Status Ujian Bedah Struma Ute.docx

STATUS UJIAN Tn. N dengan Struma Nodusa Non Toxic

Penguji: Dr. I Arya Widjaya, Sp.B.

Disusun oleh : Ulfa Titiswari Sugiardi (1102014271)

Rotasi Klinik Stase Bedah RSUD Arjawinangun

Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi 2019

1

I.

IDENTITAS PASIEN Nama

: Tn. N

Umur

: 49 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Babakan, Ciwaringin. Kab. Cirebon

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pedagang makanan

Pendidikan Terakhir

: SLTP

Status Pernikahan

: Menikah

Tanggal Masuk ke RS : 20 Maret 2019

II.

ANAMNESIS Keluhan Utama Benjolan pada leher sejak ± 5 bulan Sebelum Masuk Rumah Sakit Riwayat Penyakit Sekarang Sejak ± 5 bulan sebelum dilakukan tindakan bedah, pasien mengeluh timbul benjolan pada bagian leher depan sisi kiri yang ditemukan secara tidak sengaja saat pasien meraba daerah lehernya. Pasien menggambarkan saat itu benjolannya sebesar telur puyuh, tidak terasa nyeri, gatal, maupun panas pada perabaan serta benjolan tidak tampak kemerahan. Pasien juga mengaku tidak ada gejala lain yang ditimbulkan seperti sulit bernapas, sulit berbicara, suara serak, batuk, keluar darah dari mulut, nyeri menelan, maupun sulit menelan. Pasien sudah berhenti merokok sejak ± 10 tahun yang lalu. Keesokan harinya, pasien memutuskan berobat ke klinik dekat rumah. Saat itu, oleh dokter, pasien diberikan vitamin B kompleks, dan disarankan kontrol rutin 2 minggu sekali. Selama ± 3 bulan, pasien hanya melakukan pengobatan ke klinik tersebut namun benjolan tetap berukuran besar. Pasien merasa benjolan justru semakin membesar berukuran seperti telur ayam kampung. Benjolan tidak terasa nyeri, gatal, maupun berwarna

2

kemerahan. Saat pasien menelan, benjolan tersebut akan turut bergerak naik turun. Pasien mengaku sering merasa mudah lelah dan mengantuk seiring dengan membesarnya benjolan tersebut. Aktivitas sehari-hari yang dilakukan pasien tetap sama seperti sebelum timbul benjolan. Keluhan jantung berdebar disangkal. Keluhan keringat berlebih disangkal. Keluhan penurunan berat badan disangkal. Keluhan badan maupun anggota gerak tangan dan kaki bergetar spontan disangkal. Menurut pasien makanan yang di konsumsinya sebelum timbul keluhan cukup gizi, namun pasien kurang menyukai makanan asin karena khawatir akan terkena darah tinggi. Oleh dokter dari klinik, pasien disarankan untuk memeriksakan diri ke poli penyakit dalam RSUD Arjawinangun. Selama ± 2 bulan sebelum dilakukan tindakan bedah, pasien rutin kontrol ke poli penyakit dalam. Pasien tidak dapat mengingat obat yang diberikan selama pengobatan di poli penyakit dalam. Selama berobat di poli penyakit dalam, benjolannya tidak menimbulkan keluhan, namun pasien masih merasa mudah lelah walaupun aktivitas dirasakan wajar. Jumlah benjolan tetap dan tidak bertambah ukurannya. Pasien menyangkal adanya keluhan tambahan selain yang dirasakan sebelumnya. Pasien diminta untuk melakukan pemeriksaan FNAB. Menurut pasien warna cairan yang diambil menyerupai minuman coca-cola. Setelah dilakukan tindakan FNAB, benjolan tampak mengecil namun belum hilang. Akhirnya pasien dirujuk ke poli bedah. ± 2 minggu sebelum dilakukan tindakan bedah, pasien kontrol sebanyak 2 kali ke poli bedah. Pasien diminta melakukan foto rontgen dan cek laboratorium. Akhirnya pasien di operasi pada tanggal 21 Maret 2019. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Pasien menyangkal riwayat timbul benjolan pada bagian tubuh lain sebelumnya. Pasien menyangkal riwayat sakit paru (batuk lama). Pasien menyangkal adanya keluhan batuk darah. Pasien menyangkal

