Status Bedah App.docx

LAPORAN KASUS BEDAH Appendicitis Akut

Dokter Penguji : Dr. Diah Asih Lestari, Sp.B

Disusun Oleh Alfonsus Cipta Raya 112017042

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA RUMAH SAKUT UMUM DAERAH TARAKAN JAKARTA PERIODE 9 JULI 2018 - 15 SEPTEMBER 2018

1

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : ......................... SMF ILMU PENYAKIT BEDAH RUMAH SAKIT : RSUD TARAKAN JAKARTA BARAT Nama

: Alfonsus Cipta Raya

NIM

: 112017042

Tanda Tangan ...............................

Dr. Pembimbing / Penguji: Dr. Diah Asih Lestari, Sp.B

...............................

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap : Nn Aprililah Kartika

Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal lahir : 20 April 1998

Suku Bangsa : Jawa

Status perkawinan : Belum menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Karyawan

Pendidikan : SMA

Alamat : JL Petojo Sabangan 8, Jakarta Pusat

Tanggal masuk RS: 10 Agustus 2018

A. ANAMNESIS Diambil dari : Autoanamnesis

Tanggal : 13 Agustus 2018

Jam : 13.00 WIB

Keluhan utama: Pasien datang dengan keluhan nyeri di seluruh lapangan perut sejak 3 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RS Tarakan dengan keluhan nyeri pada ulu hati dan pada perut bagian kanan bawah 3 jam SMRS. Nyeri timbul mendadak dan dirasakan terus menerus. Nyeri terasa melilit dan dirasakan semakin lama semakin memberat terutama saat perut ditekan dan saat bergerak sehingga pasien susah beraktivitas. Pasien mengeluh mual dan muntah sebanyak 10

2

kali, berisi makanan tanpa disertai dengan lender dan darah. Pasien juga mengeluh perut terasa kembung namun keluhan demam disangkal. BAB terakhir adalah pada 1 hari yang lalu, flatus (+), BAK normal dan tidak ada keluhan saat BAK. Pasien sedang tidak haid dengan terakhir haid seminggu sebelum terdapat keluhan dan selalu lancar tiap bulan. Pasien mengaku pola makan tidak teratur dan jarang mengkonsumsi serat dan air putih. Pasien menyangkal riwayat merokok dan minum minuman beralkohol.

Penyakit Dahulu (-) Cacar

(-) Malaria

(-) Batu ginjal /sal. Kemih

(-) Cacar air

(-) Disentri

(-) Burut (hernia)

(-) Difteri

(-) Hepatitis

(-) Batuk rejan

(-) Tifus abdominalis

(-) Wasir

(-) Campak

(-) Diabetes

(-) Sifilis

(-) Alergi

(-) Tonsilitis

(-) Gonore

(-) Tumor

(-) Hipertensi

(-) Penyakit pembuluh

(-) Demam rematik akut

(-) Ulkus ventrikuli

(-) Perdarahan otak

(-) Pneumonia

(-) Ulkus duodeni

(-) Psikosis

(-) Gastritis

(-) Neurosis

(-) Tuberkulosis

(-) Batu empedu

Lain-lain :

(-) Kecelakaan (-) Operasi

Riwayat Keluarga Hubungan

Jenis Kelamin

Kakek (ayah)

Umur (Tahun ) 62

Laki-laki

Keadaan Kesehatan Meninggal

Penyebab Meninggal Tidak diketahui

Nenek (ayah) Kakek (ibu) Nenek (ibu) Ayah Ibu

59 63 60 50 48

Perempuan Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan

Meninggal Meninggal Meninggal Sehat Sehat

Tidak diketahui Tidak diketahui Tidak diketahui -

3

Adakah kerabat yang menderita : Penyakit Alergi Asma Tuberkolosis Artritis Rematisme Hipertensi DM Ginjal Lambung

Ya

Tidak         

Hubungan

ANAMNESIS SISTEM Catat keluhan tambahan positif disamping judul – judul yang bersangkutan Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit (-) Bisul (-) Kuku

