[ujian] Skizo (1) Dhanti.docx

NASKAH UJIAN

Disusun oleh: Anisa Ramadhanti 030.12.106

Penguji: dr. Agnes B Samosir, Sp. KJ

Pembimbing: dr. Widi Primaciptadi, Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT JIWA RUMAH SAKIT DR. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI PERIODE 01 OKTOBER – 03 NOVEMBER 2018

LEMBAR PENGESAHAN Naskah ujian ilmu kesehatan jiwa

Yang disusun oleh: Anisa Ramadhanti 030.12.106

Telah diterima dan disetujui oleh penguji: dr. Agnes B Samosir, Sp. KJ

Sebagai salah satu syarat dalam mengikuti dan menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Periode 01 Oktober – 03 November 2018

Bogor, 29 Oktober 2018 Pembimbing

dr. Agnes B Samosir, Sp. KJ

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena berkat rahmat-Nya yang begitu besar sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan naskah ujian ilmu kesehatan jiwa pada kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Jiwa di Rumah Sakit dr. H. Marzoeki Mahdi. Dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih kepada berbagai pihak yang telah membantu dalam penyusunan dan penyelesaian naskah ujian ini, terutama kepada dr. Agnes B Samosir, Sp. KJ selaku penguji yang telah memberikan waktu dan bimbingannya sehingga naskah ujian ini dapat terselesaikan. Penulis berharap naskah ujian ini dapat menambah pengetahuan dan memahami lebih lanjut mengenai ilmu kesehatan jiwa serta salah satunya untuk memenuhi tugas yang diberikan pada kepaniteraan klinik Ilmu Kesehatan Jiwa di Rumah Sakit dr. H. Marzoeki Mahdi. Penulis menyadari bahwa dalam pembuatan naskah ujian ini masih banyak kekurangan, oleh karena itu, penulis sangat mengharapkan segala kritik dan saran dari semua pihak yang membangun guna menyempurnakan naskah ujian ini. Demikian yang penulis dapat sampaikan, semoga naskah ujian ini dapat bermanfaat bagi berbagai pihak.

Bogor, 29 Oktober 2018

Penulis

STATUS PASIEN PSIKIATRI

I.

IDENTITAS Nama

: Ny. R

Umur

: 33 tahun

Tempat Tanggal lahir

: Bogor, 1 Januari 1988

Agama

: Islam

Suku bangsa / Negara

: Sunda / Indonesia

Status pernikahan

: Menikah

Pendidikan terakhir

: SLTP

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Kampung Pasir Muncang RT 001 RW 02 Sukamanah, Megamendung – Kab. Bogor

Tanggal masuk IGD Jiwa

II.

: 04 Oktober 2018

RIWAYAT PSIKIATRI Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis di ruang Antareja RS dr. H. Marzoeki Mahdi pada pukul 11:00 WIB tanggal 23 Oktober 2018 dan alloanamnesis terhadap keluarga pasien di rumah keluarga pasien yang beralamat di Kampung Pasir Muncang RT 01/ RW 02, Sukamanah, Megamendung, Kabupaten Bogor pada tanggal 27 Oktober 2018.

a.

Keluhan utama Berdasarkan alloanamnesis (Tn. R , 35 tahun, kakak pasien dan Tn. A, 40 tahun, suami pasien) pasien dibawa ke IGD Jiwa RSMM karena pasien marah-marah, berteriak dan merusak peralatan rumah tangga sejak pagi SMRS.

b.

Keluhan tambahan Berdasarkan alloanamnesis (Tn. R, 35 tahun, kakak pasien dan Tn. A, 40 tahun, suami pasien) selama 6 bulan terakhir pasien sering mondar-mandir, bicara sendiri, sulit tidur dan tidak mau mandi.

c.

