Laporan Kasus Long Case.pptx

LAPORAN KASUS LONG CASE SKIZOFRENIA PARANOID ALFRED WEMA LOTAMA

IDENTITAS PASIEN •

Nama Lengkap

: Nn. I

•

Tempat dan Tanggal Lahir

: Jakarta, 16 Januari 1995

•

Umur

: 22 tahun

•

Jenis Kelamin

: Perempuan

•

Status Perkawinan

: Belum Menikah

•

Pendidikan Terakhir

: SMA

•

Pekerjaan

: Tidak bekerja

•

Bangsa/Suku

: Indonesia/Sunda

•

Agama

: Islam

•

Alamat BANTEN

: GELAM TENGAH RT 002/RW 002 GELAM JAYA PASAR KAMIS KABUPATEN TANGERANG

•

Dokter yang Merawat

: dr. Galianti, Sp.KJ

•

Tanggal Masuk RSJSH

: 3 Juni 2017

•

Ruang Perawatan

: Ruang Mawar

•

Rujukan/ Datang sendiri/ Keluarga : Diantar Keluarga

ANAMNESIS Autoanamnesis • Tanggal 3 Juni 2017, pukul 19.00 , di IGD Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan. • Tanggal 8 Juni 2017, pukul 10.34, di Bangsal Mawar Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan. Alloanamnesis • Tanggal 3 Juni 2017, pukul 13.56, dilakukan kepada ibu dan paman pasien langsung saat mengantarkan ke ruang IGD • Tanggal 8 Juni 2017, pukul 18.00, kepada ibu pasien melalui telepon

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Keluhan Utama : Mengamuk sejak 12 jam SMRS • Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan pada tanggal 3 Juni 2017 diantar oleh keluarganya dengan keluhan marah-marah dan mengamuk sejak sore tadi. Saat saya menanyakan identitas pasien, pasien hanya diam tidak menjawab, kemudian saat saya tanya tentang keluhan pasien dan apa yang pasien rasakan sekarang, pasien hanya diam termenung menatap langit-langit, pasien tampak diam tidak ada respon. Pasien terlihat tidak kooperatif dengan pemeriksa

• Ibu pasien mengatakan, pasien marah-marah dan mengamuk sampai memukul dan menendang orang tuanya dan membanting-banting barang. Menurut ibunya, pasien marah-marah karena tadi sore pasien meminta uang sebesar 50 ribu rupiah, tetapi ibunya hanya memberikan uang 25 ribu rupiah. Menurut keluarga saat pasien sedang mengamuk, pasien bicaranya menjadi kacau dan tidak nyambung. Saat marah pasien juga katanya melihat baying-bayang seperti pocong. Sehari-hari pasien sering marah dan mengamuk tanpa alasan yang jelas. Pasien sering tidak tidur di malam hari, menurut keluarganya pasien malam hari berbicara sendiri. • Pasien mulai menunjukkan sikap emosi dan marah-marah dimulai saat tahun 2012, pasien mulai berbicara sendiri dan marah – marah, pada tahun 2013 keluarga sempat membawa pasien berobat ke RSU Kabupaten Tanggerang, pasien di berikan obat namun tidak mau minum.

• Ketika saya follow up pada tanggal 8 juni 2017 pukul 10.00, pasien sudah terihat kooperatif, pasien sudah dapat di ajak berbicara. Menurut pasien sekarang perasaannya sudah tenang, pasien merasa senang berada di RSJSH karena banyak temannya, namun setiap malam pasien masih mendengar suarasuara pada malam hari, kata pasien suara tersebut mengajak dia berbicara, suara-suara tersebut berkata – kata jorok. Contohnya suara tersebut membawa pasien untuk berhubungan intim. Pada malam hari pasien susah untuk memulai tidur dan mempertahankan tidurnya, pasien berkata kalau suara-suara itu sangat menganggunya, namun pasien bisa membedakan yang mana suara yang nyata dan tidak nyata. Pasien merupakan lulusan SMA 13 Tangerang, kemudian pasien melanjutkan kuliah kebidanan di STIKES YATSI. Menurut pasien ia dulu sering marah karena ibunya tidak mengijinkan ia pacaran karena alasan suku, kemudian pasien memukul dan teriak-teriak kepada ibunya, pasien mengatakan ia menyesali perbuatannya dan sadar kalua perbuatannya salah. Kemudian saat dulu pertama kali berobat pada tahun 2013 pasien tidak mau minum obat karena menurut pasien obatnya membuat ia gendut. Namun sekarang pasien sadar akan penyakitnya dan rutin meminum obat.

RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA Gangguan Psikiatrik • Menurut keluarga pasien, keluhan pasien muncul pertama kali pada tahun 20012. Saat pasien masih kelas 2 SMA. Saat 2016 ayah pasien meninggal, dan pasien terlihat sangat terpukul, karena pasien sangat dekat dengan ayahnya, pasien awal nya sedih dan mengurung diri, kemudian pasien mulai melampiaskan emosinya dengan marah – marah kepada semua orang, terutama ibunya. Pasien juga tidak rutin lagi minum obatnya

•Riwayat Gangguan Medik

• Menurut keluarga, saat kecil pasien tidak pernah mengalami kejang ataupun trauma di kepala, namun ketika pasien terlalu lelah, pasien sering pingsan •Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif • Pasien tidak memiliki riwayat merokok, minum minuman alkohol dan penggunaan narkoba, ataupun menggunakan obat-obatan lainnya.

Riwayat Prenatal dan Perinatal • Pasien merupakan anak tunggal dari kedua orang tuanya, kelahirannya direncanakan dan diinginkan oleh orangtuanya. Pasien lahir spontan, dalam keadaan sehat dan langsung menangis. Riwayat komplikasi kelahiran, trauma, dan cacat bawaan disangkal. Riwayat Perkembangan Kepribadian • Masa Kanak Awal (0–3 tahun)

• Menurut keluarga, pasien tumbuh dan berkembang sama seperti anak lainnya, proses belajar berbicara, berjalan, dan berinteraksi normal. Pasien tidak pernah mengalami kejang atau trauma kepala saat kecil. • Masa Kanak Pertengahan (3–11 tahun )

• Pasien tumbuh dan berkembang dengan baik seperti anak-anak lain sebayanya. Pasien senang bermain dengan teman-temannya di sekolah maupun di dekat rumahnya. Pasien tidak pernah ketinggalan kelas saat bersekolah. • Masa Kanak Akhir ( Pubertas dan Remaja )

• Di rumah, pasien merupakan orang yang tertutup, pasien lebih suka menyendiri di kamar. Menurut keluarga, pasien lebih senang bergaul atau berteman bersama laki-laki daripada perempuan.

Riwayat Pendidikan • Pendidikan terakhir pasien adalah SMA. Kemudian Pasien melanjutkan pendidikan sekolah tinggi kebidanan hingga semester 5, sekarang status pasien di sekolahnya adalah cuti. Pasien mengawali kegiatan sekolah saat berusia 5,5 tahun. Pada waktu sekolah, pasien merupakan anak yang cukup pintar. Bisa mengikuti pelajaran dengan baik, dan pasien tidak pernah tinggal kelas. Saat TK pasien hanya mengikuti sekolah selama 1 tahun dan kemudian lanjut masuk SD Riwayat Pekerjaan • Keluarga pasien mengatakan pasien belum pernah bekerja. Setelah keluar dari SMA, pasien melanjutkan kuliah kebidanan dan sehari-hari hanya di rumah

Kehidupan Beragama • Pasien beragama Islam dan seluruh keluarganya juga memeluk agama Islam. Pasien merupakan orang yang taat beragama. Sebelum sakit, pasien rajin beribadah seperti sholat. Namun setelah sakit, pasien tidak pernah sholat, kalo dia sholat pasien berkata badannya rasanya seperti nyetrum.

Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual • Pasien mengatakan saat ini belum menikah, namun sudah memiliki pacar.

