Tratamiento De La Diarrea Aguda Infecciosa En Pediatria

GASTROENTERITIS INFANTIL Y DESHIDRATACION

Maykel Fernando Gutiérrez Flores I.E.S.N. 2009

tratamiento  Especifico  inespecífico

Tratamiento inespecífico  Tratamiento

de rehidratación : Para prevenir y para tratar la deshidratación

deshidratación     • • • • •

Síndrome producido por un balance negativo de agua y electrolitos, instalado en un periodo de horas o pocos días. Es un cuadro desarrollado por varias patologías, pero la diarrea es la causa mas común La mortalidad/morbilidad esta relacionada con el grado de deshidratación Infantes con mayor riesgo de deshidratación: Factores maternos socioeconómicos bajos Prematurez Inadecuado control prenatal Presencia de fiebre alta o síntomas significantes Padres adolescentes

Clasificación  Según

concentraciones sericas de

sodio  Según gravedad o severidad

TIPO DE DESHIDRATACION HIPOTONICA HIPONATREMICA

ISOTONICA ISONATREMICA

HIPERTONICA HIPERNATREMICA

Natremia (mEq/l)

< 130

130-150

>150

Compartimiento afecto

Extracelular

Tendencia al shock

+++

++

+

SNC

Coma

Letargia

Hiperirritabilidad

Mucosas

Ligeramente húmedas

Secas

Espesadas, pastosas

Sed

+

++

+++

Piel

Gris, fría

Gris, fría

Gris, fría o caliente

Pliegue

++

+

-

Turgencia

Muy pobre

Pobre

Normal

Osmolalidad



Normal



Na total







K total







Acidosis

+++

++

+

Intracelular

Deshidratación 

El 90% de las DHT son isohipotonicas  Poco frecuentes las hipernatremicas 

La DHT generalmente se acompaña de ACIDOSIS METABOLICA.



Signos de alarma:Signos de shock, alt.del sensorio, estado toxico-infeccioso, acidosis metabólica severa, abdomen doloroso y distendido a la palpación, vómitos biliosos.

ESTIMACION DEL GRADO DE DESHIDRATACION LEVE

MODERADA

SEVERA

 peso (%)

3

3-7

>7

Aspecto del niño

Sediento, alerta

Déficit de fluido (cc/Kg.)

30-50

60-90

100-150

Pulso

normal

rápido

rápido y débil

TA sistólica

normal

normal, 

a veces, indetectable

Diuresis

normal o



anuria

Mucosa oral

algo seca

seca

manchada

Fontanela anterior

normal

deprimida

hundida

Ojos

normales

hundidos

muy hundidos

Lágrimas

presentes

ausentes

ausentes

Aspecto de piel

normal

fría

fría, moteada, acrocianosis

Turgencia piel

normal



pastosa

Respiración

normal

profunda, a veces rápida

profunda y rápida

sediento, nivel conciencia

 nivel conciencia,frío, sudoroso, EE cianóticas

Grado de Deshidratación en relación % perdida de peso. GRADO DESHIDRATACI ON

OMS ESPGHAN

A.AMERICANA PEDOATRIA

LEVE

<5%

3-5%

MODERADA

5-10%

6-9%

GRAVE

>10%

>10%

Tratamiento 

1)

2)

3)

Planteado el diagnostico y reconocido el grado de deshidratación se debe decidir si se procede a realizar: Tratamiento ambulatorio, para gastroenteritis aguda sin deshidratación clínica Tratamiento en servicio de urgencia o en sala para gastroenteritis aguda con deshidratación moderada Hospitalización para gastroenteritis aguda con deshidratación grave

Tratamiento  El

objetivo fundamental:

 Hidratación  Alimentación *no usar bismuto, carbón, silicatos, anticolinergicos, loperamida, etc

Tratamiento 

Los componentes esenciales en el manejo son:  Prevenir la deshidratación  Utilizar terapia de rehidratación(oral o endovenosa)  Mantener la alimentación durante y despues de la diarrea  Uso selectivo de ATB, en el caso de ser necesarios  Suplemento de Zinc por 10-14 dias 

Diarrhoea Treatment Guidelines Including new recommendations for the use of ORS and zinc supplementation for Clinic-Based Healthcare Workers. 2005

Terapia de rehidratación oral  Excelente

y valiosa en la atención

primaria  Ideal para el manejo de la DHT  Económica  De fácil administración  Alimentación precoz y adecuada  Útil como única medida en el 90-95% de los ptes

Tratamiento  

A. B.

C.

