Laporan Skenario C Blok 24 2018.docx

LAPORAN TUTORIAL SKENARIO C BLOK 24

DISUSUN OLEH: KELOMPOK 1 Tutor: dr. Atika Akbari, Sp.A

Rifqoh Trikurnia

(04011181520008)

Sarah Aprilia

(04011181520023)

Linda Amelia

(04011181520046)

Wafa Zahara Al Adawiyah

(04011181520047)

Kemas Muhammad Alwan Dwiputra

(04011181520050)

Aulia Syukraini

(04011181520066)

Mahmudah

(04011181520067)

Zaimah Shalsabilla

(04011181520071)

Rizka Aulia

(04011281520075)

Yuzelina Azizah Putri

(04011281520081)

Mayasari

(04011281520082)

Yusdela Trisa

(04011281520176)

Ananda Putri Absari

(04011281520136)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA TAHUN 2018

KATA PENGANTAR

Pertama-tama marilah kita mengucapkan puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena atas berkat, rahmat, dan karunia-Nya lah kami dapat menyusun laporan tutorial blok 24 ini sesuai dengan waktu yang telah ditentukan. Laporan ini merupakan tugas akhir dari proses tutorial yang telah kami lakukan selama dua kali secara berkelompok di Fakultas Universitas Sriwijaya tahun 2018 Laporan ini berisi hasil seluruh kegiatan tutorial blok 24 dengan membahas skenario B. Di sini kami membahas sebuah kasus yang kemudian dipecahkan secara kelompok berdasarkan sistematikanya mulai dari klarifikasi istilah, identifikasi masalah, menganalisis, meninjau ulang dan menyusun keterkaitan antar masalah, serta mengidentifikasi topik pembelajaran. Dalam dinamika kelompok ini pula ditunjuk moderator serta notulis. Bahan laporan ini kami dapatkan dari hasil diskusi antar anggota kelompok, teks book, media internet. Akhir kata, kami mengucapkan terima kasih setulus-tulusnya kepada Tuhan Yang Maha Kuasa, orang tua, tutor, dan para anggota kelompok yang telah mendukung baik moril maupun materil dalam pembuatan laporan ini. Kami mengakui dalam penulisan laporan ini terdapat banyak kekurangan. Oleh karena itu, kami memohon maaf dan mengharapkan kritik serta saran dari pembaca demi kesempurnaan laporan kami di kesempatan mendatang. Semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi para pembaca. Terima kasih.

Palembang, 3 Februari 2018

2

Penyusun DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..............................................................................................................2 DAFTAR ISI..................................................................................................................................3 BAB I : 1. Kegiatan Tutorial ................................................................................................... 4 BAB II : ISI ............................................................................................................................. 5 I. II.

SKENARIO................................................................................................2 KLARIFIKASI ISTILAH.....................................................................................................6

III.

IDENTIFIKASI MASALAH.................................................................................................7

IV.

ANALISIS

MASALAH

...............................................................................................9 V.

HIPOTESIS,LEARNING ISSUE......................................................................................................32

VI. KERANGKA KONSEP ................................................................................... .....61 BAB III. PENUTUP ............................................................................................................. 62 1.

KESIMPULAN ..................................................................................................... 62

2.

DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 63

3

BAB I PENDAHULUAN

I. Kegiatan Tutorial Tutor

: dr. Atika Akbari, Sp.A

Moderator

: Sarah Aprililia

Sekretaris

: 1. Rifqoh Trikurnia 2. Yusdela

Hari/Tanggal Pelaksanaan : 5 dan 7 Februai 2018 Peraturan selama tutorial : 1. Diperbolehkan untuk minum dan dilarang untuk makan. 2. Diperbolehkan permisi ke toilet. 3. Pada saat ingin berbicara terlebih dahulu mengacungkan tangan, lalu setelah diberi izin moderator baru bicara. 4. Tidak boleh memotong pembicaraan orang lain. 5. Harus lebih aktif selama kegiatan tutorial.

4

BAB II SKENARIO C BLOK 24 TAHUN 2018 A female baby as born at type C Public Hospital from a 17 year old women. Her mother, Mrs. Feni was hospitalized at the hospital due to hypertension, (blood pressure 180/100 mmHg). It was Her second pregnancy. She forgot when Her first day of last period, but She thought that Her pregnancy was about 7 months. Her other child were born preterm too, about 8 months. The first child did not survive. He died at 1 day of age. Four hours after admission, the doctor decided to end the pregnancy by C section. The baby did not cry spontaneously after birth, but grunting and his whole body was cyanotic. Pediatric resident did the first step of resuscitation to the baby. APGAR score at the first minute was 3 and fifth minute as 7. The amnion liquor as clear. As a GP on physical examination: Body weight 1400 grams Body length was 42 cm Head circumference 32 cm The muscle tone was decreased , he was poorly flexed at the limbs, He has thin skin, more lanugo over the body and plantar creases 1/3 anterior. At 15 minute of age, he still had grunting and cyanosis of the whole body, respiratory rate was 100 breaths per minute, there were epigastric retraction, breathing sound decreased. Heart rate 168 beats per minute. Saturation 85% with nasal oxygen. 5

INSTRUCTION What will you do to treat the baby? I.

Klarifikasi Istilah NO.

ISTILAH

KETERANGAN

1.

Hipertensi dalam kehamilan

Kenaikan tekanan darah sistolik >140 mmHg dan tekanan darah diastolik > 90 mmHg

yang

dilihat

dari

dua

kali

pengukuran dengan jeda enam jam pada masa kehamilan 2.

Preterm

Umur lehamilan 20- 37 minggu dihitung dari hari pertama haid terakhir

3.

Grunting

Terdengar merintih atau menangis saat inspirasi (buku ajar neonatologi)

4.

C section

cesarian section, kelahiran janin lewat insisi menembus dinding abdomen dan uterus (dorland)

5.

Resuscitation

menghidupkan kembali seseorang yang tampaknya meninggal (Dorland)

6.

APGAR score

Suatu ekspresi keadaan fisiologis BBL dan dibatasi oleh waktu. (buku ajar neonatologi)

6

7.

Amnion liquor

cairan yang terdapat di dalam membran amnion( oxford medical dictionary)

8.

Cyanotic

perubahan warna kulit dan membrane mukosa

menjadi

kebiruan

akibat

konsentrasi Hb tereduksi yang berlebihan dalam darah (Dorland)

9.

Lanugo

rambut halus pada tubuh janin (Dorland).

10.

Plantar creases

kerutan , garis –garis pada telapak kaki

11.

Retraksi dinding dada

Keadaan otot- otot yang tertarik tajam ke belakang akibat dari menurunnya tekanan di rongga dada

II.

Identifikasi Masalah No.

Identifikasi Masalah

Prioritas

1.

A female baby as born at type C Public Hospital from a VVVVV 17 year old women. Her mother, Mrs. Feni was hospitalized at the hospital due to hypertension, (blood pressure 180/100 mmHg).

2.

It was Her second pregnancy. She forgot when Her VVVV first day of last period, but She thought that Her pregnancy was about 7 months.

7

3.

Her other child were born preterm too, about 8 months. VVV The first child did not survive. He died at 1 day of age.

4.

Four hours after admission, the doctor decided to end VVV the pregnancy by C section. The baby did not cry spontaneously after birth, but grunting and his whole body was cyanotic.

5.

Pediatric resident did the first step of resuscitation to VV the baby. APGAR score at the first minute was 3 and fifth minute as 7. The amnion liquor as clear.

6

VV

As a GP on physical examination: Body weight 1400 grams Body length was 42 cm Head circumference 32 cm The muscle tone was decreased , he was poorly flexed at the limbs, He has thin skin, more lanugo over the body and plantar creases 1/3 anterior. At 15 minute of age, he still had grunting and cyanosis of the whole body, respiratory rate was 100 breaths per minute, there were epigastric retraction, breathing sound

decreased.

