Tuberculosis Primaria En Pediatría.

TUBERCULOSIS PRIMARIA FANNY CUSIHUALPA SALAZAR MR PEDIATRIA

TUBERCULOSIS DEFINICIÓN – Infección por Mycobacterium tuberculosis – Infección crónica mas importante del mundo – Según la OMS hay aprox. 1 millón de casos nuevos y 400000 muertes por año* – Localización más frecuente A. Respiratorio y anatomopatológicamente la formación de granulomas. Tuberculosis in children Semin Respir Crit care med 25 (3): 353-364, 2004

Etiología Mycobacterium tuberculosis (B. de Koch). Orden Actinomycetales, familia Mycobacteriaceae. Curvos, pleomorfos inmoviles 2-4 micras. Aerobio de crecimiento lento 12 a 24 horas. Pared compleja con alto contenido lipídico en relación resistencia bactericida El bacilo de Koch resiste la desecación y la congelación, muy sensible al calor, la luz solar y la luz ultravioleta

Introducción

Epidemiología Cerca del 60% ocurre en menores de 5 años. Entre 5 y 14 años es la “edad favorable”, con menores frecuencias de tuberculosis. En la adolescencia hay un incremento en especial en niñas. La mayoría de infecciones ocurren en casa, escuelas, guarderías, iglesias.

Mecanismo de contagio La transmisión es persona a persona por gotas de secreción al toser, estornudar, reír, cantar o solo respirar. El 98% ocurre por inhalación de secreciones respiratorias de un adulto con TBC BK+. Infección se determina por: – Exposición al enfermo – Condición inmunológica. – Ambiente: pobre circulación de aire.

La mayoría de niños no son infectantes. La tos no es significativa y no tiene la fuerza para suspender las partículas infecciosas, raramente producen esputo y las secreciones bronquiales tienen escasos bacilos Los niños que desarrollan el tipo adulto con cavidades, esputo con BK+ si son infectantes.

Los <1 año tienen mas probabilidad de formas graves (miliar, meningea) Los niños infectados antes de los 4 años desarrollaran manifestaciones clínicas y/o radiológicas pero es improbable que hagan reactivación en la juventud. Es infrecuente que <10 años desarrollen TBC del tipo adulto, Los adolescentes la desarrollan poco después de la infección o en la edad adulta. Tuberculosis in children Semin Respir Crit care med 25 (3): 353-364, 2004

Historia natural y Patogenia La puerta de entrada es respiratoria. La ingestión de leche contaminada, foco intestinal primario. Raramente infección de piel por abrasiones, cortes o picaduras. El periodo de incubación desde la inhalación hasta el desarrollo de la hipersensibilidad retardada es 3-12 semanas (4 a 8 sem.). Las partículas pequeñas inhaladas con 1 a 3 BK, llegan al alveolo donde los bacilos se multiplican y son fagocitados por macrófagos. La mayor parte son destruídos. Algunos resisten y son transportados por los macrofagos

Historia natural y Patogenia Los más agresivos resisten las defensas celulares dando Primoinfección tuberculosa: 1. Complejo Primario formado por: – Nódulo primario de GOHN, reacción local del parénquima – Linfangitis Regional, – Adenopatía satélite.

En la mayoría de casos se fibrosa y calcifica. El M. tuberculosis puede persistir décadas en la fibrosis y calcificación.

Biopsia bronquial endoscópica con exudado caseoso en el que se reconocen numerosos bacilos ácido-alcohol resistentes que corresponden a M. tuberculosis

Diseminación pulmonar primaria. Foco de Ghon caseificado, subpleural, de mayor tamaño que lo usual y múltiples focos periféricos que revelan extensión por vecindad al tejido adyacente

Patogenia Diseminación Linfática o sanguínea

•Gotitas respiratorias

•Vias respiratorias distales •Fagocitosis por macrófagos alveolares

Ganglios linfáticos Hiliares

Presentación a L. CD4+

Hipersensibilidad retardada

Patogenia MACROFAGOS ACTIVADOS Respuesta Inmune Hipersensibilidad retardada

GRANULOMAS CON Células epiteliales Células de Langerhans Linfocitos

Complejo de Gong calcificaciones

Desencadenantes Disminución CD4+ < 3 años Inmunosupresores Desnutrición Pubertad Embarazo

Reactivación Enfermedad

Evolución del Complejo Primario Curación:

1. •

Espontánea en el 90%, el foco y adenopatia se fibrosan y calcifican. Linfangitis desapercibida.

TBC primaria progresiva.

2. • • • •

Aumento de tamaño: Neumonia Caseosa. Eliminación en un bronquio del caseum dejando una cavidad: Caverna Primaria. El caseum en el bronquio se disemina: Bronconeumonía caseosa. Se rompe hacia cavidad pleural: Derrame Pleural.

