Skenario C Blok 17.docx

Skenario C

2.1 Skenario Kasus Ny. C berusia 18 tahun, G1P0A0, hamil 36 minggu, dibawa keluarganya ke IGD RSMP dengan keluhan kejang-kejang. Menurut suami, Ny. C mengalami kejang seluruh tubuh sekitar 1 jam yang lalu. Frekuensi kejang 1x, dengan lama kejang 1 menit, dan setelah kejang Ny. C tidak sadar. Saat tiba dirumah sakit, Ny. C mengalami kejang kembali dan ditatalaksana oleh dokter jaga. Dari hasil alloanamnesis diketahui sejak 4 jam yang lalu Ny. C mengeluh perut mules yang menjalar ke pinggang disertai keluar darah lendir dari jalan lahir. Ny.C tidak menderita epilepsi, tidak ada kejang dan demam sebelumnya, serta tidak ada menderita darah tinggi. Selama kehamilan Ny. C tidak pernah melakukan pemeriksaan ANC. Pemeriksaan Fisik: Keadaan umum

: sakit berat, sensorium : somnolen, GCS : 13

Tanda vital

: TD: 200/110mmHg, nadi: 88x/menit, RR: 24x/menit, Temp: 36,8oC

Pemeriksaan khusus: Kepala

: konjungtiva tidak anemis

Thoraks

: cor dan pulmo dalam batas normal

Ekstremitas

: edema tungkai (+/+)

Pemeriksaan obstetri Pemeriksaan luar : Tinggi Fundus Uteri 4 jari bawah procesus xiphoideus (27 cm), memanjang, punggung kiri, terbawah kepala, penurunan 4/5, his 2x/10 menit/25 detik, DJJ 136x/m. Pemeriksaan dalam : portio lunak, anterior, pendataran 100%, pembukaan 2 cm, kepala hodge II, penunjuk ubun-ubun kecil kiri lintang, ketuban masih utuh. Pemeriksaan laboratorium: Darah rutin: Hb: 10,9 g/dl, leukosit 9000/mm3 tromobosit 188.000/mm3, leukosit 8000/mm3.

2.2 Identifikasi Masalah 1. Ny. C berusia 18 tahun, G1P0A0, hamil 36 minggu, dibawa keluarganya ke IGD RSMP dengan keluhan kejang-kejang. Menurut suami, Ny. C mengalami kejang seluruh FK UMP 2016 BLOK XVII SISTEM REPRODUKSI

1

Skenario C tubuh sekitar 1 jam yang lalu. Frekuensi kejang 1x, dengan lama kejang 1 menit, dan setelah kejang Ny. C tidak sadar. Saat tiba dirumah sakit, Ny. C mengalami kejang kembali dan ditatalaksana oleh dokter jaga. 2. Dari hasil alloanamnesis diketahui sejak 4 jam yang lalu Ny. C mengeluh perut mules yang menjalar ke pinggang disertai keluar darah lendir dari jalan lahir. 3. Ny.C tidak menderita epilepsi, tidak ada kejang dan demam sebelumnya, serta tidak ada menderita darah tinggi. 4. Selama kehamilan Ny. C tidak pernah melakukan pemeriksaan ANC. 5. Pemeriksaan Fisik: Keadaan umum : sakit berat, sensorium : somnolen, GCS : 13 Tanda vital

: TD: 200/110mmHg, nadi: 88x/menit, RR: 24x/menit, Temp: 36,8oC

Pemeriksaan Khusus: Kepala

: konjungtiva tidak anemis

Thoraks

: cor dan pulmo dalam batas normal

Ekstremitas

: edema tungkai (+/+)

6. Pemeriksaan Obstetri Pemeriksaan luar : Tinggi Fundus Uteri 4 jari bawah procesus xiphoideus (27 cm), memanjang, punggung kiri, terbawah kepala, penurunan 4/5, his 2x/10 menit/25 detik, DJJ 136x/m. Pemeriksaan dalam : portio lunak, anterior, pendataran 100%, pembukaan 2 cm, kepala hodge II, penunjuk ubun-ubun kecil kiri lintang, ketuban masih utuh. 7. Pemeriksaan Laboratorium: Darah rutin: Hb: 10,9 g/dl, leukosit 9000/mm3 tromobosit 188.000/mm3, leukosit 8000/mm3.