Heart

rate

168

minute.Saturation 85% with nasal oxygen.

III.

Analisis Masalah

8

beats

per

1.

A female baby as born at type C Public Hospital from a 17 year old women. Her mother, Mrs. Feni was hospitalized at the hospital due to hypertension, (blood pressure 180/100 mmHg). a. Bagaimana hubungan usia ibu dengan kasus ? Usia ibu < 20 tahun merupakan faktor risiko kejadian BBLR dan BBLSR. Hal ini sesuai dengan survei demografi kesehatan Indonesia (SDKI) yang menyatakan usia ibu < 20 tahun merupakan faktor risiko.

b. Apa saja dampak yang dapat terjadi pada kehamilan di usia 17 th? Pernikahan dini berdampak buruk pada kesehatan, baik pada ibu dari sejak hamil sampai melahirkan maupun bayi karena organ reproduksi yang belum sempurna. Belum matangnya organ reproduksi menyebabkan wanita yang menikah usia muda beresiko terhadap berbagai penyakit seperti kanker servik, kanker payudara, perdarahan, keguguran, mudah terjadi infeksi saat hamil maupun saat hamil, anemia saat hamil, resiko terkena Pre Eklampsia, dan persalinan yang lama dan sulit. Sedangkan dampak pernikahan dini pada bayi berupa kemungkinan lahir belum cukup umur, berat badan bayi lahir rendah (BBLR), cacat bawaan hingga kematian bayi.

c. Bagaimana usaha napas yang meningkat? Surfaktan kurang  tegangan permukaan alveoli meningkat  atelectasis  gangguan perfusi O2 dan CO2  hipoksia  kompensasi dari pusat pernapasan  meningkatkan kontraksi

accessory muscle untuk

bernafas.

d. Bagaimana mekanisme terjadinya hipertensi pada kasus ini? HLA-G 

Invasi sel trofoblas ke desidua ibu 

Gagal Remodelling Arteri Spiralis

9 Lapisan otot pemb. darah tetap kaku

e. Apa klasifikasi dari tekanan darah hipertensi pada kehamilan ? HDK sebagai penyulit yang berhubungan langsung dengan kehamilan, yaitu preeklampsia & eklampsia a. HDK tidak berhubungan langsung dengan kehamilan: hipertensi kronik  adanya hipertensi yang menetap oleh sebab apapun, yang terjadi pada umur kehamilan <20 mgg atau yang menetap setelah 6 mgg post partum

10

b. Super imposed: preeklampsia & eklampsia yang terjadi pada hipertensi kronik c. Transient Hipertensi: timbulnya HDK pada wanita yang tekanan darah normal & tidak terdapat gejala hipertensi kronik atau preeklampsia & eklampsia d. HDK yang tidak dapat diklasifikasikan

f. Apa dampak hipertensi pada kehamilan pda kasus ini ? Hipertensi dapat menyebabkan difungsi entodel menyeluruh, hal ini dapat menyebabkan kondisi insufisiensi plasenta dimana plasenta dapat terjadi infark dan aliran darah (nutrisi, oksigen) dari ibu ke janin menurun sehingga kemungkinan dapat terjadi: 1)

IUGR

2)

Kematian janin intrauterine

3)

Prematuritas

4)

Dismaturitas

2. It was Her second pregnancy. She forgot when Her first day of last period, but She thought that Her pregnancy was about 7 months. a.

Selain metode HPHT , metode apalagi yang dapat digunakan untuk menghitung usia kehamilan pada kasus? Penilaian A. Teknik penilaian umur kehamilan antenatal Ada berbagai cara penentuan umur kehamilan antenatal mulai dari cara

sederhana yang telah digunakan dan terus digunakan yaitu Hari

Pertama Haid Terakhir (HPHT) dn kejadian- kajadian selama kehamilan penting misalnya gerakan janin, munculnya suara jantung janin, dan tinggi fundus. 11

B. Teknik umur kehamilan pasca persalinan Tiga teknik pasca persalinan yang paling sering digunakan adalah: 1. penilaian ciri fisik luar

12

2. Penilaian umur kehamilan dengan pemeriksaan neurologis Penilaian ini dilakukan setelah lahir, pemeriksaan neurologis hrus dilakukan saat bayi berada dalam keadaan tenang dan beristirahat

13

3. Penilaian Umur Kehamilan berdsarkan temuan fisik dan neurologis Dubowitz dan rekan menemukan sistem penilain yang menggabungkan temuan neurologis seperti milik Amiel Tison dengan ciri- ciri fisik yang digambarkan Farr, Usher, dll. Total jumlah nilai 10 tanda- tand fisiologis ditambah nilai sebelas ciri- ciri fisik eksterna. Kemudan umur kehamilan ditentukan oleh gabungan nilai tersebut dengan menggunakan grafik yang tampak pada gambar.

14

4. Penilaian Umur Kehamilan Berdasarkan Vaskularisasi Anterior Kapsul Lensa Terjadi perubahan terus- menerus pembuluh - pembulu vaskular anterior kapsul lensa sesuai

b.

dengan pertambahan umur kehamilan.

Bagaiman cara menghitung usia kehamilan dengan metode HPHT? Menghitung usia kehamilan berdasar HPHT hanya dapat dilakukan pada ibu hamil yang memiliki siklus haid normal dan teratur (28-30 hari). Untuk taksiran usia kehamilan berdasarkan HPHT dapat menggunakan rumus Neagele, selain dapat menghitung usia kehamilan, rumus ini juga dapat digunakan untuk menghitung hari perkiraan lahir (HPL). Penggunaan rumus ini adalah dengan menambahkan 7 pada tanggal pertama dari haid terakhir, kemudian mengurangi bulan dengan 3 dan menambahkan 1 pada tahunnnya, sedangkan untuk bulan yang tidak bisa dikurangi 3, misalnya Januari,

15

Februari, dan Maret, maka bulannya ditambah 9, tapi tahunnya tetap tidak ditambah atau dikurangi. Contoh: Jika HPHT anda adalah 17 Agustus 2017, maka: Tanggal 17 + 7 = 24 Bulan 8 - 3 = 5 Tahun 17 + 1 = 18 24 - 5 – 18/ 24 Mei 2018 (Ini adalah tanggal HPL)

Jadi, untuk Hari Perkiraan Lahir sebaiknya ditambah tenggang waktu plus atau minus 7 hari → 17 Mei 2018 atau 31 Mei 2018

c. Apa dampak dari kehamilan preterm terhadap ibu dan janin ? Permasalahan yang terjadi pada persalinan prematur bukan saja pada kematian perinatal, melainkan bayi prematur ini sering pula disertai dengan kelainan, baik kelainan jangka pendek maupun jangka panjang. Kelainan jangka pendek yang sering terjadi adalah: RDS (Repository Distress Syndrome), perdarahan intra/periventrikular, NEC (Necrotizing Entero Cilitis),displasi bronko-pulmonar, sepsis, dan paten duktus arterious. Adapun kelainan jangka panjang sering berupa kelainan neurologik seperti serebral palsi,

retinopati,

retardasi

mental,

juga

dapat

terjadi

disfungsi

neurobehavioural dan prestasi sekolah yang kurang baik.

3.

Her other child were born preterm too, about 8 months. The first child did not survive. He died at 1 day of age. a. Apa saja penyebab kematian dari bayi yang pre term ?

