Tratamiento Del Desnutrido Severo En Pediatria

Manejo del Niño Severamente Malnutrido en el Hospital R1 Deborah Eskenazi Fedchteyn Instituto de Salud del Niño

Criterios de Hospitalización Examen Clínico  Presencia de Edema  Severidad

del déficit

nutricional  Evidencia

de infección sobre todo posible sepsis

 Diarrea

persistente

 Deshidratación  Complicaciones

Circunstancial  Situación en el hogar  Control anterior y respuesta  Distancia

del hospital

 Facilidades

disponibles en el hospital y control de infección

 Elección

de los padres

MANEJO DESNUTRICION SEVERA (OMS Geneva 1999) 3 Fases: 10 pasos 

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Tratamiento inicial : condiciones que amenazan con la vida del paciente. Deben ser tratadas en el hospital. Rehabilitación: aumento de peso y preparar al niño para el alta. Seguimiento: para prevenir recaídas

10 pasos para el manejo de la desnutrición severa (OMS Geneva 1999. )

Tratar o prevenir hipoglicemia   

Glicemia en menos de 54 mg/dL Puede ser causada por ayuno (más de 4 a 6 horas) o infección severa. Signos y síntomas: hipotermia, letargia, perdida del conocimiento, sudoración, palidez.

Tratamiento: Si el niño puede beber: 50 ml de glucosa al 10% o F75 Si el niño esta inconciente: 5-10ml de dextrosa al 10% EV en bolo (0.5 – 1g/Kg) seguido de 50ml de glucosa al 10% por SNG. 

Para prevenir esto debe alimentarse al niño cada 2 horas día y noche.

Tratar o prevenir hipotermia 

Niños menores de 12 meses y con marasmo presentan áreas extensas lesionadas o infecciones severas, son más susceptibles a hipotermia. T° rectal menor a 35.5°C



Usar método canguro, lámparas, mantas calientes

Tratar la deshidratación y el shock 

Diagnóstico difícil por los signos de malnutrición severa. 



 

Signos con mayor importancia: sed, ojos hundidos, historia de diarreas, hipotermia, pulso radia ausente o débil, frialdad distal, flujo de orina. Signos dudosos: estado mental, hidratación de mucosas, signo del pliegue.

Hidratación debe ser oral, solo se usa la vía endovenosa en la deshidratación severa con shock. Usar sales con bajo contenido de sodio y mayor contenido de potasio (RESOMAL); tambien se puede usar SRO diluyendolas en 2 litros de agua, aumentando 50g de azúcar y 10ml de potasio al 20%.

Signos de deshidratación e Interpretación Leve Menos 5% Plan A Estado de Conciencia

Ojos Lágrimas

Normal/ Alerta

Normal

Moderada 5-10% Plan B

Severa Más del 10% Plan C

Comentarios

Agitado/ Irritable

Letargia, Comatoso

Buscar Infección Hipoglicemia también produce letargia

Hundidos

Presente

Ausente

Mucosa oral

Húmeda

Seca

Signo del pliegue

Regresa rápido

Sed

Normal

Regresa lento < 2 segundos

Preguntar a la madre tiempo de ojos hundidos

Muy Hundidos Ausente

A menudo ausentes

Muy seca Regresa muy lento Difícil interpretar > 2 segundos en malnutridos

Bebe con avidez Incapaz de beber

Util si bebe con avidez

¿Cómo hidratar? 

70 – 100 ml/ Kg de RESOMAL en 12h  

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comenzando con 5 ml c/30 min por las primeras 2 horas y luego 5-10 ml/h Reevaluar al niño cada hora.

Observar frecuencia de deposiciones y vómitos para signos de deshidratación. Buscar signos de sobrehidratación: aumento de edema, aumento de pulso y frecuencia respiratoria, dilatación de venas yugulares. Por cada diarrea dar: 



50-100mL de RESOMAL a niños menores de 2 años 100-200mL de RESOMAL a niños mayores de 2 años

Hidratación endovenosa   



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Solución de Darrow Lactato de ringer + dextrosa 5% NaCl 0.45% + dextrosa al 5%

Dar 15ml por Kg en 1 hora, observar signos de sobrehidratación. Reevaluar en 1 hora, si sigue severamente deshidratado repetir bolo y luego continuar con resomal 10ml/Kg/h vía oral o por sonda NG por 10 horas. Si no mejora el shock con el volumen pensar en shock séptico. Continuar alimentación F-75 80-100 kcal/día cada 2 a 3 horas

RESOMAL Component

Concentration, mmol/L

Glucose

125

Sodium

45

Potassium

40

Chloride

70

Citrate

7

Magnesium

3

Zinc

0.3

Copper

0.045

Osmolarity

300



Darrow's solution (full strength)     

Injection solution, each 1000 ml contains K+ 35 mEq Na+ 121 mEq Cl 103 mEq Lactate 53 mEq

Manejo de desquilibrios electrolitos Hipokalemia Si

No

Diarrea?

