Manejo Del Asma En Niños

Manejo del Asma en Niños Daniel Izquierdo Neyra MR3 Pediatra Instituto Nacional de Salud del Niño

Clinical Control of Asthma  No (or minimal)* daytime symptoms

 No limitations of activity  No nocturnal symptoms  No (or minimal) need for rescue medication  Normal lung function  No exacerbations _________ * Minimal = twice or less per week

Levels of Asthma Control Controlled

Partly controlled

(All of the following)

(Any present in any week)

Daytime symptoms

None (2 or less / week)

More than twice / week

Limitations of activities

None

Any

Nocturnal symptoms / awakening

None

Any

Need for rescue / “reliever” treatment

None (2 or less / week)

More than twice / week

Lung function (PEF or FEV1)

Normal

< 80% predicted or personal best (if known) on any day

Exacerbation

None

One or more / year

Characteristic

Uncontrolled

3 or more features of partly controlled asthma present in any week

1 in any week

Controller Medications         

Inhaled glucocorticosteroids Leukotriene modifiers Long-acting inhaled β2-agonists Systemic glucocorticosteroids Theophylline Cromones Long-acting oral β2-agonists Anti-IgE Systemic glucocorticosteroids

REDUCE

LEVEL OF CONTROL

TREATMENT OF ACTION

maintain and find lowest controlling step

partly controlled

consider stepping up to gain control

uncontrolled exacerbation

REDUCE STEP

STEP

1

2

INCREASE

controlled

step up until controlled treat as exacerbation

TREATMENT STEPS

INCREASE

STEP

STEP

STEP

3

4

5

Treating to Achieve Asthma Control Step 1 – As-needed reliever medication  Patients with occasional daytime symptoms of short duration  A rapid-acting inhaled β2-agonist is the recommended reliever treatment (Evidence A)  When symptoms are more frequent, and/or worsen periodically, patients require regular controller treatment (step 2 or higher)

Treating to Achieve Asthma Control Step 2 – Reliever medication plus a single controller  A low-dose inhaled glucocorticosteroid is recommended as the initial controller treatment for patients of all ages (Evidence A)  Alternative controller medications include leukotriene modifiers (Evidence A) appropriate for patients unable/unwilling to use inhaled glucocorticosteroids

Treating to Achieve Asthma Control Step 3 – Reliever medication plus one or two controllers  For adults and adolescents, combine a low-dose inhaled glucocorticosteroid with an inhaled long-acting β2-agonist either in a combination inhaler device or as separate components (Evidence A)  Inhaled long-acting β2-agonist must not be used as monotherapy  For children, increase to a medium-dose inhaled glucocorticosteroid (Evidence A)

Treating to Achieve Asthma Control Additional Step 3 Options for Adolescents and Adults

 Increase to medium-dose inhaled glucocorticosteroid (Evidence A)  Low-dose inhaled glucocorticosteroid combined with leukotriene modifiers (Evidence A)  Low-dose sustained-release theophylline (Evidence B)

Treating to Achieve Asthma Control Step 4 – Reliever medication plus two or more controllers

 Selection of treatment at Step 4 depends on prior selections at Steps 2 and 3  Where possible, patients not controlled on Step 3 treatments should be referred to a health professional with expertise in the management of asthma

Treating to Achieve Asthma Control Step 4 – Reliever medication plus two or more controllers

 Medium- or high-dose inhaled glucocorticosteroid combined with a long-acting inhaled β2-agonist (Evidence A)  Medium- or high-dose inhaled glucocorticosteroid combined with leukotriene modifiers (Evidence A)  Low-dose sustained-release theophylline added to medium- or high-dose inhaled glucocorticosteroid combined with a long-acting inhaled β2-agonist (Evidence B)

Treating to Achieve Asthma Control Step 5 – Reliever medication plus additional controller options

 Addition of oral glucocorticosteroids to other controller medications may be effective (Evidence D) but is associated with severe side effects (Evidence A)  Addition of anti-IgE treatment to other controller medications improves control of allergic asthma when control has not been achieved on other medications (Evidence A)

Component 3: Assess, Treat and Monitor Asthma – Children 5 Years and Younger Childhood and adult asthma share the same underlying mechanisms. However, because of processes of growth and development, effects of asthma treatments in children differ from those in adults.