16

Inequalities in survival rates around the world are stark. In lowincome settings, half of the babies born at or below 32 weeks (2 months early) die due to a lack of feasible, cost-effective care, such as warmth, breastfeeding support, and basic care for infections and breathing difficulties. In high-income countries, almost all of these babies survive. Suboptimal use of technology in middle-income settings is causing an increased burden of disability among preterm babies who survive the neonatal period. More than three quarters of premature babies can be saved with feasible, cost-effective care, such as essential care during child birth and in the postnatal period for every mother and baby, provision of antenatal steroid injections (given to pregnant women at risk of preterm labour and under set criteria to strengthen the babies’ lungs), kangaroo mother care (the baby is carried by the mother with skin-to-skin contact and frequent breastfeeding) and antibiotics to treat newborn infections. For example, continuity of midwifery-led care in settings where there are effective midwifery services has been shown to reduce the risk of prematurity by around 24%. Sumber : (http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs363/en/)

b. Apa hubungan kehamilan preterm yang sebelumnya terhadap kehamilan ibu yang sekrang ? Riwayat persalinan prematur sebelumnya pada Ny. Feni dapat meningkatkan kejadian persalinan prematur sekarang. Hasil penelitian menunjukkan bahwa wanita yang telah mengalami persalinan prematur pada persalinan sebelumnya memiliki risiko 20% sampai 40% untuk mengalami persainan prematur kembali pada kehamilan berikutnya (Varney et al, 2008). Risiko persalinan prematur berulang untuk wanita yang pada persalinan pertamanya

17

mengalami persalinan prematur, meningkat tiga kali lipat dibandingkan dengan wanita yang bayi pertamanya lahir cukup bulan (Cunningham, 2013). Ibu yang mempunyai riwayat satu kali persalinan prematur sebelumnya akan meningkatkan risiko untuk mendapat persalinan prematur lagi sebesar 2,2 kalinya; dan bila pernah mengalami tiga kali persalinan prematur risikonya meningkat sampai 4,9 kalinya. Penelitian lain mendapatkan kejadian persalinan prematur 3 kali lipat pada ibu dengan riwayat persalinan prematur (Krisnadi et al, 2009).

b.

Bagaimana tatalaksana awal yang harus dilakukan ? Tatalakasana awal yang dapat dilakukan ialah Resusitasi pada bayi baru lahir.

18

4.

Four hours after admission, the doctor decided to end the pregnancy by C section. The baby did not cry spontaneously after birth, but grunting and his whole body was cyanotic. a. Apa saja indikasi dilakukan C section? Secara garis besar indikasi seksio sesarea dapat diklasifikasikan dalam: 1) panggul sempit dan dystocia mekanis; disproporsi fetopelvik, panggul sempit atau janin terlampau besar, malposisi dan malpresentasi, disfungsi uterus, distocia jaringan lunak, neoplasma dan persalinan yang tidak maju. 2) Pembedahan sebelumnya pada uterus; seksio sesarea, histeeretomi, miomektomi ekstensif dan jahitan luka: pada sebagian kasus dengan jahitan cervical atau perbaikan ostium cervicis yang inkompeten dikerjakan seksio sesarea. 3) Perdarahan yang disebakan placenta previa atau abruptio placenta. 4) Toxemia garvidarum mencakup: preeklampsia dan eklampsia, hipertensi esesnsial dan nephritis kronis. 5) Indikasi fetal. b. Apa penyebab dan meknisme bayi tidak menangis spontan ? Bayi tidak menangis spontan diakibatkan oleh kurangnya oksigen akibat paru-paru tidak dapat berkembang dengan baik. Tangisan bayi ketika lahir membantu membuka paru-parunya agar bisa bernapas. Pada kasus pematangan paru belum sempurna dan terjadi defisiensi surfaktan. Surfaktan berfungsi untuk menurunkan tegangan permukaan alveoli, sehingga alveoli dapat tetap terbuka sepanjang siklus pernafasan. Surfaktan biasanya akan dihasilkan saat usia kehamilan 32 minggu. Defisiensi ini menyebabkan alveoli tidak dapat mengembang/kolaps sehingga bayi sulit bernafas (kekurangan oksigen). Keadaan berikut juga dapat menyebabkan bayi tidka menangis spontan :

19

-Ibu menderita DM -IUGR -Air ketuban bercampur mekonium -Preeklampsia c.

Apa penyebab dan mekanisme bayi mengalami grunting? Defisiensi surfactant  alveoli kolaps saat ekspirasi  ada usaha untuk meningkatkan pernapasan  penutupan glottis sebagian di akhir ekspirasi  grunting Pada saat ekspirasi dibutuhkan tenaga yang lebih besar, karena pengembangan paru yang tidak merata, udara terperangkap di bagian distal, sedangkan jalan udara tertutup karena kolaps, sehingga tekanan ekspirasi

d. Apa tanda- tanda bayi lahir normal? Ciri-ciri bayi baru lahir normal adalah bayi yang lahir dengan kehamilan aterm antara 37-42 minggu, bayi yang mempunyai berat badan 2500-4000 gram, panjang badan 48-52 cm, lingkar dada 30-38 cm, lingkar kepala 33-35 cm, frekuensi jantung 120-160 kali/menit, pernapasan ± 40-60 kali/menit, kulit kemerahan dan licin karena jaringan sub kutan cukup, rambut lanugo tidak terlihat, rambut kepala biasanya telah sempurna, kuku agak panjang dan lemas, mempunyai nilai APGAR >7, bergerak aktif, bayi lahir langsung menangis kuat, genitalia : perempuan labia mayora sudah menutup labia minora dan laki-laki testis sudah turun, skrotum sudah ada, reflek (morro, rooting, sucking, tonicneck, dan babynsky) baik, mekonium keluar dalam 24 jam pertama, dan mekonium berwarna hitam kecoklatan.

5.

Pediatric resident did the first step of resuscitation to the baby. APGAR score at the first minute was 3 and fifth minute as 7. The amnion liquor as clear. a. Bagaimana cara menghitung APGAR score?

20

Nilai APGAR memungkinkan pengkajian untuk mengetahui perlu tidaknya resusitasi dilakukan dengan cepat. Bayi yang sehat harus mempunyai nilai APGAR 7-10 baik itu pada penilaian 1 menit pertama maupun penilaian pada 5 menit kemudian dalam kehidupan pertama bayi baru lahir. Pemeriksaan ini dilakukan secara cepat bayi baru lahir akan mengevaluasi keadaan fisik dari bayi baru lahir dan sekaligus mengenali adanya tanda tanda darurat yang memerlukan dilakukannya tindakan segera terhadap bayi baru lahir. APGAR dipakai untuk menilai kemajuan kondisi BBL pada saat 1 menit dan 5 menit setelah kelahiran. Pengukuran menit pertama digunakan untuk menilai bagaimana ketahanan bayi melewati proses persalinan. Pengukuran pada menit kelima menggambarkan sebaik apa bayi dapat bertahan setelah keluar dari rahim ibu. Pada situasi tertentu pengukuran ke tiga kalinya dan selanjutnya dapat dilakukan pada menit ke 10, 15, dan 20 setelah kelahiran.

Interpretasi Nilai APGAR pada kasus - APGAR 1 (pada 1 menit) → 3

21

Interpretasi: Distress berat atau Asfiksia berat Memerlukan resusitasi segera secara aktif, dan pemberian oksigen terkendali. Pada pemeriksaan fisik ditemukan frekuensi jantung 100X/menit, tonus otot buruk, sianosis berat, dan terkadang pucat, refleks iritabilitas tidak ada. - APGAR 2 (pada 5 menit) → 7 Interpretasi: Sedikit Asfiksia atau normal Terjadi peningkatan nilai APGAR dapat dikatakan tindakan resusitasi berhasil namun dari pemeriksaan fisik, gejala klinis masih ada sehingga mungkin terjadi respiratory distress dan perlu diketahui etiologinya .

b. Apa indikasi dimulainya resusitasi? Untuk beberapa bayi kebutuhan akan resusitasi dapat diantisipasi dengan melihat faktor risiko, a.l.: bayi yang dilahirkan dari ibu yang pernah mengalami kematian janin atau neonatal, ibu dengan penyakit kronik, kehamilan multi- para, kelainan letak, pre-eklampsia, persalinan lama, prolaps tali pusat, kelahiran prematur, ketuban pecah dini, cairan amnion tidak bening. Walaupun demikian, pada sebagian bayi baru lahir, kebutuhan akan resusitasi neonatal tidak dapat diantisipasi sebelum dilahirkan, oleh karena itu penolong harus selalu siap untuk melakukan resusitasi pada setiap kelahiran. Apabila memungkinkan lakukan penilaian APGAR. 1. Dilakukan pada bayi dan anak yang mengalami sumbatan jalan napas 2. Dilakukan pada bayi dan anak yang tidak bernapas/apnu. 3. Dilakukan pada bayi dan anak yang mengalami henti jantung.

