Intervensi Oma.docx

INTERVENSI KEPERAWATAN No

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1

Hipertermia (D.0130) Kategori : Lingkungan Subkategori : Kemanan dan Proteksi Definisi : Suhu tubuh meningkat di atas rentang normal tubuh. DS : DO : 1. SB : 38.7°C

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL NOC 1. Termoregulasi 2. Kontrol Infeksi : Hipertermia

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu….. x24 jam hipertermia diatasi dengan KriteriaHasil : 1.

Suhu badan dalam rentang normal

INTERVENSI

RASIONAL

NIC Perawatan Demam Observasi 1. Pantau suhu dan tanda-tanda vital lainnya

1. Melihat jika adanya perubahan suhu dan mengukur tanda-tanda vital seperti tekanan darah, nadi, dan juga suhu 2. Melihat jika terjadi 2. Monitor warna kulit dan suhu perubahan warna kulit dan suhu badan terjadi 3. Memantau jika terjadi 3. Pantau komplikasi yang komplikasi dan demam, berhubungan dengan demam terjadinya demam yaitu serta tanda dan gejala kondisi dengan suhu badan diatas penyebab demam batas normal 36ºC-37ºC

Mandiri : 1. Tutup pasien dengan selimut atau pakaian ringan, tergantung pada fase demam 2. Beri obat atau cairan IV

1. Memakaikan pasien dengan selimut jika terjadi demam

2. Memberikan cairan IV sesuai dengan kebutuhan pasien 3. Menerapkan pembatasan dan 3. Fasilitas istirahat, terapkan aktivitas yang dilakukan pembatasan aktifitas : jika pasien diperlukan 4. Membantu dalam 4. Mandikan pasien dengan memandikan pasien sesuai spons hangat dengan hati-hati dengan suhu tubuh pasien (yaitu : berikan untuk pasien

dengan suhu yang sangat tinggi, tidak memberikannya selama fase dingin, dan hindari agar pasien tidak menggigil) Pengaturan Suhu Observasi : 1. Monitor suhu paling tidak setiap 2 jam, sesuai kebutuhan

1. Pantau suhu badan klien setiap 2 jam sehigga dapat mengetahui jika terjadi perubahan 2. Monitor suhu dan warna kulit 2. Melihat warna kulit dan suhu badan klien 3. Monitor dan laporan adanya 3. Melaporkan jika sudah tanda dan gejala dari terdapat tanda dan gejala dari hipotermia dan hipertermia hipertermia dan hipotermia kepada dokter Mandiri : 1. Menyesuaikan keadaan suhu 1. Sesuaikan suhu lingkungan tubuh pasien dengan dengan pasien lingkungan sekitar 2. Mendiskusikan dengan 2. Diskusikan pentingnya keluarga pentingnya efek dari termoregulasi dan perubahan suhu pasien kemungkinan efek negatif dari demam yang berlebihan, 3. Memberikan tindakan yang sesuai kebuthan tepat untuk mencegah 3. Berikan medikasi yang tepat terjadinya menggigil dengan untuk mencegah atau cara mengontrol suhu badan mengontrol menggigil. pasien

Health Education 1. Instrusikan pasien bagaimana mencegah keluarnya panas dan seranagan panas 2. Informasikan pasien adanya kelelahan akibat panas dan penanganan emergency yang tepat sesuai kebutuhan Kontrol Infeksi Mandiri 1. Tingkatkan intake nutrisi yang tepat 2. Dorong untuk beristirahat

1. Agar pasien mampu mencegah keluarnya panas dan mengatasi serangan panas 2. Mengajarkan kepada pasien mengenai adanya kelelahan akibat panas dan penenganan emergency yang tepat sesuai kebutuhan 1. Meningkatkan daya tahan tubuh sehingga terhindar dari resiko infeksi 2. Memberikan kesempatan pada klien untuk beristirahat

Kolaborasi 1. Berikan terapi antibiotic yang 1. Antibiotic mencegah sesuai perkembangan microorganism patogen Health Education 1. Anjurkan pasien untuk meminum antibiotic seperti yang diresepkan 2. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi dan kapan harus melaporkannya kepada

1. Penghentian terapi antibiotic sebelum waktunya dapat menyebabkan oranisme sisa resisten sehingga infeksi akan berlanjut. 2. Demam adalah salah satu dari tanda-tanda klinis yang paling umum dan ditandai dengan peningkatan suhu

penyedia perawatan kesehatan

3. Ajarkan pasien dan anggota keluarga mengenai bagaimana menghindari infeksi

2.

