Neumonia Nosocomial O Intrahospitalaria En Pediatria

NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA

Richard Cortez Escalante MR1 Pediatría

Concepto de NIH Neumonía que ocurre después de 48 horas después de la admisión a un hospital, que no estaba incubándose al momento de la admisión

Arch Bronconeumol. 2005; 41(8): 439-56

Concepto de NIH La neumonía asociada a Ventilación mecánica (NAV), debe aparecer 48 horas después de la intubación pero lo más importante es la presencia de la vía respiratoria artificial en un paciente con NN

Arch Bronconeumol. 2005; 41(8): 439-56

Otra definición

Neumonía asociada a ventilador

Ewig S. Torres A. Nosocomial pneumonia. Thorax 2002; 57: 366 371

Epidemiología -Incidencia varia de 16 – 29% de pacientes pediátricos hospitalizados -10 – 15 % de todas las infecciones nosocomiales en niños -Mayor incidencia en UCIP -Incidencia en pacientes en VM: aumenta el riesgo 6 – 20 veces -Infección nosocomial fatal más frecuente -Mortalidad 20 – 70 % (comorbilidad, germen)

Pediatrics Drugs 2002; 4(2)

Epidemiología Las pérdidas de las barreras naturales en contra de las infecciones y el cambio en la flora nasofaríngea durante la hospitalización resulta en un incremento de la colonización por gérmenes patógenos

Pediatrics Drugs 2002; 4(2)

Epidemiología Factores de Riesgo

Ewig S. Torres A. Nosocomial pneumonia. Thorax 2002; 57: 366 371

Epidemiología Factores de Riesgo (en niños) -Intubación -Ventilación mecánica -Hospitalización prolongada -Comorbilidad (riesgo de broncoaspiración) -Inmunosupresión -ATB reciente -Admisión a UCI -Quemaduras, Cirugía Pediatrics Drugs 2002; 4(2)

Factores de Riesgo Niños Admitidos a UCI (Consideraciones)

3 FR independientes: Inmunodeficiencia, drogas inmunosupresoras, bloqueo neuromuscular SNG provee una ruta de ascenso de gérmenes del TGI. La IET es el FR más importante para NN En niños intubados, la colonización ocurre en los 5 primeros días Las nebulizaciones dentro del circuito respiratorio, podrían condicionar aerozolización de las bacterias. El uso de Bloq H2, podría aumentar el riesgo de NN 

Pediatrics Drugs 2002;

Subgrupos de NIH Temprana

Tardía

Flora NF propia

Flora Hospitalaria

(N, HI, SASM)

(BGN, SAMR)

4 – 7 días

después Arch Bronconeumol. 2005; 41(8): 439-56

PATOGENIA ETIOLOGIA

ORIGEN DE MICROORGANISMOS

ENDOGENO

PORTADOR NASAL SINUSITIS OROFARINGE TRAQUEA JUGO GASTRICO

ASPIRACION

EXOGENO TRABAJADORES DE CUIDADO DE SALUD CIRCUITOS DE VENTILADORES NEBULIZADORES BIOFILM

INHALACION

NEUMONIA ASOCIADO A VENTILADOR

Patogenia Colonización Aspiración de secreciones contaminadas Inhalación / contigüidad Neumonía

Siembra hematógena

NIVEL 1 DE EVIDENCIA ASPIRACION SUBGLOTICA

Patogenia

Etiología 1º Mortalidad: 50%

75% Germenes productores BLEE

P. Aeruginosa: 70 – 80 % mortalidad

2º Mortalidad: 5 - 24%

Etiología Etiología polimicrobiana es frecuente (40%).

> Frec

Causa más común de NIH en Pediatría (45%) Inmunosupresión, neutropénicos ATB Amplio Espectro

Etiología

Thomas M. File Jr. MD . Ochsner Clinic. L. A. Vol 13, 7

Etiología (Mundo)

Arch Bronconeumol. 2005; 41(8): 439-56

DIAGNOSTICO

Diagnóstico Clínico Pacientes ingresados durante más de 48 h que presentan un infiltrado radiológico nuevo o progresión de infiltrados previos, más algún hallazgo como los siguientes: -Fiebre o hipotermia -Leucocitosis o leucopenia -Incremento de la cantidad y/o purulencia de las secreciones Luna, et al. Neumonía intrahospitalaria. Arch Bronconeumol. 2005;41(8):439 – 56

Diagnóstico Sospecha Clínica Cambio inexplicado en el estado clínico -Fiebre -Desaturación -Aumento de los requerimientos de oxígeno -Requerimientos de modos ventilatorios (VM) -Nuevos signos radiológicos -Acidosis metabólica -Alteración tipo o calidad de la secreción respiratoria Heather Z, Cotton M. Nosocomial Pneumonia in Pediatric Patients. Pediatr Drugs 2002; 4(2).

