Status Ujian Tht Ponkop Tonsilitis Kronik.docx

STATUS UJIAN

Penyusun : Dini Mudira Sari 2010730027

Penguji Utama: dr. Hj. Fitriah Shebubakar, Sp. THT

STASE THT RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI FAKULTAS KEDOKTERAN & KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA 2016

BAB I STATUS PASIEN THT

I.

IDENTITAS PASIEN: Nama

: An. R

Umur

: 12 Tahun

Alamat

: Cakung - Jakarta Timur

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pelajar

II. ANAMNESIS 1. Keluhan Utama Nyeri menelan berulang.

2. Keluhan Tambahan Tenggorokan kering, berbau, demam, batuk, pilek, sesak, tidur mendengkur.

3. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke poli THT RSIJ Pondok kopi dengan keluhan nyeri menelan sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri menelan dirasakan terutama saat menelan makanan. Pasien juga mengeluh perasaan tidak enak di tenggorokan, tenggorokan terasa kering dan terasa berbau. Keluhan disertai dengan sering demam 1 minggu yang lalu selama 3 hari, batuk, dan pilek dengan lender putih. Ibu pasien mengatakan pasien mendengkur saat tidur. Terkadang pasien merasakan sedikit sesak. Ibu pasien merasa pasien sering demam ketika aktifitas pasien disekolah sedang banyak. Jika pasien demam, ibu pasien sering melihat tenggorokan pasien dengan menggunakan senter dan ibu pasien melihat amandel anaknya membesar dan memerah. Pasien tidak mengeluh terlihat darah saat meludah, nyeri pada kedua telinga, tidak ada kurang pendengaran dan tidak dirasakan sakit kepala.

4. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien memiliki riwayat demam, batuk, pilek dan nyeri tenggorokan berulang sejak 1 tahun yang lalu. Sudah pernah diperiksa ke dokter dan pasien diberitahukan bahwa amandelnya membesar dan disarankan untuk dilakukan operasi pengangkatan amandel. Namun pasien belum mau dioperasi dan lebih memilih untuk diberi pengobatan mengurangi gejala. Dan pasien sudah sering berobat ke poli THT sejak 1 tahun yang lalu.

5. Riwayat Penyakit Keluarga Pada keluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien. Ibu pasien memiliki riwayat alergi debu dan cuaca dingin. Riwayat asma, hipertensi dan diabetes melitus pada keluarga disangkal.

6. Riwayat Pengobatan Pasien belum mengkonsumsi obat apapun untuk keluhan ini.

7. Riwayat Alergi Pasien memiliki riwayat alergi debu dan alergi cuaca dingin. Riwayat alergi obat dan makanan disangkal.

8. Riwayat psikososial Pasien sering meminum minuman yang dingin, dan memakan makanan yang masih terlalu panas. Nafsu makan pasien menurun jika tenggorokannya terasa sakit dan susah menelan. Pasien setiap hari diantar jemput oleh orang tua ke sekolah dengan menggunakan sepeda motor dan pasien tidak menggunakan masker.

III. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum

: Tampak sakit ringan

B. Kesadaran

: Compos mentis

C. Tanda-tanda Vital Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 88x/menit, regular, kuat angkat

Suhu

: 36.7ºC

Frekuensi Napas

: 20 x/menit

Status Gizi

: BB : 29 kg

TB: 125cm

IMT: 18,56 (Normal 18,5-24,9)

D. Status Generalis 1.

Kepala

: normocephal

2.

Mata

: allergi shiner (-/-), konjungtiva anemis (-/-), konjungtiva hiperemis (-/-), sklera ikterik , (-/-), refleks pupil (+/+) isokor

3.

Telinga

: lihat status lokalis

4.

Hidung

: lihat status lokalis

5.

Mulut

: bibir kering(-), stomatitis(-), lidah kotor dan tremor(-), gigi berlubang (-)

6.

Tenggorok : lihat status lokalis

7.

Leher

8.

Thorax

: lihat status lokalis

Inspeksi

: normochest, simetris, retraksi dinding dada (-)

Palpasi

: tidak ada bagian dada yang tertinggal saat bernapas

Perkusi

: sonor pada semua lapang paru

Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-) 9.

Jantung Inspeksi

: ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: batas jantung relative dalam batas normal

Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler 10. Abdomen Inspeksi

: ruam makulopapular (-), penonjolan (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal Palpasi

: supel, nyeri tekan (-)

Perkusi

: timpani pada seluruh kuadran abdomen

Ekstremitas: o Superior

: akral hangat, udem (-/-), RCT < 2 detik

o Inferior E. Status Lokalis

: akral hangat, udem (-/-), RCT < 2 detik. THT

TELINGA Bagian Preaurikula

Aurikula

Retroaurikula

Canalis Externa

Kelainan

Auris Dextra

Sinistra

Kelainan kongenital

-

-

Radang

-

-

Tumor

-

-

Trauma

-

-

Kelainan kongenital

-

-

Radang

-

-

Tumor

-

-

Trauma

-

-

Helix sign

-

-

Tragus sign

-

-

Nyeri tekan mastoid

-

-

Edema

-

-

Hiperemis

-

-

Radang

-

-

Tumor

-

-

+

-

Hiperemis

-

-

Edema

-

-

Laserasi

-

-

Jaringan granulasi

-

-

Massa

-

-

Perdarahan

-

-

Bekuandarah

-

-

Acustikus Serumen

Membrana Timpani

Intak

+

+

Reflek cahaya

+

+

Retraksi

-

-

Hiperemis

-

-

Bulging

-

-

Perforasi

-

-

Rinne

+

+

Membran

Timpani

Tes garpu tala

Weber

Tidak terdapat lateralisasi

Schwabach

Sama dengan permeriksa

HIDUNG Inspeksi

: Kelainan bentuk hidung (-), allergic crease (-)