3.Complicación evolutiva de adenopatía satelite. Vaciamiento del contenido caseoso (grave incluso da asfixia) Diseminación : BNM Compresión bronquial: Enfisema o Atelectasia. 4. Diseminación linfohematógena. - El BK ingresa a la sangre: TB miliar o granulia, afecta, pulmón (apices),encefalo, riñon, bazo, hígado, ganglios, huesos.

En la diseminación linfohematógena: La tuberculosis miliar y meníngea es temprana entre 2 y 6 meses siguientes. Tuberculosis ganglionar o endobronquial entre 3 y 9 meses. Lesiones en huesos y articulaciones tardan varios años. Lesiones renales se manifiestan décadas después

La repercusión en el pulmón produce: Primoinfección TBC subclínica. – Es latente con viraje tuberculinico, no hay signos, síntomas, radiografías o BK. Sólo PPD (+). – Ocasionalmente se observara calcificación o fibrosis.

Enfermedad tuberculosa. – Hay signos, síntomas, radiología y BK. Entre 5 años de contagio: TBC PRIMARIA. Mas de 5 años de contagio: TBC TIPO ADULTO Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría. Anales españoles de Pediatría

Toda tuberculosis diagnosticada dentro de los 5 años siguientes al desarrollo de la infección primaria es clasificada como Tuberculosis Primaria. Toda tuberculosis diagnosticada más de 5 años después de la infección primaria es clasificada como Tuberculosis Tipo Adulto o Postprimaria Cuando la primoinfección tuberculosa produce lesiones respiratorias que se traducen en signos clínicos o/y radiológicos, se denomina Tuberculosis Primaria Progresiva o Activo

TUBERCULOSIS PRIMARIA Síntomas Generales: Fiebre, astenia, anorexia, alteración curva de peso. Síndrome por hipersensibilidad a proteínas del BK: – Eritema nodoso (nódulos calientes, rojos, dolorosos en zonas de extensión, (Tibia)). – Queratoconjuntivitis flictenular (flictena en el limbo y conjuntivitis).

Sintomas respiratorios menos frecuentes

TUBERCULOSIS PRIMARIA PROGRESIVA Afecta a lactantes y niños pequeños Complicación cuando el foco primario aumenta y forma un centro caseoso. La licuación puede dar una cavidad asociada con un número elevado de BK. Neumonía primaria tras infección inicial Compresión de bronquios o traquea por adenopatía hiliar: - Obstrucción respiratoria - Sibilancias Compresión nervio laríngeo: Ronquera Compresión nervio frénico: parálisis diafragmática Derrame pleural.

TBC TIPO ADULTO Poco frecuente, adolescentes. – Reactivación endógena: de gérmenes acantonados desde infección 1º. – Reactivación exógeno por gérmenes externos.

Sintomas: tos, expectoración, hemoptisis, dolor, astenia.

Diagnóstico. HISTORIA CLÍNICA: Contagio. Identificar contacto BK + Síntomas: inespecíficos. • Examen clínico cuidadoso, inclusive evaluación del crecimiento Los factores de riesgo para TB son: • Contacto intradomiciliario con un caso bacilífero recién diagnosticado • Edad inferior a 5 años • Infección por VIH • Desnutrición grave

Derivado Proteico Purificado (PPD) PPD, aplicado con tecnica de Mantoux se lee a las 72 horas, midiendo la zona de induración en sentido transverso al brazo. La reacción positiva indica que hubo infección no que esté activa. Infección reciente cuando en 6 o 12 meses hubo conversión del PPD. Conversión ocurre en 3 a 6 semanas despues de la infección. Falsos Positivos: micobacterias atipicas, reacciones alergicas, aplicación inadecuada o transfusiones sanguineas. Falsos negativos: infecciones , vacunas virales, medicamentos (corticoides, inmunosupresores), mala tecnica de administración.

Table Definitions of a Positive Tuberculin Skin Test Results in Infants, Children, and Adolescents* •Induration >5mm •Children in close contact with known or suspected contagious case of TB disease •Children suspected to have TB disease: Findings on chest radiograph consistent with active or previously active TB Clinical evidence of TB disease •Children receiving immunosuppressive therapy or with immunosuppressive conditions, including HIV infection •Induration >10 mm •Children at increased risk of disseminated disease: •Those younger than 4 years of age •Those with other medical conditions, including Hodgkin’s disease, lymphoma, diabetes mellitus, chronic renal failure,or malnutrition •Children with increased exposure to TB disease: •Those born, or whose parents were born, in high-prevalence regions of the world •Those frequently exposed to adults who are HIV infected, homeless, users of illicit drugs, residents of nursing homes, incarcerated or institutionalized, or migrant farm workers •Those who travel to high-prevalence regions of the world •Induration >15 mm •Children 4 years of age or older without any risk factors *Recommendations of the American Academy of Pediatrics, the U.S. Centers for Disease Control andPrevention, the American ThoracicSociety, and the Infectious Disease Society of America.

