Status Ujian - Skizo Contoh (1).docx

LAPORAN KASUS UJIAN SKIZOFRENIA PARANOID

Disusun Oleh: Grace Elizabeth Claudia NIM: 11.2015.161 Penguji: dr. Asmarahadi, Sp.KJ dr. Salikur, Sp.KJ KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEJIWAAN RUMAH SAKIT JIWA SOEHARTO HEERDJAN PERIODE 17 APRIL - 20 MEI 2017 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA JAKARTA 2017

Status Psikiatri Nama : Grace Elizabeth Claudia

NIM : 11.2015.161

Dokter Pembimbing:

Tanda Tangan:

FK UKRIDA

dr. Asmarahadi, Sp.KJ dr. Salikur, Sp.KJ

I. IDENTITAS PASIEN Nama Lengkap

: Tn. T

Tempat dan Tanggal Lahir

: Jakarta, 26 Januari 1984

Umur

: 33 tahun

Jenis Kelamin

: Laki – laki

Status Perkawinan

: Belum Menikah

Pendidikan Terakhir

: SMP

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Bangsa/Suku

: Indonesia/Sunda

Agama

: Islam

Alamat

: Jalan Kamarung, Cimahi Utara, Jawa Barat

Dokter yang Merawat

: dr. Ayesha, Sp.KJ

Tanggal Masuk RSJSH

: 14 April 2017

Ruang Perawatan

: Ruang Nuri

Rujukan/ Datang sendiri/ Keluarga

: Dijemput oleh petugas RSJSH

II. RIWAYAT PSIKIATRIK Autoanamnesis 

Tanggal 13 Mei 2017, pukul 11.30, di Bangsal Nuri Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan. 2



Tanggal 14 Mei 2017, pukul 10.00, di Bangsal Nuri Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan.

Alloanamnesis 

Tanggal 13 Mei 2017, pukul 13.56, dilakukan kepada ayah pasien melalui telepon.

A. Keluhan Utama Mengamuk sejak 2 bulan SMRS. B. Riwayat Gangguan Sekarang Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan pada tanggal 14 April 2017 diantar oleh petugas RSJSH dan keluarganya dengan keluhan marah-marah dan mengamuk sejak 2 bulan SMRS. Keluarga pasien mengatakan, pasien marah-marah dan mengamuk sampai memukul dan menendang orang tua dan kakaknya. Saat sedang mengamuk, pasien bicaranya menjadi kacau dan tidak nyambung. Sehari-hari pasien sering marah dan mengamuk tanpa alasan yang jelas. Terkadang pasien tiba-tiba pergi dari rumah dan kembali lagi ke rumah pada sore harinya. Saat pasien keluar dari rumah, tetangga sekitar pasien merasa risih, takut dan tidak nyaman, sehingga bila pasien sedang berada di luar rumah, tetangga sekitar pasien tidak keluar dari rumah. Pasien sering tidak tidur di malam hari, tidak mau makan dan mandi. Pasien mengaku tidak mengetahui alasannya dibawa ke RSJSH. Saat ditemui di bangsal Nuri, pasien melihat ada orang yang menyapu di depan kamar rawatnya, ada banyak orang yang sedang duduk mengantri untuk di suntik mati, dan ada laki-laki sedang menangis di atas pohon. Selain itu, pasien juga mengatakan ada salah satu temannya di bangsal Nuri yang cemburu kepadanya. Namun pasien tidak mengetahui kenapa temannya cemburu kepada dia. Saat ditanya, darimana pasien mengetahui temannya cemburu kepada dia, pasien

