriksaan berturut-turut dengan hasil negatif.

I.

KOMPLIKASI a. Pendarahan Jika kanker menyebar ke usus vagina atau kandung kemih, dapat menyebabkan kerusakan yang signifikan, mengakibatkan pendarahan. Perdarahan dapat terjadi pada vagina, rektum (bagian belakang), atau mungkin mengeluarkan darah ketika buang air kecil. b. Gagal ginjal Ginjal menghilangkan bahan limbah dari darah. Limbah dibuang keluar dari tubuh dalam urin melalui tabung yang disebut ureter. Dalam beberapa kasus kanker serviks stadium lanjut, tumor kanker (pertumbuhan jaringan abnormal) dapat menekan ureter, menghalangi aliran urin keluar dari ginjal. Sehingga urin tertampung dalam ginjal dikenal sebagai hidronefrosis dan dapat menyebabkan ginjal menjadi bengkak dan rusak. c. Pembekuan Fistula Fistula

merupakan

komplikasi

yang

jarang

terjadi

namun

menyedihkan yang terjadi di sekitar 1 dalam 50 kasus kanker serviks stadium lanjut. Fistula adalah saluran abnormal yang berkembang antara dua bagian tubuh. Dalam kebanyakan kasus yang melibatkan kanker serviks, fistula berkembang antara kandung kemih dan vagina. Dan kadang-kadang fistula berkembang antara vagina dan dubur. J. PROGNOSIS Karsinoma serviks yang tidak diobati atau tidak memberikan respon terhadap pengobatan, 95 % mengalami kematian dalam 2 tahun setelah timbul gejala. Pasien yang menjalani histerektomi dan memiliki risiko tinggi terjadinya rekurensi harus terus diawasi karena lewat deteksi dini, perkembangan kanker seviks dapat diobati dengan radioterapi. Ada beberapa faktor yang menentukan prognosis dalam angka kejadian kanker serviks, antara lain : a. Usia penderita

b. Keadaan umum c. Tingkat klinis keganasan d. Ciri - ciri histologik sel kanker e. Kemampuan tim kesehatan untuk menangani f. Sarana pengobatan yang tersedia sumber : Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1 Stadium

Penyebaran kanker serviks

% Harapan Hidup 5 Tahun

0

Karsinoma insitu

100

I

Terbatas pada uterus

85

II

Menyerang

luar

uterus

tetapi 60

meluas ke dinding pelvis III

Meluas ke dinding pelvis dan atau 33 sepertiga

bawah

vagina

atau

hidronefrosis IV

Menyerang mukosa kandung kemih 7 atau rektum atau meluas keluar pelvis sebenarnya

KONSEP KEPERAWATAN A. Pengkajian A. Identitas klien B. Keluhan utama Pasien biasanya datang dengan keluhan nyeri intraservikal disertai dengan keputihan meyerupai air, berbau, bahkan perdarahan. 1) Riwayat penyakit sekarang Biasanya klien pada stsdium awal tidak merasakan keluhan yang mengganggu, baru pada stadium akhir yaitu stadium 3 dan 4 timbul keluhan seperti: perdarahan, keputihan dan rasa nyeri intra servikal. 2) Riwayat penyakit dahulu Data yang perlu dikaji adalah : Riwayat abortus, infeksi pasca abortus, infeksi masa nifas, riwayat ooperasi kandungan, serta adanya tumor.Riwayat keluarga yang menderita kanker. 3) Riwayat penyakit keluarga Perlu ditanyakan apakah dalam keluarga ada yang menderita penyakit seperti ini atau penyakit menular lain. 4) Riwayat psikososial Dalam pemeliharaan kesehatan dikaji tentang pemeliharaan gizi di rumah dan bagaimana pengetahuan keluarga tentang penyakit kanker serviks.Kanker serviks sering dijumpai padakelompok sosial ekonomi yang rendah, berkaitan erat dengan kualitas dan kuantitasmakanan atau gizi yang dapat mempengaruhi imunitas tubuh, serta tingkat personal hygiene terutama kebersihan dari saluran urogenital.