2.5 Analisis masalah 1.

Ny. C berusia 18 tahun, G1P0A0, hamil 36 minggu, dibawa keluarganya ke IGD RSMP dengan keluhan kejang-kejang. Menurut suami, Ny. C mengalami kejang

FK UMP 2016 BLOK XVII SISTEM REPRODUKSI

2

Skenario C seluruh tubuh sekitar 1 jam yang lalu. Frekuensi kejang 1x, dengan lama kejang 1 menit, dan setelah kejang Ny. C tidak sadar. Saat tiba dirumah sakit, Ny. C mengalami kejang kembali dan ditatalaksana oleh dokter jaga. a. Bagaimana hubungan usia, status kehamilan dengan keluhan ? Faktor risiko 

Primigravida, primipara



Hiperplasentosis; mola hidatidosa, gemeli, DM, hidrops fetalis,

bayi

besat 

Umur yang ekstrim



Riwayat keluarga dengan preeklamsia/ eklampsia



Penyakit ginjal dan hipertensi yang sebelumnya ada



Obesitas.

b. Apa makna G1P0A0 dan hamil 36 minggu ? Primagrivida Hamil preterm,
d. Apa makna kejang seluruh tubuh, sekitar 1 jam lalu Frekuensi kejang 1x, dengan lama kejang 1 menit, dan setelah kejang Ny. C tidak sadar? Maknany kejang tonik klonik, akibat dari kejang tersebut otak hipoksia maka kompensasi terjadinya pingsan. e. Apa klasifikasi dari kejang ? 

Parsial

(a) Pasial sederhana (b) Parsial kompleks FK UMP 2016 BLOK XVII SISTEM REPRODUKSI

3

Skenario C 

Generalisata 1. Tonik-klonik 2. Absence 3. Mioklonik 4. Atonik 5. Klonik 6. Tonik.

f. Bagaimana mekanisme kejang pada kasus ? Kenaikan tekanan darah yang mendadak  reaksi vasospasme arteriol yang hebat  penurunan aliran darah otak  iskemiinstrabilitas membran sel saraf gangguan proses polarisasi neuron ketidakseimbagnan ion peningkatan neutransmitter eksitatorik kejang Teori force dilatation mengungkapkan bahwa akibat peningkatan tekanan darah yang ekstrem pada eklamsia menimbulkan kegagalan vasokonstriksi autoregulasi sehingga terjadi vasodilatasi yang berlebihan dan peningkatan perfusi darah serebral yang menyebabkan rusaknya barier otak dengan terbukanya tight junction sel-sel endotel pembuluh darah. Keadaan ini akan menimbulkan terjadinya udem vasogenik.1,5,8 Udem vasogenik ini mudah meluas keseluruh sistem saraf pusat yang dapat menimbulkan kejang pada eklamsia.1 Perluasan udem serebri yang difus hanya terjadi pada 6% saja, dan 30%-nya dapat berkembang menjadi herniasi transtentorial.5 Akibat efek penekanan vaskuler akibat perluasan udem vasogenik ini dapat memperparah kondisi iskemiknya yang menimbulkan infark dan perdarahan perikapiler sehingga akan memperburuk prognosis. Kondisi ini akan sangat mempengaruhi pengelolaan pasien dan harus lebih hati-hati dalam mengontrol tekanan darah

Teori vasospasme menganggap bahwa overregulasi serebrovaskuler akibat naiknya tekanan darah menyebabkan vasospasme yang berlebihan yang menyebabkan iskemia lokal.1,5,13 Akibat iskemia akan menimbulkan gangguan metabolisme energi pada membrane sel sehingga akan terjadi kegagalan ATP-dependent Na/K pump yang akan menyebabkan udem sitotoksikApabila proses ini terus berlanjut dapat terjadi rupture membrane sel yang menimbuklan lesi infark yang bersifat irreversibl

g. Apa dampak kejang saat hamil ? FK UMP 2016 BLOK XVII SISTEM REPRODUKSI

4

Skenario C

h. Apa makna Ny. C mengalami kejang kembali ? Kejang kembali akibat dari belum atau tidak adekuatnya penatalaksanaan kejang yang dilakukan. i. Apa kemungkinan tatalaksana yang diberikan ? (indikasi dan kontraindikasi) MgSO4 Indikasi: MgSO4 has been used therapeutically as an anticonvulsant and tocolytic agent in the treatment of eclampsia and inhibition of preterm labour, respectively. MgSO4 has also found use as an antiarrhythmic agent as well as an osmotic cathartic.

Kontraindikasi Gangguan ginjal Gangguan jantung

2.

Dari hasil alloanamnesis diketahui sejak 4 jam yang lalu Ny. C mengeluh perut mules yang menjalar ke pinggang disertai keluar darah lendir dari jalan lahir. a. Bagaimana sistem yang terlibat pada kasus ? Semua organ. b. Bagaimana anatomi yang terlibat pada kasus? Uterus 

Lokasi dan deskripsi Berongga seperti buah pir dan berdinding tebal. Pada orang dewasa nullipara panjang uterus 8 cm, lebar 5 cm, dan tebal 2,5 cm. Uterus dibagi atas fundus, corpus dan cervix uteri.