Riwayat gangguan sekarang Berdasarkan alloanamnesis (Tn. R, 35 tahun, kakak pasien dan Tn. A, 40 tahun, suami pasien), gejala dimulai sejak 2012 lalu ketika pasien berusia 24 tahun. Menurut keterangan suami dan keluarga, pasien menjadi pribadi yang lebih sering melamun dan pemarah. Ketika selesai menjaga toko pasien pernah beberapa kali marah-marah dan menangis secara tiba-tiba. Saat malam pasien sulit tidur dan selalu terbangun tengah malam berbicara sendiri. Suami mengatakan pada saat itu keluarga langsung menyadari ada yang “salah” dengan kondisi pasien sehingga keluarga langsung membawa pasien untuk berobat alternatif namun tidak ada perubahan dan menurut keluarga keluhan malah semakin parah, pasien menjadi lebih sering marah-marah. Dari keterangan Tn. R, tahun 2013 pasien masih menunjukkan gejala yang sama yaitu marah-marah, merusak barang di rumah, namun ditambah dengan pasien sulit untuk mandi. Pada suatu ketika pasien pulang ke rumah orang tuanya sambil menangis dan terdapat luka lebam disalah satu matanya, pasien menceritakan kepada keluarga bahwa pasien dan suami bertengkar dan pasien dipukul oleh suaminya. Keesokan hari setelah kejadian pasien pergi seorang diri ke KUA untuk mengurus surat perceraian tanpa sepengetahuan suami dan keluarga. Namun tidak beberapa lama pasien membatalkan niat untuk bercerai. Pasien juga beberapa kali mengatakan melihat bayangan hantu kepada suami. Keluarga sering melihat pasien bicara dan tertawa sendiri seperti ada yang mengajak berkomunikasi. Ketika ditanyakan, pasien mengaku tidak pernah mendengar suara atau bisikan apa pun. Sejak menunjukkan gejala –gejala tersebut pasien lebih senang di

rumah, tidak bergaul dengan tetangga sekitar, dan terjadi penurunan dalam merawat diri. Gejala masih terus berlangsung sampai akhirnya keluarga membawa pasien berobat alternatif untuk kedua kalinya pada tahun 2014 saat pasien juga dinyatakan telah mengandung anak kedua. Menurut Tn. A selama mengandung anak kedua pasien lebih cepat tersinggung dan mudah marah kepada siapapun. Sehingga keluarga membawa ke ‘orang pintar’ adalah untuk menyembuhkan pasien dari segi spiritual. Pengobatan yang diberikan berupa air yang diberi doadoa dan pantangan jenis-jenis makanan yang saat ini keluarga sudah lupa. Selama tiga tahun keluarga masih berusaha menyembuhkan pasien melalui terapi alternatif namun tidak menunjukkan perubahan yang berarti. Pasien masih sering marah-marah, berteriak di dalam rumah, bicara sendiri, tidak mengurus diri, sulit tidur, dan berjalan mondar-mandir

di

rumah.

Orang

pintar

yang

dipercaya

menyembuhkan pasien pun mengatakan bahwa lebih baik pasien dibawa berobat ke dokter di rumah sakit jiwa. Mei – Agustus 2016 keluarga membawa pasien berobat jalan ke poli jiwa RSMM Bogor karena keluhan merusak peralatan rumah tangga, marah-marah, bicara sendiri, mondar-mandir di rumah, sulit tidur dan mandi. Pasien didiagnosis menderita skizofrenia, keluarga tidak ingat terapi apa saja yang diberikan namun berdasarkan keterangan kakak, pasien selalu mendapat obat suntik penenang setiap berobat di poli. Pasien menjadi lebih tenang, pendiam, mudah diajak komunikasi, dan kembali seperti orang normal setelah berobat jalan di rumah sakit. Setelah 3 bulan melakukan rawat jalan (Agustus 2016) pasien mulai putus obat karena suami dan keluarga pasien menganggap pasien telah sembuh dan sudah tidak perlu untuk mengkonsumsi obat karena dikhawatirkan terdapat efek samping. Dan suami ingin melanjutkan pengobatan secara alternatif sesuai saran dari kerabat dan tetangga sekitar.

