Sptm.docx
This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA
Overview
Download & View Sptm.docx as PDF for free.
More details
- Words: 800
- Pages: 6
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II KECAMATAN MUARA WAHAU Jalan Raya Wahau –Kongbeng Kode Pos 75655 E-mail : [email protected]
SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama
: ………………………………………………………
Usia
: ………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………
Bertindak selaku orang tua / anak / saudara / suami / istri /…………………... dari pasien. Menyatakan telah menerima dan memahami sepenuhnya penjelasan dari dokter atas kondisi pasien dan tindakan medik yang perlu dilakukan sebagai upaya pertolongan/penyembuhan. Dengan ini MEMBERIKAN PERSETUJUAN/IJIN untuk dilakukan tindakan medik berupa ……………………………………………………………………………. terhadap pasien: Nama
: ………………………………………………………
Usia
: ………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………
Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh atas segala keuntungan dan risiko atas tindakan medis tersebut diatas.
Muara Wahau,……………..20… Pukul:………… Saksi keluarga / perawat
Pihak pemberi persetujuan
(……………………………)
(……………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II KECAMATAN MUARA WAHAU Jalan Raya Wahau –Kongbeng Kode Pos 75655 E-mail : [email protected]
SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama
: ………………………………………………………
Usia
: ………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………
Bertindak selaku orang tua / anak / saudara / suami / istri /…………………... dari pasien. Menyatakan telah menerima dan memahami sepenuhnya penjelasan dari dokter atas kondisi pasien dan tindakan medik yang perlu dilakukan sebagai upaya pertolongan/penyembuhan. Dengan ini MEMBERIKAN PERSETUJUAN/IJIN untuk dilakukan tindakan medik berupa ……………………………………………………………………………. terhadap pasien: Nama
: ………………………………………………………
Usia
: ………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………
Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh atas segala keuntungan dan risiko atas tindakan medis tersebut diatas.
Muara Wahau,……………..20… Pukul:………… Saksi keluarga / perawat
Pihak pemberi persetujuan
(……………………………)
(……………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II KECAMATAN MUARA WAHAU Jalan Raya Wahau –Kongbeng Kode Pos 75655 E-mail : [email protected]
SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIK Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama
: ………………………………………………………
Usia
: ………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………
Bertindak selaku orang tua / anak / saudara / suami / istri /…………………... dari pasien. Menyatakan telah menerima dan memahami sepenuhnya penjelasan dari dokter atas kondisi pasien dan tindakan medis yang perlu dilakukan sebagai upaya pertolongan/penyembuhan. Dengan ini kami MENOLAK untuk dilakukan tindakan …………………………………………………………………………………… terhadap pasien: Nama
: ………………………………………………………
Usia
: ………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………
medis
berupa
Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh atas segala keuntungan dan risiko atas tidak dilakukannya tindakan medis tersebut diatas.
Muara Wahau,……………..20… Pukul:………… Saksi keluarga / perawat
Pihak pemberi pernyataan
(……………………………)
(……………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II KECAMATAN MUARA WAHAU Jalan Raya Wahau –Kongbeng Kode Pos 75655 E-mail : [email protected]
SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama
: ………………………………………………………
Usia
: ………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………
Bertindak selaku orang tua / anak / saudara / suami / istri /…………………... dari pasien. Nama
: ………………………………………………………
Usia
: ………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………
Menyatakan telah menerima dan memahami sepenuhnya penjelasan dari dokter atas kondisi pasien dan tindakan medis/perawatan yang perlu dilakukan sebagai upaya pertolongan/penyembuhan serta segala risiko yang mungkin timbul apabila perawatan tidak dilakukan. Dengan ini menyatakan menolak untuk dilanjutkannya perawatan dan meminta pulang paksa karena...................................................................................................................................................... Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh bahwa segala risiko yang timbul kemudian sepenuhnya menjadi tanggung jawab pihak pasien dan keluarga.
