Surat Ket Oopname.docx

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM DINAS KESEHATAN UPTD KESEHATAN / PUSKESMAS SELAT Jalan Raya Selat, Kode Pos : 80862 Email : [email protected] No. Hp : 082341440012

SURAT KETERANGAN RAWAT INAP Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter …………………………………di Puskesmas Selat, Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Nama Umur / Jenis Kelamin Alamat No Peserta/Identitas

: : : :

Memang benar bahwa pasien tersebut di atas dirawat inap di Puskesmas Selat pada tanggal: …………………………………..s/d…………………………………. Selat, ………………………..20 Dokter yang merawat

Pasien / Keluarga

(……………………………….)

(……………….………………………) NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM DINAS KESEHATAN UPTD KESEHATAN / PUSKESMAS SELAT

Jalan Raya Selat, Kode Pos : 80862 Email : [email protected] No. Hp : 082341440012

SURAT KETERANGAN RAWAT INAP Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter …………………………………di Puskesmas Selat, Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Nama Umur / Jenis Kelamin Alamat No Peserta/Identitas

: : : :

Memang benar bahwa pasien tersebut di atas dirawat inap di Puskesmas Selat pada tanggal: …………………………………..s/d………………………………….

Pasien / Keluarga

(……………………………….)

Selat, ………………………..20 Dokter yang merawat

(……………….………………………) NIP.