Riwayat Pelanggaran Hukum • Pasien tidak memiliki riwayat pelanggaran hukum Riwayat Sosial

• Hubungan pasien dengan keluarganya selama ini cukup baik. namun, pasien merupakan orang yang tertutup kepada keluarganya. Hubungan pasien dengan pasien lain di bangsal baik. Di luar pasien hanya memiliki sedikit teman, dan lebih sering berteman dengan cowo, pasien tidak memiliki teman cewe karena menurut pasien semua cewe itu ribet dan rese. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya • Pasien sadar dirinya sakit dan memerlukan pengobatan. Dan pasien merasa senang berada di RSJSH.

PEDIGRI

STATUS MENTAL (PEMERIKSAAN TANGGAL 8 JUNI 2017 DI BANGSAL MAWAR) • Deskripsi Umum • Penampilan • Pasien seorang wanita usia 22 tahun tampak sesuai dengan usianya, Pasien berambut hitam pendek, terlihat cukup rapi dan perawatan diri tampak cukup baik. Pasien menggunakan seragam RSJSH • Kesadaran

• Kesadaran: compos mentis, pasien tampak sadar penuh

Perilaku dan Aktivitas Motorik •

Sebelum Wawancara

• Pasien sedang duduk bersama temannya di kursi depan bangsal mawar. •

Selama Wawancara

• Pasien duduk dengan tenang di samping pemeriksa. Saat diajak berbicara, Pasien terlihat terbuka untuk diajak berbicara. Tidak terdapat perlambatan gerakan, kejang, maupun kekakuan gerakan. Pasien dapat menjawab semua pertanyaan pemeriksa. Kontak mata baik •

Sesudah Wawancara

• Pasien menjabat tangan pemeriksa saat diminta bersalaman untuk mengakhiri percakapan karena sudah dipanggil untuk TAK. Pasien mengucapkan terima kasih, lalu berjalan ke tempat lain untuk TAK. Pasien tidak menunjukkan perilaku atau gerakan yang tidak lazim.

Sikap Terhadap Pemeriksa • Pasien bersikap kooperatif Pembicaraan • Cara berbicara: Pasien menjawab pertanyaan dengan baik, volume cukup, artikulasi jelas, intonasi cukup.

• Gangguan berbicara: Tidak terdapat hendaya atau gangguan berbicara.

Alam Perasaan (Emosi) • Mood

: hipotim

• Afek

: terbatas

• Keserasian

: tidak serasi

Gangguan Persepsi • Halusinasi

: auditorik (+)

• Ilusi

: tidak ada

• Depersonalisasi : tidak ada • Derealisasi

: tidak ada

• Fobia

: tidak ada

Proses Pikir Arus Pikir Produktifitas Kontinuitas Isi Pikir Preokupasi Waham Obsesi

: Miskin ide : asosiasi longgar

: tidak ada : tidak ada : tidak ada

Taraf Pendidikan

SMA

Pengetahuan Umum

Baik (pasien mengetahui nama Presiden Indonesia saat ini).

Kecerdasan

Rata-rata

Konsentrasi dan Perhatian

Konsentrasi baik (saat diajak berhitung 100 dikurangi 7, pasien dapat menjawab dengan benar, saat diminta mengeja namanya secara terbalik, pasien juga dapat menjawab dengan tepat). Perhatian baik (pasien tidak mudah teralih perhatiannya terhadap kegiatan atau orang yang lewat didepannya)

Orientasi 

Waktu

Baik (pasien dapat membedakan pagi, siang dan malam hari).



Tempat

Baik (pasien mengatakan dirinya sekarang berada di rumah sakit jiwa soeharto heerdjan di daerah grogol).



Orang

Baik (pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter muda dan mengenal pasien lain yang berada di satu ruangan dengan pasien).

Daya Ingat 

Jangka Panjang

Baik (pasien dapat mengingat SD dimana).



Jangka Pendek

Baik (pasien mengingat kegiatan yang dilakukannya sejak pagi tadi di RS).



Segera

Baik (pasien dapat mengingat nama dokter muda yang mewawancarai).

Pikiran Abstrak

Baik (pasien dapat menyebutkan perbedaan dan persamaan antara bola dan jeruk).