3

keluhan radang tenggorokan. Pasien menyangkal riwayat trauma pada leher. Pasien menyangkal riwayat penyakit jantung, hipertensi dan Diabetes Mellitus. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga pasien tidak mempunyai keluhan serupa. Di sekitar lingkungan pasien, tidak ada kerabat yang mengalami sakit serupa. Riwayat TB paru disangkal. Keluhan sakit kanker disangkal. III.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum

: Sakit sedang

Kesadaran

: Composmentis

Tanda-tanda Vital

:

Tekanan Darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 82x/menit

Frekuensi Pernapasan : 24x/menit Suhu

: 36,3C

SpO2

: 98%

Skala Nyeri

: 0 dari 10

Status Generalis Kepala & Leher Mata

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, RCL +/+, RCTL +/+ , eksoftalmus (-)

Telinga

: Normotia, serumen -/-

Hidung

: Bentuk normal, sekret -/-, deviasi septum (-)

Mulut

: Mukosa bibir lembab, sianosis perioral (-)

Leher

: Trakea terletak di tengah, pembesaran KGB (-)

Pulmo Inspeksi

: Pergerakan dinding dada simetris bilateral dalam keadaan statis dan dinamis, jejas (-)

Palpasi

: Fremitus vokal dan fremitus taktil simetris bilateral

Perkusi

: Sonor pada seluruh lapang paru

4

Auskultasi : Suara napas vesikular kanan = kiri, ronkhi -/-, wheezing -/Cor Inspeksi

: Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: Iktus kordis teraba di ICS 5 linea midklavikula sinistra

Perkusi

: Batas kanan jantung pada ICS 4 linea parasternal dextra Batas kiri jantung pada ICS 5 linea midklavikula sinistra Batas pinggang jantung pada ICS 2 linea parasternal sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop(-) Abdomen Inspeksi

: Datar, distensi abdomen (-), jejas (-)

Auskultasi : Bising usus (+) pada keempat kuadran Perkusi

: Timpani pada keempat kuadran

Palpasi

: Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)

Status Lokalis Regio Coli Inspeksi

: Pada posisi berbaring, tampak massa uninodusa dengan ukuran 4 x 4 cm di regio coli anterior daerah lobus sinistra. Massa berbentuk bulat, berwarna seperti kulit di sekitarnya, tidak tampak tanda-tanda peradangan.

Palpasi

: Teraba massa uninodusa di regio coli daerah lobus sinistra berukuran 5 x 4 cm, permukaan licin, berbatas tegas, massa teraba lunak, nyeri tekan (-), tidak teraba hangat, massa turut bergerak naik

5

turun saat pasien diminta melakukan gerakan menelan. Kelenjar Getah Bening Inspeksi

:

Daerah

sebaran

KGB

pada

regio

colli,

supraklavikula, infraklavikula, dan regio axilla tidak terlihat ada pembesaran KGB. Palpasi

:

Perabaan

KGB

pada

submentalis,

submandibularis, infra aurikula, retro aurikula, regio colli, supraklavikula, infraklavikula, dan regio axilla tidak teraba pembesaran KGB. IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium 11 - 02 - 2019 Tes

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

1.21

𝜇IU/mL

0.2 - 4.20

HORMON TSH

2. USG Thyroid 13 - 02 -2019

Expertise: Tiroid : Tiroid kiri membesar dengan ukuran 32,2 x 40,4 x 42,8 mm, kanan tidak membesar dengan ukuran 13,5 x 19,2 x 35,4 mm. Tekstur parenkim kanan noduler, heterogen isoekhoik, solid Tidak tampak kalsifikasi.