Nyeri akut (D.0077) Kategori : psikologis Sub kategori : nyeri dan kenyamanan Definisi : pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau fungsiona, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3

1. Tingkat nyeri 2. Control nyeri  Tingkat kecemasan : Keparahan dari tandatanda ketakutan, ketegangan atau kegelisahan yang berasal dari sumber yang tidak dapat diidentifikasi kriteria hasil :

Pemberian analgesic : Observasi 1. Monitor tanda vital sebelum dan setelah memberikan analgesic pada pemberian dosis pertama kali atau jika di temukan tanda-tanda yang tidak biasanya Mandiri : 1. Tentukan loksi, karakteristik, kualitas dan

tubuh di atas normal yang memicu peningkatan tonus otot serta menggigil. Ratarata suhu tubuh normal yang diukur secara oral adalah 36,7°C sampai 37°C. Dan deman merupakan salah satu tanda dan gejala seseirang terkena infeksi 3. Antiseptik dapa mencegah, memperlambat atau menghentikan pertumbuhan kuman pada permukaan luar tubuh dan membantu mencegah infeksi.

1. Untuk mengetahui apakah ada perubahan pada tandatanda vital yang tidak biasanya

1. Agar dapat mengetahui lokasi keparahan nyeri

bulan Gejala dan tanda mayor : Subjektif : 1. Mengeluh nyeri Objektif : 1. Tampak meringis 2. Gelisah 3. Frekuensi nadi meningkaat 4. Sulit tidur Gejala dan tanda mayor : Objektif : 1. Tekanan darah meningkat 2. Pola napas berubah 3. Napsu makan berubah 4. Proses berfikir terganggu

Setelah dilakukan asuhan keperawatan dalam waktu 3 x24 jam nyeri dapat teratasidiharapkan : 1. Nyeri klien teratasi 2. Klien tidak tampak meringis 3. Frekuensi nadi dalam batasan normal 4. Klien tidak merasa kesulitan dalam tidur 5. Tekanan darah dalam batasan normal 6. Pola napas pasien dalam batasan normal 7. Napsu makan meningkat 8. Proses berfikir tidak terganggu

2.

3.

4.

keparahan nyeri sebelum mengobati pasien Cek perintah pengobatan meliputi obat, dosis, dan prekuensi obat analgesic yang diresepkan Berikan kebutuhan kenyamanan dan aktivitas lain yang dapat membantu relaksasi untuk menfasilitasi penurunan nyeri Lakukan tindakantindakan untuk menurunkan efek samping analgesic (misalnya, konstipasi dan iritasi lambung)

Health Education : 1. Ajarkan tentang penggunaan analgesic, strategi untuk menurunkan efek samping, dan harapan yang terkait dengan keterlibatan keputusan pengurangan nyeri. 2. Perbaiki kesalahan pengertian/mitos yang dimiliki pasien dan anggota keluarga yang

sebelum mengobati pasien 2. Agar dapat mengontrol dosis dan frekuensi obat yang akan diberikan analgestic yang akan diresepkan 3. Agar dapat memberikan kenyamanan dan aktivitas lain yang dapat membantu relaksasi

4. Dapat menurunkan efek samping analgesic yang akan diberikan pada pasien

1. Agar pasien memiliki pengetahuan tentang penggunaan analgestic, dan strategi penurunan efek samping

2. Memberikan pengetahuan tentang kesalahan pengertian yang dimiliki

mungkin keliru tentang analgesi Kolaborasi : 1. Pilih analgesia atau kombinasi analgesic yang sesuai ketika lebih dari satu diberikan Terapi Relaksasi : Observasi : 1. Tentukan apakah ada intervensi relaksasi dimasa lalu yang sudah memberikan manfaat 2. Gambarkan rasionalisasi dan manfaat relaksasi serta jenis relaksasi yang tersedia (misalnya; Music, meditasi, bernafas dengan ritme, relaksasi rahang, dan relaksasi otot progresif) Mandiri : 1. Berikan deksripsi detail terkait terkait intervensi relaksasi yang dipilih 2. Ciptakan lingkungan yang

pasien dan anggota keluarga yang keliru tentang analgestic 1. Kolaborasi dengan tim medis lain untuk pemberian analgestic yang sesuai ketika lebih dari satu diberikan

1. Untuk memastikan apakah ada manfaat intervensi relaksasi yang telah diberikan dimasa lalu

2. Agar klien mengetahui manfaat relaksasi yang telah diajarkan oleh perawat

1. Agar klien memahami terkait intervensi relaksasi yang dei ajarkan 2. Lingkungan yang

tenang dan tanpa distraksi dengan lampu yang redup dan suhu lingkungan, jika memungkinkan 3. Gunakan suara yang lembut dengan irama yang lambat untuk setiap kata

nyamandan tenang lebih baik untuk melakukan teknik relaksasi

3. Agar klien merasa nyaman dengan suara yang lembut

Kolaborasi : 1. Gunakan relaksasi sebagai strategi tambahan dengan pegunaan obat-obatan nyeri atau sejalan dengan terapi lainnya dengan tepat

1. Relaksasi juga mampu meredakan rasa nyeri yang dialami klien

Healt Education : 1. Tunjukan dan praktikan teknik relaksasi pada klien 3.