(-) Rambut (-) Kuning / Ikterus

(-) Keringat malam (-) Sianosis (-) Lain-lain

Kepala (-) Trauma (-) Sinkop

(-) Sakit kepala (-) Nyeri pada sinus

(-) Nyeri (-) Sekret (-) Kuning / Ikterus

(-) Radang (-) Gangguan penglihatan (-) Ketajaman penglihatan

Mata

Telinga (-) Nyeri (-) Sekret (-) Tinitus Hidung (-) Trauma (-) Nyeri (-) Sekret

(-) Gangguan pendengaran (-) Kehilangan pendengaran

(-) Gejala penyumbatan (-) Gangguan penciuman (-) Pilek

Mulut (-) Bibir (-) Gusi (-) Selaput

(-) Lidah (-) Gangguan pengecap (-) Stomatisis

4

Tenggorokan (-) Nyeri tenggorokan

(-) Perubahan suara

Leher (-) Benjolan Dada ( Jantung / Paru – paru) (-) Nyeri dada (-) Berdebar (-) Ortopnoe Abdomen (Lambung/ Usus) (+) Rasa kembung (+) Mual (+) Muntah (-) Muntah darah (-) Sukar menelan (+) Nyeri perut (-) Perut membesar

Saluran kemih / Alat kelamin (-) Disuria (-) Stranguri (-) Polliuria (-) Polakisuria (-) Hematuria (-) Kencing batu (-) Ngompol (tidak disadari)

(-) Nyeri leher

(-) Sesak napas (-) Batuk darah (-) Batuk

(-) Wasir (-) Mencret (-) Tinja darah (-) Tinja berwarna dempul (-) Tinja berwarna ter (-) Benjolan

(-) Kencing nanah (-) Kolik (-) Oliguria (-) Anuria (-) Retensi urin (-) Kencing menetes (-) Penyakit prostat

Saraf dan Otot (-) Anestesi (-) Parestesi (-) Otot lemah (-) Kejang (-) Afasia (-) Amnesia (-) Lain – lain

(-) Sukar mengingat (-) Ataksia (-) Hipo/hiper-esthesi (-) Pingsan (-) Kedutan (’tick’) (-) Pusing (Vertigo) (-) Gangguan bicara (Disarti)

Ekstremitas (-) Bengkak (-) Nyeri

(-) Deformitas (-) Sianosis

BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) Berat tertinggi (Kg) Berat badan sekarang (Kg)

: 53 kg : 53 kg : 53 kg

5

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti) Tetap (√) Turun ( ) Naik ( ) B. PEMERIKSAAN FISIK Tanggal : 13 Agustus 2018

Jam : 13.00 WIB

Pemeriksaan umum Tinggi badan

: 160 cm

Berat badan

: 53 kg

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan darah

: 128/86 mmgHg

Nadi

: 112x/ menit

Suhu

: 36,5 oC

Pernapasan (Frekuensi dan tipe)

: 20x/ menit

Keadaan gizi

: Baik

Sianosis

: Tidak ada

Udema umum

: Tidak ada

Habitus

: Athletikus

Cara berjalan

: Abnormal

Mobilisasi (Aktif / Pasif)

: Pasif

Umur menurut perkiraan pemeriksa : 20 tahun

Aspek Kejiwaan Tingkah laku

:

Wajar

Alam perasaan

:

Biasa

Proses pikir

:

Wajar

Warna

: Kuning langsat

Effloresensi

: Tidak ada

Jaringan parut

: Tidak ada

Pigmentasi

: Merata

Pertumbuhan rambut : Distribusi merat

Kelembaban

: Lembab

Suhu raba

Turgor

: Baik

Kulit

: Normal

6

Keringat

: Umum

Ikterus

: Tidak ada

Lapisan lemak

: Tipis, distribusi merata

Edema

: Tidak ada

Pembuluh darah

: Tidak ada penonjolan

Lain-lain

: Tidak ada

Submandibula

: Tidak membesar

Leher

: Tidak membesar

Supraklavikula

: Tidak membesar

Ketiak

: Tidak membesar

Lipat paha

: Tidak membesar

Kelenjar getah bening

Kepala Ekspresi wajah

: Gelisah

Rambut

: Hitam, distribusi merata

Pembuluh darah temporal

: Teraba pulsasi

Simetri muka

: Simetris

Mata Exophthalmus

: Tidak ada

Enopthalmus

: Tidak ada

Kelopak

: Tidak ptosis

Lensa

: Jernih

Konjungtiva

: Tidak anemis

Visus

: 6/6 ODS

Sklera

: Tidak ikterik

Gerakan mata

: Normal

Lapangan penglihatan : Normal

Tekanan bola mata

: Normal

Deviatio konjugae

Nystagmus

: Tidak ada

: Tidak ada

Telinga Tuli

: Tidak ada

Selaput pendengaran : Refleks cahaya baik, tidak hiperemis Lubang

: Tidak hiperemis, liang lapang

Serumen

: Tidak ada

Perdarahan

: Tidak ada

Penyumbatan

: Tidak ada

Cairan

: Tidak ada

7

Mulut Bibir

: Terlihat kering

Tonsil

: T1/ T1, tidak hiperemis

Langit-langit

: Tidak hiperemis dan tidak ada lesi

Bau pernapasan

: Tidak berbau

Gigi geligi

: Tidak ada karies, lubang gigi

Trismus

: Tidak ada

Faring

: Tidak hiperemis

Lidah

: Tidak ada atrofi papil

Leher Tekanan vena jugularis

: 5-2 cm H2O

Kelenjar tiroid

: Tidak membesar

Kelenjar limfe

: Tidak membesar

Bentuk

: Normal

Pembuluh darah

: Tidak ada penonjolan

Buah dada

: Normal, simetris dan tidak teraba massa

Dada

Paru-paru Pemeriksaan Sisi

Depan

Belakang

Inspeksi

Simetris saat statis dan dinamis

Simetris saat statis dan dinamis

Kanan Simetris saat statis dan dinamis

Simetris saat statis dan dinamis

Kiri

Sela iga normal, benjolan (-),

Sela iga normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-), fremitus normal

nyeri tekan (-), fremitus normal

Palpasi

Kiri

Kanan Sela iga normal, benjolan (-),

Perkusi

Auskultasi

Sela iga normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-), fremitus normal

nyeri tekan (-), fremitus normal

Sonor

Sonor

Kanan Sonor

Sonor

Kiri

Vesikuler

Kiri

Vesikuler, wheezing (-), ronki (-)

8

Kanan Vesikuler, wheezing (-), ronki (-)

Vesikuler

Jantung Inspeksi

Tidak terlihat pulsasi ictus cordis

Palpasi

Ictus cordis teraba pada sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri, sebesar 2,5 cm

Perkusi

Batas atas: sela iga 2 garis sternalis kiri Batas pinggang: sela iga 3, garis parasternal kiri Batas kanan: sela iga 4 garis parasternalis kanan Batas kiri: sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri

Auskultasi

BJ I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-), keempat katup terdengar normal reguler saat membuka dan menutup

Pembuluh darah Arteri Temporalis

: Teraba pulsasi

Arteri Karotis

: Teraba pulsasi

Arteri Femoralis

: Teraba pulsasi

Arteri Poplitea

: Teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior

: Teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis

: Teraba pulsasi

Abdomen Inspeksi

: Datar, pembuluh darah kolateral (-), dilatasi vena (-)

Palpasi Dinding perut

: Supel, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan McBurney (+), Blumberg (+), Rovsing Sign (-), Obturator Sign (+), Psoas Sign (-), Defens Muscular (-)

Hati

: Tidak teraba

Limpa

: Tidak teraba

Ginjal

: Ballotement (-), bimanual (-)

Lain-lain

: Tidak ada

Perkusi

: Timpani, nyeri ketok selurh lapangan perut (+), nyeri ketok

Auskultasi

CVA (-), shifting dullness (-)

: Bising usus (+) normoperistaltik

9

Refleks dinding perut

: Normal (+)