Muara Wahau,……………..20… Pukul:………… Saksi keluarga / perawat
Pihak pemberi pernyataan
(……………………………)
(……………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II KECAMATAN MUARA WAHAU Jalan Raya Wahau –Kongbeng Kode Pos 75655 E-mail : [email protected]
SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama
: ………………………………………………………
Usia
: ………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………
Bertindak selaku orang tua / anak / saudara / suami / istri /…………………... dari pasien. Nama
: ………………………………………………………
Usia
: ………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………
Menyatakan telah menerima dan memahami sepenuhnya penjelasan dari dokter atas kondisi pasien dan tindakan medis/perawatan yang perlu dilakukan sebagai upaya pertolongan/penyembuhan serta segala risiko yang mungkin timbul apabila perawatan tidak dilakukan. Dengan ini menyatakan menolak untuk dilanjutkannya perawatan dan meminta pulang paksa karena...................................................................................................................................................... Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh bahwa segala risiko yang timbul kemudian sepenuhnya menjadi tanggung jawab pihak pasien dan keluarga.
Muara Wahau,……………..20… Pukul:………… Saksi keluarga / perawat
Pihak pemberi pernyataan
(……………………………)
(……………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II KECAMATAN MUARA WAHAU Jalan Raya Wahau –Kongbeng Kode Pos 75655 E-mail : [email protected]
SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama
: ………………………………………………………
Usia
: ………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………
Bertindak selaku orang tua / anak / saudara / suami / istri /…………………... dari pasien. Nama
: ………………………………………………………
Usia
: ………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………
Menyatakan telah menerima dan memahami sepenuhnya penjelasan dari dokter atas kondisi pasien dan tindakan medis/perawatan yang perlu dilakukan sebagai upaya pertolongan/penyembuhan serta segala risiko yang mungkin timbul apabila perawatan tidak dilakukan. Dengan ini menyatakan menolak untuk dilanjutkannya perawatan dan meminta pulang paksa karena...................................................................................................................................................... Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh bahwa segala risiko yang timbul kemudian sepenuhnya menjadi tanggung jawab pihak pasien dan keluarga.
Muara Wahau,……………..20… Pukul:………… Saksi keluarga / perawat
Pihak pemberi pernyataan
(……………………………)
(……………………………)
UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II KECAMATAN MUARA WAHAU Jalan Raya Wahau –Kongbeng Kode Pos 75655 E-mail : [email protected]
SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama
: ………………………………………………………
Usia
: ………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………
Bertindak selaku orang tua / anak / saudara / suami / istri /…………………... dari pasien. Menyatakan telah menerima dan memahami sepenuhnya penjelasan dari dokter atas kondisi pasien dan tindakan medik yang perlu dilakukan sebagai upaya pertolongan/penyembuhan. Dengan ini MEMBERIKAN PERSETUJUAN/IJIN untuk dilakukan tindakan medik berupa ……………………………………………………………………………. terhadap pasien: Nama
: ………………………………………………………
Usia
: ………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………
Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh atas segala keuntungan dan risiko atas tindakan medis tersebut diatas.
Muara Wahau,……………..20… Pukul:………… Saksi keluarga / perawat
Pihak pemberi persetujuan
(……………………………)
(……………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II KECAMATAN MUARA WAHAU Jalan Raya Wahau –Kongbeng Kode Pos 75655 E-mail : [email protected]
SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama
: ………………………………………………………
Usia
: ………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………
Bertindak selaku orang tua / anak / saudara / suami / istri /…………………... dari pasien. Menyatakan telah menerima dan memahami sepenuhnya penjelasan dari dokter atas kondisi pasien dan tindakan medik yang perlu dilakukan sebagai upaya pertolongan/penyembuhan. Dengan ini MEMBERIKAN PERSETUJUAN/IJIN untuk dilakukan tindakan medik berupa ……………………………………………………………………………. terhadap pasien: Nama
: ………………………………………………………
Usia
: ………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………
Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh atas segala keuntungan dan risiko atas tindakan medis tersebut diatas.