Radiología Muy sensible, poco específica.

La tomografía axial TAC ayuda en el estudio del mediastino

Resonancia magnetica

Laboratorio Hg, VSG y reactantes de fase aguda son de escaso valor; Adenosin deaminasa (ADA): se basa en la inmunidad celular, aumenta en toda enfermedad con activación linfocitaria. Puede dar falsos positivos en enfermedades con alteración inmunológica. Se ha recomendado su utilización en muestras de suero y líquidos de serositis. Tiene mejor eficacia en Líquido peritoneal, LCR y pleural. BK en aislamiento y cultivo: – En infancia el Aspirado gastrico por 3 dias. – En niños mayores Esputo inducido tras nebulización. From American Academy of Pediatrics. Tuberculosis. In: Red book: 2003 report of the committee on infectious diseases. 25th edition. Elk Grove (IL): Pickering LK; 2003. p. 642–60

Las muestras se colorean con Ziehl Nielsen (BAAR) Cultivos en medios claros : – Lowestein Jensen y Middlebrook de crecimiento lento. – Método BACTEC, se detectan los bacilos en menos de 2 semanas, y los resultados de sensibilidad se conocen en un lapso de 2 a 3 semanas.

Metodos rapidos de detección – Determinación bioquímica de acido tuberculoestearico. – PCR para amplificar el ADN. – Serologia Test de ELISA para TBC: detecta anticuerpos tipo Ig G, La vacunación con BCG no interfiere en el resultado. Su negatividad no descarta TBC y su especificidad para Mycobacterium tuberculosis es del 98% (hay resultados falsos positivos por micosis y mycobacterias atípicas).

Según la Guía de la OMS para detección de TBC, el hallazgo de 3 de los siguientes elementos permite el diagnóstico de TB en la infancia: – Síntomas crónicos sugestivos de TB – Examen físico altamente sugestivo – Prueba tuberculínica positiva – Radiografía de tórax sugestiva de TB El diagnóstico de tuberculosis en la infancia: actualización Rev.peru.pediatr. 60 (2) 2007

El diagnóstico de tuberculosis en la infancia: actualización Rev.peru.pediatr. 60 (2) 2007

El 25 a 35% desarrollan infección extrapulmonar

Tratamiento Drogas antituberculosas de primera línea: Isoniacida (H): 5 a 10 mg / kg / día. Vía oral, Dosis máxima 300 mg. Efectos adversos mas frecuentes: hepáticos y neurológicos. Rifampicina (R): 10 mg / kg / día. Vía oral. Dosis máxima 600 mg. Efectos adversos mas frecuentes: hepáticos, gastrointestinales y alérgicos. Pirazinamida (Z): 25 a 30 mg / kg /día. Vía oral. Dosis máxima 1500 mg. Efectos adversos mas frecuentes: hepáticos, alérgicos e hiperuricemia. Etambutol (E): 20 a 25 mg / kg /día. Vía oral. Dosis máxima 1200 mg. Efectos adversos mas frecuentes: oculares. Estreptomicina (S): 15 a 20 mg / kg /día. Vía intramuscular, una sola aplicación diaria el primer mes y en días alternos el segundo. Dosis máxima 1000 mg. Forma de presentación: ampollas de 1000 mg. Efectos adversos mas frecuentes: ototoxicidad y nefrotoxicidad.

Drogas de 2 linea

Tratamiento Directamente Observado DOTS El enfermo toma los medicamentos bajo la observación de el "supervisor del tratamiento", capacitado para administrar los fármacos y detectar signos de intolerancia para la inmediata derivación al médico. Su finalidad es controlar posibles deserciones para evitar abandonos o la toma irregular de medicamentos que produzcan resistencia a las drogas antituberculosas. Asegura que el enfermo tome los medicamentos prescriptos en las dosis e intervalos indicados. Es importante que el DOTS sea aceptado por el paciente y que esté de acuerdo con el lugar en que lo recibirá y con el supervisor asignado. También es importante que el personal de salud estimule la adherencia al tratamiento del paciente mediante buen trato y explicaciones sencillas.