Beberapa minggu lalu (04 Oktober 2018) pasien datang ke IGD RSMM Bogor diantar oleh keluarga karena berteriak-teriak dan marah-marah di rumah, dan merusak peralatan rumah tangga sejak pagi hari SMRS. Keluhan disertai bicara meracau, sulit tidur dan sulit mandi yang sudah muncul selama ± 6 bulan SMRS. Menurut keterangan keluarga, apabila tidak tidur pasien sering terlihat mondarmandir dan bicara sendiri di rumah. Berdasarkan

autoanamnesis,

pasien

mengatakan

mengetahui alasan dirinya dibawa ke rumah sakit.

tidak

Pasien yakin

bahwa dirinya tidak disukai oleh suami dan keluarga sehingga dirinya dibawa ke rumah sakit dan pasien juga tidak menyukai suaminya karena selalu dibanding-bandingkan dengan orang lain oleh suami. Pasien juga mengatakan malas untuk bersosialisasi dengan saudara dan tetangga dikarenakan pasien merasa bahwa semua orang tidak menyukainya. Terkadang pasien juga mengatakan melihat hantu dibeberapa tempat. Ketika ditanyakan ke keluarga, kakak pasien mengatakan selama ini pasien memang menutup diri dan jarang mencurahkan isi hatinya kepada orang lain. Jika pasien memiliki masalah, pasien lebih memilih untuk memendam kekesalannya sendiri dibanding menceritakan kepada suami ataupun keluarga. Namun menurut keluarga pasien, pasien tidak pernah memiliki masalah dengan keluarga, saudara ataupun dengan tetangga sekitar tetapi keluarga menyatakan memang pasien sempat memiliki masalah dengan suaminya. Menurut suami pasien memang sering terjadi pertengkaran diantara keduanya dan apabila bertengkar suami pasien menyiram pasien dengan air tetapi suami pasien menyangkal pernah memukul pasien apabila sedang bertengkar. Pasien menyangkal mendengar suara atau bisikan-bisikan yang tidak bisa didengar oleh orang lain, pasien menyatakan baik-baik saja tidak terjadi apapun pada dirinya.

d.

Riwayat penyakit dahulu 1.

Riwayat psikiatri Berdasarkan alloanamnesis, (Tn. R, 35 tahun, kakak pasien dan Tn. A, 40 tahun, suami pasien) pasien sudah menunjukkan gejala sejak tahun 2012. Mulai berobat ke RSMM Bogor sejak Mei 2016 – Agustus 2016, pasien menjadi lebih tenang dan bisa berkomunikasi dengan lebih baik. Tidak ingat terapi apa saja yang diberikan. Putus obat sejak Agustus 2016 karena suami dan keluarga pasien mengganggap pasien telah sembuh dan ingin lanjut berobat alternatif.

2.

Riwayat kondisi medis Tidak ada riwayat trauma atau kecelakaan. Pasien menyangkal adanya riwayat demam dan kejang. Pasien juga menyangkal adanya riwayat diabetes mellitus, tekanan darah tinggi, penyakit jantung, serta penyakit ginjal.

e.

Riwayat penggunaan zat psikoaktif dan alkhohol Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis (Tn. R, 35 tahun, kakak pasien dan Tn. A, 40 tahun, suami pasien), pasien tidak mengkonsumsi zat psikoaktif dan alkohol.

f.

Riwayat kehidupan pribadi 1.

Riwayat prenatal dan perinatal Menurut alloanamnesis (Ny. S, 57 tahun, ibu pasien) Tidak didapatkan adanya masalah selama masa kehamilan, ibu pasien rutin periksa kehamilan, tidak terdapat kendala selama proses persalinan dan kondisi ibu dan anak setelah persalinan baik.

2.

Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun) Menurut alloanamnesis (Tn. S, 64 tahun, ayah pasien dan Ny. S, 57 tahun, ibu pasien) pasien diasuh oleh ibu dan ayah pasien. Perkembangan pasien dalam hal berjalan dan berbicara tidak mengalami keterlambatan dibandingkan saudara-saudara pasien lainnya. Pasien tergolong anak yang aktif seperti anak kebanyakan.

3.

Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun) Pasien menceritakan bersekolah di Bogor sejak SD sampai SMP. Sewaktu bersekolah di Sekolah Dasar dan SMP, pasien memiliki banyak teman. Berdasarkan alloanamnesis (Tn. S, 64 tahun, ayah pasien dan Ny. S, 57 tahun, ibu pasien), pasien memiliki beberapa teman dekat dan tidak memiliki masalah didalam pergaulannya.

