Surat Persetujuan Rawat Inap.docx
This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA
Overview
Download & View Surat Persetujuan Rawat Inap.docx as PDF for free.
More details
- Words: 794
- Pages: 3
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II KECAMATAN MUARA WAHAU
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II KECAMATAN MUARA WAHAU
Jalan Raya Wahau –Kongbeng Kode Pos 75655 E-mail : [email protected]
Jalan Raya Wahau –Kongbeng Kode Pos 75655 E-mail : [email protected]
SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK
SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
: ………………………………………………………
Nama
: ………………………………………………………
Usia
: ………………………………………………………
Usia
: ………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………
Bertindak selaku orang tua / anak / saudara / suami / istri /…………………... dari pasien.
Bertindak selaku orang tua / anak / saudara / suami / istri /…………………... dari pasien.
Menyatakan telah menerima dan memahami sepenuhnya penjelasan dari dokter atas kondisi pasien dan
Menyatakan telah menerima dan memahami sepenuhnya penjelasan dari dokter atas kondisi pasien dan
tindakan medik yang perlu dilakukan sebagai upaya pertolongan/penyembuhan.
tindakan medik yang perlu dilakukan sebagai upaya pertolongan/penyembuhan.
Dengan ini MEMBERIKAN PERSETUJUAN/IJIN untuk dilakukan tindakan medik berupa
Dengan ini MEMBERIKAN PERSETUJUAN/IJIN untuk dilakukan tindakan medik berupa
……………………………………………………………………………. terhadap pasien:
……………………………………………………………………………. terhadap pasien:
Nama
: ………………………………………………………
Nama
: ………………………………………………………
Usia
: ………………………………………………………
Usia
: ………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………
Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh atas segala keuntungan dan risiko atas tindakan medis tersebut diatas.
Saksi keluarga / perawat
Muara Wahau,……………..20… Pukul:………… Pihak pemberi pernyataan
(……………………………)
(……………………………)
Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh atas segala keuntungan dan risiko atas tindakan medis tersebut diatas.
Saksi keluarga / perawat
Muara Wahau,……………..20… Pukul:………… Pihak pemberi pernyataan
(……………………………)
(……………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II KECAMATAN MUARA WAHAU
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II KECAMATAN MUARA WAHAU
Jalan Raya Wahau –Kongbeng Kode Pos 75655 E-mail : [email protected]
Jalan Raya Wahau –Kongbeng Kode Pos 75655 E-mail : [email protected]
SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA
SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
: ………………………………………………………
Nama
: ………………………………………………………
Usia
: ………………………………………………………
Usia
: ………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………
Bertindak selaku orang tua / anak / saudara / suami / istri /…………………... dari pasien.
Bertindak selaku orang tua / anak / saudara / suami / istri /…………………... dari pasien.
Nama
: ………………………………………………………
Nama
: ………………………………………………………
Usia
: ………………………………………………………
Usia
: ………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………
Menyatakan telah menerima dan memahami sepenuhnya penjelasan dari dokter atas kondisi
Menyatakan telah menerima dan memahami sepenuhnya penjelasan dari dokter atas kondisi
pasien dan tindakan medis/perawatan yang perlu dilakukan sebagai upaya pertolongan/penyembuhan
pasien dan tindakan medis/perawatan yang perlu dilakukan sebagai upaya pertolongan/penyembuhan
serta segala risiko yang mungkin timbul apabila perawatan tidak dilakukan.
serta segala risiko yang mungkin timbul apabila perawatan tidak dilakukan.
Dengan ini menyatakan menolak untuk dilanjutkannya perawatan dan meminta pulang paksa karena alasan:
……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………...
Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh bahwa segala risiko yang timbul kemudian sepenuhnya menjadi tanggung jawab pihak pasien dan keluarga.
Dengan ini menyatakan menolak untuk dilanjutkannya perawatan dan meminta pulang paksa karena alasan:
……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………...
Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh bahwa segala risiko yang timbul kemudian sepenuhnya menjadi tanggung jawab pihak pasien dan keluarga.