22

Segera setelah lahir, dilakukan penilaian pada semua bayi dengan cara bertanya pada dirinya sendiri dan harus menjawab segera dalam waktu singkat :  Apakah bayi lahir cukup bulan?  Apakah air ketuban jernih dan tidak bercampur meconium?  Apakah bayi bernapas adekuat atau menangis?  Apakah tonus otot baik?

Apabila semua jawaban di atas “Ya”, berarti bayi baik dan tidak memerlukan tindakan resusitasi dan dilakukan Asuhan Bayi Normal.  Bila salah satu atau lebih dari 4 penilaian awal dijawab “tidak”, bayi memerlukan resusistasi.  Bayi yang lahir kurang bulan mempunyai kecenderungan untuk lebih memerlukan resusitasi karena beberapa hal berikut. Bayi kurang bulan mudah mengalami hipotermia karena rasio permukaan dan masa tubuh relatif besar, lemak subkutan sedikit, dan imaturitas pusat pengatir suhu.  Bayi yang lahir dengan air ketuban bercampur mekonium dan tidak bugar (ditandai dengan depresi pernapasan, frekuensi jantung kurang dari 100x/menit, dan tonus ototnya buruk), mungkin memerlukan penghisapan trakea setelah seluruh tubuh lahir. Pengisapan intrapartum saat kepala lahir sebelum bahu dilahirkan, tidak direkomendasikan sebagai tindakan rutin.

c. Apa makna klinis dari amnion liquor was clear? Tidak terjadi percampuran antara meconeum dan cairan amnion yang dapat terjadi pada fetal distress

23

d. Apa tindakan selanjutnya setelah dilakukan reusitasi ? 

Catat Nilai APGAR untuk menit ke-1 dan ke-5 dalam rekam medik.



Jika bayi memerlukan asuhan intesif, rujuk ke rumah sakit terdekat yang memiliki kemampuan memberikan dukungan ventilator, untuk memantau dan memberikan perawatan pada neonatus.



Jika bayi dalam keadaan stabil, pindahkan ke ruang neonatal untuk dipantau dan ditindaklanjuti.



Di ruang neonatal, ikuti panduan asuhan neonatus normal untuk pemeriksaan fisik dan tindakan profilaksis. Selain itu, monitor secara ketat tanda vital, sirkulasi, perfusi, status neurologik, dan jumlah urin, serta pemberian minum ditunda disesuaikan kondisi. Sebagai ganti pemberian minum secara oral, berikan glukosa 10% intravena. Uji laboratorium, seperti analisis gas darah, glukosa, dan hematokrit, harus dilakukan.



Jika sudah tidak terdapat komplikasi selama 24 jam, neonatus dapat keluar dari unit neonatal. Informasikan kepada petugas dan orang tua/keluarga tentang tanda bahaya.

e. Apa makna dari APGAR score yang berubah pada menit pertama 3, dan pada menit kelima 7, dan bagaimana meknisme nya? Adanya perubahan nilai APGAR menunjukkan terjadi perbaikan pada kondisi bayi dalam 5 menit pertama hal ini menandakan bahwa langkah pertama resusitasi yang dilakukan berhasil. Bayi yang sehat harus mempunyai nilai APGAR 7-10 baik itu pada penilaian 1 menit pertama maupun penilaian pada 5 menit kemudian dalam kehidupan pertama bayi baru lahir. memberikan kehangatan, mengatur posisi bayi, bantuan pernafasan, koreksi terhadap asidosis, melakukan ventilasi tekanan positif, kompresi dada merupakan penatalaksanaan yang dilakukan mengembalikan fungsi pernafasan dan jantung. Dengan tindakan tersebut

24

diharapkan menjadikan kelancaran ABC, sehingga kebutuhan oksigen akan terpenuhi dan akan berpengaruh terhadap perubahan warna kulit, detak

jantung

serta

munculnya

reflek

terhadap

rangsang

dan

meningkatnya kekuatan otot (Sari, 2010). Hal tersebut tentunya akan berpengaruh juga pada perubahan apgar score yang ada. 6. As a GP on physical examination: Body weight 1400 grams Body length was 42 cm Head circumference 32 cm The muscle tone was decreased , he was poorly flexed at the limbs, He has thin skin, more lanugo over the body and plantar creases 1/3 anterior. At 15 minute of age, he still had grunting and cyanosis of the whole body, respiratory rate was 100 breaths per minute, there were epigastric retraction, breathing sound decreased. Heart rate 168 beats per minute. Saturation 85% with nasal oxygen. a.

Bagaimana interpretasi dari physical examination? Pemeriksaan Kasus

Normal

Berat badan

2500-4000 g BBLSR

1400 g

(aterm)

Interpretasi

<2500 = BBLR <1500 = BBLSR <1000 = Extremely low birth weight

Panjang badan

42 cm

30

minggu Sesuai dengan usia kehamilan

= 37.5 cm 32

= AGA (kurva 1. persentile

minggu BB,PB, lingkar kepala)

25

= 40 cm 34

minggu

= 42.5 cm 36

minggu

= 45 cm 40

minggu

= 50 cm Lingkar

32cm

kepala

31-36

cm Sesuai dengan usia kehamilan

(aterm) 32

= AGA (kurva 1. persentile

minggu BB,PB, lingkar kepala)

= 27-32 cm 34

minggu

= 29-34 cm Tonus otot

Menur

Normal

un

aterm

Prematur

mampu melakukan gerakan aktif Ekstrimitas

Poorly

mampu

Prematur

flexed

memflexika

Skor Ballard = 1

n

sampai

mencapai sudut terkecilnya; Makin aterm, makin kecil

26

sudut

yang

bisa dibentuk. Kulit

Tipis

Kulit sudah Prematur agak

tebal, Skor Ballard = 1 atau 2

kasar. Tebal jaringan subcutan 0,25-0,5 cm Lanugo

Seluru

Tidak

ada Prematur

h tubuh lanugo

Skor Ballard= 1

Plantar

1/3

Seluruh

Prematur

creases

anterio

telapak kaki

Skor Ballard = 2 atau 3

r

Setelah 15 menit Grunting

Tidak terdapat Gangguan pernapasan grunting

• BBLSR, prematuritas murni (AGA)

bayi lahir dengan

kondisi paru belum matang asfiksia neonatorum

bayi

melakukan usaha bernafas (gasping)

yang

terdengar

sebagai rintihan (grunting)

Sianosis

seluruh tidak sianosis

tubuh

Asfiksia kurangnya

27

neonatorum kadar

oksigen

pada seluruh tubuh sianosis; Perfusi darah ke jaringan perifer

berkurang

akibat

hipoxia maka aliran darah diutamakan organ

pada

vital

tampak

saja

kebiruan

organmaka akibat

RBC di jaringan berkurang. Respiratory Distress Down’s score = 1 atau 2 RR 100x/minute

Epigastric

Normal

Respiratory Distress

<60/min

Down’s Score = 2

Tidak

ada Abnormal, Hipoxia pada bayi

retraction (retraksi retraksi

memicu

usaha

subcosta)

suprasternal,

meningkat sehingga otot-otot

subcostal,

dinding

intercostal

lebih kuat sehingga terlihat

dada

nafas

berkontraksi

tarikan dinding dada. Respiratory Distress Down’s score = 1 atau 2 Suara

napas Normal

Dyspneu

menurun

Pada

awalnya suara nafas

mungkin dengan pertukaran

normal

kemudian

menurunnya udara,

nafas

menjadi parau dan pernafasan dalam Heart

rate

168 HR

post Respon resusitasi baik

28

beats/minute.

resusitasi

>

100/min Saturation

85% Target saturasi Respon resusitasi baik

with nasal oxygen.