4.

Riwayat masa kanak akhir dan remaja 

Hubungan sosial Berdasarkan alloanamnesis (Tn. S, 64 tahun, ayah pasien dan Ny. S, 57 tahun, ibu pasien), pasien memiliki beberapa teman dekat yang sering bermain dan berkumpul bersama saat remaja. Hubungan sosial dengan keluarga cukup baik, berdasar keterangan kakak, pasien sewaktu SMP pasien menjadi agak pemalu dan sedikit tertutup.



Riwayat pendidikan Pasien mengatakan bahwa pendidikan terakhirnya adalah SMP. Pasien mengatakan tidak memiliki masalah selama di sekolah dan memiliki beberapa temen dekat. Berdasarkan alloanamnesis (Ny. S, 57 tahun, ibu pasien) pasien tidak melanjutkan ke jenjang SMA dikarenakan

pasien lebih memilih untuk bekerja. Pasien memang menjadi lebih pendiam namun masih memiliki beebrapa teman dekat. 

Masalah emosional dan fisik Menurut ayah, ibu dan kakak pasien, pasien merupakan anak yang pemalu, pendiam, tertutup, dan tidak pernah menceritakan masalah yang sedang dialami.

5.

Masa dewasa 

Riwayat pekerjaan Pasien pernah bekerja sebagai buruh di beberapa pabrik atas kemauan pasien sendiri tanpa adanya paksaan dari siapapun.



Riwayat pernikahan dan hubungan Pasien mengatakan bahwa sudah menikah sebanyak 2 kali. Suami peertama meninggal dikarenakan sakit lalu menikah untuk kedua kalinya dan memiliki 2 anak. Pasien menyatakan benci kepada suami dikarenakan sering dibanding-bandingkan dengan orang lain.



Riwayat tindakan kriminal Kakak mengatakan pasien tidak memilki riwayat tindak kriminal selama hidupnya.



Agama Pasien beragama Islam dan kedua orangtua pasien juga beragama Islam. Pasien mengatakan sudah tidak pernah solat. Keluarga mengatakan sebelum sakit pasien rajin menunaikan ibadah 5 waktu dan mengaji.



Aktifitas sosial Pasien mengatakan ia lebih senang di rumah dan jarang mengobrol dengan tetangga sekitar.

Grafik perjalanan penyakit pasien

IGD RSMM

Berobat jalan di RSMM Pengobatan alternatif

Wawancara Putus obat

Gejala aktif Gejala prodormal

2007

2012

2013

2014 2015

Mei– Agus 16

Sep 2016

Okt 2018

Keterangan: 2017

-

Gejala prodromal (2007, usia pasien 19 tahun): pasien menjadi lebih menutup diri, tidak terlalu memiliki banyak teman dan jarang bersosialisasi dengan tetangga sekitar.

-

Tahun 2012 (usia pasien 24 tahun): awal gejala dimulai. Pasien menjadi lebih pemarah; sering melamun ; sulit tidur ; berbicara sendiri ketika malam hari ; mengatakan melihat hantu. Berobat alternatif namun tidak terjadi perubahan.

-

Tahun 2013 (usia pasien 25 tahun): marah-marah, merusak barang di rumah, sulit tidur dan berpidato pada malam hari. Pasien pulang kerumah orangtua sambil menangis dan terdapat lebam pada salah satu matanya lalu keesokan harinya pasien pergi ke KUA seorang diri tanpa izin ke suami dan keluarga untuk mengurus surat perceraian.

-

Tahun 2014 (usia pasien 26 tahun): pasien sedang mengandung anak kedua. Menjadi sangat pemarah, mudah tersinggung dan pendiam. Berobat alternatif untuk yang kedua kali namun tidak ada perubahan.

-

Mei – Agustus 2016 : berobat jalan di poli jiwa RSMM Bogor selama 3 bulan.

-

September 2016 - Oktober 2018: putus obat

-

04 Oktober 2018 : 2 tahun putus obat  IGD RSMM karena marah-marah, merusak peralatan rumah tangga, tidak mau mandi selama 6 bulan.

g.