FIEBRE SECRECION PURULENTA LEUCOCITOSIS

Diagnóstico radiológico

Neumonía necrotizante rápidamente progresiva S. Aureus, P. Aeruginosa, K. Pneumoniae

Nuevos Signos Rx: Nuevo infiltrado, Aumento del infiltrado, Consolidación, Efusión Pleural

Algoritmo Diagnóstico NIH (Niños)

NEUMONIA CLINICAMENTE DIAGNOSTICADA

Diagnóstico Recomendaciones

La presencia de un nuevo o progresivo infiltrado más al menos dos de los sgtes tres características clínicas: Fiebre mayor 380C, Leucocitosis o leucopenia y secreciones purulentas; representan el más preciso criterio clínico para empezar tratamiento ATB empírico Nivel Evidencia II Guidelines for Management of Adults with Hospital-adquired, Ventilator-associated, and Heatlhcare-associated Pneumonia. American Thoracic Siciety Documents. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171,4

Diagnóstico Recomendaciones  

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Buena HCl y ex físico y excluir otros focos infecciosos Todos debe tener Rx Tórax frontal y lateral (Ver complicaciones) La colonizacion traqueal no e sun signo de infección y no necesita tratamiento. Medir SO2 en todos los pacientes y evaluar requerimentos de O2. Todos deben de tener hemocultivos. Se deben obtener muestras de secreciones del TRI en TODOS los pacientes, previo a la adm o cambio de ATB.

Guidelines for Management of Adults with Hospital-adquired, Ventilator-associated, and Heatlhcare-associated Pneumonia. American Thoracic Siciety Documents. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171,4

Diagnóstico Recomendaciones  

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Las muestras pueden incluir: AET, LBA, CP Ante la ausencia de cuadro clínico respiratorio, no se deben cultivar muestras del TRI. Un cultivo estéril en ausencia de adm de ATB en las 72h previas, descarta virtualmente NIH, siendo posibles agentes Virus o Legionellas. Un Gram confiable de aspiración traqueal puede ser usado para dirigir el Tto empírico inicial y puede incrementar el valor diagnóstico del Score Clínico. Guidelines for Management of Adults with Hospital-adquired, Ventilator-associated, and Heatlhcare-associated Pneumonia. American Thoracic Siciety Documents. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171,4

Diagnóstico Recomendaciones

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Si se usa una estrategia clínica, la reevaluación del uso de ATB se debe basar en los resultados de cultivos cuantitativos/semicuantitativos o evaluaciones clínicas seriadas en los tres primeros días o menos.

Guidelines for Management of Adults with Hospital-adquired, Ventilator-associated, and Heatlhcare-associated Pneumonia. American Thoracic Siciety Documents. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171,4

HUACACHINA - ICA

Diagnóstico diferencial -SDRA -Atelectasia -Edema pulmonar cardiogénico -Embolia Pulmonar -Metástasis Pulmonar -Colagenopatía -Reacción a drogas Medical Clinics of North America 2001,

Diagnóstico etiológico … El método más confiable de diagnóstico microbiológico aun no ha sido definido. •

Técnicas de diagnóstico invasivo: eficacia es controversial aún, además no hay reducido la morbimortalidad. •

Uso previo de ATB reduce la sensibilidad de los métodos de diagnóstico, dependiendo del tiempo de administración y su sensibilidad a los antimicrobianos. •

Medical Clinics of North America 2001,

TRATAMIENT O

Tratamiento

Am J Respir Crit Care med Vol 171. pp 388-416, 2005

Tratamiento Recomendaciones para FR modificables 

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Intubación y reintubacion debe ser evitada, se debe de promover VM no invasiva cuando sea posible Se prefiere intubación orogástrica/orofaríngea que la nsaotraqueal Aspiración contínua de secreciones subgloticas Reducir cuando sea posible el tiempo de IET Posición 30 – 45 grados, especialmente si reciben nutrición enteral Se prefiere nutrición enteral que parenteral Guidelines for Management of Adults with Hospital-adquired, Ventilator-associated, and Heatlhcare-associated Pneumonia. American Thoracic Siciety Documents. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171,4

