Tratamiento Del Shock Septico En Pediatria

TRATAMIENTO SHOCK SEPTICO

MR3 Rossy Barrón L

Shock : Definición • Estado fisiopatológico agudo y complejo de disfunción circulatoria. • Imposibilidad del sistema cardiovascular para satisfacer las demandas metabólicas de los tejidos.

INDICE DE SOSPECHA DE SHOCK SEPTICO EN EMERGENCIA • • • • •

Fiebre o hipotermia + Signos de hipoperfusión Estado mental alterado Bajo gasto urinario Llenado capilar prolongado y extremidades moteadas(“shock frío”) Llenado capilar rápido (“shock caliente”)

Shock Séptico Pediátrico E n t r e g a d e O x ig e n o G a s t o c a r d ia c o

C o n t e n id o d e O x ig e n o

F r e c u e n c ia C a r d ia c a

V o lu m e n d e E y e c c ió n

P re c a rg a

C o n t r a c t ilid a d

(Hb)(1.34)(SaO2) + (PaO2)(0.003)

P o s tc a rg a

ABC Primera Hora • Objetivo: Mantener vía aérea - Oxigenación - Ventilación Mantener Circulación : Presión yperfusión normal. • Fines Tp : Llenado capilar, estado mental, orina, pulsos, extremidades, PA normal. • Víaaérea • Resuscitación con Fluidos • Soporte Inotrópico • Corticoides.

Acceso venoso en niños • Periférica percutánea (dos intentos) • Intraósea (menores 6 años): hueso largo (tibia proximal, fémur distal) • Venodisección: safena en el tobillo • Catéter percutáneo en vena femoral • Catéter percutáneo en vena subclavia • Catéter percutáneo en ven yugular interna • Vena yugular interna.

En lo posible evitar el uso de venas femorales comunes en lactantes y niños

Líquidos endovenosos para reanimación con volumen  Cristaloides:  Cloruro sódico al 0,9%  Solución de lactato Ringer  Cloruro Sódico hipertónico  Coloides:  Seroalbúmina humana 5% y 25% en cloruro sódico 0.9%  Almidón hidroxietílico 6% en Cloruro sódico 0,9%  Dextrano 40 al 10% en Dextrosa 5%

 Derivados sanguíneos:

 Sangre entera  Hematíes concentrados  Plasma fresco congelado

Fluídos de Resucitación • La elección del fluído es todavía controversial. • Los coloides son más costosos pero permanecen más tiempo en el intravascular, promueven menos el edema. • Se debe transfundir Globulos rojos si se requiere. Puede haber reducción del hematocrito en ausencia del sangrado.

FLUIDOS • La sola administración de fluídos restaura la estabilidad hemodinámica en 30-40% de los sépticos que desarrollan hipotensión arterial.

Soporte del sistema cardiovascular  Restaurar la presión de perfusión tisular  Fluídos de resucitación  Agentes vasoactivos  Inhibidores del NO•

 Mejorar la extracción de O2  Incrementar la contractibilidad miocárdica   

Agentes adrenérgicos Inhibidores de la Fosfodiesterasa Agonistas del Calcio.

Conceptos importantes en Shock Gasto Cardiaco (GC) = Vol Sistólico x Frec. Cardiaca PRECARGA

CONTRACTILIDAD

POSTCARGA

Gasto Cardiaco : Estimación Clínica Precarga : Volumen cardiaco diastólico final (llene diastólico) , depende del retorno venoso y de la ♦ Presión Venosa Central distensibilidad cardiaca ♦ Presión Arterial Media Postcarga : Oposición al vaciamiento ventricular (presión aórtica) , depende de la resistencia arteriolar. ♦ Perfusión ♦ Ecocardiografía Contractilidad : Capacidad intrínseca del miocardio de generar una fuerza impulsora. Depende de la ♦ Pulso fibra miocárdica (Ca+) Frecuencia Cardiaca : Determina la regularidad de la contracción miocárdica y el tiempo de llenado ♦ Monitor ECG diastólico

Agentes vasoactivos  Para quienes no responden a los fluídos requieren estímulo adrenérgico para restaurar la presión de perfusión mínima.  Se pretende conseguir una presión sistólica 60-100mmHg o arterial media de 75mmHg  Se considera a la Dopamina como un agente de primera línea

Dopamina

• • •

Amina natural deriva de Dopa (Tirosina) Precursor de la NE Efecto dosis dependiente

– Baja a moderada (<10µg/kg/min) predomina efecto beta adrenérgico. Aumenta contractibilidad miocárdica, mejora el GC.Dosis menores de 2µg activan receptores dopaminérgicos y aumentan el flujo renal y esplácnico mas que a otras regiones.

Dopamina – Dosis altas (>10µg/kg/min) predominan alfa adrenérgicos con vasoconstricción marcada y aumento de la Presión sanguínea.

• Si la hipotensión es severa puede usarse otro vasopresor como la NE.