3

menjawab pasien mendengar temannya tersebut mengatakannya kepada dia, padahal temannya tersebut berada disebrang tempat wawancara. C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat Gangguan Psikiatrik Menurut keluarga pasien, keluhan pasien muncul pertama kali pada tahun 2002. Awalnya, pasien menjadi lebih pendiam dan hanya menonton TV seharian. Kemudian pasien sering mondar-mandir di dalam rumah sambil berbicara sendiri dan bicaranya menjadi kacau. Pasien menjadi mudah marah tanpa alasan yang jelas. Terkadang pasien marah sampai mengamuk. Keluarga pasien mengatakan, pasien pernah bercerita bahwa dirinya mendengar bisikan-bisikan bahwa ada orang yang mau menjahati dirinya. Oleh karena bisikan tersebut, pasien jadi benci dan curiga kepada semua orang, termasuk orang tua, kakak dan tetangganya. Semakin lama, pasien menjadi semakin sering marah-marah dan mengamuk. Keluhan tersebut semakin memberat sampai membuat pasien berhenti sekolah karena tidak dapat mengikuti pelajaran di sekolah. Saat itu, pasien dan keluarganya tinggal di Cimahi, sehingga keluarga pasien membawa pasien ke RSJ Cimahi. Di RSJ Cimahi, pasien diberikan obat suntikan setiap bulan dan 3 macam obat minum yaitu haloperidol dan trihex. Satu obat lagi, keluarga pasien lupa nama obatnya, namun obat tersebut berwarna oranye. Setiap bulan pasien datang untuk kontrol dan di suntik. Selama pasien minum obat, pasien tidak mengamuk lagi. Pasien rutin berobat di RSJ Cimahi sampai pasien dan keluarganya pindah rumah ke Bekasi pada tahun 2016. Setelah pindah rumah, pasien tidak pernah berobat lagi karena susah untuk pergi ke RSJ Cimahi. Sehingga setelah obatnya habis, pasien kembali menjadi marah-marah dan mengamuk lagi. Pada pertengahan tahun 2016, keluarga pasien akhirnya membawa pasien ke RSJSH dan pasien dirawat disana. Keluarga pasien mengatakan, pasien dipulangkan karena sakit typhus dan pasien melanjutkan terapi di rumah.

4

Selama di rumah, pasien tidak pernah minum obat secara teratur dan tidak mau diajak kontrol ke rumah sakit. Setiap kali disuruh untuk minum obat, pasien selalu merasa tidak perlu minum obat karena pasien merasa tidak sakit. Terkadang pasien mau minum obat, namun pasien mengatur sendiri jumlah obat yang diminum, seperti harusnya minum obat 2 kali dalam sehari, namun dia hanya minum 1 kali sehari. Sejak pasien keluar dari rumah sakit sampai bulan April 2017, pasien selalu marah-marah dan mengamuk. Keluarga pasien mengatakan, tidak dapat membawa pasien ke rumah sakit karena pasien selalu mengamuk. Sampai akhirnya, pasien dijemput oleh petugas RSJSH dan dibawa ke rumah sakit. 2. Riwayat Gangguan Medik Keluarga pasien mengatakan, saat masih SD pasien pernah jatuh dan kepalanya terbentur. Setelah jatuh, pasien tetap sadar dan tidak dibawa ke rumah sakit. Pada waktu SMP, pasien pernah tersetrum saat sering naik di atap KRL bersama teman-temannya. Setelah tersetrum, pasien sering mengeluh sakit kepala, namun tidak dibawa ke rumah sakit oleh keluarganya. 3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif Pasien memiliki riwayat merokok, minum alkohol dan penggunaan narkoba sejak usia 12 tahun. Awalnya, pasien pertama kali minum alkohol karena dipaksa sampai dicekokin oleh teman-temannya. Setelah itu, pasien sering minum alkohol sampai mabuk bersama teman-temannya. Keluarga pasien juga mengatakan, pasien menggunakan narkoba jenis ganja dan shabu-shabu. Pasien juga mengatakan pernah menggunakan nipam. Namun, baik pasien dan keluarga tidak mengetahui seberapa banyak penggunaan alkohol dan zatzat tersebut. Keluarga pasien mengatakan, pasien terakhir kali mengkonsumsi alkohol dan narkoba pada 6 bulan SMRS.