Si

Agregar K al SRO para 40mEquiv/l y EV a 20mEquiv/l + K en la dieta

No

Agregar K a la dieta para tener 5 mEq/kg/día Evaluar en 1-2 días

Reevaluar día siguiente

MANEJO DE LA INFECCIÓN  

Tratamiento depende de la prevalencia de gérmenes y resistencia de cada país. Primera línea:  

Cotrimoxazol (25/5mg/Kg) cada 12 horas por 5 días vía oral Niños con complicaciones infecciosas: 

Tratamiento de primera línea: 





Ampicilina 50 mg/Kg EV/IM cada 6 horas por 2 días luego continuar con amoxicilina 15 mg/Kg/dosis por 5 días Gentamicina 7.5mg/Kg EV/IM cada 12 horas por 7 días

Tratamiento de segunda línea 

Si luego de 48 horas no hay mejoría, añadir cloranfenicol 25mg/Kg cada 8 horas y cada 6 horas EV, si se piensa en meningitis

MICRONUTRIENTES 

Vitamina A:   

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Ácido fólico:  





Menores de 6 meses: 50 000 UI 6-12 meses: 100 000UI Mayores de 6 meses: 200 000 UI

Dosis el primer día Si hay signos de deficit severo de vitamina A, se dan los 2 primeros días repitiendose la dosis a las 2semanas.

5 mg el primer día Luego 1 mg/día

Fortificar dieta con piridoxina, ácido ascórbico, zinc, tiamina, vitamina D, vitamina K, vitamina E, magnesio (es necesario para que el potasio entre a las células) Anemia severa: H% menos de 12% 10ml/Kg de paquete globular. No dar fierro.

MICRONUTRIENTES 



Fortificar dieta con piridoxina, ácido ascórbico, zinc, tiamina, vitamina D, vitamina K, vitamina E, magnesio (es necesario para que el potasio entre a las células) Anemia severa: H% menos de 12% 10ml/Kg de paquete globular. No dar fierro.

ZINC   

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Elemento traza esencial, relacionado con la ingesta de proteínas. Requerimientos diarios: 4-14mg/día, para niños (9-11 años) 8mg/día y adolescentes 11mg/día Fuente primaria de zinc: carnes, pescado, mariscos y leche. El zinc circula en una concentración de 70 to 120 mcg/dL , 60% ligado a la albúmina. El almacenamiento de zinc en el organismo es intracelular, unido a las metaloproteínas, es un metal esencial en varios procesos celulares, actúa como cofactor en mas de 70 procesos enzimáticos y también actúa en la respuesta a la infección. DOSIS: 2mg/Kg/día TOXICIDAD: puede disminuir los niveles de cobre

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A: Xerophthalmia Dry eyes and skin, blindness D Rickets, osteomalacia Bone deformity E: Anemia K: Bleeding diathesis C: Scurvy Capillary fragility, bleeding Thiamine (B1) Beriberi Neuropathy, cardiomyopathy, encephalopathy Riboflavin (B2) Angular stomatitis, dermatitis Niacin Pellagra Dermatitis, dementia, diarrhea Pyridoxine (B6) Glossitis, neuropathy Folate Marocytic anemia Cobalamin (B12) Combined systems disease, anemia, dementia, spinal degeneration

Alimentación cautelosa 

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Niños con malnutrición severa cursan con infecciones, alteración en la función hepática e intestinal. 2 fórmulas son usadas: 

Inicialmente: F-75 :  



80-100 Kcal/día 130ml/Kg/ día cada 2-3 horas, luego disminuir frecuencia hasta cada 6 horas

Luego F-100

 

La fase inicial termina cuando el niño tiene hambre. Usualmente es de 2 a 7 días. Luego usar F100: 150-220 Kcal /día, debe alimentarse por lo menos 5 veces al día, luego 3 veces al día cuando su peso llega a -1DS

 

Hierro: a partir de la primera semana. 3mg/Kg VO dividido en 2 dosis, por tres meses. GANACIA DE PESO: 





10-15g/día Falla al tratamiento: ganar menos de 5 g /día en 3 días seguidos

Tiempo usual: 2-4 semanas

Estimulación Física y emocional

PREPARACION PARA EL ALTA

Vacunas Seguimiento

Seguimiento 

Reevaluaciones:     

Antes de la primera semana En la segunda semana Al mes A los 3 meses A los 6 meses

REQUERIMIENTOS PROTEICOS   

Necesarios para síntesis de tejidos y crecimiento adecuado Se Inicia: 1.0 g/kg/día, con incremento gradual a 2.53g/kg/día Monitorizar niveles de Urea y Amonio.

Prematuros: 2.5 - 3.7 gr/Kg/día Infantes 1.5 - 2.5 gr/Kg/día Niños 1.2 - 2.0 gr/Kg/día Adolescentes 1.0 - 1.5 gr/Kg/día

TIPOS DE FORMULA Por la densidad Energética: * ESTANDAR : 1kcal/ ml * HIPERCALORICA: 1,5 – 2 kcal./ml * HIPERCALORICA HIPERPROTEICA: Hipercalórica con un contenido proteico igual o superior al 18% del valor calórico total



DENSIDAD CALORICA: 



Kcal totales /volumen = 0.8-1kcal/ml

RELACION CALORICA PROTEICA: 

Kcal/proteinas= 40-60

FIN