6

Tampak lobus kiri membesar dengan nodul isoekhoik, berbatas tegas, licin dengan halo disekitarnya disertai bayangan nodul dominan kistik bersepta-septa ireguler (mempunyai benjolan - benjolan) di bagian dalamnya. Tampak kalsifikasi. Pada pemeriksaan CDUS tampak avaskularisasi Kesan: Struma nodusa kiri tipe campuran dengan pembentukan kalsifikasi, perlu dicurigai ke arah malignansi. Lesi solid iso ekhoik heterogen pada tiroid kanan. 3. Laboratorium 20 - 02 - 2019 Tes

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

18.0

pmol/L

9 - 20

HORMON FT4

4. Patologi Anatomi: FNAB 06 - 03 -2019 MAKROSKOPIK

:

Klinis : bejolan di leher kiri dirasakan pasien sejak kurang lebih 3 bulan. Benjolan ukuran sekitar 5 x 4 cm, ikut bergerak ketika menelan. Konsistensi kistik. Dilakukan FNAB, diperoleh cairan warna merah kehitaman, volume 10cc. MIKROSKOPIK

:

Sediaan apusan tampak sebaran minimal sel-sel folikel dengan bentuk bulat, inti bulat, sebagian sedikit membesar, kromatin halus dan membran inti reguler. Juga dijumpai sebaran sel-sel makrofag dalam batas normal. Latar belakang apusan sel-sel darah merah, PMN dan limfosit. Tidak dijumpai sel atipik dan maligna pada apusan ini. KESIMPULAN: C2, benign smear condong suatu Colloid Goiter yang berdegenerasi kistik dan mengalami perdarahan

7

5. Laboratorium 13 - 03 - 2019 Tes

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Hemoglobin

15.3

g/dL

13.2 – 17.3

Leukosit

9.2

103/L

3.8 – 10.6

Trombosit

273

103/L

150 – 440

Hematokrit

45.9

%

40 – 52

Eritrosit

5.2

106/L

4.4 – 5.9

MCV

88.2

fL

80 – 100

MCH

29.4

pg

26 – 34

MCHC

33.3

g/dL

32 – 36

RDW

12.0

%

11.5 – 14.5

MPV

L 5.5

fL

7.0 – 11.0

Segmen

56.0

%

28.0 – 78.0

Limfosit

30.2

%

25 – 40

Monosit

H 8.6

%

2–8

Eosinofil

2.7

%

2–4

Basofil

l.6

%

0–1

Luc

0

%

3–6

Glukosa sewaktu

95

mg/dL

75 – 140

Kolesterol Total

147

mg/dL

< 200

Trigliserida

H 206

mg/dL

70 - 140

HEMATOLOGI Darah Lengkap :

Hitung Jenis (diff) :

KIMIA KLINIK

8

6. Rontgen Thorax 13 - 03 - 2019

Expertise: Corakan bronkovaskular normal Sinus costophrenicus lancip, diafragma licin Cor : CTR < 0.5 Sistema tulang intact Kesan: Pulmo dan cor normal V.

DIAGNOSIS KERJA Struma Nodusa Non Toksik

VI.

DIAGNOSIS BANDING Lymphadenopati Karsinoma tiroid Tiroiditis

VII.

PENATALAKSANAAN a) Non farmakologi IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit Observasi tanda-tanda vital b) Tindakan operatif Strumektomi

9

VIII.

EDUKASI 1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai perjalanan penyakit pasien. 2. Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai komplikasi yang dapat terjadi jika dilakukan tindakan operasi. 3. Memberikan penjelasan perawatan luka pasca operasi (tidak boleh terkena air dahulu, membersihkan luka dan mengganti perban serta rajin kontrol ke dokter)

IX.

PROGNOSIS Quo ad vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

10