C. Pemeriksaan fisik 1. Inspeksi Klien tampak kelelahan, rambut jarang, tubuh pasien kurus dan tampak sering ingin mual, kulit pucat disebabkan karena anemia, mata cekung disebabkan karena kurang tidur, klien tanpak meringis menahan kesakitan, klien mengalami keputihan, klien juga mengalami pendarahan yang sering 2. Palpasi Pada palpasi didapati nyeri pada abdomen dan nyeri pada punggung bawah

D. Pemeriksaan diagnostik 1.

Mendeteksi kanker serviks dengan Pap Smear

2.

Biopsi

3.

Konisasi

4.

IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat)

5.

Mendiagnosis serviks dengan kolposkop

6.

Vagina inflammation self test card

7.

Schillentest

8.

Kolpomikroskopi

9.

Gineskopi

E. Diagnosa Keperawatan 1.

Nyeri Kronik

2.

Kekurangan Volume Cairan

3.

Ansietas

4.

Nutrisi Kurang dari Kebutuhan tubuh

5.

Hipertermi

6.

Defisiensi Pengetahuan

Rencana Asuhan Keperawatan No 1

Diagnosa Keperawatan Domain 12 : Kenyamanan

NOC

NIC

NOC :

Rasional

Manajemen nyeri

Kelas 1: KenyamananFisik

-

Tingkat Kenyamanan

Administrasi analgetik :

Nyeri Kronik (00133)

-

Pengendalian nyeri

Mandiri

Definisi :

-

Tingkat nyeri

1.

Kaji pengalaman klien

1. Intensitas, karakter, waktu terjadinya, durasi faktor yang memperberat

Pengalaman sensorik dan

Tujuan : setelah dilakukan

ketika berhadapan dengan

dan yang mengurangi

emosional yang tidak

tindakan

nyeri untuk pertama kali, jika

nyeri harus dikaji dan di

menyenangkan yang muncul

selama …x 24 jam klien

memungkinkan lakukan

dokumentasikan pada

akibat kerusakan jaringan

mampu :

intervensi untuk menurunkan

saat setelah evaluasi

yang actual atau potensial

- Menurunkan level nyeri

nyeri

awal

atau digambarkan dalamhal kerusakan sedemikian rupa (International Association for the Study of Pain) ; awitan yang tiba – tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga 

keperawatan

2.

- Mengontrol nyeri -

Meningkatkan

rasa

nyaman Dengan klien mampu : Mengukur

nyerinya

Anjurkan klien untuk

2. Perhatian mungkin

menggambarkan pengalamam

memberikan efek

yang telah lalu mengenai nyeri

terhadap perasaan klien

dan metode yang digunakan

untuk melaporkan tentang

untuk menangani nyerinya,

nyeri dan penggunaan

termasuk pengalaman tentang

analgetik

berat dengan akhir yang

dengan

menggunakan

efek samping, tipe koping

3. Intensitas dari nyeri dan

dapat diantisipasi atau

skala nyeri, menetapkan

respon, dan bagaimana ia

ketidak nyamanan harus

diprediksi dan berlangsung

tujuan untuk penurunan

mengekspresikan nyeri

dikaji dan

>6 bulan.

3.

Mendeskripsikan tentang

nyeri Batasan Karakteristik : -

dan

yang

diharapkan

membuat

rencana

Hambatan

kegiatan untuk mengelola

kemampuan

nyerinya

meneruskan aktivitas sebelumnya -

Perubahan pola tidur

-

skala keluhan ( mis., penggunaan skala nyeri )

 Mendiskripsikan tentang rencana pengelolaan nyeri baik farmakologis maupun non

farmakologis

termasuk

efek yang merugikan dari

didokumentasikan setelah

nyeri yang tidak tertahankan

prosedur yang

4.