10

min:

85-

95%

b. Apa saja pemeriksaan yang biasanya dilakukan pada bayi pre term? Untuk perawatan bayi preterm baru lahir perlu diperhatikan keadaan umum, biometri, kemampuan bernapas, kelainan fisik, dan kemmapuan minum. Keadaan kritis bayi prematur yang harus dihindari adalah kedinginan, pernapasan yang tidak adekuat, atau trauma. Suasana hangat diperlukan untuk mencegah hiporemia pada neonatus (suhu badan dibawah 36,5oC), bila mungkin bayi sebaiknya dirawat cara KANGURU untuk menghindari hipotermia. Kemudian dibuat perencanaan pengobatan dan asupan cairan. ASI diberikan lebih sering, tetapi bila tidak mungkin, diberikan dengan sonde atau dipasang infus. Semua bayi baru lahir harus mendapat nutrisi sesuai dengan kemampuan dan kondisi bayi. c. Bagaimana gambaran dari pemeriksaan fisik?

29

d. Bagaimana cara pengukuran berat badan, lingkar kepala, dan panjang badan bayi? Berat badan bayi ditimbang dengan timbangan bayi, sedangkan pada anak dengan timbangan berdiri. Sebelum menimbang, periksa lebih dahulu apakah alat sudah dalam keadaan seimbang (Jarum menunjukkan angka nol). Bayi ditimbang dalam posisi berbaring terlentang atau duduk tanpa baju, sedang anak ditimbang dalam posisi berdiri tanpa sepatu dengan pakaian minimal (Latief, 2003, p.177). Pemantauan ukuran lingkar kepala dan ubun-ubun besar merupakan penilaian pertumbuhan anak yang mencerminkan ukuran dan pertumbuhan otak. Menurut rekomendasi American Academy of Pediatrics, pemantauan lingkar kepala sebaiknya dilakukan terutama sampai usia 2 tahun. Pemantauan lingkar kepala sebaiknya dilakukan bersama dengan ukuran ubun-ubun besar. Lingkar kepala diukur dengan pita ukur yang tidak elastis, melingkar dari bagian atas alis, melewati bagian atas telinga, sampai bagian paling menonjol di belakang kepala

30

e. Tindakan apa yang harus dilakukan terhadap bayi tersebut sebagai dokter ? Tindakan awal adalah resusitasi efektif. Akibat terganggunya suplai oksigen ke organ-organ sebelum, selama atau segera sesudah kelahiran mungkin timbul masalah berikut dalam beberapa hari sesudah kelahiran:  Kejang: obati dengan fenobarbital. Periksa glukosa.  Apnu: sering terjadi sesudah asfiksia berat saat kelahiran, kadang terkait kejang. Atasi dengan resusitasi.  Ketidakmampuan mengisap: minumkan susu melalui pipa orogastrik. Hati-hati terhadap keterlambatan pengosongan lambung yang dapat mengakibatkan regurgitasi minum.  Tonus motorik buruk: tungkai lemas atau kaku (spastis). Tindakan post resuscitation care :  Catat Nilai APGAR untuk menit ke-1 dan ke-5 dalam rekam medik.  Jika bayi memerlukan asuhan intesif, rujuk ke rumah sakit terdekat yang memiliki kemampuan memberikan dukungan ventilator, untuk memantau dan memberikan perawatan pada neonatus.  Jika bayi dalam keadaan stabil, pindahkan ke ruang neonatal untuk dipantau dan ditindaklanjuti.

31

 Di ruang neonatal, ikuti panduan asuhan neonatus normal untuk pemeriksaan fisik dan tindakan profilaksis. Selain itu, monitor secara ketat tanda vital, sirkulasi, perfusi, status neurologik, dan jumlah urin, serta pemberian minum ditunda disesuaikan kondisi. Sebagai ganti pemberian minum secara oral, berikan glukosa 10% intravena. Uji laboratorium, seperti analisis gas darah, glukosa, dan hematokrit, harus dilakukan.  Jika sudah tidak terdapat komplikasi selama 24 jam, neonatus dapat keluar dari unit neonatal. Informasikan kepada petugas dan orang tua/keluarga tentang tanda bahaya.

IV.

Hipotesis: Seorang bayi perempuan lahir kurang bulan dengan masa kehamilan yang sesuai, BBLSR dan Respiratory Distress, et causa Hyalin Membran Disease.

1. BBLSR

a. Diagnosis banding Berdasarkan Berat Badan Klasifikasi berat badan bayi baru lahir dapat dibedakan atas: 1) Bayi berat badan normal, yaitu > 2500 gram. 2) Bayi berat badan lahir rendah (BBLR), yaitu antara 1500-2500 gram. 3) Bayi berat badan lahir sangat rendah (BBLSR), yaitu bayi dengan berat lahir < 1500 gram. 4) Bayi berat badan lahir ekstrem rendah (BBLER), yaitu bayi dengan berat lahir < 1000 gram.

32

Klasifikasi BBLR dapat dikelompokkan menjadi dua yaitu prematuritas murni dan dismaturitas. 1.

Bayi prematuritas murni (prematur) Prematuritas murni yaitu bayi dengan masa kehamilan kurang dari 37

minggu dan berat badan bayi sesuai dengan berat badan untuk usia kehamilan (berat badan terletak antara persentil ke-10 sampai persentil ke-90) pada grafik pertumbuhan intrauterine (ACC/SCN, 2000). 2.

Bayi dismatur Bayi dismaturitas atau sering disebut dengan istilah IUGR (intrauterine

growthretardation) seperti pseudopremature, small for dates, dysmature, fetal malnutrition., yaitu bayi yang lahir dengan berat badan kurang dari berat badan yang seharusnya untuk masa kehamilannya, yaitu berat badan di bawah persentil ke-10 pada kurva pertumbuhan intrauterine (ACC/SCN, 2000). b. Diagnosis kerja Seorang bayi perempuan lahir kurang bulan dengan masa kehamilan yang sesuai, BBLSR dan Respiratory Distress, et causa Hyalin Membran Disease.

c. Algoritma Penegakan Diagnosis

1.

Anamnesis 

Umur ibu

 Hari pertama haid terakhir  Paritas, jarak kehamilan sebelumnya  Kenaikan berat badan selama hamil  Aktivitas, oenyakit yang diderita dan obat-obatan yang diminum selama hamil

33

2.

Pemeriksaan Fisik  Berat badan bayi < 2500 gram  Tanda-tanda prematuritas (bayi lahir kurang bulan)  Tanda bayi lahir cukup bulan atau lebih bulan (bila bayi kecil untuk masa kehamilan)

3.

