Formulir Tes Hiv.xlsx

FORMULIR TES DAN KONSELING HIV KEMENKES RI NO. REKAM MEDIS

NIK

NO. REGISTER

DATA KLIEN NAMA ALAMAT PROPINSI KOTA/KABUPATEN NAMA IBU KANDUNG JENIS KELAMIN

⃝

⃝

Laki-laki

STATUS PERKAWINAN Perempuan

⃝

⃝ Belum Kawin

Kawin

TANGGAL LAHIR (tgl/b

⃝

⃝

Cerai Hidup

Cerai Mat

UMUR ANAK TERAKHIR (Jika Klien Perempuan)

STATUS KEHAMILAN

⃝

Trimester I

⃝

⃝

Trimester II

Trimester III

⃝

⃝

Tidak Hamil

Tidak Tahu

Tahun

PENDIDIKAN TERAKHIR

⃝

Tidak Pernah Sekolah

⃝

SD Sederajatnya

⃝

⃝

SMP / Sederajatnya

⃝

SMA / Sederajatnya

Akademi / Perguruan Tinggi /

PASANGAN KLIEN

⃝ Tidak Bekerja ⃝ Bekerja,

PEKERJAAN

Jenis Perusahaan

JIKA KLIEN PEREMPUAN KLIEN PUNYA PASANGAN TETAP ?

JIKA KLIEN LAKI - LAKI

KELOMPOK BERESIKO

⃝ ⃝

PS [ ⃝ Langsung Waria

⃝ Tidak Langsung ] ⃝ Pelanggan PS ⃝ Pasangan Risu ⃝ Penasun ⃝ Lainnya

Lainnya

bln/thn

STATUS KUNJUNGAN

STATUS RUJUKAN

⃝ ⃝

⃝ ⃝ ⃝

Datang Sendiri Dirujuk

⃝ Ya ⃝ Tidak

⃝ Gay /LSL

APAKAH PASANGAN HAMIL ?

(diisi khusus PS dan Penasun)

TANGGAL LAHIR PASANGAN STATUS PASANGAN 1. HIV (+)

⃝ ⃝ ⃝

Tempat Kerja Klp Dukungan Pasangan

⃝ Ya ⃝ Tidak ⃝ Ya ⃝ Tidak ⃝ Tid

PUNYA PASANGAN PEREMPUAN ?

2. HIV(-)

3. Tidak Diketahui

⃝

Kader LSM Lain - lain

POPULASI KHUSUS

KONSELING PRA TES isikan bila dilakukan konsling (KTS) TANGGAL KONSELING PRA TES HIV (TGL/Bln/Thn) ALASAN TES HIV (boleh diisi lebih dari satu)

⃝ ⃝

MENGETAHUI ADANYA TES DARI (pilih satu yang paling dominan)

Ingin tahu saja Untuk bekerja

⃝ ⃝

⃝ ⃝

Merasa beresiko Lainnya

Brosur Petugas Outreach

⃝ ⃝

Koran Poster

⃝ ⃝

⃝ Tes Ulang (window period) Ada gejala tertentu ⃝ Akan menikah

⃝ ⃝

TV

Mumpung grats

Lay Konselor

⃝ ⃝

Petugas Kesehatan

⃝

Teman

Lainnya

KAJIAN TINGKAT RESIKO KUNJUNGAN SEKS VAGINAL BERESIKO

⃝ Ya Kapan

(tgl/bln/thn)

⃝ Tidak

ANAL SEKS BERESIKO ⃝ Ya Kapan

HUBUNGAN PANGAN SUAMI

⃝

Ya Kapan

(tgl/bln/thn)

⃝ Tidak

TRANSMISI IBU DAN ANAK

⃝

Ya Kapan

(tgl/bln/thn)

⃝ Tidak⃝

PERIODE JENDELA (window periode)

⃝

PERNAH TES HIV SEBELUMNYA

⃝

Ya

(coret yang tdak perlu)

Ya Kapan

Tidak

Lainnya (SEBUTKAN)

⃝…………………… Kapan :

(tgl/bln/thn)

⃝

Tidak KESEDIAAN UNTUK TES

⃝

⃝

Tidak tahu

Dimana Hasil

⃝

TRANSFUSI DARAH ⃝ Ya Kapan

⃝

Non Reaktf

Reaktf

RAHASIA

AHIR (tgl/bln/thn)

(Jika Klien

JUMLAH ANAK KANDUNG Orang

an Tinggi / Sederajatnya

Tidak

⃝

ak

Tidak

⃝ Tidak Tahu

TANGGAL TEST TERAKHIR PASANGAN (tgl/bln/thn)

n

(tgl/bln/thn) ⃝ Tidak

(tgl/bln/thn) ⃝ Tidak

pan :

(tgl/bln/thn)

⃝ Kapan

Ya

⃝

Tidak

(tgl/bln/thn)

FORMULIR INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini telah mengert tentang HIV-AIDS memahami prosedur pemeriksaan dan tahu segala akibat yang mungkin tmbul dari diketahuinya status HIV saya, serta diberikan konseling dengan baik maka saya :

Bersedia / Tidak bersedia diperiksa HIV

Saya menyetujui untuk menjalani pemeriksaan darah HIV dengan ketentuan bahwa hasil tes akan tetap rahasia dan terbuka hanya kepada saya dan untuk tm perawatan dan pengobatan. Saya menyetujui diambil darah untuk pemeriksaan HIV & kemudian mendiskusikan kembali hasil tes dan cara - cara untuk meningkatkan kualitas hidup terkait HIV-AIDS. Saya dengan ini menyetujui tes HIV.

Tanda tangan / Cap Jempol

Tanda Tangan