Visuospasial

Baik (pasien mampu menggambar jam yang waktunya ditentukan oleh pemeriksa).

Pengendalian Impuls • baik Daya Nilai

• Daya Nilai Sosial • Baik (pasien bisa bersosialisasi bersama teman-temannya, pasien terlihat sering membantu temannya saat mengambil air minum) • Uji Daya Nilai

• Baik (saat ditanya jika pasien menemukan dompet di jalan, maka pasien akan mengembalikan kepada polisi, atau ketika ada temannya yang berkelahi, maka pasien berinisiatif untuk merelainya) Daya Nilai Realita

• terganggu • Tilikan • Derajat 3 (pasien mengetahui dirinya sakit dan menyalahkan faktor lain sebagai penyebab sakitnya).

• Reliabilitas

: dapat di percaya

STATUS FISIK Status Internus • Keadaan Umum : Baik, tampak tenang • Kesadaran

: Compos Mentis

• Tanda Vital • Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

• Nadi

: 90 x/ menit

• Suhu

: 36 oC

• Pernafasan

: 18 x/ menit

• Kulit

: Coklat sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban normal, efloresensi primer/sekunder (-)

• Kepala

: Normocephali, rambut warna hitam, pendek dan lurus, distribusi merata

• Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, • Hidung

: Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), sekret -/-.

• Telinga

: Sekret -/-, membran timpani intak +/+, nyeri tekan -/-.

• Mulut

: Bibir kecoklatan, agak kering, sianosis (-), trismus (-),

• Lidah

: Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-).

• Gigi geligi

: dalam batas normal

• Uvula

: Letak di tengah, hiperemis (-)

• Tonsil

: T1/T1, tidak hiperemis

• Tenggorokan

: Faring tidak hiperemis

• Leher

: KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar.

Paru •

Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, efloresensi primer/sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-).

•

Palpasi

: Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris

•

Perkusi

: Sonor pada semua lapangan paru

•

Auskultasi

: Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru

Jantung •

Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

•

Palpasi

: Ictus cordis teraba

•

Perkusi

: Tidak dilakukan

•

Auskultasi

: S1 – S2 reguler, murmur –, gallop –

Abdomen •

Inspeks

: Bentuk datar, efloresensi (-)

•

Auskultasi

: Bising usus (+)

•

Perkusi

: Timpani pada keempat kuadran abdomen, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-)

•

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar, balotemen (-)

Ekstremitas •

Atas

: Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)

•

Bawah

: Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)

Genitalia

: Tidak diperiksa karena tidak ada indikasi

STATUS NEUROLOGIS • Tanda rangsang meningeal

: negatif

• Refleks fisiologis

: (+) normal

• Refleks patologis

: Tidak ada

• Motorik

: Baik

• Sensorik

: Baik

• Fungsi luhur

: Baik

• Gangguan khusus

: Tidak ada

• Gejala EPS : Akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus otot (N), tremor (-), distonia (-), disdiadokokinesis (-)

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA • Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan pada tanggal 3 Juni 2017 diantar oleh keluarganya dengan keluhan marah-marah dan mengamuk sejak 12 Jam SMRS. Pasien marah dan mengamuk sampai memukul dan menendang orang tuanya serta membanting – banting barang. Selama pasien mengamuk, bicaranya menjadi kacau dan tidak nyambung. Pasien sering tidak tidur di malam hari. Keluhan mengamuk ini sudah muncul sejak 1 bulan terakhir, namun hari ini menurut keluarga pasien bahwa mengamuk nya sudah melampaui batas sehingga akhirnya keluarga memutuskan membawa ke RSJSH • Pasien datang dengan keadaan terikat, saat di bawa ke RSJSH pasien menunjukkan tanda-tanda katonik dengan fleksibilitas cerea, saat di IGD pasien tidak respon sama saekali dengan lingkungan sekitar, dan saat di tanyakan pasien hanya diam saja • Pasien pertama kali mengalami gangguan pada tahun 2012. Pasien suka mondar-mandir di dalam rumah, berbicara sendiri dan bicaranya menjadi kacau. Pasien menjadi mudah marah tanpa alasan yang jelas. Pasien sering mendengar bisikan-bisikan orang yang berkata jorok. Keluhan tersebut memberat sampai pasien berhenti sekolah. Pasien sempat di bawa ke RS Husada, disana pasien di berikan 3 macam obat, namun keluarga tidak mengetahui obatnya apa namanya. Sampai tahun 2016 pasien rutin minum obat, sampai ayah pasien meniggal dunia di pertengahan tahun 2016. Pasien kembali menjadi marah-marah dan mengamuk lagi dan akhirnya dibawa ke RSJSH dan pasien dirawat. Pasien masuk ke RSJSH dengan diagnosis awal skizofernia katatonik.