5

4. Riwayat Gangguan Sebelumnya 2002 Pasien pertama kali berperilaku

Tingkat Keparahan Gangguan

aneh seperti mondar-mandir di

Pertengahan 2016

dalam rumah sambil berbicara

Pasien tidak pernah berobat

sendiri, bicaranya menjadi kacau.

ke RSJ Cimahi lagi,

Kemudian pasien juga sering

sehingga pasien kembali

marah-marah dan mengamuk tanpa

marah-marah dan

alasan yang jelas. Pasien dibawa ke

mengamuk. Pasien dibawa

RSJ Cimahi.

ke RSJSH.

Waktu 2002 – 2016

April 2017

Pasien diberikan 3 macam

Pasien marah-marah dan

obat dan 1 suntikan setiap

mengamuk sampai memukul

kali berobat. Keluhan

dan menendang kedua orang

pasien berkurang bila

tua dan kakaknya. Keluarga

meminum obat.

tidak dapat membawa pasien ke RSJSH, sehingga petugas RSJSH datang menjemput pasien.

6

D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Prenatal dan Perinatal Pasien merupakan anak ke dua dari dua bersaudara yang direncanakan dan diinginkan oleh orangtuanya. Pasien lahir spontan, dalam keadaan sehat dan langsung menangis. Riwayat komplikasi kelahiran, trauma, dan cacat bawaan disangkal. 2. Riwayat Perkembangan Kepribadian a. Masa Kanak Awal (0–3 tahun) Pasien tumbuh dan berkembang sama seperti anak lainnya, proses belajar berbicara, berjalan, dan berinteraksi normal. Pasien tidak pernah mengalami kejang atau trauma kepala saat kecil. b. Masa Kanak Pertengahan (3–11 tahun ) Pasien tumbuh dan berkembang dengan baik seperti anak-anak lain sebayanya. Pasien senang bermain dengan teman-temannya di sekolah maupun di dekat rumahnya. c. Masa Kanak Akhir ( Pubertas dan Remaja ) Di rumah, pasien merupakan orang yang pendiam dan tertutup. Bila memiliki masalah, pasien tidak pernah menceritakannya kepada orang tuanya. Di sekolahnya, pasien memiliki banyak teman. Sehingga, bila ada masalah pasien akan lebih menceritakan masalahnya kepada teman-temannya. 3. Riwayat Pendidikan Pasien menjalani pendidikan hingga SMA kelas 3, namun pasien keluar karena tidak dapat mengikuti pelajaran. Pasien mengawali kegiatan sekolah saat berusia 6 tahun. Pada waktu SD, pasien merupakan anak yang pintar. Pasien selalu mendapatkan nilai-nilai yang bagus sampai masuk ranking 5 besar di kelasnya.

7

4. Riwayat Pekerjaan Keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah bekerja. Setelah keluar dari SMA, pasien sehari-hari hanya di rumah. 5. Kehidupan Beragama Pasien beragama Islam dan seluruh keluarganya juga memeluk agama Islam. Pasien merupakan orang yang taat beragama. Sebelum sakit, pasien rajin beribadah seperti sholat. Namun setelah sakit, pasien sholat bila ingat saja. Terkadang keluarga harus memaksa pasien untuk sholat, baru pasien mau sholat. 6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual Pasien mengatakan saat ini belum menikah, namun sudah memiliki pacar. Keluarga pasien mengatakan, pasien pernah memiliki teman dekat perempuan pada tahun 2007. Namun, teman dekat perempuannya tersebut meninggal dunia karena sakit. 7. Riwayat Pelanggaran Hukum Pasien mengaku pernah menginap semalam di kantor polisi. Saat pasien sedang kumpul bersama teman-temannya, pasien melawan polisi karena ingin membela temannya. 8. Riwayat Sosial Hubungan pasien dengan keluarganya selama ini cukup baik. Sebelum sakit, pasien merupakan orang yang peduli kepada keluarganya. Hubungan pasien dengan pasien lain di bangsal baik.