Resiko Defisit nutrisi D.0032 Kategori: Fisiologis Subkategori: Nutrisi dan Cairan Definisi: Beresiko mengalami asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme Penyebab:

1. Status nutrisi 2. Nafsu makan Tujuan: Setelah dilakukan tindakan 3x 24 jam defisit nutrisi dapat teratasi dengan kriteria hasil :

Manajemen gangguan makan Observasi: 1. Monitor asupan kalori makanan harian 2. Monitor tanda-tanda fisiologis (tanda-tanda vital, elektrolit), jika diperlukan

1. Agar klien dapat mengetahui teknik relaksasi 1. Agar diketahui seberapa banyak asupan kalori yang masuk 2. Tanda-tanda vital adalah penilaian fungsi tubuh yang paling dasar

1. Ketidakmampuan menelan makanan 2. Ketidakmampuan mencerna makanan 3. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient 4. Peningkatan kebutuhsn metabolism 5. Faktor ekonomi (mis. Financial tidak mencukupi) 6. Faktor psikologis (mis. Stress, keengganan untuk makanan) Gejala dan tanda mayor: Subjektif: 1. (tidak tersedia) Objektif : Gejala dan tanda minor: Subjektif : Kondisi klinis terkait 1. stroke 2. Parkinson 3. Mobius syndrome 4. Cerebral palsy 5. Cleft lip 6. Cleft palate

1. Asupan gizi, asupan makanan dan asupan nutrisi klien berada dalam rentang normal 2. Klien sangat berhasrat/berkeingin an untuk makan 3. Rangsangan untuk makan pada klien tidak terganggu 4. Nafsu makan klien meningkat

Mandiri: 1. Beri kesempatan untuk membatasi pilihan makanan dan latihan untuk meningkatkan berat badan sebagaimana berat badan meningkat sesuai sikap yang diinginkan Kolaborasi: 1. Rundingkan dengan ahli gizi dalam menentukan asupan kalori harian yang diperlukan untuk mempertahankan berat badan yang sudah ditentukan 2. Kolaborasikan dengan tim kesehatan lain untuk mengembangkan rencana perawatan dengan melibatkan klien dan orang-orang terdekatnya dengan tepat Health education 1. Ajarkan dan dukung konsep nutrisi yang baik

1. Untuk meningkatkan selera makan pasien

1. Untuk mengetahui asupan kalori yang membantu meningkatkan berat badan

2. Agar dikatahui rencana perawatan apa yang baik dilakukan

1. Agar dapat diketahui nutrisi yang baik untuk

7. Amyotropic lateral sclerosis 8. Kerusakan neuromuscular 9. Luka bakar 10. Kanker 11. Infeksi 12. AIDS 13. Penyakit Crohn’s 14. Enterokolitis 15. Fibrosis kistik

dengan klien (dan orang terdekat klien dengan tepat) Manajemen nutrisi Observasi: 1. Monitor asupan kalori makanan harian Mandiri: 1. Berikan pilihan makanan sambil menawarkan bimbingan terhadap pilihan makanan yang lebih sehat 2. Pastikan makanan disajikan dengan cara menarik dan pada suhu yang paling cocok untuk konsumsi secara optimal 3. Anjurkan keluarga untuk membawa makanan favorit pasien sementara pasien berada dirumah sakit atau fasilitas perawatan yang sesuai Health education: 1. Anjurkan pasien untuk

diberikan pada klien

1. Agar diketahui seberapa banyak asupan kalori yang masuk

1. Untuk meningkatkan selera makan pasien

2. Menyajikan makanan yang menarik akan membuat klien berkeinginan untuk mengonsumsinya 3. Dengan memberikan makan favorit. Klien lebih berselera untuk makan

1. Agar diketahui berapa banyak kalori dan intake

memantau kalori dan intake makanan

4.

Ketidakmampuan keluarga ( D. 0093 )

koping

1. Tingkat kecemasan 2. Koping keluarga

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….x 24 Subkategori : integritas ego jam, diharapkan kecemasan yang dialami ibu klien dapat Definisi : perilaku orang terdekat (anggota teratasi dengan keluarga atau orang berarti) yang membatasi kemampuan dirinya kriteria hasil: dan klien untuk beradaptasi 1. Ibu klien tidak dengan masalah kesehatan yang merasa cemas dihadapi klien. Kategori : psikologis

DO : 1. Ibu klien terlihat cemas. DS :. 2. Ibu klien merasa bersalah karena baru membawa klien hari ini, sementara keluhannya sudah hampir 1 bulan.