Batas Anterior : excavatio vesico uterina Posterior : excavatio rectouterina serta lengkung colong sigmoid Lateral : lig latum dan A.V uterina.

FK UMP 2016 BLOK XVII SISTEM REPRODUKSI

5

Skenario C 

Posisi Sumbu panjang uterus melengkung ke depan terhadap vagina disebut anteversi Sumbu panjang corpus uteri melengkung ke depan terhadap OUI ini disebut antefleksi Pada beberapa perempuan uterus melengkung ke belakang ini disebut retrofleksi



Pendarahan Arteri : uterina yang merupakan cabang dari arteri iliaca interna Vena : uterina dan bermuara di vena iliaca interna



Aliran limfe : bermuara di nodi paraaortici, iliaca interna externa serta inguinalis superficialis



Persarafan : plexus hypogastricus inferior



Penyokong : oleh m.levator ani dan 3 ligamentum (teres uteri, latum, transversum cervicis, pubocervicale, sacrocervicale Sumber : anatomi klinis berdasarkan sistem. Snell.

FK UMP 2016 BLOK XVII SISTEM REPRODUKSI

6

Skenario C

c. Bagaimana fisiologi persalinan ? 

Pembuahan: penyatuan antara oosit sekunder dengan sperma yang terjadi di ampulla tuba. Kemudian berkembang sampai fase morula



Nidasi, pada hari keempat telah sampai fase blastula, dimana terdapat 2 sel yaitu sel innner dan sel trofoblas di bagian dalam. Inner cell akan menjadi janin dan trofoblas akan menginvasi endometrium yang selanjutnya menjadi plasenta



Plasentasi, terjadi 12-18 minggu setelah fertilisasi.

Fisiologi ibu 

Sistem reproduksi, uterus mengalami pembesaran, serviks lebih lunak dan kebiruan, ovarium ovulasi berhenti, vagina perineum vaskularisasi meningkat

FK UMP 2016 BLOK XVII SISTEM REPRODUKSI

sehingga bewarna kebiruan tanda

7

Skenario C chadwick, kulit kemerahan kusam striae gravidarum, payudara lebih lunak bertambah ukuran puting lebih besar hitam tegak. 

Perubahan metabolik, akan terjadi hipoglikemi puasa, hiperglikemi postprandial

dan

hiperinsulinemia,

konsentrasi

lipid

darah

meningkat, peningkatan jumlah cairan tubuh, penambahan berat badan 

Sistem kardiovaskular, terjadinya peningkatan CO serta denyut jantung



Traktus digestivus, lambung dan usus akan bergeser. Penurunan motilitas GIT.



Traktus urinarius, pada bulan-bulan pertama VU tertekan sehingga sering berkemih. Keaddan ini akan hilang dengan semakin tuanya janin. Pada akhir kehamilan keluhan miksi kembali muncul



Sistem endokrin, tidak terlalu berpengaruh, hormon prolaktin akan meningkat 10x lipat pada masa aterm



Sistem muskuloskeletal, lordosis yang progresif. . sendi sakroilaka, sakrokoksigis dan pubis akan meningkat mobilitasnya.

d. Bagaimana histologi pada kasus ? Dinding uterus terdiri dari 3 lapisan: endometrium di sebelah dalam, lapisan tengah otot polos miometrium, dan perimetrium membran serosa. Endometrium dibagi lagi menjadi 2 zona yaitu: stratum basale dan stratum functionale. Pada stratum functionale terdapat arteri spiralis. Arteri spiralis ini yang kemungkinan berpengaruh terhadap kondisi yang dialami. Endometrium terdapat diatas miometrium yang terdiri dari berkas padat otot polos dipisahkan oleh untai tipis jaringan ikak intertisial dengan banyak pembuluh darah. Akibatnya berkas otot terlihat pada potongan melintang, memanjang, dan oblik

FK UMP 2016 BLOK XVII SISTEM REPRODUKSI

8

Skenario C

Sumber : atlas histologi defiore dengan korelasi fungsioanl Victor eroschenko egc ed 11 2010 jakarta

e. Apa makna dari keluhan perut mules yang menjalar ke pinggang disertai keluar darah lendir dari jalan lahir ? Masuk fase inpartu. f. Apa saja tanda-tanda inpartu ? 