8

E. Riwayat Keluarga Genogram Keluarga

: laki-laki : perempuan : pasien : meninggal dunia F. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya Pasien merasanya dirinya tidak sakit dan tidak memerlukan pengobatan. Namun pasien merasa senang berada di RSJSH.

9

III. STATUS MENTAL (Pemeriksaan tanggal 13 Mei 2017) A. Deskripsi Umum 1. Penampilan Pasien seorang laki-laki usia 33 tahun tampak sesuai dengan usianya, mengenakan seragam RSJSH lengan pendek berwarna hijau, bawahan setinggi lutut, dan tidak memakai sendal. Pasien berambut hitam pendek, terlihat cukup rapi dan perawatan diri tampak cukup baik. 2. Kesadaran Kesadaran: compos mentis, pasien tampak sadar penuh saat dilakukan wawancara. 3. Perilaku dan Aktivitas Motorik a. Sebelum Wawancara Pasien sedang duduk bersama temannya di sofa sambil menonton TV. b. Selama Wawancara Pasien duduk dengan tenang di samping pemeriksa. Saat diajak berbicara, pasien tidak menatap wajah pemeriksa. Pasien terlihat seperti malu-malu untuk diajak berbicara. Tidak terdapat perlambatan gerakan, kejang, maupun kekakuan gerakan. Pasien tidak dapat menjawab semua pertanyaan pemeriksa. c. Sesudah Wawancara Pasien menjabat tangan pemeriksa saat diminta bersalaman untuk mengakhiri percakapan karena sudah dipanggil untuk makan siang. Pasien mengucapkan terima kasih, lalu berjalan ke meja makan dan mengantri untuk diberikan makanan. Pasien tidak menunjukkan perilaku atau gerakan yang tidak lazim. 4. Sikap Terhadap Pemeriksa Pasien bersikap tidak kooperatif dan sopan.

10

5. Pembicaraan a. Cara berbicara: Pasien menjawab hanya seperlunya, volume cukup, artikulasi jelas, intonasi cukup. b. Gangguan berbicara: Tidak terdapat hendaya atau gangguan berbicara. B. Alam Perasaan (Emosi) 1. Mood

: Kosong

2. Afek

: Terbatas

3. Keserasian

: Tidak Serasi

C. Gangguan Persepsi a) Halusinasi

: Ada (terdapat halusinasi visual yaitu pasien melihat ada

orang yang menyapu di depan kamar rawatnya, ada banyak orang yang sedang duduk mengantri untuk di suntik mati, dan ada laki-laki sedang menangis di atas pohon. Kemudian, terdapat halusinasi auditorik yaitu pasien mendengar salah satu teman di bangsalnya cemburu kepada dia). b) Ilusi

: Tidak ada

c) Depersonalisasi

: Tidak ada

d) Derealisasi

: Tidak ada

D. Proses Pikir 1. Arus Pikir a.

Produktifitas

b. Kontinuitas

: Miskin ide : Asosiasi longgar

2. Isi Pikir a.

Preokupasi

: Tidak ada

b.

Waham

: Tidak ada

c.

Obsesi

: Tidak ada

11

d.

Fobia

: Tidak ada

E. Fungsi Intelektual 1.

Taraf Pendidikan

SMP

2.

Pengetahuan Umum

Baik (pasien mengetahui nama Presiden Indonesia saat ini).

3.

Kecerdasan

Rata-rata

4.

Konsentrasi dan

Konsentrasi tidak baik (saat diajak berhitung 100 dikurangi

Perhatian

7, pasien tidak dapat menjawab dengan benar, saat diminta mengeja kata BUMI secara terbalik, pasien juga tidak dapat menjawab dengan tepat). Perhatian baik (pasien tidak mudah teralih perhatiannya terhadap kegiatan atau orang yang lewat didepannya)

5.

Orientasi -

Waktu

Tidak baik (pasien tidak dapat membedakan pagi, siang dan malam hari).

-

Tempat

Tidak baik (pasien mengatakan dirinya sekarang berada di rumah).