C. STATUS LOKALIS (Abdomen)



Inspeksi Mendatar, kuning langsat, tidak ada bekas operasi



Palpasi Supel, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan Mcburney (+), Blumberg (+), Rovsing (-), Psoas (-), Obturator (+), Defens Muscular (-)



Perkusi Timpani, nyeri ketuk perut bagian kanan bawah, nyeri ketuk CVA (-)



Auskultasi BU (+) normoperistaltik

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tanggal : 10 Agustus 2018

Jam : 21:37 WIB

Darah Rutin Hasil

Unit

Nilai rujukan

Hemoglobin (Hb)

13,9

g/dL

11.0 – 16.5

Hematokrit (Ht)

43,2

%

35.0 – 45.0

Eritrosit

5.22

Juta/uL

4.0-5.0

Leukosit

21.290

10^3/µL

4000-10000

Trombosit

335000

10^3/µL

150000-450000

Hasil

Unit

Nilai rujukan

Natrium (Na)

142

mEq/L

135 – 150

Kalium (K)

4.1

mEq/L

3,6 – 5,5

Elektrolit

10

Hemostasis Hasil

Unit

Nilai rujukan

BT

2

Menit

< 5 menit

CT

11

Menit

<15 menit

Ureum

12.0

mg/dL

15.0 – 48.5

Kreatinin

0.71

mg/dL

0.67 – 1.17

SGOT

9

mg/dL

<32

SGPT

26

mg/dL

<33

72

mg/dL

<140

Fungsi Ginjal

Fungsi Hati

Gula Darah Gula Darah Sewaktu

E. RINGKASAN (RESUME) Pasien datang ke IGD RS Tarakan dengan keluhan nyeri pada ulu hati dan pada perut bagian kanan bawah 3 jam SMRS. Nyeri timbul mendadak dan dirasakan terus menerus. Nyeri terasa melilit dan dirasakan semakin lama semakin memberat terutama saat perut ditekan dan saat bergerak sehingga pasien susah beraktivitas. Pasien mengeluh mual dan muntah sebanyak 10 kali, berisi makanan, perut terasa kembung, BAB terakhir 1 hari yang lalu, flatus (+), BAK normal. Pasien mengaku pola makan tidak teratur dan jarang mengkonsumsi serat dan air putih. Pasien menyangkal riwayat merokok dan minum minuman beralkohol. Pasien menyangkal riwayat merokok dan minum minuman beralkohol. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, suhu 36,5 oC. Status lokalis ditemukan nyeri tekan epigastrium (+), McBurney (+), Blumberg (+), Rovsing Sign (+), Obturator Sign (-), Psoas Sign (-), Defens Muscular (-) dan nyeri ketuk perut bagian kanan bawah pada perkusi. Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit 21.290/uL

11

F. DIAGNOSA KERJA Appendicitis Akut

G. DIAGNOSA BANDING 

PID



KET



Diverculitis Meckel



Batu Saluran Kemih Kanan

H. PEMERIKSAAN ANJURAN 

USG abdomen



Appendiktogram

I. PENATALAKSANAAN Medikamentosa 

IVFD RL 20 tpm



Cefotaxim 3x1 gr iv



Metoclopramide 3x1 amp iv



Ranitidine 2x1amp iv



Tramadol 100mg

Non-Medikamentosa 

Puasa



Direncanakan operasi 13/08/2018

J. PROGNOSIS 

Quo ad vitam

: Dubia ad bonam



Quo ad functionam

: Dubia ad bonam



Quo ad sanationam

: Dubia ad bonam

12

LAPORAN OPERASI Tanggal: 13 Agustus 2018

Jam Mulai: 13.00

Jam Selesai: 13.30

Nama Tindakan: Appendektomi Laporan: 1. Pendarahan +/- 5cc 2. Appendektomi antegrade 3. Caecum tak tampak kelainan, telusuri ke proximal 60 cm tidak tampak diverticulitis Meckel 4. Tidak teraba adanya kista pada pelvis dextra 5. Cuci rongga abdomen dengan Nacl 0.9% dan kassa 6. Jahit lapisan abdomen lapis demi lapis. 7. Tutup luka operasi 8. Operasi selesai.

13