Riwayat keluarga Pasien merupakan anak ke-4 dari 8 bersaudara. Memiliki 2 orang kakak laki-laki, 1 orang kakak perempuan, 2 adik laki-laki dan 2 adik perempuan. Dari keterangan kakak perempuan, di keluarga tidak ada yang sakit seperti pasien baik dari keluarga ayah dan keluarga ibu.

GENOGRAM

Tinggal serumah

Keterangan: : Perempuan : Laki-laki : Pasien : Meninggal

h.

Situasi kehidupan terkini Saat ini pasien tinggal bersama suami, 2 orang anak 1 laki-laki dan 1 perempuan. Pasien tinggal di rumah milik sendiri yang terdiri dari 1 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 dapur, 1 kamar mandi, 1 kios kecil dan lantai atas yang digunakan untuk sekedar menjemur pakaian. Perekonomian keluarga ditunjang dari pemberian suami. Keluarga sangat mendukung pengobatan yang dijalani pasien. Keluarga mengharapkan pasien bisa pulih kembali serta bisa berkumpul kembali bersama keluarga di rumah.

III.

STATUS MENTAL Status mental didapatkan secara autoanamnesis di ruang Antareja RS dr. H. Marzoeki Mahdi pada pukul 11.00 WIB tanggal 23 Oktober 2018.

A.

Deskripsi umum 1.

Penampilan Cara berpakaian rapi, tampak sesuai dengan usia, kebersihan diri baik, ekspresi tampak bingung dan curiga.

2.

3.

Kesadaran 

Kesadaran neurologis

: compos mentis



Kesadaran psikiatri

: terganggu



Kesadaran sosial

: kurang baik

Perilaku dan aktivitas psikomotor Selama pemeriksaan pasien tampak canggung dan meremas-remas tangan.

4.

Pembicaraan Kuantitas sedikit, tidak spontan, ide cerita sedikit pasien tidak banyak bercerita; bicara pasien jelas.

5.

Sikap terhadap pemeriksa Pasien kooperatif dan bisa bekerja sama, kontak mata tidak adekuat.

B.

Alam perasaan 1.

Mood

2.

Afek tumpul

: eutim

-

Stabilitas

: stabil

-

Pengendalian

: baik

-

Echt/unecht

: echt

-

Empati

: dapat diraba rasakan

-

Skala diferensiasi

: sempit

-

Keserasian

: serasi

C.

Gangguan persepsi 

Halusinasi

: disangkal oleh pasien, tetapi berdasarkan

alloanamnesis (Tn. R, 35 tahun, kakak pasien dan Tn. A, 40 tahun, suami pasien), pasien pernah mengatakan melihat bayangan hantu dan sering terlihat berbicara sendiri di rumah sehingga dicurigai perilaku halusinasi. 

Ilusi

: tidak ditemukan ilusi pada pasien.



Depersonalisasi

: tidak

ditemukan

depersonalisasi pada

pasien. 

D.

Derealisasi

: tidak ditemukan derealisasi pada pasien.

Fungsi intelektual 1.

Fungsi kognitif

2.

Orientasi -

Waktu

: sesuai dengan taraf pendidikan pasien

: baik (pasien dapat menyebutkan hari,

bulan, dan tahun saat pemeriksaan) -

Tempat

: baik (pasien dapat menyebutkan alamat

rumahnya dan tempat ia berada sekarang) -

Personal

: baik (pasien mengetahui siapa yang

memeriksanya dan perawat di sekitar) 3.

Daya ingat a.

Daya ingat jangka panjang : baik, pasien ingat tentang masa sekolah dan anggota keluarganya.

b.

Daya ingat jangka pendek

:

baik,

pasien

dapat

menceritakan kegiatan pasien dari bangun tidur sampai waktu pemeriksaan. c.

Daya ingat sesaat

:

baik,

pasien

dapat

mengingat nama pemeriksa saat ditanya kembali sesaat setelah perkenalan.

4.

Konsentrasi dan perhatian Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan-pertanyaan dengan baik, terfokus dengan pembicaraan, dan tidak mudah terdistraksi oleh keadaan sekitar.