Norepinefrina (NE)

• Catecolamina endógena liberada por los nervios terminales y secretada por la médula adrenal. • Potente α-agonista, con moderado efecto β1 y mínimo β2, induce vasoconstricción periférica con aumento de la PA, se mantiene el GC (especialmente con dosis más bajas). • Dosis: 0,02 a 0,4 µg/kg/min

Agentes adrenérgicos

Dobutamina: catecolamina sintética con efecto β1 adrenérgico selectivo.

– Incrementa la contractibilidad miocárdica sin aumentar la PA media o FC. – Dosis: 5µg/kg/min

Inhibidores del Óxido nítrico (NO•)

• Inhibidores de la Óxido nítrico sintasa: Nmonometil-L-arginina(LNMMA). Incrementa transitoriamente la PA. • Podría reducirse la dosis de agentes vasopresores. • La inhibición de la Guanilato ciclasa por el Azul de Metileno bloquea la producción de NO

ANTIBIOTICO TERAPIA EMPIRICA INICIAL Neonatos : AMPICILINA + CEFOTAXIMA • Lactantes : o Meningitis, infección urinaria, diarrea invasiva, bronconeumonía, no foco evidente : CEFTRIAXONA o Sospecha de infección por NEUMOCOCO : CEFTRIAXONA + VANCOMICINA hasta resultados de cultivos

ANTIBIOTICO TERAPIA EMPIRICA INICIAL o Foco cutáneo : o Cutáneo < 5 años : CEFTRIAXONA + OXACILINA o Cutáneo > 5 años : OXACILINA + AMINOGLICOSIDOS • o o

Pacientes hospitalizados : CEFTAZIDIMA + VANCOMICINA CIPROFLOXACINA + AMIKACINA

Shock séptico: consideraciones • Las indicaciones de terapia doble son pocas: Infecciones serias de Pseudomona Aeruginosa, tratamiento empírico de hospederos febriles neutropénicos, infecciones intraabdominales. • Adicionar un antibiótico porque el paciente se encuentra severamente enfermo no tiene sentido, ya que más antibióticos no curan más rápidamente o efectivamente al paciente (Cunha & Gill Antimicrobial Therapy in Sepsis). Recordar las superinfecciones, reacciones adversas y la resistencia antibiótica.

TERAPIA ANTIBIOTICA • Antibióticos deben ser administrados acorde a la edad y al foco de sospecha etiológica. • La aparición de gérmenes resistentes obligan a adaptar los esquemas a la institución tratante. • Siempre la erradicación del foco ocupa un rol fundamental sin ser desplazados por la terapia de resucitación de volumen y cardiovascular en el niño con shock séptico.

SOPORTE RENAL • Mantener presión de perfusión adecuada • Fluidos para flujo urinario > 1cc/Kg./hora • Monitorización diaria de creatinina – electrolitos • De presentarse anuria > 24 horas y/o incremento progresivo y sostenido de creatinina : considerar diálisis peritoneal

USO DE CORTICOIDES • De ser posible , obtener muestras de cortisol basal al ingreso del paciente • En aquellos pacientes que no responden a catecolaminas : Hidrocortisona 2-50 mg/Kg. en bolo y luego la misma dosis en 24 horas, titulando según la respuesta hemodinámica del paciente

USO DE CORTICOIDES • Si existe mejoría clínica (respuesta a catecolaminas ) dentro de las primeras 24 horas: continuar terapia • Suspender tratamiento con Hidrocortisona a partir de 1 hora postsuspensión de catecolaminas a 50% de la dosis al día

TRANSFUSION SANGUINEA • PAQUETE GLOBULAR: 10 cc/Kg. luego de que a pesar de lograr PA media y PVC adecuada persiste SvO2 menos de 75% • PLASMA FRESCO CONGELADO : 10-15 cc/Kg. e n caso de coagulopatia con sangrado activo

PLAQUETAS: o Indicado en sangrado activo, conteo de plaquetas < 50000 que requieren cirugía o procedimientos invasivos , o en conteo plaquetario < 10000 o Dosis: 10 - 15 ml/Kg. en < de 20 Kg. y 1 unidad en mayores de 20 Kg. •

PREVENCION DE HIPERGLICEMIA • Monitorización de glicemia ( o HGT ) cada hora hasta normalización 80 -120 mg%). • Evitar soluciones glucosadas e hiposmolares excepto en casos de hipoglicemia • Si glicemia > 140 mg% : insulina SC 0.1 UI EV ( o SC) • Considerar uso de insulina por bomba de infusión si persiste hiperglicemia (0.1 UI/ Kg./hora

SOPORTE RENAL • Mantener presión de perfusión adecuada • Fluidos para flujo urinario > 1cc/Kg./hora • Monitorización diaria de creatinina – electrolitos • De presentarse anuria > 24 horas y/o incremento progresivo y sostenido de creatinina : considerar diálisis peritoneal

SOPORTE NUTRICIONAL • Nutrición enteral precoz luego de estabilización hemodinámica • Utilizar leche materna o formulas estándar • Iniciar con alimentación en bolos por SNG o Inicio : 2.5 -5 cc/Kg. por toma cada 3-4 horas o Progresión: 2.5 - 5cc/Kg. si residuo gástrico < 20% del ultimo bolo o Si residuo > 20% : no incrementar volumen del bolo, si persiste considerar infusión continua