DIAGNOSISI MULTIAKSIAL • Aksis I

: F 20.0 Skizofrenia Paranoid

• Aksis II

: Tidak dapat dinilai

• Aksis III

: Tidak ada diagnosis

• Aksis IV

: Masalah primary support group, berkaitan dengan lingkungan sosial dan pendidikan.

• Aksis V

: GAF current

: 60-51

GAF saat masuk RS

: 50-41

GAF HLPY

: 60-51

DAFTAR MASALAH • Organobiologi

: Tidak ada

• Psikologik

: Marah-marah, mengamuk, halusinasi auditorik, dan halusinasi visual.

• Sosiobudaya

: masalah dengan orang tua dan sekolah

PROGNOSIS • Quo ad vitam :Bonam (tidak ada tanda gangguan mental organik ataupun kondisi medis lain yang menyertai serta tidak terdapat perilaku yang dapat membahayakan diri sendiri).

• Quo ad functionam :Bonam (pasien mengerti tentang pentingnya minum obat) • Quo ad sanationam : Dubia ad malam (pasien memerlukan obat-obatan agar keluhannya tidak muncul kembali).

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI Faktor Yang Memperingan: • Adanya dukungan dari keluarga untuk menjadi pribadi yang lebih baik. • Kesadaran pasien akan penyakitnya • Keinginan pasien yang kuat untuk sembuh dan keluar dari Rumah Sakit Faktor Yang Memperberat: • Saat gejala pertama kali muncul, tidak ditemukan faktor pencetus yang jelas • Pasien tidak bekerja • Pasien sudah mengalami gangguan dari 2012.

TATALAKSANA Rawat Inap • Dengan indikasi: • Untuk mengurangi gaduh gelisah • Untuk observasi lebih lanjut • Mencegah pasien menyakiti orang lain

Psikofarmaka • Risperidon 2x2 mg PO

Psikoedukasi kepada pasien dan keluarga • Dilakukan psikoedukasi pada pasien dan keluarganya mengenai penyakit yang dialami pasien, gejala yang mungkin terjadi, rencana tatalaksana yang diberikan, pilihan obat, efek samping pengobatan dan prognosis penyakit.

• Psikoterapi Psikoterapi suportif kepada pasien: • Ventilasi: pasien diberikan kesempatan untuk meluapkan isi hatinya.

• Sugesti: menanamkan kepada pasien bahwa keluhan-keluhannya akan hilang atau dapat dikendalikan. • Reassurance: memberitahukan kepada pasien bahwa minum obat sangat penting untuk menghilangkan halusinasi.

Psikoedukasi pada keluarga pasien: • Melibatkan keluarga dalam pemulihan, dengan memberikan pengarahan kepada keluarga agar tetap memberi dukungan untuk pasien • Memberikan edukasi kepada keluarga tentang pentingnya mengawasi dan ikut serta dalam mendisiplinkan pasien dalam menjalankan terapi. Seperti mengkonsumsi obat yang diberi secara teratur dan kontrol rutin setelah pulang dari rumah sakit untuk memperbaiki kualitas hidup pasien.

• Sosioterapi • Melibatkan pasien dalam kegiatan rehabilitasi psiokososial berupa latihan keterampilan sosial di RSJSH (daycare). • Menganjurkan pasien untuk mau bersosialisasi dengan pasien lain.