Persetujuan Rawat Inap.docx

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN

UPTD PUSKESMAS MONDOKAN Jalan Raya Jekani, No 2 Telp. 0271 8851541 Kode Pos 57271 Email: [email protected] SRAGEN

SURAT PERSETUJUAN RAWAT INAP I.

IDENTITAS PASIEN Nama

: ………………………………………………

Umur

: ………………………………………………

Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan

Alamat

: ………………………………………………

II. KELUARGA / PENANGGUNG PASIEN Hubungan dengan pasien : ……………………………………………… Nama

: ………………………………………………

Umur

: ………………………………………………

Alamat

: ………………………………………………

III. MENYATAKAN : 1. Menyerahkan perawatan pasien sepenuhnya kepada pihak Puskesmas Mondokan 2. Telah memperoleh informasi tentang pentingnya tindakan rawat inap terhadap pasien. 3. Telah memperoleh informasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien 4. Bersedia mematuhi tata tertib yang berlaku di Puskesmas Mondokan 5. Selama perawatan saya menggunakan: □ UMUM □ BPJS □ SARASWATI □ Lain-lain …………. Demikian surat pernyataan ini kami buat sebagai bentuk PERSETUJUAN terhadap tindakan rawat inap atas pasien tersebut diatas. Mondokan, ………………… 20…. Saksi,

(………………………….)

Yang membuat pernyataan,

(………………………….)