Anjurkan klien untuk

menyebabkan nyeri

melaporkan tentang lokasi,

dengan beberapa hal baru

intensitas dan kualitas dari

tentang nyeri dan interval

nyeri ketika sedang

dari nyeri

mengalami nyeri Kolaborasi 5. Kolaborasikan dengan tim

mengenali

pelayan kesehatan,

4. Untuk menolong merencanakan perawatan nyeri, penggunakan obatobatan yang lalu

-

letih

keuntungan dan kerugian

pasien, dan anggota

-

sikap melindungi area

pengelolaan

keluarga dalam memilih

membedakan bagaimana

nyeri

menggunakan

dan menentukan tipe

menentukan nacrotis

-

keluhan nyeri

non obat

-

iritabilitas

Mendemontrasikan

-

gelisah

kemampuan

nyeri obat dan

nacrotis yang sesuai 6. Rekomendasikan penggunaan aspirin dan

untuk

-

Ketunadayaan fisik

sedang

kronis

mampu

beraktifitas

dengan

minimal

ketunadayaan

obat dalam pemberian

 Menerima keadaan yang dialami

6. mempercepat dapat membantu proses penyembuhan klien

nonsteroid antiinflamasi

tenang, beristirahat Faktor Yang Berhubungan

5. Keluarga dapat

nakrotis

dan HE

HE 7. Agar keluarga dapat mengetahui hal

7. Mengajarkan kepada

tentang memonitor

psikososial kronis

terjadinya nyeri

pasien dan keluarga

nyeri dan bisa di

dalam memonitor

aplikasikan di rumah

intensitas nyeri, kualitas dan durasi 8. Mengajarkan kepada

8.

keluarga dapat mengetahui cara memonitor respirasi

pasien dan keluarga

dan TD agar bisa

dalam memonitor status

diaplikasikan di

respirasi dan tekanan

rumah

darah 2

Domain 2: Nutrisi Kelas 5: Hidrasi Kekurangan volume cairan

NOC : - Keseimbangan elektrolit dan asam basa

NIC :

Manajemen

Manajemen Cairan/Elektrolit

Cairan/Elektrolit

1. Kaji penyebab gangguan

1. Sebagai dasar dalam

(00027)

- Keseimbangan cairan

keseimbangan cairan dan

menentukan tindakan

Definisi: Peningkatan retensi

- Hidrasi

elektrolit

yang tepat untuk klien

cairan istonik

Tujuan:setelah dilakukan

2. Berikan klien banyak minum

dalam memenuhi

Batasan karakteristik:

tindakan selama…..x 24 jam

3. Monitor tanda-tanda dehidrasi

kebutuhan cairan dan

 Penurunan tekanan darah

masalah kekurangan volume

4. Observasi tanda-tanda vital

elektrolit.

 Peningkatan suhu tubuh

cairan teratasi.

 Penurunan berat badan

Kriteria hasil :

Terapi Intravena (IV)

elektrolit yang cukup

- Menunjukkan

5. Kolaborasi dengan tim medis

akan membantu

tiba-tiba  Kelemahan

keseimbangan elektrolit

2. Asupan cairan dan

dalam pemberian cairan infus

mempercepat proses

Faktor yang berhubungan: 

dan asam basa

Kehilangan volume

Menunjukkan keseimbangan

cairan aktif

cairan.

metabolisme tubuh 3. Mengetahui tingkat dan dengan kekurangan cairan elektrolit tubuh mempermudah dalam memberi pengobatan 4. Tanda-tanda vital merupakan parameter peningkatan respon fisiologis dari kekurangan cairan dan elektrolit

Terapi Intravena (IV) Tindakan yang terdapat dalam pemberian infus dapat membantu mempercepat kebutuhan cairan dan elektrolit 3

Domain 9 : Koping/Toleransi

NOC:

NIC

stress

 Pengendalian diri

Penurunan Ansietas

Penurunan Ansietas 1.ketakutan dapat terjadi

Kelas 2 : Respon Koping Ansietas (00146)

terhadap ansietas  Koping

Definisi : Perasaan tidak

1. Evaluasi tingkat ansietas, catat verbal dan non verbal

pada prosedur diagnostik dan

pasien.

pembedahan.

nyaman atau kekhawatiran

Tujuan : Setelah dilakukan

yang samar disertai respons

asuhan keperawatan selama

otonom

… x 24 jam, diharapkan

untuk tindakan prosedur

kecemasab klien berkurang

sebelum dilakukan

Batasan karakteristik :  Gelisah  Insomnia  Mengekspresikan kekhawatiran karena perubahan dalam pola hidup  Tampak waspada Faktor Yang Berhubungan :  Perubahan dalam status kesehatan  stress

2. Jelaskan dan persiapkan



Melaporkan ansietas

2.dapat meringankan ansietas terutama ketika pemeriksaan tersebut melibatkan pembedahan.