5.

Pikiran abstrak Tidak terganggu, pasien dapat menyebutkan persamaan antara 2 objek seperti jeruk dan bola. Pasien juga dapat menyebutkan arti peribahasa “Tong kosong nyaring bunyinya”.

6.

Kemampuan menolong diri sendiri Baik, pasien dapat makan, mandi, BAK, BAB dan mengenakan baju sendiri.

E.

Proses pikir 1.

Arus pikir a.

Produktivitas

:

ide

pikiran

kurang,

pasien

cenderung pasif, hanya menjawab apabila ditanya. b.

Kontinuitas

: jawaban pasien terkadang tidak

sesuai pertanyaan; inkoheren, langsung menjawab. c. 2.

Hendaya berbahasa : tidak terganggu

Isi pikir a.

Preokupasi

: terdapat preokupasi bahwa pasien

tidak betah di rumah sakit dan meminta untuk segera pulang ke rumah. b.

Ide-ide mirip waham : tidak ada

c.

Waham

: waham rujukan. Pasien merasa

yakin bahwa semua orang tidak menyukai dirinya termasuk keluarga, pasangan, saudara dan tetangga sekitar.

F.

Pengendalian impuls Pasien terlihat tenang dan dapat mengendalikan diri saat diperiksa

G.

Daya nilai 

Daya nilai sosial

: baik, pasien mengatakan mencuri tidak

baik. 

Uji daya nilai

: baik, pasien dapat menyebutkan hal yang

seharusnya dilakukan saat menemukan dompet orang lain. 

Penilaian realita

: terganggu (pasien masih memiliki waham

rujukan)

H.

Tilikan Tilikan derajat 1. Pasien tidak menganggap bahwa dirinya sedang sakit.

I.

Taraf dapat dipercaya Dapat dipercaya.

IV.

STATUS FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan di ruang Antareja RS dr. H. Marzoeki Mahdi pada pukul 13.00 WIB tanggal 23 Oktober 2018. a.

Status Internus Keadaan umum : baik Kesadaran

: compos mentis

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Frekuensi napas : 20 x/menit Frekuensi nadi

: 86 x/menit

Suhu

: 36,70 C

Status gizi

: kesan gizi normal (TB = 162 cm, BB = 46 kg; IMT = 18.3 kg/m2)

Kulit

: sawo matang

Kepala

: tidak ada deformitas, normosefali

Rambut

: hitam

Mata

: konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik

Telinga

: normotia, sekret (-)

Gigi dan mulut

: dalam batas normal

Leher

: pembesaran KGB (-)

Jantung

: bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru

: pergerakan dinding dada simetris, suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen

: datar, supel, bising usus normal, tidak ditemukan pembesaran hepar dan lien

Ekstremitas

b.

: akral hangat (+), edema (-)

Status Neurologis GCS

15 (E4,V5,M6)

Kaku kuduk

: (-)

Pupil

: bulat, isokor

Parase nervus kraniali

: (-)

Motorik

:kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasi

Sensorik

: tidak ada gangguan sensibilitas

Reflex fisiologis

: normal

Reflex patologis

: (-)

Gejala ekstrapiramidal : (-) Stabilitas postur tubuh

: normal

Tremor di kedua tangan : (-)

c.

Pemeriksaan laboratorium (Oktober 2018)

Pemeriksaan Hematologi Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Kimia Darah SGOT SGPT Ureum Creatinin GDS V.