-

Orang

Baik (pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter muda dan mengenal pasien lain yang berada di satu ruangan dengan pasien).

6.

Daya Ingat -

Jangka

Tidak Baik (pasien tidak dapat mengingat SD dimana).

Panjang -

-

Jangka

Baik (pasien mengingat kegiatan yang dilakukannya sejak

Pendek

pagi tadi di RS).

Segera

Baik (pasien dapat mengingat nama dokter muda yang mewawancarai).

7.

Pikiran Abstrak

Tidak Baik (pasien tidak dapat menyebutkan perbedaan

12

dan persamaan antara bola dan jeruk). 8.

Visuospasial

Tidak dapat dinilai (pasien tidak mau menggambar jam yang waktunya ditentukan oleh pemeriksa).

9.

Kemampuan

Baik (pasien bisa makan, mandi, dan berpakaian sendiri).

Menolong Diri

F. Pengendalian Impuls Baik (saat diwawancara pasien tampak tenang). G. Daya Nilai 

Daya Nilai Sosial Buruk (Pasien tidak pernah melakukan kekerasan kepada teman-temannya selama di ruangan, pasien juga bersikap baik kepada perawat dan dokter, namun pasien mengatakan bahwa mencuri adalah perbuatan yang baik).



Uji Daya Nilai Buruk (pasien mengatakan bila ia menemukan dompet di jalan, ia akan membiarkan dompetnya di jalan).



Daya Nilai Realita Terganggu (halusinasi auditorik dan visual, waham kejar).

H. Tilikan Derajat 1 (pasien menyangkal penuh terhadap penyakitnya). I. Reliabilitas

: Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK A. Status Internus Keadaan Umum

: Baik, tampak tenang

Kesadaran

: Compos Mentis

13

Tanda Vital Tekanan Darah

: 118/76 mmHg

Nadi

: 85 x/ menit

Suhu

: 36,4 oC

Pernafasan

: 18 x/ menit

Kulit

: Coklat sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban normal, efloresensi primer/sekunder (-)

Kepala

: Normocephali, rambut warna hitam, pendek dan lurus, distribusi merata

Mata

: Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,

Hidung

: Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), sekret -/-.

Telinga

: Sekret -/-, membran timpani intak +/+, nyeri tekan -/-.

Mulut

: Bibir kecoklatan, agak kering, sianosis (-), trismus (-),

Lidah

: Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-).

Gigi geligi

: dalam batas normal

Uvula

: Letak di tengah, hiperemis (-)

Tonsil

: T1/T1, tidak hiperemis

Tenggorokan

: Faring tidak hiperemis

Leher

: KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba . Membesar.

Thorax  Paru Inspeksi

: Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis

maupun dinamis, efloresensi primer/sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-). Palpasi

: Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris

Perkusi

: Sonor pada semua lapangan paru

14

Auskultasi

: Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru

 Jantung Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis teraba

Perkusi

: Tidak dilakukan

Auskultasi

: S1 – S2 reguler, murmur –, gallop –

Abdomen Inspeks

: Bentuk datar, efloresensi (-)

Auskultasi

: Bising usus (+)

Perkusi

: Timpani pada keempat kuadran abdomen, shifting

dullness (-), nyeri ketok CVA (-) Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

membesar, balotemen (-) Ekstremitas - Atas

: Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)

- Bawah

: Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)

Genitalia

: Tidak diperiksa karena tidak ada indikasi

B. Status Neurologis 1. Saraf kranial (I-XII)

: Baik

2. Tanda rangsang meningeal

: Tidak dilakukan

3. Refleks fisiologis

: (+) normal

4. Refleks patologis

: Tidak ada

5. Motorik

: Baik

6. Sensorik

: Baik

7. Fungsi luhur

: Baik

8. Gangguan khusus

: Tidak ada

9. Gejala EPS

: Akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus

otot (N), tremor (-), distonia (-), disdiadokokinesis (-)