dengan kriteria hasil: 

karena nyeri hebat, penting

3. Jadwalkan istirahat adekuat

3.membatasi kelemahan,

menurun sampai tingkat

dan periode menghentikan

menghemat energi dan

teratasi

tidur.

meningkatkan kemampuan

Tampak rileks

koping. 4. Anjurkan keluarga untuk menemani disamping klien Peningkatan Koping

4.Mengurangi kecemasan klien

5. Bantu pasien beradaptasi dengan perepsi

Peningkatan Koping

stressor,perubahan,atau

5.Dengan beradaptasi

ancaman yang mengambat

disekitar pasien bisa

pemenuhan tuntutat dan peran

merasakan sedikit rileks

hidup

sebelum melakukan operasi

agar pasien tidak terlalu cemas saat diruangan operasi nanti. 4.

Domain 2 : Nutrisi

NOC:

Mandiri:

Mandiri:

Kelas 1 : Makan

 Nutritional Status

1. Auskultasi bising usus

1. Bising usus hiperaktif

Ketidak Seimbangan

 Nutritional Status : food

2. Catat dan laporkan adanya

Nutrisi Kurang Dari

and fluid intake

Kebutuhan Tubuh (00002)

 Nutritional Status :

Definisi: Asupan nutrisi tidak

nutrient intake

mencerminkan

anoreksia, kelemahan umum

peningkatan motilitas

nyeri, nyeri abdomen,

lambung yang

munculnya mual dan muntah

menurunkan atau

cukup untuk memenuhi

 Weight control

kebutuhan metabolic.

Tujuan: Setelah dilakukan

setiap hari dan timbang BB

Batasan Karakteristik:

tindakan keperawatan selama

setiap hari serta laporkan

 Kram abdomen

...x24 jam masalah

adanya penurunan.

 Nyeri abdomen

ketidakseimbangan nutrisi

 Menghindari makan

kurang dari kebutuhan tubuh

dan meningkatkan jumlah

sekresi insulin/terjadi

 Berat badan 20% atau

teratasi

makan dan juga makanan

resisten yang

lebih di bawah berat

Kriteria Hasil:

kecil, dengan menggunakan

mengakibatkan

badan ideal

 Adanya peningkatan BB

makanan tingginkalori yang

hiperglikemia.

 Kerapuhan kapiler  Kehilangan rambut

sesuai dengan tujuan  BB ideal sesuai dengan TB

3. Pantau masukan makanan

4. Dorong pasien untuk makan

mudah dicerna 5. Hindari pemberian makanan yang dapat meningkatkan

mengubah fungsi absorbsi 2. Peningkatan aktivitas adrenergik dapat menyebabkan gangguan

3. Penurunan BB terus menerus dalam keadaan masukan kalori yang

berlebihan  Bising usus hiperaktif  Kurang makan

 Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidak ada tanda-tanda

 Kurang informasi

malnutrisi

 Kurang minat pada

 Menunjukkan

makanan  Penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat  Kesalahan konsepsi

peristaltik usus (misalnya teh,

cukup merupakan

kopi, dan makanan berserat

indikasi kegagalan

lainnya)

terhadap terapi antitiroid

Kolaborasi: 6. Konsultasikan dengan ahli gizi untuk memberikan diet tinggi

tinggi untuk

pengecapan dari

kalori, protein, karbohidrat,

menambahkan kalori

menelan

dan vitamin

tetap tinggi pada

 Tidak terjadi penurunan BB yang berarti

7. Berikan obat sesuai indikasi:

penggunaan kalori yang

glukosa, vitamin B kompleks

disebabkan oleh adanya

HE

 Membrane mukosa pucat

8. Berikan informasi tentang

memakan makanan

pemasukan kalori cukup

peningkatan fungsi

 Kesalahan informasi  Ketidakmampuan

4. Membantu menjaga

kebutuhan nutrisi

hiper metabolik 5. Peningkatan motilitas saluran cerna dapat mengakibatkan diare dan

 Tonus otot menurun

gangguan absorbsi nutrisi

 Mengeluh gangguan

yang diperlukan

sensasi rasa  Mengeluh asupan makanan kurang dari RDA (recommended daily allowance)

Kolaborasi: 6. Menjamin pemasukan zat-zat makanan yang adekuat 7. Diberikan untuk

Faktor yang berhubungan:

memenuhi kalori yang

 Faktor biologis

diperlukan dan

 Faktor ekonomi

mencegah atau

 Ketidakmampuan untuk

mengobati hipoglikemia HE

mengabsorpsi nutrien

8. untuk mempertahankan

Ketidakmampuan untuk

nutrisi di dalam tubuh

mencerna makanan 5.