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Keterangan

15.0 43 11.4 279

g/dl % 10^3/uL 10^3/uL

13 – 16 40 – 48 5 – 10 150 – 400

Normal Normal Meningkat Normal

15 10 10.1 1.02 117

U/L U/L mg/dL mg/dL mg/dL

10 – 35 10 – 36 10 – 50 0.5 – 1.5 70 – 200

Normal Normal Normal Normal Normal

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Gejala dimulai sejak 2012 ketika pasien menjadi pribadi yang pemarah; sering melamun ; sulit tidur ; berbicara sendiri ketika malam hari ; mengatakan melihat hantu dan merusak peralatan rumah. Tahun 2013 pasien masih menunjukkan gejala marah-marah, merusak barang di rumah, marahmarah, merusak barang di rumah, sulit tidur dan berpidato pada malam hari. Pasien pulang kerumah orangtua sambil menangis dan terdapat lebam pada salah satu matanya lalu keesokan harinya pasien pergi ke KUA seorang diri tanpa izin ke suami dan keluarga untuk mengurus surat perceraian. Tahun 2014 pasien sedang mengandung anak kedua. Menjadi sangat pemarah, mudah tersinggung dan pendiam. Berobat alternatif untuk yang kedua kali namun tidak ada perubahan. Mei sampai Agustus 2016 : berobat jalan di poli jiwa RSMM Bogor selama 3 bulan namun September 2016 Oktober 2018 putus obat. Akhirnya 04 Oktober 2018 setelah 2 tahun putus obat pasien dibawa keluarga ke IGD RSMM karena marah-marah, merusak peralatan rumah tangga, tidak mau mandi selama 6 bulan. Hasil wawancara dan observasi didapatkan kesadaran pasien compos mentis, sikap pasien terhadap pemeriksa kooperatif dan bisa bekerja sama. Mood eutim. Afek tumpul, stabil, pengendalian cukup baik, echt, empati

dapat diraba rasakan, dangkal, skala diferensiasi sempit, serasi. Dicurigai adanya halusinasi auditorik 2nd order dan halusinasi visual. Preokupasi ingin pulang ke rumah tidak betah di rumah sakit. Ditemukan adanya waham rujukan dari pemikirian pasien yang mengatakan semua orang tidak menyukainya. Ide pikir kurang, pasif, hanya menjawab apabila ditanya, terkadang inkoheren. Penilaian realita pasien tidak terganggu. Tilikan derajat 1 dan secara keseluruhan dapat dipercaya.

VI.

FORMULASI DIAGNOSIS Aksis I Pasien tidak memiliki riwayat kondisi medik umum yang dapat secara langsung ataupun tidak langsung mempengaruhi fungsi otak. Dari pemeriksaan fisik, tidak ditemukan kondisi medik umum yang dapat mempengaruhi fungsi otak. Oleh karena itu, gangguan mental organik (F00F09) dapat disingkirkan. Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis (Tn. R, 35 tahun, kakak pasien dan Tn. A, 40 tahun, suami pasien), pasien tidak mengkonsumsi zat psikoaktif dan alkhohol pada saat ini. Oleh karena itu, dignosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan. Ditemukan adanya waham menetap yang tidak wajar yaitu waham rujukan di mana pasien yakin bahwa semua orang termasuk keluarga, pasangan, saudara dan tetangga sekitar tidak menyukai dirinya. Terdapat perilaku kehilangan minat dalam aktivitas sosial, penelantaran perawatan diri yang mendahului mulainya gejala-gejala psikotik, selama bertahuntahun sehingga memenuhi kriteria skizofrenia (F20) dalam PPDGJ-III. Sebagai tambahan, terdapat waham yang menonjol, sedangkan gangguan afektif tidak nyata. Dicurigai adanya halusinasi auditorik dan visual dari keterangan keluarga. Sehingga memenuhi kriteria skizofrenia paranoid (F20.0) dalam PPDGJ-III. Aksis II

Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis (Tn. R, 35 tahun, kakak pasien), pasien merupakan anak yang pemalu dan agak tertutup. Pasien hanya memiliki beberapa teman dekat. Pasien lebih suka menyendiri dan lebih sering menghabiskan waktu di rumah. Oleh karena itu, disimpulkan bahwa pasien memiliki ciri kepribadian skizoid. Aksis III Berdasarkan hasil pemeriksan generalis, pemeriksaan neurologis, dan penunjang tidak didapatkan adanya kelainan medis umum lain pada pasien sehingga tidak ada gangguan pada aksis ini. Aksis IV 

Masalah dengan keluarga: saat SD-SMP pasien merasa dibedakan oleh orangtuanya karena ia lebih pendiam dibandingkan dengan saudara yang lain, pasien merasa orangtuanya pilih kasih.