Muara Wahau,……………..20… Pukul:………… Saksi keluarga / perawat
Pihak pemberi persetujuan
(……………………………)
(……………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II KECAMATAN MUARA WAHAU Jalan Raya Wahau –Kongbeng Kode Pos 75655 E-mail : [email protected]
SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIK Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama
: ………………………………………………………
Usia
: ………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………
Bertindak selaku orang tua / anak / saudara / suami / istri /…………………... dari pasien. Menyatakan telah menerima dan memahami sepenuhnya penjelasan dari dokter atas kondisi pasien dan tindakan medis yang perlu dilakukan sebagai upaya pertolongan/penyembuhan. Dengan ini kami MENOLAK untuk dilakukan tindakan …………………………………………………………………………………… terhadap pasien: Nama
: ………………………………………………………
Usia
: ………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………
medis
berupa
Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh atas segala keuntungan dan risiko atas tidak dilakukannya tindakan medis tersebut diatas.
Muara Wahau,……………..20… Pukul:………… Saksi keluarga / perawat
Pihak pemberi pernyataan
(……………………………)
(……………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II KECAMATAN MUARA WAHAU Jalan Raya Wahau –Kongbeng Kode Pos 75655 E-mail : [email protected]
SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama
: ………………………………………………………
Usia
: ………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………
Bertindak selaku orang tua / anak / saudara / suami / istri /…………………... dari pasien. Nama
: ………………………………………………………
Usia
: ………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………
Menyatakan telah menerima dan memahami sepenuhnya penjelasan dari dokter atas kondisi pasien dan tindakan medis/perawatan yang perlu dilakukan sebagai upaya pertolongan/penyembuhan serta segala risiko yang mungkin timbul apabila perawatan tidak dilakukan. Dengan ini menyatakan menolak untuk dilanjutkannya perawatan dan meminta pulang paksa karena...................................................................................................................................................... Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh bahwa segala risiko yang timbul kemudian sepenuhnya menjadi tanggung jawab pihak pasien dan keluarga.
Muara Wahau,……………..20… Pukul:………… Saksi keluarga / perawat
Pihak pemberi pernyataan
(……………………………)
(……………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II KECAMATAN MUARA WAHAU Jalan Raya Wahau –Kongbeng Kode Pos 75655 E-mail : [email protected]
SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama
: ………………………………………………………
Usia
: ………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………
Bertindak selaku orang tua / anak / saudara / suami / istri /…………………... dari pasien. Nama
: ………………………………………………………
Usia
: ………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………
Menyatakan telah menerima dan memahami sepenuhnya penjelasan dari dokter atas kondisi pasien dan tindakan medis/perawatan yang perlu dilakukan sebagai upaya pertolongan/penyembuhan serta segala risiko yang mungkin timbul apabila perawatan tidak dilakukan. Dengan ini menyatakan menolak untuk dilanjutkannya perawatan dan meminta pulang paksa karena...................................................................................................................................................... Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh bahwa segala risiko yang timbul kemudian sepenuhnya menjadi tanggung jawab pihak pasien dan keluarga.
Muara Wahau,……………..20… Pukul:………… Saksi keluarga / perawat
Pihak pemberi pernyataan
(……………………………)
(……………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II KECAMATAN MUARA WAHAU Jalan Raya Wahau –Kongbeng Kode Pos 75655 E-mail : [email protected]
SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama
: ………………………………………………………
Usia
: ………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………
Bertindak selaku orang tua / anak / saudara / suami / istri /…………………... dari pasien. Nama
: ………………………………………………………
Usia
: ………………………………………………………
Alamat
: ………………………………………………………
Menyatakan telah menerima dan memahami sepenuhnya penjelasan dari dokter atas kondisi pasien dan tindakan medis/perawatan yang perlu dilakukan sebagai upaya pertolongan/penyembuhan serta segala risiko yang mungkin timbul apabila perawatan tidak dilakukan. Dengan ini menyatakan menolak untuk dilanjutkannya perawatan dan meminta pulang paksa karena...................................................................................................................................................... Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh bahwa segala risiko yang timbul kemudian sepenuhnya menjadi tanggung jawab pihak pasien dan keluarga.
Muara Wahau,……………..20… Pukul:………… Saksi keluarga / perawat
Pihak pemberi pernyataan
(……………………………)
(……………………………)
More Documents from "wawan"
Tugas Akhir Modul 1 Partikel Penyusun Atom.docx
July 2020 15
4 Abstract.docx
November 2019 32
Network Programming With Perl
June 2020 20
Kartu Akseptor Lama.xlsx
November 2019 37
Formulir Tes Hiv.xlsx
November 2019 37