Component 3: Assess, Treat and Monitor Asthma – Children 5 Years and Younger 



Long-term treatment with inhaled glucocorticosteroids has not been shown to be associated with any increase in osteoporosis or bone fracture Studies including a total of over 3,500 children treated for periods of 1 – 13 years have found no sustained adverse effect of inhaled glucocorticosteroids on growth

Component 3: Assess, Treat and Monitor Asthma – Children 5 Years and Younger 



Rapid-acting inhaled β2-agonists are the most effective reliever therapy for children These medications are the most effective bronchodilators available and are the treatment of choice for acute asthma symptoms

Corticoides Inhalatorios

Estimate Comparative Daily Dosages for Inhaled Glucocorticosteroids by Age Drug

Low Daily Dose (µg)

Medium Daily Dose (µg)

High

Daily Dose (µg) Beclomethasone

5y

Age

> 5 100-200 y Age 200-500

<5y >500-1000

200-600

600-1000

<5y

Budesonide Budesonide-Neb Inhalation Suspension Ciclesonide

100-200 250-500

80 – 160

>>200-400 5 y Age >1000 <5y >200-400

>1000

>500-1000

>400 >400 >1000

80-160

>160-320

>160-320

>320-1280

>750-1250

>2000

>1250

>200-500

>500

>500

Flunisolide

500-1000

500-750

>1000-2000

Fluticasone

100-250

100-200

>250-500

Mometasone furoate

200-400

100-200

> 400-800

>200-400

>800-1200

Triamcinolone acetonide

400-1000

400-800

>1000-2000

>800-1200

>2000

>320

>400 >1200

>

Corticoides Inhalatorios  La

administración 2 veces al día de fluticasona proporciona un beneficio terapeutico mayor que la de una vez al día.

Masoli M, et al. Fluticasona given once versus twice a day; Meta – analysis. Respirology 2005

Corticoides Inhalatorios  La

administración de una vez al día de Budesonida proporciona el mismo beneficio terapéutico que el de dos veces al día.

Masoli M, et al. Fluticasona given once versus twice a day; Meta – analysis. Respirology 2005

Corticoides Inhalatorios vs Placebo  Revisión

sistemática: 24 RCTs 1087 niños 10/24 RCTs en niños pre – escolares Betametasona, Beclometasona, Budesonida, Flunisolida, fluticasona vs Placebo

Asthma and other wheezing disorders in children Clinical Evidence, 2006

Corticoides Inhalatorios vs Placebo  Resultados: Mejoras

en los puntajes Reduce el uso de Beta 2 agonistas Reduce el uso de corticoides orales Mejoras en los PEF

Asthma and other wheezing disorders in children Clinical Evidence, 2006

Corticoides Inhalatorios vs Placebo  1041

niños entre 5 y 12 años con asma leve y moderada  Seguimiento de 4 a 6 años  Budesonida 200 ug BID, nedocromil 8 mg BID y placebo

Asthma and other wheezing disorders in children Clinical Evidence, 2006

Corticoides Inhalatorios vs Placebo  Resultados: En

los pacientes que utilizaron Budesonida, se encontró menor uso de medicación antiasmática, admisiones a hospitales y a emergencia comparado con placebo. Además se encontró mejoría en el FEV1 antes del uso de broncodilatadores.

Asthma and other wheezing disorders in children Clinical Evidence, 2006

Asthma and other wheezing disorders in children Clinical Evidence, 2006

Corticoides Inhalatorios vs Placebo

Corticoides Inhalatorios vs Placebo

Martinez F, The Lancet Agosto 26, 2006

Antileucotrienos

Antileucotrienos Montelukast 6

meses a 5 años: 4 mg c/día 6 a 14 años: 5 mg c/día > de 14 años y adultos: 10 mg c/día

Pranlukast:

> 12 años 225 mg c/ 12

hrs Zafirlukast: > 12 años 20 mg c/12 hrs Zileuton: > 12 años 600 mg c/6 hrs

Antileucotrienos vs Placebo

 Estudios

realizados en asma persistente leve y moderada.  2 de estos estudios se realizaron en niños menores de 2 años. (19, 21).  Los resultados de estos estudios comprueban mejoras significativas de múltiples parámetros en el control del asma.