El grado de deshidratación del pte determina el esquema del tratamiento Según la severidad se divide al tratamiento en tres planes: En gastroenteritis aguda sin DHT clínica, objetivo: PREVENCION En gastroenteritis aguda con DHT moderada sin shock, objetivo:REHIDRATACION ORAL CON SALES En gastroenteritis con DHT grave y/o shock, objetivo: TTO RAPIDO(REHIDRATACION EV)

Composición de las SRO: Compoci sion

OMS (1984)

AAP (1996)

ESPGAN (1992)

RESOMA L

glucosa

110

110-140

60

125

sodio

90

45-75

60

45

potasio

20

20

20

40

citrato

10

7-10

3

7

cloruro

80

35-65

70

70

magnesio

3

zinc

300 umol

cobre

45 umol

No Deshidratación 

Reposición de las pérdidas  10 ml/Kg por cada deposición o vómito con SRO, panetela, cocimiento  Continuar con alimentación habitual a tolerancia  Suplementacion con Zinc  Indicar signos de alarma

Deshidratación-Hidratacion Rapida 

Recomienda rehidratación rápida en 3- 4 hrs (Guidelines for managing acute gastroenteritis based on syitematic of publiscehd resech Arch Dis Child 1998, 79,279-284)



Avance importante en Tx gastroenteritis aguda en 4 hrs  Es segura y efectiva y disminuye los cuidados de enfermería  Contraindicación relativa en una deshidratación hipernatremica  Infusión intraosea puede salvar vidas en una emergencia . (J.Pediatric,Child Health 2002 38,219-222)

Deshidratación leve-moderada: Manejo  50-

100 ml/Kg en 3-4 horas  Más: 10 ml/Kg/deposición o vómito  5 ml c/ 1- 2 min  Si tolera: ↑ cantidad NO frecuencia  Si no tolera: ↓ vol ↑ frecuencia  2 h evaluar, si no hay mejoría SNG o EV  Continuar la alimentación precoz

Contraindicaciones para la rehidratacion oral: 

Vomitos persistentes a pesar de gastroclisis.  Alteraciones de la conciencia.  Crisis convulsivas.  Distencion abdominal (cualquiera sea la causa).  Ileo paralitico.  Insuficiencia renal.  Tasa alta de diarrea superior al aporte.

Indicaciones para uso de EV 

Shock.  Disminución o pérdida del nivel de conciencia.  Intolerancia oral.  Flujo diarreico alto (>10 cm3/K/h).  Persistencia de signos de DH luego de iniciar la TRO (4-6 h).  Distensión abdominal o íleo paralítico.  Insuficiencia renal

Deshidratación severa: Manejo  

Bolo 20 ml/kg (máx 3 bolos) Nivel de Na  >150 en 12 h (SRO) o 24- 48 h (EV)  <150 en 3-4 h (SRO o SNG)  Mantenimiento más pérdidas  100 ml /Kg primeros 10 Kg  50 ml/kg sgtes 10 Kg  20 ml/kg sgtes 10 Kg +  10 ml/kg/deposición o vómito

Rehidratacion endovenosa: Corrección del deficit

<10k

> 10K

DH Leve

160-180cc/kg

2000-2500cc/m2

DH Moderada(1)

180-200cc/kg

2500-3000cc/m2

DH Severa(2)

200-220cc/kg

>3000cc/m2

(1) 20% en 2 horas, 30% en 6 horas y 50 % en 16 horas (2) 50% en 8 horas, 50% en 16 horas.

Decisión de hospitalizar 

Deshidratación severa  Desh leve – moderada : Observac 6 h  Riesgo de deshidratación  < 6 meses  + 4 vómitos al día  +8 deposiciones al día  Riesgo social An evidence and concensus based guideline for acute diarrhoea mangent Arch.Dis. Child 2001,85; 132-142

Alta:  Hidratado

y ganando peso  No requiere EV  Ingesta oral ≥ que diarreas  Control y cuidado familiar asegurado

Alimentación:  Precoz  Evitar

grasas y azúcares simples  Evitar fibra

Tratamiento medicamentoso: 

Antibacterianos  sólo

para Salmonella, Shigella, amebas, giardiasis  Considerar en inmunodeprimidos, comorbilidad, prematuros

patógenos

Grupo particular de pacientes

Antibiótico sugerido

Campilobacter spp.