Masalah dengan lingkungan sosial: tidak ada. Tetangga sekitar lingkungan tempat tinggal pasien mengerti bahwa pasien sakit jiwa.



Masalah pendidikan: tidak ada. Pasien sekolah sampai tingkat SMP, tidak melanjutkan ke jenjang SMA dikarenakan pasien lebih menginginkan untuk bekerja.

Aksis V a.

GAF Saat Masuk:

40-31 (beberapa disabilitas dalam hubungan

dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi). 

Fungsi psikologi: terdapat gangguan afek, dorongan pada kehendak yang bertujuan hilang, dan gangguan pada proses pikir. Tidak dapat dinilai apakah ada gejala halusinasi dan waham.



Fungsi sosial: pasien mengalami gangguan penilaian realita, jarang berkomunikasi dan berinteraksi dengan keluarga dan lingkungan sekitar (mulai acuh tak acuh).



Fungsi perawatan diri: pasien kurang mampu menjalankan fungsi perawatan dirinya tanpa perintah dari orang (makan, minum, dan mandi).

b.

GAF Current: 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum baik). 

Fungsi psikologi: terdapat waham rujukan



Fungsi sosial: pasien berkomunikasi dan berinteraksi dengan cukup baik terhadap lingkungan sekitar, tetapi cenderung menutup diri. Pasien juga berkomunikasi cukup baik terhadap pemeriksa.



Fungsi perawatan diri: pasien dapat merawat dirinya sendiri dengan baik.

VII.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Aksis I

: F20.0 Skizofrenia paranoid

Aksis II

: Ciri kepribadian skizoid

Aksis III : Tidak ada gangguan pada aksis ini Aksis IV : Pasien merasa sering dibanding-bandingkan dengan orang lain oleh suami Aksis V : GAF current : 70-61

VIII.

DIAGNOSIS BANDING F20.5 Skizofrenia residual F22.0 Gangguan waham

IX.

DAFTAR MASALAH 1.

Organobiologis

: adanya ketidakseimbangan neurotransmiter yang

patologik 2.

Psikologi

:



Gangguan isi pikir  waham rujukan



Gangguan arus pikir  produktivitas kurang, pasif



Daya nilai terganggu

 3.

Tilikan buruk

Sosiobudaya

: terdapat hendaya waktu senggang, sosial, dan

pekerjaan

X.

RENCANA TERAPI a.

b.

Psikofarmaka -

Depacote ER 500 mg/24 jam PO

-

Trihexyphenidyl 2 mg/8 jam PO

-

Chlorpromazine 100 mg/24 jam PO

-

Haloperidol 5 mg/8 jam PO

Psikoterapi -

Memberi kesempatan kepada pasien untuk menceritakan atau mengungkapkan isi hatinya sehingga pasien dapat merasa lebih tenang.

-

Memberi psikoterapi suportif pada pasien agar pasien memahami kondisi penyakitnya sehingga pasien menyadari bahwa dia membutuhkan pengobatan yang lama dan teratur.

-

Memotivasi dan menjelaskan dengan baik kepada pasien tentang pentingnya rajin minum obat secara teratur.

c.

Sosioterapi -

Memberi nasihat kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan pasien dan mendekatkan diri kepada pasien agar pasien merasa mendapat dukungan dan perhatian keluarga.

-

Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin membawa pasien kontrol ke RS dr. H. Marzoeki Mahdi dan mengawasi pasien untuk minum obat secara teratur.

-

Menjelaskan kepada keluarga untuk mengikut sertakan pasien dalam aktivitas sehari-hari seperti pekerjaan rumah, aktivitas keagamaan, dan sosial di lingkungan rumah pasien.

XI.

PROGNOSIS

Ad vitam

: Ad bonam

Ad fungtionam

: Ad bonam

Ad sanationam

: Dubia ad malam

Faktor yang memperingan: 

Keluarga yang peduli dan mendukung pengobatan pasien.



Kondisi pasien yang secara umum masih baik dan kemampuan merawat diri sendiri masih baik.

Faktor yang memperberat: 

Penyakitnya telah berlangsung 6 tahun



Tilikan derajat 1



Pengobatan tidak teratur (putus obat)