ndeep W; Montelukast in Pediatric Asthma Management. IJP, Abril 20

Antileucotrienos vs Placebo

 RESULTADOS:  Disminución

de los síntomas diurnos y

nocturnos.  Disminución de días sin asma  Menos necesidad en el uso de Beta 2 agonistas y corticoides sistémicos  Mejora significativa en el FEV1  Mejora significativa en la reducción del FeNO

ndeep W; Montelukast in Pediatric Asthma Management. IJP, Abril 20

Antileucotrienos vs Placebo

 RESULTADOS:  Reducción

significativa de exacerbaciones de asma inducida por virus en niños de 2 a 5 años con asma intermitente con 12 meses de tratamiento.  En 2 RCTs en niños menores de 2 años concluyen mejoras en la función pulmonar, inflamación de la vía aérea y puntajes.

ndeep W; Montelukast in Pediatric Asthma Management. IJP, Abril 20

Antileucotrienos vs Placebo

Mandeep W; Montelukast in Pediatric Asthma Management. IJP,

Corticoides Inhalatorios vs Antileucotrienos

Corticoides Inhalatorios vs Antileucotrienos

ndeep W; Montelukast in Pediatric Asthma Management. IJP, Abril 20

Corticoides Inhalatorios vs Antileucotrienos  RCT,

DB  342 niños entre 6 y 12 años  Asma de por lo menos 6 meses de evolución con FEV1 de 60 a 80 %  Fluticasona 50 ug BID vs Montelukast 5 mg/día por 12 semanas Ostrom NK, Comparative efficacy and safety of low dose fluticasone Propionate and montelukast in children with persistent asthma.

Corticoides Inhalatorios vs Antileucotrienos  Resultados:  FP

incrementó significativamente el FEV1 y PEFRs de las mañanas y noches  FP redujo significativamente los síntomas nocturnos y el uso de salbutamol  Los familiares y médicos más satisfechos con FP a las 12 semanas de tratamiento.  Más abandonos con Montelukast Ostrom NK, Comparative efficacy and safety of low dose fluticasone Propionate and montelukast in children with persistent asthma. J of Pediatrics, Agosto 2005

Ostrom NK, Comparative efficacy and safety of low dose fluticasone Propionate and montelukast in children with persistent asthma.

 Los

Corticoides Inhalatorios vs Antileucotrienos

esteroides inhalados en una dosis de 400 ug de beclometasona o equivalente son más efectivos que los antileucotrienos administrados a las dosis autorizadas ususales.  Los glucocorticoides inhalados deben permanecer como la monoterapia de primera línea para el asma persistente Di Salvio F, The Cochrane Library, 2006, Issue 3

Corticoides Inhalatorios vs Antileucotrienos  Niños

entre 6 y 17 años con asma pesistente leve a moderada  16 semanas de seguimiento  Se comparó Fluticasona 100 ug BID vs Montelukast 5 o 10 mg por día en las noches

iger RS et. al.:Response profiles to fluticasone and montelukast in mild-to-modera rsistent childhood asthma . JACI Enero 2006

Corticoides Inhalatorios vs Antileucotrienos  Resultados:  Los

días libres de asma, las pruebas de función pulmonar y los marcadores inflamatorios, mejoraron significativamente en el grupo de Fluticasona comparado con el de Montelukast

Zeiger RS et. al.:Response profiles to fluticasone and montelukast in mild-tomoderate persistent childhood asthma . JACI Enero 2006

Antileucotrienos vs Placebo en pacientes con Corticoides Inhalatorios

Antileucotrienos vs Placebo en pacientes con Corticoides Inhalatorios  RCT

con 279 niños entre 6 y 14 años  Tratados previamente con ICS por lo menos 6 semanas  Montelukast vs placebo en pacientes con Budesonida 200 ug por día por 4 semanas

Asthma and other wheezing disorders in children Clinical Evidence, 2006

Antileucotrienos vs Placebo en pacientes con Corticoides Inhalatorios  Resultados: En

el grupo de Montelukast se encontraron menos exacerbaciones de asma comparado con el grupo de placebo (Diferencia estadísticamente significativa pero modesta en términos clínicos)

Asthma and other wheezing disorders in children Clinical Evidence, 2006

Antileucotrienos vs Placebo en pacientes con Corticoides Inhalatorios  RCT  Montelukast

5 mg / día más Budesonisa 200 ug / día vs Budesonida 400 ug /día en 71 niños con asma persistente moderada por 12 semanas

Gukul C, et al, Ann of A A and I, Set 2006

Antileucotrienos vs Placebo en pacientes con Corticoides Inhalatorios  Resultados: No

se encontraron diferencias significativas en los scores, FEV1 y PERF El grupo que recibió montelukast presentó más exacerbaciones en comparación con el que no lo recibió (33.3% vs 9.1%) Gokul C, et al, Ann of A A and I, Set 2006