Pemeriksaan Penunjang  Pemeriksaan skor Ballard  Tes kocok (shake test) dianjurkan untuk bayi kurang bulan  Darah rutin, glukosa darah  Bila perlu (tergantung klinis) dan fasilitas tersedi, diperiksa kadar elektrolit dan analisis gas darah  Foto rontgen dada pada bayi baru lahir dengan umur kehamilan kurang bulan dan mengalami sindrom gangguan napas  USG kepala terutama pada bayi dengan umur kehamilan < 35 minggu, dimulai pada umur 3 hari dan dilanjutkan sesuai hasil yang didapat

d. Definisi Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR) adalah bayi dengan berat badan lahir kurang dari 1500 gram tanpa memandang usia gestasi. Berat saat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1 jam setelah lahir e. Epidemiologi Data epidemiologi BBLSR menunjukkan perkiraan insidensi BBLSR sekitar 4-7% dari total kelahiran hidup dengan angka kematian 240 per 1000 kelahiran (National Center for Health Statistic, 2010). Hasil penelitian proporsi kejadian BBLR di Kota palembang tahun 2010 sebesar l2.3%, proporsi kejadian BBLSR di Kota Palembang tahun 2010 sebesar l,25%, angka kelahiran mati/lahir matil Still Birth = l,93%, didapatkan 34

8 faktor risiko kejadian BBLSR terdiri dari usia ibu, usia gestasi, anemia, diabetes mellitus, preeklampsi, eklampsi, status sosial ekonorni, dan kehamilan ganda.

f. Etiologi 

Nutrisi kehamilan yang buruk meningkatkan risiko kelahiran bayi prematur BBLR. Selama embryogenesis status ibu memiliki efek kecil terhadap pertumbuhan janin. Hal ini karena kebanyakan wanita memiliki cukup simpanan nutrisi untuk embrio yang tumbuh lambat. Meskipun demikian, pada fse pertumbuhan trimester ketiga saat hipertrofi seluler janin dimulai, kebutuhan nutrisi janin dapat melebihi persediaan ibu jika masukan nutrisi ibu rendah.



Perokok dan penyalahgunaan obat-obatan berperan penting dan kemungkinan menghasilkan vasokontriksi dari uteroplasenta yang mendorong peningkatan rasio kelahiran tiba-tiba.



Kondisi Medis Kehamilan dan komplikasi kehamilan lain mencakup kelainan uterin dan servikal, trauma, perdarahan vagina, polyhydramnios, ruptur prematur dari membran, dan chorioamnionitis. Penyakit kehamilan akut ataupun kronis seperti infeksi saluran kemih dan genitalia, hipertensi , preeclampsia, dan diabetes juga merupakan faktor risiko.



Faktor Janin : Kehamilan kembar, infeksi kronis janin (seperti infeksi TORCH yaitu toxoplasmosis, rubella, and cytomegalovirus),dan anomali kromosom dan kongenital merupakan faktor risiko.



Paparan polusi udara seperti zat-zat ozon, karbon monoksida,dan nitrat dioksida, telah dilaporkan dalam beberapa penelitian meningkatkan risiko kelahiran prematur dalam dosis tertentu.



Factor genetic : 40% dari seluruh variasi berat lahir berkaitan dengan kontribusi genetic ibu dan janin.

35

g. Faktor Resiko Faktor risiko kejadian BBLR di Indonesia menurut Depkes RI, 2009 yaitu umur ibu hamil <20 tahun atau >35 tahun, jarak kehamilan terlalu pendek, ibu mempunyai riwayat BBLR sebelumnya, pekerjaan fisik yang berat, pekerjaan fisik selama beberapa jam tanpa istirahat, sosial ekonomi rendah, kekurangan gizi, kebiasaan merokok, konsumsi obat-obatan terlarang dan alkohol, anemia, pre-eklampsi atau hipertensi, infeksi selama kehamilan, kehamilan ganda, bayi dengan cacat bawaan, dan infeksi selama dalam kandungan.

h. Klasifikasi Klasifikasi Infant berdasarkan berat badan lahir rendah : 

<2500 g : LBW/Low Birth Weight (BBLR/Berat Badan Lahir Rendah)



<1500 g : VLBW/Very Low Birth Weight (BBLSR/Berat Badan Lahir Sangat Rendah)



<2500 g : ELBW/Extremely Low Birth Weight (BBLASR/Berat Badan Lahir Amat Sangat Rendah)

i. Manifestasi Klinis Manifestasi klinis yang dapat ditemukan dengan bayi berat lahir rendah : 1. Berat badan kurang dari 2500 gram, panjang badan kurang dari 45 cm, lingkar dada kurang dari 30 cm, dan lingkar kepala kurang dari 33cm. 12 2. Masa gestasi kurang dari 37 minggu. 3. Kulit tipis, transparan, lanugo banyak, dan lemak subkutan amat sedikit. 4. Osofikasi tengkorak sedikit serta ubun-ubun dan sutura lebar.

36

5. Genitalia imatur, labia minora belum tertutup dengan labia miyora. 6. Pergerakan kurang dan lemah, tangis lemah, pernafasan belum teratur dan sering mendapatkan serangan apnea.

j. Patogenesis dan patofisiologi

37

k. Tatalaksana A. Penatalaksanaan Prematur Murni Mengingat belum sempurnanya kerja alat-alat tubuh yang perlu untuk pertumbuhan dan perkembangan serta penyesuaian diri

dengan

lingkungan hidup di luar uterus, maka perlu diperhatikan pengaturan suhu lingkungan, pemberian makanan, dan bila perlu pemberian oksigen, mencegah infeksi, serta mencegah kekurangan vitamin dan zat besi. -

Atur suhu BBLR mudah mengalami hipotermi, oleh karena itu suhu tubuhnya harus dipertahankan dengan ketat. Bisa dengan membersihkan cairan pada tubuh bayi, kemudian dibungkus. Atau bisa juga dengan meletakkannya di bawah lampu atau dalam inkubator. Dan bila listrik

38

tidak ada, bisa dengan metode kangguru, yaitu meletakkan bayi dalam pelukan ibu (skin to skin). -

Cegah sianosis Cara mencegah sianosis dapat dengan cara pemberian oksigen agar saturasi oksigen dalam tubuh bayi dapat dipertahankan dalam batas normal.

-

Cegah infeksi BBLR mudah sekali diserang infeksi. Ini disebabkan oleh karena daya tahan tubuh terhadap infeksi berkurang, relatif belum sanggup untuk membentuk antibodi dan daya fagositosis serta reaksi terhadap peradangan belum baik. Oleh karena itu, perlu diperhatikan prinsipprinsip pencegahan infeksi, antara lain mencuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi, membersihkan tempat tidur bayi segera sesudah tidak dipakai lagi, membersihkan kulit dan tali pusat bayi dengan baik.

-

Pemberian vitamin K Dosis 1 mg intra muskular, sekali pemberian. Pemberian vitamin K pada bayi imatur adalah sama seperti bayi-bayi dengan berat badan dan maturitas yang normal.

-

Intake harus terjamin Pada bayi-bayi prematur, refleks isap, telan dan batuk belum sempurna. Kapasitas lambung masih sedikit, daya enzim pencernaan, terutama lipase masih kurang. Pemberian minum dimulai pada waktu bayi berumur 3 jam agar bayi tidak menderita hipoglikemia dan hiperbilirubinemia. Pada umumnya bayi dengan berat lahir 2000 gram atau lebih dapat menyusu pada ibunya. Bayi dengan berat kurang dari 1500 gram kurang mampu mengisap air susu ibu atau susu botol, terutama pada hari-hari pertama. Dalam hal ini bayi diberi minum melalui sonde lambung. 39