Severa deshidratacion/sintoma s sistemicos.

Macrolidos /quinolonas

Sallmonella spp

Fiebre intestinal inmunocomprometidos y diarrea prolongada.

CAF,quinolonas, cefalosporinas 3°

E.Coli Entro invasiva y ent. patogena

Severa disenteria y diarrea prolongada

Quinolonas

Shiguela Spp

Severa disenteria

Ac nalidixico, quinolonas

C.Dificile

Diarrea severa

Metronidazol, vancomicina

V.colera

Casos severos

Tetraciclina, quinolonas,macrolidos.

Giardia lamdia

Metronidazol

E.histolytica

Metronidazol

Tratamiento medicamentoso: 

Micronutrientes:  Zinc:15-30 mg/día , Reduce la duración, severidad y rrecurrencia de diarreas, cumple un rol importante en la inmunidad.  Vitamina A: participa en el mantenimiento del epitelio.

Tratamiento medicamentoso: Prebioticos. mejoría del tránsito intestinal, al aumentar el volumen fecal por una parte y estimular la motilidad por acción directa de los AGCC. b) aumentan la absorción de minerales, fundamentalmente calcio y magnesio, yexisten datos también para el hierro y el zinc. c) se ha observado un efecto anticarcinogénico persistente en varios modelos experimentales de ratón, especialmente en la prevención o enlentecimiento en el desarrollo de cáncer de colon d) efectos en el metabolismo lipídico: estudios en animales muestran que la dietas ricas en prebióticos disminuyen los triglicéridos en suero y en el hígado e) efecto potenciador del sistema inmune, campo de muy reciente interés en el que además de los datos procedentes de modelos experimentales disponemos ya de estudios que valoran resultados a)

Tratamiento medicamentoso:  Probióticos  Lactobacillus

sp.: colonizan el ID y compiten con las bacterias patógenas, disminuye el paso de bacterias de la luz a la circulación y reduce la duración de las diarreas  Lactobacillus GG: demostrado que acorta el curso de la diarrea por rotavirus. (J.Pediatric,Child Health 2002 38,219-222

Tratamiento medicamentoso: Probioticos. . Reducción en la duración de diarreas por rotavirus, diarrea inducida por antibioticos, y por intolerancia a la lactosa. 2. Alivia y previene los síntomas inespecificos del tracto gastrointestinal en personas sanas. 3. Efectos benéficos en : enfermedad inflamatoria intestinal, infección por helicobacter pylori, en el sobrecrecimiento bacteriano. 4. La normalización de las heces de pastosas a consistentes en personas que padecen de constipación o colon irritable. 5. Prevención de alergia y dermatitis atopica en los niños. 6. Prevención de infecciones del tracto respiratorio.(gripe) u otras infecciones en el tracto urinario.

Tratamiento medicamentoso:  Ondasertron:

Indicado en pacientes con vomitos persistentes y con sospecha de infección por rotavirus.  Antisecretores: Racecadotril, inhibidor de la encefalinasa. Es efectivo y seguro en niños con diarrea aguda acuosa.

Alimentación  Continua  Lactancia

materna  Evitar el deterioro nutricional  Aumentar al numero de tomas, para aumentar el ingreso calórico  Suplementar deficiencias especificas  Recuperación nutricional hasta 90% en la relación peso/talla

Fracaso del tratamiento  Aumento

de frecuencia y volumen de las deposiciones  Distensión abdominal  Recurrencia  Duración mayor a 7 días con mal progreso del peso

Complicaciones  Shock  Disfunción

multisistemica de órganos  Hipocalemia  íleo

PREVENCION 



  



Para prevenir la gastroenteritis es esencial tener muy buenos hábitos de higiene, especialmente en las guarderías donde los niños aun utilizan pañales o están aprendiendo a utilizar el baño Se recomienda lavarse las manos con aguas tibia y jabón luego de utilizar el baño, cambiar pañales, etc Es importante eliminar los pañales sucios en un recipiente con tapa Enseñar a los niños a lavarse las manos antes de comer e ir al baño Promoción de alimentación adecuada, lactancia materna exclusiva durante los 6 primero meses y parcial hasta los dos años Uso de agua limpia, abundate y protegida de contaminación

GRACIAS