Saksi keluarga / perawat
Muara Wahau,……………..20… Pukul:………… Pihak pemberi pernyataan
Saksi keluarga / perawat
Muara Wahau,……………..20… Pukul:………… Pihak pemberi pernyataan
(……………………………)
(……………………………)
(……………………………)
(……………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II KECAMATAN MUARA WAHAU
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II KECAMATAN MUARA WAHAU
Jalan Raya Wahau –Kongbeng Kode Pos 75655 E-mail : [email protected]
Jalan Raya Wahau –Kongbeng Kode Pos 75655 E-mail : [email protected]
SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIK
SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIK
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
: ………………………………………………………
Nama
: ………………………………………………………
Usia
: ………………………………………………………
Usia
: ………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………
Bertindak selaku orang tua / anak / saudara / suami / istri /…………………... dari pasien.
Bertindak selaku orang tua / anak / saudara / suami / istri /…………………... dari pasien.
Menyatakan telah menerima dan memahami sepenuhnya penjelasan dari dokter atas kondisi pasien dan
Menyatakan telah menerima dan memahami sepenuhnya penjelasan dari dokter atas kondisi pasien dan
tindakan medis yang perlu dilakukan sebagai upaya pertolongan/penyembuhan.
tindakan medis yang perlu dilakukan sebagai upaya pertolongan/penyembuhan.
Dengan
ini
kami
MENOLAK
untuk
dilakukan
tindakan
medis
berupa
Dengan
ini
kami
MENOLAK
untuk
dilakukan
…………………………………………………………………………………… terhadap pasien:
…………………………………………………………………………………… terhadap pasien:
Nama
: ………………………………………………………
Nama
: ………………………………………………………
Usia
: ………………………………………………………
Usia
: ………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………
Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh atas segala keuntungan dan risiko atas tidak dilakukannya tindakan medis tersebut diatas.
tindakan
medis
berupa
Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh atas segala keuntungan dan risiko atas tidak dilakukannya tindakan medis tersebut diatas.
Saksi keluarga / perawat
Muara Wahau,……………..20… Pukul:………… Pihak pemberi pernyataan
Saksi keluarga / perawat
Muara Wahau,……………..20… Pukul:………… Pihak pemberi pernyataan
(……………………………)
(……………………………)
(……………………………)
(……………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II KECAMATAN MUARA WAHAU
Jalan Raya Wahau –Kongbeng Kode Pos 75655 E-mail : [email protected]
Jalan Raya Wahau –Kongbeng Kode Pos 75655 E-mail : [email protected]
SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK
SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
: ………………………………………………………
Nama
: ………………………………………………………
Usia
: ………………………………………………………
Usia
: ………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………
Bertindak selaku orang tua / anak / saudara / suami / istri /…………………... dari pasien.
Bertindak selaku orang tua / anak / saudara / suami / istri /…………………... dari pasien.
Menyatakan telah menerima dan memahami sepenuhnya penjelasan dari dokter atas kondisi pasien dan
Menyatakan telah menerima dan memahami sepenuhnya penjelasan dari dokter atas kondisi pasien dan
tindakan medik yang perlu dilakukan sebagai upaya pertolongan/penyembuhan.
tindakan medik yang perlu dilakukan sebagai upaya pertolongan/penyembuhan.
Dengan ini MEMBERIKAN PERSETUJUAN/IJIN untuk dilakukan tindakan medik berupa
Dengan ini MEMBERIKAN PERSETUJUAN/IJIN untuk dilakukan tindakan medik berupa
……………………………………………………………………………. terhadap pasien:
……………………………………………………………………………. terhadap pasien:
Nama
: ………………………………………………………
Nama
: ………………………………………………………
Usia
: ………………………………………………………
Usia
: ………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………
Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh atas segala keuntungan dan risiko atas tindakan medis tersebut diatas.
Saksi keluarga / perawat
Muara Wahau,……………..20… Pukul:………… Pihak pemberi pernyataan
(……………………………)
(……………………………)
Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh atas segala keuntungan dan risiko atas tindakan medis tersebut diatas.
Saksi keluarga / perawat
Muara Wahau,……………..20… Pukul:………… Pihak pemberi pernyataan
(……………………………)
(……………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II KECAMATAN MUARA WAHAU
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II KECAMATAN MUARA WAHAU
Jalan Raya Wahau –Kongbeng Kode Pos 75655 E-mail : [email protected]
Jalan Raya Wahau –Kongbeng Kode Pos 75655 E-mail : [email protected]
SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA
SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
: ………………………………………………………
Nama
: ………………………………………………………
Usia
: ………………………………………………………
Usia
: ………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………
Bertindak selaku orang tua / anak / saudara / suami / istri /…………………... dari pasien.