B. Penatalaksanaan bayi dismaturitas Pada umumnya sama dengan perawatan neonatus umumnya, seperti pengaturan suhu lingkungan, makanan, mencegah infeksi dan lainlain. Bayi dismatur biasanya tampak haus dan harus diberi makanan dini (early feeding). Hal ini sangat penting untuk menghindari terjadinya hipoglikemia. Kadar gula darah harus diperiksa setiap 8-12 jam. Frekuensi pernapadan terutama dalam 24 jam pertama harus diawasi untuk mengetahui adanya sindrom aspirasi mekonium atau sindrom gangguan pernapasan idiopatik. Sebaiknya setiap jam dihitung frekuensi pernapasan. Bila frekuensi lebih dari 60x/menit, dibuat foto thorax. Pencegahan terhadap infeksi sangat penting, karena bayi sangat rentan terhadap infeksi, yaitu karena pemindahan IgG dari ibu ke janin terganggu. Temperatur harus dikelola, jangan sampai kedinginan karena bayi dismatur lebih mudah menjadi hipotermik, hal ini disebabkan oleh karena luas permukaan tubuh bayi relatif lebih besar dan jaringan lemak subkutan kurang. Perawatan bayi dalam inkubator Inkubator yang canggih dilengkapi oleh alat pengatur suhu dan kelembaban bayi agar bayi dapat mempertahankan suhu tubuhnya yang normal, alat oksigen yang dapat diatur, serta kelengkapan lain untuk mengurangi kontaminasi bila inkubator dibersihkan. Kemampuan bayi berat lahir rendah dan bayi sakit untuk hidup lebih besar bila mereka dirawat pada suhu mendekati suhu lingkungan yang netral. Suhu ini ditetapkan dengan mengatur suhu permukaan yang terpapar radiasi, kelembapan yang relatif, dan aliran udara sehingga produksi panas sesedikit mungkin dan suhu tubuh bayi dapat dipertahankan dalam batas normal. Bayi yang besar dan lebih tua memerlukan suhu lingkungan lebih rendah dari bayi yang kecil dan lebih muda. Suhu inkubator yang 40

optimum diperlukan agar panas yang hilang dan konsumsi oksigen terjadi minimal sehingga bayi telanjang pun dapat mempertahankan suhu tubuhnya sekitar 36,5- 37,5 oC. Tingginya suhu lingkungan ini tergantung dari besar dan kematangan bayi. Dalam keadaaan tertentu, bayi yang sangat prematur tidak hanya memerlukan inkubator untuk mengatur suhu tubuhnya, tetapi juga memerlukan pleksiglas penahan panas atau topi maupun pakaian. Seandainya tidak ada inkubator, pengaturan suhu dan kelembapan dapat diatur dengan memberikan sinar panas, dan botol air hangat, disertai dengan pengaturan suhu dan kelembapan ruangan. Mungkin pula diperlukan pemberian oksigen melalui pipa intubasi. Ibu yang memiliki bayi berat lahir rendah (BBLR) tidak perlu khawatir lagi soal perawatan buah hatinya itu selepas keluar rumah sakit. Sekarang para ahli di bidang kedokteran mengembangkan metode kangguru untuk merawat BBLR itu. Metode tersebut memungkinkan panas tubuh ibunya memberikan kehangatan bayinya. Metode kangguru ini memang terkesan unik, dengan sebuah pakaian yang berbentuk seperti tubuh kangguru yang berkantung, bayi bisa mendapatkan kehangatan cukup karena bersentuhan langsung dengan tubuh ibunya. Ada tiga kriteria BBLR sudah bisa dirawat di rumah setelah keluar dari inkubator. Pertama, berat sudah kembali ke berat lahir dan lebih dari 1500 gram. Kemudian berat bayi cenderung naik dan suhu tubuh stabil selama tiga hari berturut-turut. Yang juga harus diperhatikan, bayi sudah mampu mengisap dan menelan. Selain itu, ibu sudah harus merawat dan memberi minum. Metode kangguru ini cukup efektif sebab selain membuat bayi tidak tergantung pada rumah sakit, ibu lebih percaya diri merawat bayinya di rumah. Keuntungan lainnya, BBLR bisa mendapatkan ASI eksklusif dan menurunkan resiko bayi terkena kehilangan panas tubuh. 41

Pemantauan jangka panjang Variabel yang menentukan pemantauan bayi dengan risiko tinggi/ BBLSR setelah pemulangan dari rumah sakit: 1. Masa gestasi atau usia kehamilan. 2. Lama perawatan di NICU. 3. Berat ringannya penyakit 4. Kebutuhan RKP (resusitasi Kardio Pulmonal) dan alat bantu napas. 5. Cara pemberian minuaman dan nutrisi. 6. Persiapan bedah yang diperlukan. 7. Priblem fisik dan neuologis 8. Pengobatan di rumah dan lingkungan keluarga 9. Rehabilitasi medik Pemantauan jangka panjang pada BBLSR atau berisiko tinggi terutama bayi di bawah 1500 gram mutlak diperlukan agar perkembangan dan pertumbuhan yang mungkin terganggu dapat segera diketahui dan dicari jalan keluar untuk mengurangi kecacatan yang timbul di kemudian hari.

42

l. Edukasi dan Pencegahan Karena kemajuan luar biasa dalam perawatan bayi sakit dan prematur, bayi semakin banyak yang masih hidup meskipun sudah lahir dini dan yang lahir sangat kecil. Namun, pencegahan kelahiran prematur adalah salah satu cara terbaik untuk mencegah berat lahir sangat rendah. Kehamilan merupakan faktor kunci dalam mencegah kelahiran prematur dan bayi berat lahir sangat rendah. Pada kunjungan prenatal, kesehatan ibu dan janin dapat diperiksa. Karena gizi ibu dan kenaikan berat badan dihubungkan dengan berat badan janin dan berat lahir, makan makanan yang sehat dan mendapatkan jumlah yang tepat berat badan pada kehamilan sangat penting. Ibu juga harus menghindari alkohol, rokok, dan obat-obatan terlarang, yang dapat memberikan kontribusi terhadap pertumbuhan janin yang buruk, antara komplikasi lain. m. Komplikasi Sistem Organ

Komplikasi Jangka Pendek

Pulmonal

Respiratory distress syndrome Bronchopulmonary

43

Komplikasi Jangka Panjang dysplasia,

(RDS), kebocoran udara, apneu reactive airway disease, asma of prematurity GIT

Hiperbillirubinemia,

Imunitas

feeding Failure to thrive, short-bowel

intolerance, EKN, gagal tumbuh

syndrome, kolestasis

Infeksi, defisiensi imun

Infeksi

respiratory

syncytial

infection (RSV), bronkiolitis Sistem Saraf Pusat

Perdarahan

intraventrikel, Cerebral

hidrosefalus

palsy,

hidrosefalus,

atrofi

serebral,

neurodevelopment

delay,

gangguan pendengaran Mata

Retinopathy of prematurity

Kebutaan, retinal detachment, miopia, strabismus

Jantung

Hipotensi,

patent

ductus Hipertensi pulmonal, hipertensi

arteriosus, hipertensi pulmonal Ginjal

pada remaja

Gangguan elektrolit, gangguan Hipertensi pada remaja asam basa

Hematologi

Anemia iatrogenik, kebutuhan tranfusi meningkat, anemiaof prematurity

Endokrin

Hipoglikemia, transiently low Gangguan thyroxine

level,

regulasi

glukosa,

defisiensi peningkatan resisten insulin

kortisol n. Prognosis Dengan penanggulangan yang cepat dan tepat dan tidakdisertai komplikasi, prognosisnya baik dan tidak menyebabkan kematian. Dalam penanggulangan BBLR ada beberapa faktoryang perlu dikerjakan disamping tindakan saat lahir yaitu perlunya pemantauan dan perawatan bayi imatur dalaminkubator,

44

perlunya pemberian oksigen, perhatian terhadapperincian minum bayi serta pencegahan infeksi.

o.

Pemeriksaan Penunjang 1. Penilaian APGAR Score meliputi (Warna kulit, frekuensi jantung, usaha nafas, tonus otot dan reflek). 2. Pemeriksaan skor ballard untuk menentukan usia gestasi bayi baru lahir melalui penilaian neuromuskular dan fisik. 3. Tes kocok (shake test), dianjurkan untuk bayi kurang bulan untuk melihat ada tidaknya sindrom gawat napas. 4. Foto thoraks/baby gram pada bayi baru lahir dengan kehamilan kurang bulan dimulai pada umur 8 jam atau didapat/diperkirakan terjadi sindrom gawat napas. 5. USG kepala terutama pada bayi dengan kehamilan kurang bulan dimulai pada umur 2 hari unutk mengetahui adanya hidrosefalus atau perdarahan intracranial. 6. Darah rutin, glukosa darah, kalau perlu dan tersedia fasilitas diperiksa kadar elektrolit dan analisa gas darah

2. Hipertensi dalam kehamilan a.

Diagnosis Banding 1. 2. 3.