Hiis 2-4x/ 10 menit/ 20 detik



Darah lendir



Pembukaan serviks

g. Apa hubungan keluahan 4 jam yang lalu dengan keluahn 1 jam yang lalu ?

3.

Ny.C tidak menderita epilepsi, tidak ada kejang dan demam sebelumnya, serta tidak ada menderita darah tinggi. a. Apa makna tidak menderita epilepsi, tidak ada kejang dan demam sebelumnya, serta tidak ada menderita darah tinggi ? Epilepsi, kejang demam -- menyingkirkan DD penyebab kejang. Riwayat darah tinggi --  menyingkirkan DD hipertensi kronik dan hipertensi kronik dengan superimposed preeklmasia

FK UMP 2016 BLOK XVII SISTEM REPRODUKSI

9

Skenario C 4.

Selama kehamilan Ny. C tidak pernah melakukan pemeriksaan ANC. a. Apa hubungan tidak pernah melakukan pemeriksaan ANC dengan keluhan utama ? hubungannya adalah pada ANC dapat dikenali sedini mungkin risiko terjadinya pre-eklampsia dan eklampsia. Apabila tidak dilakukan ANC sering dijumpai perempuan hamil yang tampak sehat menjadi mendadao kejang eklampsia, karena tidak terdeteksinya adanya pre-eklampsia sebelumnya.

Faktor Risiko Faktor risiko meliputi kondisi-kondisi yang berpotensi menyebabkan penyakit mikrovaskular (antara lain: diabetes melitus, hipertensi kronik, gangguan pembuluh darah dan jaringan ikat), sindrom antibody antiphospholipid, dannefropati. Faktor risiko lainya dihubungkan dengan kehamilan itu sendiri, dan faktor spesifik dari ibu atau ayah janin.

b. Apa manfaat pemeriksaan ANC ? Tujuan khusus adalah : 1) Menyediakan pelayanan antenatal terpadu, komprehensif dan berkualitas, termasuk konseling kesehatan dan gizi ibu hamil, konseling KB dan pemberian ASI. 2) Menghilangkan “missed opportunity” pada ibu hamil dalam mendapatkan pelayanan antenatal terpadu, komprehensif, dan berkualitas. 3) Mendeteksi secara dini kelainan/penyakit/gangguan yang diderita ibu hamil. 4) Melakukan intervensi terhadap kelainan/penyakit/gangguan pada ibu hamil sedini mungkin. 5) Melakukan rujukan kasus ke fasiltas pelayanan kesehatan sesuai dengan sistem rujukan yang ada.

c. Apa saja kriteria ANC ?

FK UMP 2016 BLOK XVII SISTEM REPRODUKSI 10

Skenario C

5.

Pemeriksaan Fisik: Keadaan umum: sakit berat, sensorium : somnolen, GCS : 13 Tanda vital

: TD: 200/110mmHg, nadi: 88x/menit, RR: 24x/menit, Temp: 36,8oC

Pemeriksaan Khusus: Kepala

: konjungtiva tidak anemis

Thoraks

: cor dan pulmo dalam batas normal

Ekstremitas

: edema tungkai (+/+)

a. Apa intepretasi dari pemeriksaan fisik? Samnolen : TD : Edema tungkai normal pada kehamilan: hipertensi vasokonriksi perfusi o2 ke ginjal berkurang gangguan pada membran glomerulus proteinuria osmotik menurun cairan berpindah ke intertisial edema b. Bagaimana mekanisme abnormal pada pemeriksaan fisik? c. Apa saja jenis hipertensi pada kehamilan ? 

Hipertensi kronik



Preeklampsia-eklampsia



Hipertensi kronik dengan superimposed preeklampsia



Hipertensi gestasional

d. Bagaimana manajemen hipertensi pada kehamilan ? FK UMP 2016 BLOK XVII SISTEM REPRODUKSI 11

Skenario C

6. Pemeriksaan Obstetri Pemeriksaan luar : Tinggi Fundus Uteri 4 jari bawah procesus xiphoideus (27 cm), memanjang, punggung kiri, terbawah kepala, penurunan 4/5, his 2x/10 menit/25 detik, DJJ 136x/m. Pemeriksaan dalam : portio lunak, anterior, pendataran 100%, pembukaan 2 cm, kepala hodge II, penunjuk ubun-ubun kecil kiri lintang, ketuban masih utuh. a. Apa intepretasi dari pemeriksaan obstetri ?

b. Bagaimana mekanisme abnormal pada pemeriksaan obstetri? 7. Pemeriksaan Laboratorium: Darah rutin: Hb: 10,9 g/dl, leukosit 9000/mm3 tromobosit 188.000/mm3, leukosit 8000/mm3. a. Apa intepretasi dari pemeriksaan laboratorium? 