SOPORTE NUTRICIONAL • o o

Infusión continua : por SNG : Inicio 1-2cc/Kg./hora Progresión : 0.5 – 1 cc/Kg./hora con incrementos cada 3-4 horas, si residuo es menor al volumen infundido en la ultima hora o Si residuo es mayor al volumen infundido en la última hora : no progresar , si persiste : proquineticos • Proquineticos : metoclorpropamida : 0.1 – 1 mg/Kgh/dosis cada 6 horas

Hipotensión

Shock Séptico

Hipoperfusión

Hipoperfusión +MOD

Manejo oportuno y adecuado Objetivos

PG: Hto 30% DBT Mx 20 mcg

FLUIDOS

• PVC : 8-12 cm •F.Urinario : > 0.5 cc/k/h •Sat VCS-VM : >70% • < F.C. mejoría llenado IV. •

Lactato

Mejoría de Supervivencia Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock (Crit Care Med 2004 Vol.32, Nº 3 )

Reducción de Mortalidad

Fluidos 1 Coloides o Cristaloides (?)

No hay evidencia que soporte uno u otro.

• No hay estudios prospeciv • Metaanálisis: No demuest Volumen de Dist: diferencia en evolución.

Mayor cantidad de Cristaloides

• Bajo monitoreo estricto Expansión de volume Fluidos Grado• altos volúmenes/ 24 hr Reto de E • Aporte/Egresos : no útil 2 Pasar en 30 min • para juzgar resucitación Repetir en relación a rpta con fluidos. y tolerancia Cristaloides: 500-1000 ml Coloides : 300-500 ml

1 Cuándo ? Cuando Reto de Fluidos Vasopresores Perfusión linealmente no restaura PA y Perfusión Tisular

dependiente de PA

• Pr Perfusión Mn • Perfusión global: Lactato ¿ Cuál es Primera Elección ?

NOREPINEFRINA o DOPAMINA

3 4

2

No diferencia en: F.Orina- F. Renal Supervivencia- Estancia Arritmias

No usar bajas dosis de Dopamina

Uso de Vasopresor: Uso de Cateter Art

5

Vasopresina en No en IC < 2-2.5 L-m2-m Disfunción cardiaca Shock Refractario DC y Flujo Hepato esplácnico 0.01-0.04 u / min

Terapia Inotrópica 1 Dobutamina Monitoreo GC

2

GC bajo con Pr Llenado VI y PAM Normal l PA baja Asociar Dopa o NE

IC a nivel predefinido No existe beneficio de DO2 supranormal

Monitor eo PA Objetivo

Nivel adecuad de DO2

Componentes Sanguíneos 1 ¿Cuándo? ¿Cuándo? Hb : 7-mg/dl GR : Hb < 7 No recomendado 2 Eritropoyetina Eritropoye en Sepsis para Tto de Anemia tina

3 PFC sin sangrado

No recomendado

Recomendado en Alteración FC, Sangrado activo

Pre Qx, Pre procedimientos invasivos

5 4Antitrombina No beneficio Posibilidad sangrado

Plaquetas < 5000 ses 5-30 mil crs Qx- proc.invasivos

0-5 min

Reconocer Depresión de Sensorio y Perfusión Mantener Vía aérea y establecer acceso vascular según Guías PALS Colocar bolos de Sol Salina o Coloides 20 cc/K , hasta 60 cc/Kg Corregir Hipoglicemia - Hipocalcemia

Shock Refractario a Fluidos

15 min

Establecer Acceso Venoso Central e iniciar Dopamina en Infusión Continua Observar en UCI

60 min

Shock Refractario a Fluidos, Resistente a Dopamina Titular Epinefrina para Shock Frío y Norepinefrina para Shock Caliente

Shock Resistente a Catecolaminas Riesgo de ISR

No Riesgo de ISR

Dar Hidrocortisona

No Dar Hidrocortisona

PA N, Shock Frío, SVCS < 70%

PA baja, Shock Frio,SVCS<70%

PA baja,, shock Caliente

Vasodilatador o IPDÈ + Volumen

Epinefrina + Volumen

Norepinefrina + Volumen Vasopresina o Angiotensina

Shock Persistente Resistente a Catecolaminas CSG - Fluidos- Inotrópicos, Vasodilatadores, Vasopresores, Terapia Hormonal: IC:3.3-6 L/m/m2

Shock Refractario ECMO

Objetivos Terapéuticos : • Llene capilar < 2 • Pulsos normales, sin diferencial entre central y periférico. • Extremidades tibias, • F.Urinario > 1 ml/k/h, • Sensorio normal, • Sat VCS o VM : > 70%, • < Lactato, > EB • Optimizar Precarga : optimiza IC • Si se usa : CSG : IC > 3.3 y < 6 L/m2/min con Presión de Perfusión normal ( PAM PVC ) • Hidrocortisona: reservada a Shock refractario a catecolaminas y a ISR o sospecha de tal ( < 18 mcg/ dl o 496 nmol/l)