Surat Persetujuan Menjadi Responden.docx

Lampiran 1

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONSENT) Kepada Yang Terhormat Calon Responden Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah Mahasiswa S1 Keperawatan STIKes Fort De Kock Bukittinggi: Nama : Ruzikna N I M : 1714201089 Alamat : Tanjung Agung, Muaro Bungo Akan mengadakan penelitian dengan judul “Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Obesitas pada Anak Sekolah Dasar di Wilayah Kerja Puskesmas Talang Banjar Kota Jambi Tahun 2018”. Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat yang merugikan bagi responden, kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan dijaga dan digunakan untuk kepentingan penelitian. Jika Saudara menyetujui, maka dengan ini saya mohon kesediaannya untuk menandatangani lembar persetujuan ini. Atas partisipasinya saya mengucapkan terima kasih. Peneliti

(Ruzikna) Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Inisial Nama : F i t r i A n i t a 2006 21 126 Alamat : Setelah mendapatkan informasi yang cukup, serta mengetahui manfaat dan resiko menjadi responden dalam penelitian yang berjudul “Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Obesitas pada Anak Sekolah Dasar di Wilayah Kerja Puskesmas Talang Banjar Kota Jambi Tahun 2018”. dengan ini saya menyatakan bersedia ikut terlibat sebagai responden, dengan catatan bila nantinya merasa kerugian dalam bentuk apapun saya berhak membatalkan persetujuan ini tanpa ada sanksi apapun. Saya percaya apa yang saya informasikan dijamin kerahasiaannya. Demikianlah surat persetujuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya secara sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun.

Lampiran 1

Jambi, Desember 2018 Responden

(__________)