HB mengalami penurunan bisa disebabkan sindrom HELLP, riwayat nutrisi yg buruk, bisa akibat keluarnya darah lendir.



Leukosit normal



Trombosit normal



Leukosit normal

b. Bagaimana mekanisme abnormal pada pemeriksaan laboratorium?

8. Jika semua gejala dikumpulkan, maka: a. Bagaimana cara mendiagnosis pada kasus ini? 

Anamnesis



Pem fisik



Pem penunjang.

b. Apa diagnosis banding pada kasus ini? a. Hipertensi b. Perdarahan otak c. Lesi di otak d. Meningitis e. Epilepsi FK UMP 2016 BLOK XVII SISTEM REPRODUKSI 12

Skenario C f. Kelainan metabolik c. Apa pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan pada kasus ini? 

SGPT, SGOT



Urinalisis



Glukosa darah



Asam basa elektrolit

d. Apa diagnosis pasti pada kasus ini? Eklampsi No. ICPC II : W81 Toxaemia of pregnancy No. ICD X : O15.9 Eclampsia, unspecified as to time period e. Bagaimana tatalaksana pada kasus ini ? a. Perawatan pada saat kejang 1. Masukan sudap lidah ke dalam mulut penderita. 2. Baringkan pasien pada sisi kiri, posisi trendelenburg untuk mengurangi risiko aspirasi. 3. Beri O2 4 liter permenit

b. Penatalaksanaan farmakologis 1. MgSO4 diberikan intravena dengan dosis awal 4 g (10 ml MgSO4 40%, larutkan dalam 10 ml akuades) secara perlahan selama 20 menit, jikapemberian secara intravena sulit, dapat diberikan secara IM dengan dosis 5mg masing bokong kanan dan kiri. Adapun syarat pemberian MgSO4 adalah tersedianya Ca Glukonas 10%, ada refleks patella, jumlah urin minimal 0,5 ml/kgBB/jam dan frekuensi napas 12-16x/menit. 2. Sambil menunggu rujukan, mulai dosis rumatan 6 g MgSO4 (15 ml MgSO4 40%, larutkan dalam 500 ml larutan Ringer Laktat / Ringer asetat) 28 tetes/ menit selama 6 jam dan diulang hingga 24 jam setelah persalinan atau kejang berahir. 3. Pada kondisi di mana MgSO4 tidak dapat diberikan seluruhnya, berikan dosis awal (loading dose) lalu rujuk ibu segera ke fasilitas kesehatan sekunder 4. Diazepam juga dapat dijadikan alternatif pilihan dengan dosis 10 mg IV selama 2 menit (perlahan), namun mengingat dosis yang dibutuhkan sangat

FK UMP 2016 BLOK XVII SISTEM REPRODUKSI 13

Skenario C tinggi dan memberi dampak pada janin, maka pemberian diazepam hanya dilakukan apabila tidak tersedia MgSO4.

c. Stabilisasi selama proses perjalanan rujukan 1. Lakukan pemeriksaan fisik tiap jam, meliputi tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi pernapasan, refleks patella. 2. Bila frekuensi pernapasan < 16 x/menit, dan/atau tidak didapatkan refleks tendon patella, dan atau terdapat oliguria (produksi urin <0,5 ml/kg BB/jam), segera hentikan pemberian MgSO4.

d.Jika terjadi depresi napas, berikan Ca glukonas 1 g IV (10 ml larutan 10%) bolus dalam 10 menit.

e.persalinan segera diterminasi. f. Bagaimana komplikasi pada kasus ini? Bagi ibu: Sindrom HELLP MOF (gagal ginjal, gagal jantung, koma) Kematian Bagi janin : UIGR Fetal distress

g. Bagaimana prognosis pada kasus ini? Dubia ad malam h. Bagaimana KDU pada kasus ini? Tingkat Kemampuan: 3B

i. Bagaimana NNI pada Kasus ini?

2.6. Hipotesis

FK UMP 2016 BLOK XVII SISTEM REPRODUKSI 14

Skenario C Ny. C 18 tahun, G1P0A0, hamil 36 minggu, dibawa ke IGD karena mengalami kejang karena eklamsia.

2.7 Kerangka Konsep Usia muda

primigravida

Invasi trofoblas abnormal

Vasospasme pembuluh darah

Preeklamsia ANC (-) Eklamsia

Sign and simptom

FK UMP 2016 BLOK XVII SISTEM REPRODUKSI 15

Skenario C

FK UMP 2016 BLOK XVII SISTEM REPRODUKSI 16