Pengurangan kecemasan Observasi 1. Identifikasi kemampuan anggota keluarga untuk trlibat dalam perawatan klien 2. Identifikasi harapan anggota keluarga untuk klien 3. Monitor keterlibatan aggota keluarga dalam perawatan klien 4. Identifikasi persepsi anggota keluarga mengenai situasi, peristiwa yang tidak diingikan ,perasaan dan perilaku klien

Mandiri : 1. Bangun hubungan pribadi dengan klien dan anggto keluarga yang

makanan setiap harinya

1. Agar keluarga dapat terlibat dalam perawatan klien 2. agar klien dapat termotivasi untuk cepat sembuh dari apa yang dideritanya 3. untuk mengukur keterlibatan anggota keluarga dalam perawatan yang sedang dijalani klien 4. untuk dapat mengukur tingkat kecemasan yang dirasakan oleh anggota keluarga klien dan harapan yang diingikan keluarga klien.

1.

agar klien dan anggota keluarga dapat mempercayai perawatan

akan terlibat dalam perawatan 2. Dorang anggota keluarga dan klien untuk membantu dalam mengembangkan recana perawatan, termasuk hasil yang diharapkan dan pelaksanaan rencana perawatan Health education : 1. Berikan informasi penting kepada anggota keluarga mengenai klien sesuai dengan keinginan klien 2. Berikan dukungan yang diperlukan bagi keluarga untuk memebuat keputusan

3. Informasikan faktorfaktor yang dapat meningkatkan kondisi klien pada anggota keluarga

yang sedang dijalani

2.

agar dapat mempermudah proses perawatan yang akan dijalani klien dan akan sesuai dengan hasil dan harapan yang diingkan oleh keluarga klien

1. agar keluarga klien mengetahui apa yang sedang dialami oleh klien. 2. Agar kluarga klien dapat lebih mudah membuat keputusan yang akan diambil untuk perawatan yang lebih baik lagi untuk klien 3. Untuk mengetahui perkembangan yang dialami klien selama proses perawatan yang sedang berlangsung

5.

Resiko Cedera D.0136 Kategori:Lingkungan Subkategori: Keamanandan Proteksi Definisi : Beresiko mengalami bahaya atau kerusakan fisik yang menyebabkan seseorang tidak lagi sepenuhnya sehat atau dalam kondisi baik. Eksternal 1. 2. 3. 4.

Terpapar paogen Terpapar zat kimia toksik Terpapar agen nosokomial Ketidaknyamanan transportasi

Interrnal 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Ketidaknormalan profil darah Perubahan orientasi afektif Perubahan sensasi Disfungsi aotuimun Disfungsi biokimia Hipoksia jaringan Kegagalan mekanisme pertahanan tubuh 8. Malnutrisi 9. Perubahan fungsi psikomotor 10. Peruahan fungsi kognitif

1. Kejadian jatuh Pencegahan jatuh Pencegahan Jatuh 2. Keparahan cedera Observasi Observasi 1. Identifikasi kekurangan 1. untuk mengetahui kognitif fisik baik kognitif atau fisik atau fisik pasien Tujuan : dari pasien yang mungkin Setelah dilakukan tindakan meningkatkan petonsi keperawatan 2x24 jam jatuh pada lingkungan volume cairan pasien teratur 2. untuk mengetahui riwayat normal dengan 2. Kaji ulang riwayat jatuh jatuh bersamaan pasien dan kriteria hasil : bersaama dengan pasien keluarga 1. Tidak ada jatuh saat dan keluarga brdiri 3. Monitor gaya berjalan 3. untuk mengetahui gaya 2. Tidak ada jatuh saat (tertutama kecepatan), berjalan pasien berjalan keseimbangan dan tingkat 3. Tidak ada jatuh saat kelelahan dengan ke kamar mndi ambulansi 4. Tidak ada lecet pada kulit Mandiri Mandiri 5. Tidak ada memar 1. Tanayakan pada pasien 1. untuk mengetahui 6. Tidak ada luka terkait (hasil) observasi pergerakan pasien terutama gores pada gaya berjalan percepatan 7. Tidak ada (terutama kecepatan) dan penurunan tingkat pergeraka kesadaran 2. Letakkan benda-benda 2. untuk mempermudah dalam jangkauan yang pasien menjangkau benda mudah bagi pasien benda 3. Sediakan pencahayaan 3. untuk meningkatankan yag cukup dalam rangka pandangan pasien meningkatkan pandangan

DO : 1. Klien mengeluh sakit kepala DS :. 2. Klien mengeluh pusing.

Health Education Health Education 1. Ajarkan pasien 1. agar pasien dapat bagaimana jika jatuh, mengetahui untuk meminimalkan bagaimana cedera meminimalkan cedera jika jatuh cinta