Palpasi

: Krepitasi (-)

•

Sinus paranasal: 

nyeri tekan pada: pangkal hidung

(-)

(-)



nyeri tekan pada: daerah orbita

(-)

(-)



nyeri tekan pada: pipi

(-)

(-)



nyeri tekan pada: Dahi

(-)

(-)



Edema Sinus Paranasal

(-)

(-)

HIDUNG

Dexstra

Sinistra

(-)

(-)

Septum Deviasi Cavum Nasi 

Livide

(-)

(-)



Sekret

(+), putih

(+), putih

kekuningan

kekuningan



Massa/ Polip/ tumor

(-)

(-)



Epistaksis

(-)

(-)



Bekuan darah

(-)

(-)



conca

Hipertrofi

Hipertrofi

TENGGOROKAN Uvula Faring

Laring

Ukuran dan bentuk normal, letak lurus di tengah 

Hiperemis (+)



Massa (-)



post nasal drip (-)



Granul (-)

Tidak dilakukan

Tonsil palatina

Kanan

Kiri

Ukuran

T3

T3

Warna

Hiperemis (+)

Hiperemis (+)

Tidak rata

Tidak rata

Melebar

Melebar

(+)

(+)

Abses (-)

Abses (-)

Permukaan Kripte Detritus Peri Tonsil Gigi



Caries gigi (-)



Gigi tambalan (-)



Gigi berlubang (-)

Pemeriksaan Nasofaring Nasofaring (Rhinoskopi posterior)

Tidak Dilakukan

Konka superior

Tidak dilakukan

Torus tubarius

Tidak dilakukan

Fossa Rossenmuller

Tidak dilakukan

Muara tuba eustachius

Tidak dilakukan

Pemeriksaan Laringofaring Laringofaring (Laringoskopi indirect)

Tidak dilakukan

Epiglotis

Tidak dilakukan

Plika ariepiglotika

Tidak dilakukan

Plika ventrikularis

Tidak dilakukan

Plika vokalis

Tidak dilakukan

Rima glotis

Tidak dilakukan

LEHER Dextra

Pemeriksaan

Sinistra

Pembesaran (-)

Tiroid

Pembesaran (-)

Pembesaran (-)

Kelenjar submental

Pembesaran (-)

Pembesaran (-)

Kelenjar submandibula

Pembesaran (-)

Pembesaran (-)

Kelenjar jugularis superior

Pembesaran (-)

Pembesaran (-)

Kelenjar jugularis media

Pembesaran (-)

Pembesaran (-)

Kelenjar jugularis inferior

Pembesaran (-)

Pembesaran (-)

Kelenjar suprasternal

Pembesaran (-)

Pembesaran (-)

Kelenjar supraklavikularis

Pembesaran (-)

IV. RESUME An. R, Laki-laki 12 tahun datang dengan keluhan odinofagia sejak 1 minggu yang lalu,

terutama saat menelan makanan. Pasien juga mengeluh perasaan tidak enak di tenggorokan, terasa kering (+) dan berbau (+). Disertai febris (+), batuk (+), pilek (+), mendengkur saat tidur (+), dispneu (+). Demam sering ketika banyak aktifitas. Pada pemeriksaan fisik keaadaan tampak sakit ringan, kesadaran CM, tanda-tanda vital dalam batas normal. Status generalisata dan status gizi normal, Pada status lokalis : Telinga

: dalam batas normal

Hidung

: sekret (+/+), konka hipertropi (+/+)

Tenggorokan

: Tonsil T3-T3, tonsil hiperemis (+), permukaan tidak rata (+/+), kriptae melebar (+/+), detritus (+/+), faring hiperemis (+).

V. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium: Darah lengkap, bleeding time, cloting time, mikrobiologi (kultur)

VI. DIAGNOSIS 

Tonsillitis kronis

VII.PLANNING Medikamentosa : 

Antibiotika oral Amoxicillin tablet (3x250mg) selama 5-7 hari



Analgetik dan Antipiretik oral Paracetamol tablet (3x250 mg)



Mukolitik Ambroxol tablet 30mg/kali, 3x1 tablet



Dekongestan (oral /topical) Pseudoephedrine (oral) 30 mg/kali, 3 x 1 tablet



Obat kumur + desinfektan

Bedah : Tonsilektomi. Edukasi : 

Untuk sementara hindari makanan yang berminyak, manis, pedas, dan lainnya yang dapat mengiritasi tenggorokan. Begitu pula dengan minuman dingin dan makanan terlalu panas.



Menjaga higiene mulut.



Datang kembali untuk kontrol setelah 5 hari, untuk melihat perkembangan penyembuhan dan jika diperlukan mengganti antibiotic sesuai hasil kultur.

Sarankan keluarga untuk menjaga kesehatan pasien dan mempertimbangkan untuk melakukan operasi pengangkatan amandel atau tonsilektomi.

Prognosis 

Ad vitam

: dubia ad bonam



Ad fungsionam

: dubia ad bonam



Ad sanantionam

: dubia ad malam