Bertindak selaku orang tua / anak / saudara / suami / istri /…………………... dari pasien.
Nama
: ………………………………………………………
Nama
: ………………………………………………………
Usia
: ………………………………………………………
Usia
: ………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………
Menyatakan telah menerima dan memahami sepenuhnya penjelasan dari dokter atas kondisi
Menyatakan telah menerima dan memahami sepenuhnya penjelasan dari dokter atas kondisi
pasien dan tindakan medis/perawatan yang perlu dilakukan sebagai upaya pertolongan/penyembuhan
pasien dan tindakan medis/perawatan yang perlu dilakukan sebagai upaya pertolongan/penyembuhan
serta segala risiko yang mungkin timbul apabila perawatan tidak dilakukan.
serta segala risiko yang mungkin timbul apabila perawatan tidak dilakukan.
Dengan ini menyatakan menolak untuk dilanjutkannya perawatan dan meminta pulang paksa karena alasan:
……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………...
Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh bahwa segala risiko yang timbul kemudian sepenuhnya menjadi tanggung jawab pihak pasien dan keluarga.
Dengan ini menyatakan menolak untuk dilanjutkannya perawatan dan meminta pulang paksa karena alasan:
……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………...
Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh bahwa segala risiko yang timbul kemudian sepenuhnya menjadi tanggung jawab pihak pasien dan keluarga.
Saksi keluarga / perawat
Muara Wahau,……………..20… Pukul:………… Pihak pemberi pernyataan
Saksi keluarga / perawat
Muara Wahau,……………..20… Pukul:………… Pihak pemberi pernyataan
(……………………………)
(……………………………)
(……………………………)
(……………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II KECAMATAN MUARA WAHAU
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II KECAMATAN MUARA WAHAU
Jalan Raya Wahau –Kongbeng Kode Pos 75655 E-mail : [email protected]
Jalan Raya Wahau –Kongbeng Kode Pos 75655 E-mail : [email protected]
SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIK
SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIK
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
: ………………………………………………………
Nama
: ………………………………………………………
Usia
: ………………………………………………………
Usia
: ………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………
Bertindak selaku orang tua / anak / saudara / suami / istri /…………………... dari pasien.
Bertindak selaku orang tua / anak / saudara / suami / istri /…………………... dari pasien.
Menyatakan telah menerima dan memahami sepenuhnya penjelasan dari dokter atas kondisi pasien dan
Menyatakan telah menerima dan memahami sepenuhnya penjelasan dari dokter atas kondisi pasien dan
tindakan medis yang perlu dilakukan sebagai upaya pertolongan/penyembuhan.
tindakan medis yang perlu dilakukan sebagai upaya pertolongan/penyembuhan.
Dengan
ini
kami
MENOLAK
untuk
dilakukan
tindakan
medis
berupa
Dengan
ini
kami
MENOLAK
untuk
dilakukan
…………………………………………………………………………………… terhadap pasien:
…………………………………………………………………………………… terhadap pasien:
Nama
: ………………………………………………………
Nama
: ………………………………………………………
Usia
: ………………………………………………………
Usia
: ………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………
Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh atas segala keuntungan dan risiko atas tidak dilakukannya tindakan medis tersebut diatas.
tindakan
medis
berupa
Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh atas segala keuntungan dan risiko atas tidak dilakukannya tindakan medis tersebut diatas.
Saksi keluarga / perawat
Muara Wahau,……………..20… Pukul:………… Pihak pemberi pernyataan
Saksi keluarga / perawat
Muara Wahau,……………..20… Pukul:………… Pihak pemberi pernyataan
(……………………………)
(……………………………)
(……………………………)
(……………………………)
Related Documents
Surat Persetujuan Rawat Inap.docx
November 2019 32
Persetujuan Rawat Inap.docx
July 2020 8
Surat Persetujuan Menjadi Responden.docx
May 2020 24
Surat Pernyataan Persetujuan Istri.docx
June 2020 14
Surat Permohonan Persetujuan Pmkp.docx
November 2019 23
Surat Persetujuan Suami.docx
November 2019 36More Documents from "awang"
Tugas Akhir Modul 1 Partikel Penyusun Atom.docx
July 2020 15
4 Abstract.docx
November 2019 32
Network Programming With Perl
June 2020 20
Kartu Akseptor Lama.xlsx
November 2019 37
Formulir Tes Hiv.xlsx
November 2019 37