15

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tidak diperkenankan untuk melihat status pasien. VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan pada tanggal 14 April 2017 diantar oleh petugas RSJSH dan keluarganya dengan keluhan marahmarah dan mengamuk sejak 2 bulan SMRS. Pasien marah dan mengamuk sampai memukul dan menendang orang tua dan kakaknya. Selama pasien mengamuk, bicaranya menjadi kacau dan tidak nyambung. Pasien sering tidak tidur di malam hari, tidak mau makan dan mandi. Pasien mengaku tidak mengetahui alasannya dibawa ke RSJSH. Pasien melihat ada orang yang menyapu di depan kamar rawatnya, ada banyak orang yang sedang duduk mengantri untuk di suntik mati, dan ada laki-laki sedang menangis di atas pohon. Pasien juga mengatakan ada salah satu temannya di bangsal Nuri yang mengatakan kepada pasien bahwa dia cemburu dengan pasien, padahal teman yang dimaksud pasien tersebut berada disebrang tempat wawancara. Pasien tidak mengetahui kenapa temannya cemburu kepada dia. Pasien pertama kali mengalami gangguan pada tahun 2002. Pasien menjadi pendiam, hanya menonton TV di rumah, mondar-mandir di dalam rumah, berbicara sendiri dan bicaranya menjadi kacau. Pasien menjadi mudah marah tanpa alasan yang jelas. Pasien pernah mendengar bisikan-bisikan ada orang yang mau menjahati dirinya. Sehingga, pasien menjadi benci dan curiga kepada semua orang. Keluhan tersebut memberat sampai pasien berhenti sekolah dan akhirnya keluarga pasien membawa pasien ke RSJ Cimahi. Di RSJ Cimahi, pasien diberikan obat suntikan setiap bulan dan 3 macam obat minum. Pasien rutin berobat setiap bulan sampai pasien dan keluarganya pindah rumah ke Bekasi pada tahun 2016. Pasien kembali menjadi marah-marah dan mengamuk lagi dan akhirnya dibawa ke RSJSH dan pasien dirawat. Pasien memiliki riwayat konsumsi alkohol dan narkoba sejak usia 12 tahun dan berhenti pada 6 bulan SMRS.

16

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK  Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian Khusus Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan kedalam: 1. Gangguan kejiwaan karena adanya: 

Gangguan/hendaya dan disabilitas: pada saat awal masuk didapati hendaya dalam fungsi sosial dan hendaya fungsi sehari-hari.



Distress/penderitaan: pada saat awal masuk marah-marah, mengamuk dan memukul orang lain.

2. Gangguan merupakan gangguan fungsional karena: 

Tidak ada gangguan kesadaran neurologis.



Tidak disebabkan oleh gangguan medik umum (penyakit metabolik, infeksi, penyakit vaskuler, neoplasma).

3. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan dengan adanya: 

Halusinasi auditorik: pasien mendengar salah satu teman di bangsalnya cemburu kepada dia padahal temannya tersebut berada di sebrang kamar rawatnya.



Halusinasi visual: pasien melihat ada orang yang menyapu di depan kamar rawatnya, ada banyak orang yang sedang duduk mengantri untuk di suntik mati, dan ada laki-laki sedang menangis di atas pohon

4. Skizofrenia ini termasuk tipe paranoid karena: 

Memenuhi kriteria umum skizofrenia.



Terdapat halusinasi yang menonjol (halusinasi).



Tidak terdapat gangguan afektif yang menonjol.



Gejala sudah berlangsung selama lebih dari satu bulan.