Construyendo alianzas estrategicas para detener la tuberculosis. La experiencia peruana. MINSA 2006

Construyendo alianzas estrategicas para detener la tuberculosis. La experiencia peruana. MINSA 2006

Construyendo alianzas estrategicas para detener la tuberculosis. La experiencia peruana. MINSA 2006

Esquema individualizado NUCLEO

SEGUNDA LINEA

CLF PAS

QNL CIPRO, LEVO, MOXI

INYECTABLE SM, KNM, AMK, CAP

ETH CS

Z E AMX/a.cl. Macrólido

Quimioprotección antituberculosa Administración de antituberculosos para evitar la infección tuberculosa (quimioprofilaxis primaria) o el desarrollo de la enfermedad de una infección latente (quimioprofilaxis secundaria). Quimioprofilaxis primaria: todo niño en contacto con enfermo TBC bacilífero o con baciloscopía desconocida, con prueba tuberculínica negativa, asintomático y cuya radiografía de tórax es normal. Se emplea Isoniacida, 5 a 10 mg./ kg./ día, máximo 300 mg. y se debe estudiar a todos los convivientes: PPD, Rx tórax y baciloscopías de esputo a los sintomáticos respiratorios. Control mensual clínico, estudio tuberculínico y radiológico al segundo o tercer mes (Búsqueda de la virada tuberculínica) . De continuar negativo, la Isoniacida se puede suspender si el enfermo TBC contagiante tiene baciloscopías negativas y habiendo completado el estudio de foco familiar. Si hubo Viraje Tuberculínico se está evidenciando la primoinfección y se deben completar los 6 meses de tratamiento con Isoniacida.(Tratamiento del infectado).

Quimioprofilaxis secundaria: Es el tratamiento del Infectado para evitar la progresión a enfermedad. Se realiza con Isoniacida, dosis 5 a 10 mg./ kg./ día, máximo 300 mg., durante 6 meses. En coinfectados con HIV 12 meses. Asociaciones : Toda condición subyacente que aumente el riesgo de desarrollar TBC (falla renal crónica, diabetes mellitus, desnutridos, inmunocomprometidos, enfermedades reumáticas, neoplásicas, tratamientos sistémicos con corticoides a dosis inmunosupresoras, otros tratamientos con inmunosupresión, etc.) debe ser sometido a pruebas para diagnóstico y eventual tratamiento de la infección o enfermedad tuberculosa.

Seguimiento Radiológico a las 3 semanas, 3 meses y al final del tratamiento. BK: a los 2 meses debe estar (-); si persiste (+) es cada mes. Signos de toxicidad medicamentosa: Hepatotoxicidad – Sintomas (nauseas, vomitos) – TGO y TGP con incremento en 5 veces por encima de valores basales. – F. alcalina, con aumento de 3 veces de su valor inicial.

En toxicidad hepatica: Se suspende tratamiento durante una semana, se realiza controles laboratorio, para determinar reinicio. Si persiste alterados: – Isoniacida y pirazinamida: Citolisis hepática. – Rifampicina causa Colestasis.

Corticoides Alteración de ventilación bronquial. Atelectasia o enfisema. Derrame pleural con dificultad respiratoria. TBC miliar. Cualquier forma con afectación general. Prednisona 1 mg/kg/d por 2 a 3 semanas e ir disminuyendo,

Vacuna BCG Bacilo Calmette-Guerin, uso desde 1928. Dosis 0.1 ml al nacimiento en región deltoidea derecha v. intradérmica. Produce escara a las 3 semanas y provoca 12 semanas después PPD positivo > 10 mm No evita ni impide la infección.protege hasta un 70% TBC miliar y meningea.

PPD Y BCG PPD en niños mayores de 1 año vacunados al nacer es negativo.(<10mm) y después de 10 años es 0 mm. Se reactiva al aplicar repetidamente tuberculinas y por infección tuberculosa.

DEFINICIÓN DE XDR-TB Tuberculosis ampliamente farmacorresistente (XDR-TB) es una forma de tuberculosis causada por gérmenes resistentes a las drogas mas efectivas contra-TBC por un mal tratamiento de la MDR-TB. TB-XDR implica la resistencia al menos a Isoniacida y Rifampicina además de la resistencia a fluroquinolones y a las drogas inyectables de segunda línea contra la tuberculosis (amikacina, kanamicina o capreomicina). TB-XDR plantea la posibilidad de una epidemia de tuberculosis en el futuro con las opciones de tratamiento restringido.

Grupo Mundial de Trabajo sobre la TB-XDR El Grupo de Trabajo se reunió por primera vez en octubre de 2006 y emitió las siguientes recomendaciones: 1 - Fortalecer el control de la TBC y el control del VIH / SIDA 2 - Intensificar el manejo de la MDR-TB y XDR-TB 3 - Fortalecer los servicios de laboratorio 4 - Ampliar la vigilancia frente a MDR-TB y TB-XDR 5 - Desarrollar y aplicar las medidas para el control de la infeccion 6 - Fortalecer las actividades de promoción, comunicación y social 7 - Proseguir la movilización de recursos en todos los niveles 8 - Promover la investigación y el desarrollo de nuevas herramientas de tratamiento.

Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008

Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008

Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008

Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008

Situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control de la tuberculosis resistente, Perú – 2008

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Gracias por su atención