Domain 11:

NOC:

NIC:

Keamanan/perlindungan

- Termoregulasi

- Terapi demam

Kelas 6: Termoregulasi

- Tanda-tanda vital

1. Berikompres air hangat

mengembalikan suhu

Hipertermia (00007)

Tujuan:setelahdilakukantinda

2. Monitor intake dan output

normal dan

Definisi:

kanselama…..x 24 jam suhu

3.

memperlancar sirkulasi.

Peningkatansuhutubuhdiatask

tubuh menjadi normal.

isaran normal.

Kriteria hasil :

BatasanKarakteristik:

 Menunjukkan suhu tubuh

 Peningkatansuhutubuhdiat askisaran normal  Kejang

Berikan obat anti piretik.

- Regulasi suhu 4. Berikan/anjurkanpasienun

1. Kompres hangat dapat

2. Untuk mengetahui adanya

tukbanyakminum 1500-

ketidakseimbangan cairan

dalam rentang normal

2000 cc/hari

tubuh.

(TTV normal).

(sesuaitoleransi). 5. Anjurkanpasienuntukmen

3. Dapat menurunkan demam

Faktor yang berhubungan:

ggunakanpakaian yang

4. Untuk mengganti cairan

 Anastesia

tipis

tubuh yang hilang akibat

 Peningkatanlajumetabolis

danmudahmenyerapkerin

penguapan.

me

gat. - Pemantauan tanda vital 6. Observasi tanda-tanda vital tiap 3 jam.

5. Memberikan rasa nyaman dan pakaian yang tipis mudah menyerap keringat dan tidak merangsang peningkatan suhu tubuh. 6. Tanda-tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum pasien.

6.

Domain 5: Persepsi/Kognisi

Setelah dilakukan tindakan

Kelas 4:Kognisi

keperawatan selama 3×24

tanda-tanda dan gejala normal

tentang pemahaman

Defisiensi

jam di harapkan pasien

selama kehamilan

pasien untuk tindakan

Pengetahuan(00126)

memahami pengetahuan

Definisi :

tentang penyakitnya dengan

dilakukan jika tanda KPD

Ketiadaan atau defisiensi

criteria hasil :

muncul kembali

informasi kognitif yang berkaitan dengan tpoik tertentu. Batasan Karakteristik: 

Perilaku hiperbola



Ketidakakuratan

1. Kaji apa pasien tahu tentang

2. Ajarkan tentang apa yang harus

3. Libatkan keluarga agar 1. Pasien terlihat tidak bingung lagi 2. Pengetahuan Pasien dan keluarga dapat bertambah

memantau kondisi pasien

1. Untuk mengetahui

selanjutnya 2. Mencegah terjadinya halhal yang tidak diinginkan terjadi yang bisa membahayakan ibu-janin 3. Untuk membantu merencanakan tindakan berikutnya

mengikuti perintah 

Ketidakajuratan mengikuti test



Perilaku tidak tepat



Pengungkapan masalah

faktor berhubungan : 

Keterbatasan kognitif



Salah interpretasi informasi



Kurang pajanan



Kurang dapat mengingat

DAFTAR PUSTAKA

Mansjoer, Arif dkk. 1999. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1. Jakarta : Media Ausculapius Price, Sylvia. 2010. Patofisiologi Konsep Klinis Proses - Proses Penyakit, Edisi 6, Volume 2. Jakarta : EGC Adiyono W, Amarwati S, Nurkukuh, Suhartono 2007. Hubungan hasil pap Smear Dengan hasil pemeriksaan kolposkopi pada skrining lesi serviks, Jakarta Samadi, 2011, Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien, Salemba Medika,Jakarta Aziz Alimul H. 2010, pengantar kebutuhan dasar manusia, Jakarta Wilkinson, Judith. M. 2012. Buku Saku Diagnosis Keperawatan: Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC. EGC: Jakarta