Beta 2 agonistas de acción prolongada

Beta 2 agonistas de acción prolongada

Salmeterol:

agonista parcial,

efecto lento Formoterol: agonista total, efecto rápido Efecto por 12 horas LABA or Leucotriene Modifier as add - on Therapy to ICS in Persistent asthma? Chest Octubre 2005

Beta 2 agonistas de acción prolongada vs placebo 2

RCTs en niños entre 4 y 14 años encontraron que salmeterol comparado con placebo mejora la función pulmonar.  Muestran limitada evidencia sobre la necesidad de salbutamol como rescate.  LABA como monoterapia disminuye los episodios de asma, pero puede aumentar los episodios de asma severa y muerte cuando este ocurre. Asthma and other wheezing disorders in children Clinical Evidence, 2006

Beta 2 agonistas de acción prolongada vs placebo  19

estudios  33826 participantes (niños y adultos)  SMART (26353)  El uso de LABA muestra incremento de exacerbaciones de asma severa y que amenazan la vida, así como muertes relacionadas a esta

Shelley R. et al, Meta Analysis: Effect of LABA on severe asthma exacerbations and asthma severe deaths. AIM June 2006

Beta 2 agonistas de acción prolongada vs placebo

Shelley R. et al, Meta Analysis: Effect of LABA on severe asthma exacerbations and astma severe deaths. AIM June 2006

Beta 2 agonistas de acción prolongada vs placebo

Shelley R. et al, Meta Analysis: Effect of LABA on severe asthma exacerbations and astma severe deaths. AIM June 2006

LABA vs Corticoides Inhalatorios

LABA vs Corticoides Inhalatorios  RCT  67

niños entre 6 y 16 años  Beclometasona 200 ug BID vs Salmeterol 50 ug por día por 1 año

Asthma and other wheezing disorders in children Clinical Evidence, 2006

LABA vs Corticoides Inhalatorios  Resultados:  En

los pacientes que recibieron Beclometasona se encontró:  Mejores resultados en el FEV 1  Menor uso de salbutamol  Los dos tratamientos mejoraron los scores  2 exacerbaciones de asma en el grupo de beclometasona vs 17 en el de salmeterol Asthma and other wheezing disorders in children Clinical Evidence, 2006

LABA vs Corticoides Inhalatorios  241

niños entre 6 y 14 años  Compararon tres tratamientos  Beclometasona (81 niños), Salmeterol (80 niños) y placebo (80 niños)

Asthma and other wheezing disorders in children Clinical Evidence, 2006

LABA vs Corticoides Inhalatorios  Resultados: Comparado

con el placebo, la beclometasona redujo significativamente el uso de terapia de rescate con broncodilatadores, abandono de tratamientos y mejora en el FEV1

Asthma and other wheezing disorders in children Clinical Evidence, 2006

LABA vs Corticoides Inhalatorios  Resultados: Menor

reactividad bronquial en el grupo de beclometasona No se encontró diferencia en los valores del FEV1 entre salmeterol y beclometasona

Asthma and other wheezing disorders in children Clinical Evidence, 2006

LABA vs Placebo en pacientes con Corticoides Inhalatorios

LABA vs Placebo en pacientes con Corticoides Inhalatorios  RCT  177

niños entre 6 y 16 años  Seguimiento por 1 año  Salmeterol + Beclometasona 200ug BID vs Beclometasona sola

Asthma and other wheezing disorders in children Clinical Evidence, 2006

LABA vs Placebo en pacientes con Corticoides Inhalatorios Resultados:  A los 3 meses en el grupo que recibió Salmeterol más beclometasona 200 ug BID, se encontró un incremento de los PEFR de las mañanas en comparación con los que recibieron sólo beclometasona.  Al año no se encontró diferencias en la función pulmonar, reactividad bronquial y exacerbaciones.  No diferencias en los puntajes en ningún Asthma momento and other wheezing disorders in children 

Clinical Evidence, 2006

LABA vs Placebo en pacientes con Corticoides Inhalatorios  RCT  210

niños entre 4 y 16 años  12 semanas de seguimiento  Salmeterol 50 ug BID comparado con placebo en pacientes con ICS