17

 Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental Untuk mengetahui adanya gangguan atau ciri kepribadian, perlu dilakukan observasi lebih lanjut.  Aksis III : Kondisi Medis Umum Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kelainan sehingga aksis III tidak ada diagnosis.  Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan Dari anamnesis, pasien memiliki masalah “primary support group” dimana pasien lebih mempercayai teman-temannya dibandingkan keluarganya sendiri. Selain itu, pasien juga memiliki masalah berkaitan dengan lingkungan sosial karena teman-teman di sekolah atau lingkungan pasien memberikan dampak buruk bagi pasien. Pasien juga memiliki masalah pendidikan karena pasien tidak mampu menyelesaikan SMA karena tidak dapat mengikuti pelajaran dengan baik.  Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global GAF current: 40-31 (beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi). GAF saat masuk RS : 20-11 (bahaya mencederai orang lain, disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri) GAF HLPY: 50-41 (gejala berat, disabilitas berat). VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL 

Aksis I

: F 20.0 Skizofrenia Paranoid



Aksis II

: Perlu observasi lebih lanjut



Aksis III

: Tidak ada diagnosis

 Aksis IV

: Masalah primary support group, berkaitan dengan lingkungan

sosial dan pendidikan.

18



Aksis V

: GAF current

: 40-31

GAF saat masuk RS : 20-11 GAF HLPY

: 50-41

IX. DAFTAR MASALAH A. Organobiologi

: Tidak ada

B. Psikologik

: Marah-marah, mengamuk, halusinasi auditorik, dan

halusinasi visual. C. Sosiobudaya

: masalah dengan orang tua

X. PROGNOSIS Quo ad vitam

: Bonam (tidak ada tanda gangguan mental organik ataupun kondisi medis lain yang menyertai serta tidak terdapat perilaku yang dapat membahayakan diri sendiri).

Quo ad functionam

: Dubia ad malam (pasien dan keluarganya masih kurang pengetahuannya tentang pentingnya minum obat, pasien tidak bekerja)

Quo ad sanationam

: Dubia ad malam (kesadaran memerlukan obat rendah).

Faktor-faktor yang mempengaruhi a. Faktor Yang Memperingan: -

Adanya dukungan dari keluarga untuk menjadi pribadi yang lebih baik.

b. Faktor Yang Memperberat: -

Saat gejala pertama kali muncul, tidak ditemukan faktor pencetus yang jelas

-

Tilikan pasien buruk, pasien merasa tidak memiliki penyakit jiwa.

-

Pasien tidak bekerja

-

Jenis kelamin pasien laki-laki.

-

Pernah dirawat sebelumnya karena skizofrenia di tahun 2016.

XI. PENATALAKSANAAN 1. Rawat Inap

19

Dengan indikasi: 

Untuk mengurangi gaduh gelisah



Kesadaran minum obat kurang



Untuk observasi lebih lanjut

2. Psikofarmaka - Risperidon 2x2 mg PO 3. Psikoedukasi kepada pasien dan keluarga Dilakukan psikoedukasi pada pasien dan keluarganya mengenai penyakit yang dialami pasien, gejala yang mungkin terjadi, rencana tatalaksana yang diberikan, pilihan obat, efek samping pengobatan dan prognosis penyakit. 4. Psikoterapi Psikoterapi suportif kepada pasien: 

Ventilasi: pasien diberikan kesempatan untuk meluapkan isi hatinya.



Sugesti: menanamkan kepada pasien bahwa keluhan-keluhannya akan hilang atau dapat dikendalikan.



Reassurance: memberitahukan kepada pasien bahwa minum obat sangat penting untuk menghilangkan halusinasi.

Psikoedukasi pada keluarga pasien: 

Melibatkan keluarga dalam pemulihan, dengan memberikan pengarahan kepada keluarga agar tetap memberi dukungan untuk pasien



Memberikan edukasi kepada keluarga tentang pentingnya mengawasi dan ikut serta dalam mendisiplinkan pasien dalam menjalankan terapi. Seperti mengkonsumsi obat yang diberi secara teratur dan kontrol rutin setelah pulang dari rumah sakit untuk memperbaiki kualitas hidup pasien.

5. Sosioterapi 

Melibatkan pasien dalam kegiatan rehabilitasi psiokososial berupa latihan keterampilan sosial di RSJSH (daycare).



Menganjurkan pasien untuk mau bersosialisasi dengan pasien lain.

20