Tratamiento Recomendaciones para FR modificables 

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Profilaxis rutinaria para NIH con descontaminación selectiva del TGI, reduce la incidencia de NAV en UCI. Se necesitan más estudios Profilaxis con ATB sistémicos en las primeras 24h de IET reduce la incidencia de NAV. Se necesitan mas estudios Hay una tendencia a la reducción de la NIH con el uso de sucralfato en relación a los bloq H2 Guidelines for Management of Adults with Hospital-adquired, Ventilator-associated, and Heatlhcare-associated Pneumonia. American Thoracic Siciety Documents. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171,4

Tratamiento Manejo Incial

Una Dilación en el inicio del tratamiento antibiòtico apropiado puede aumentar la mortalidad.

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Tratamiento Factores de Riesgo para Bacterias Multirresitentes

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Tratamiento

Am J Respir Crit Care med Vol 171. pp 388-416, 2005

Tratamiento Recomendaciones para el Tto ATB Inicial 

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Tener en cuenta los FR de Gérmenes Multirresistentes (Hospitalización mas 5d, admision desde un sitio hospitalario, ATB prolongada. Una terapia inapropiada es FR para aumentar mortalidad siendo los gérmenes resistentes los mayormente implicados. Usan una Clase diferente de ATB en un paciente previamente tratado para disminuir la terapia inapropiada. Guidelines for Management of Adults with Hospital-adquired, Ventilator-associated, and Heatlhcare-associated Pneumonia. American Thoracic Siciety Documents. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171,4

Tratamiento Recomendaciones para el Tto ATB Optimo 

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El Tto ATB empirico debe usar dosis óptimas para asegurar máxima eficacia. Administrar ATB EV primariamente, y hacer el Switch ante una buena respuesta clínica y un TGI de función normal (Aplicar por Quinolonas o Linezolid con alta biodisponibilidad). ATB aerolizados pueden ser considerados como tto coadyuvante en pacientes con BGN MDR quienes no responden a ATB sistémicos Usar terapia de combinación en pacientes con probabilidad de infeccion por patógenos MDR. Tratar de acrotar el tto de los tradicionales 14 – 21d a tan cortos como 7d en germenes no P. Aeruginosa que tengan buena respuesta Clinica. Guidelines for Management of Adults with Hospital-adquired, Ventilator-associated, and Heatlhcare-associated Pneumonia. American Thoracic Siciety Documents. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171,4

Tratamiento Recomendaciones para el Tto ATB Optimo

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No hay datos que hayan demostrado la superioridad del tratamiento combinado comparado con la monoterapia, excepto para aumentar la probabilidad de brindar una terapia empírica apropiada. Si se usa terapia combinada con un AMG, este puede ser descontinuado luego de 5 – 7d en pacientes que tienen buena respuesta. Monoterapia con ATB seleccionados se debe de promover en NIH con baja probabilidad de patógenos MDR. Se debe iniciar con tto combinado hasta que haya resultados de cultivo de secreciones del TRI y que confirme que un agente único puede ser usado Guidelines for Management of Adults with Hospital-adquired, Ventilator-associated, and Heatlhcare-associated Pneumonia. American Thoracic Siciety Documents. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171,4

Tratamiento Recomendaciones para el Tto ATB en Gérmenes MDR 

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Si se documenta P. Aeruginosa, se recomienda terapia de combinación ya que hay alta tasa de cepas resistentes con monoterapia, aunque el tto combinado no previene la aparición de patógenos MDR. Si se aisla Acinectobacter, los carbapenes y Sulbactam son, los más efectivos. No se recomienda tto Combinado. Si se aisla Gérmenes productores de BLEE se debe evitar monoterpia con CF 3G. Sda elección: Carbapenes. Tto coadyuvante con AMG o Polimixina Inhalada para BGN MDR se debe considerar, especialmente si no responden al tto sistémico.

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Reevaluación

GRACIAS POR SU ATENCION!!!