Asthma and other wheezing disorders in children Clinical Evidence, 2006

LABA vs Placebo en pacientes con Corticoides Inhalatorios  Resultados: PEFR

de la mañana fue 4 % mayor en el grupo de Salmeterol No hubo diferencia significativa entre los 2 grupos en el PEFR de las noches En el gupo de Salmeterol se encontró “menor días libres de síntomas” en comparación con el grupo placebo Asthma and other wheezing disorders in children Clinical Evidence, 2006

LABA vs Placebo en pacientes con Corticoides Inhalatorios  RCT  302

niños entre 6 y 11 años  14 semanas de seguimiento  Formoterol 4.5 o 9 ug BID vs placebo en niños con asma no controlada en tratamiento con ICS 450 ug/día promedio

Asthma and other wheezing disorders in children Clinical Evidence, 2006

LABA vs Placebo en pacientes con Corticoides Inhalatorios  Resultados: A

las 12 semanas el Formoterol incrementó significativamente los valores de PEFR y FEV1 comparado con placebo No hubo diferencia significativa en los puntajes, uso de medicación de rescate y calidad de vida Asthma and other wheezing disorders in children Clinical Evidence, 2006

LABA vs Placebo en pacientes con Corticoides Inhalatorios  RCT,

DB  630 niños entre 4 y 11 años  12 semanas de seguimiento  Budesonida / Formoterol (80/4.5 ug) 2 inhalaciones BID; Budesonida 100 ug 2 inhalaciones BID; y Budesonida + Formoterol por separado 2 inhalaciones BID

ohunek P et al; Pediatric Allergy and Immunology; Set 2006

LABA vs Placebo en pacientes con Corticoides Inhalatorios  Resultados: Budesonida/formoterol

mejoró significativamente la función pulmonar

Pohunek P et al; Pediatric Allergy and Immunology; Set 2006

LABA vs Antileucotrienos en pacientes con Corticoides Inhalatorios

LABA vs Antileucotrienos en pacientes con Corticoides Inhalatorios  RCT,

DB  Salmeterol, 50 ug BID vs Montelukuast 5 mg/d en 22 niños con asma en tratamiento con 400 ug/día de budesonida

Buchvald F, et al Ann of A A and I Set 2003

LABA vs Antileucotrienos en pacientes con Corticoides Inhalatorios  Resultados: El

grupo que recibió Salmeterol, presentó niveles superiores de FENO exhalado El grupo que recibió Salmeterol presentó mejoría significativa de la función pulmonar comparada con placebo y no significativa comparada con Montelukast El grupo que recibió Montelukast presentó mejoría de la función pulmonar comparada con placebo

Buchvald F, et al Ann of A A and I Set 2003

Corticoides Inhalados vs LABA + Corticoides Inhalados vs Antileucotrienos

Corticoides Inhalados vs LABA + Corticoides Inhalados vs Antileucotrienos

Journal of Allergy and Clinical Immunology: Enero 2007

Corticoides Inhalados vs LABA + Corticoides Inhalados vs Antileucotrienos

Niños entre 6 y 14 años

ournal of Allergy and Clinical Immunology: Enero 2007

Corticoides Inhalados vs LABA + Corticoides Inhalados vs Antileucotrienos

El objetivo primario fue determinar el % de días de control de asma y los objetivos secundarios fueron crecimiento y función pulmonar

ournal of Allergy and Clinical Immunology: Enero 2007

Corticoides Inhalados vs LABA + Corticoides Inhalados vs Antileucotrienos  Conclusiones:  La

monoterapia con Fluticasona y la terapia combinada dieron mejores resultados en los días libres de asma en comparación con Montelukast  La monoterapia con Fluticasona fue superior a la terapia combinada  El crecimiento fue similar en los tres grupos

urnal of Allergy and Clinical Immunology: Enero 2007

Anticuerpos monoclonales

Anticuerpos monoclonales Omalizumab:  Anticuerpo

Ig E

monoclonal recombinate anti

 Impide

que la IgE sérica libre se una a los mastocitos y a otras células efectoras y así previene los procesos inflamatorios mediados por Ig E

The Cochrane Library, 2006. Issue 2

Anticuerpos monoclonales Omalizumab:  8 ensayos clínicos, 2037 participantes, con asma leve a grave con niveles elevados de Ig E  Redujo los niveles de IgE  Redujo el uso de esteroides inhalados  Menos posibilidades de sufrir una exacerbación del asma The Cochrane Library, 2006. Issue