Transient Tachypnoea of the newborn (TTNB) Meconium aspiration syndrome Pneumothoraks

45

b. Algoritma

46

Diagnosis Penyakit membran hialin ditegakkan melalui prosedur pemeriksaan dari klinis sampai pemeriksaan penunjang Anamnesis Anamnesis tentang riwayat, keluarga, maternal, prenatal dan intrapartum sangat diperlukan, antara lain tentang hal-hal di bawah ini: 

Prematuritas, sindrom gangguan napas, sindrom aspirasi mekonium, infeksi: pneumonia, displasia pulmoner, trauma persalinan sungsang,

47

kongesti nasal, depresi susunan saraf pusat, perdarahan susunan saraf pusat, paralisis nervus frenikus, takikardia atau bradikardia pada janin, depresi neonatal, tali pusat menumbung. Bayi lebih bulan, demam atau suhu yang tidak stabil (pada pneumonia). 

Gangguan SSP: tangis melengking, hipertoni, flasiditas, atonia, trauma, miastenia



Kelainan kongenital: arteri umbilikalis tunggal, anomali kongenital lain: anomali kardiopulmonal, abdomen cekung pada hernia diafragmatika, paralisis erb (paralisis nervus frenikus, atresia khoanae, kongesti nasal obstruktif, meningkatnya diameter anterior posterior paru, hippoplasi paru, trakheoesofageal fistula).



Diabetes pada ibu, perdarahan antepartum pada persalinan kurang bulan, partus lama, kulit ketuban pecah dini, oligohidromnion, penggunaan obat yang berlebihan.

Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik dapat dijumpai gejala klinik gangguan napas, berupa beberapa tanda di bawah ini. 

Merintih atau grunting tetapi warna kulit masih kemerahan, merupakan gejala yang menonjol



Sianosis



Retraksi



Tanda obstruksi saluran napas mulai dari hidung: atresis koanae, ditandai dengan kesulitan memasukkan pipa nasogastrik melauli hidung



Air ketuban bercampur mekonium atau pewarnaa hijau-kekuningan pada tali pusat



Abdomen mengempis (scaphoid abdomen)

Pemeriksaan Laboratorium

48

1. Analisis Gas Darah (AGD) sangat penting dalam penatalaksanaan PMH. Nilai yang dapat diterima adalah untuk PO2: 50 –70 mmHg, PCO2: 45 – 60 mmHg, pH: 7,25 atau diatasnya SaO2: 88 – 95%. 2. Pemeriksaan hematokrit atau hemoglobin diperlukan untuk pemilihan jenis cairan apabila bayi menderita syok. 3. Kadar gula darah harus dimonitor secara ketat untuk menentukan adekuasi dari pemberian infus dekstrose. 4. Pemeriksaan penanda infeksi meliputi pemeriksaan sel darah lengkap, trombosit, kultur darah, kultur cairan amnion dan urin untuk menyingkirkan adanya early onset sepsis. 5. Kadar elektrolit diperiksa setiap 12 sampai 24 jam untuk menentukan pemberian cairan elektrolit parenteral. 6. Kadar calsium darah diperiksa setiap hari karena hipocalsemia biasa terjadi pada bayi yang sakit, tidak diberi makan, preterm atau yang menderita asfiksia. 7. Pemeriksaan golongan darah, Rh dan coomb’s test untuk keperluan tranfusi atau penanganan apabila terjadi hiperbilirubinemia. 8. Foto thorak akan didapatkan gambaran retogranular yang seragam dan air bronchogram 9. Echocardiografi diperlukan untuk menyingkirkan kelainan pada jantung. 10. Pemeriksaan Patologi anatomi dari jaringan paru akan terlihat merah keunguan tua dan konsistensinya seperti hati. Secara mikroskopik akan terlihat gambaran atelektasis yang luas yang disertai dengan pelebaran pembuluh kapiler dan getah bening antar alveolar. Sejumlah duktus alveolaris, alveolus dan bronkiolus respiratorius dilapisi oleh selaput asidofilik homogen atau granular. Membran hialin jarang ditemukan pada bayi yang meninggal dunia sebelum usia 6 – 8 hari c.

Diagnosis Kerka

49

Seorang bayi perempuan lahir kurang bulan dengan masa kehamilan yang sesuai, BBLSR dan Respiratory Distress, et causa Hyalin Membran Disease. d. Definisi Respiratory distress syndrome (RDS) atau hyaline membran disease (HMD) merupakan suatu gangguan respiratori yang disebabkan oleh defisiensi surfaktan, sehingga alveoli berada pada keadaan kolaps. RDS adalah diagnosis klinis pada bayi baru lahir prematur dengan kesulitan pernapasan, termasuk takipnea (> 60 napas/menit), retraksi dada, dan sianosis di ruangan biasa yang menetap atau berlangsung selama 48-96 jam pertama kehidupan, dan gambaran foto rontgen dada yangkarakteristik (pola retikulogranular seragam dan bronkogram udara perifer). e.

Epidemiologi Respiratory Disstress Syndrome didapatkan pada 10% bayi prematur, yang disebabkan defisiensi surfaktan pada bayi yang lahir dengan masa gestasi kurang. Keadaan ini merupakan penyebab utama kematian bayi baru lahir. Diperkirakan 30% dari semua neonatus diakibatkan oleh RDS atau komplikasinya. RDS terutama terjadi pada 50-80% terjadi pada bayi yang umur kehamilannya kurang dari 28 minggu, 15-30% pada bayi antara 32 dan 35 minggu, sekitar 5% pada bayi yang lebih dari 37 minggu dan jarang pada bayi cukup bulan. Kenaikan frekuensi dihubungkan dengan umur dari ibu diabetes, persalinan sebelum umur 37 minggu, kehamilan multijanin, persalinan seksio sesarea, persalinan cepat, asfiksia, stress dingin, dan adanya riwayat bahwa bayi sebelumnya terkena RDS. Insidens tertinggi pada bayi preterm kulit putih atau laki-laki.

f.

Etiologi

50

g.



Kehamilan usia tua



Genetic (riwayat persalinan preterm)



Premature



BBLSR

Faktor Resiko 1.

BKB (bayi kurang bulan) : paru bayi secara biokimiawi masih imatur dengan kekurangan surfaktan yang melapisi rongga alveoli

2.

Depresi neontal (kegawatan neonatal) a.

Kehilangan darah

b.

Aspirasi mekonium

c.

Pneumothoraks akibat tindakan resusitasi

d.

Hioertensi pulmonal dengan pirau kanan ke kiri yang membawa darah keluar dari paru

3.

Bayi dari ibu DM : terjadi respirasi distress akibat kelambaran pematangan paru

4.

Bayi lahir dengan operasi sesar :bayi dengan usia sesar berapapun usia gestasinya dapat mengakibatkanterlambatnya absorbsi cairan paru (TTN)

5.

Bayi yang lahir dari ibu yang menderita demam, ketuban pecah dini, atau air ketuban yang berbau busuk dapat terjadi pneumonia bakterialis atau sepsis.

6.

Bayi dengan kulit berwarna seperti mekonium, mungkin mengalami aspirasi mekonium.

51

h. Klasifikasi

1)

Gangguan nafas ringan Beberapa bayi cukup bulan yang mengalami gangguan napas ringan pada waktu lahir tanpa gejala-gejala lain disebut “Transient 52

Tacypnea of the Newborn” (TTN). Terutama terjadi setelah bedah sesar. Biasanya kondisi tersebut akan membaik dan sembuh sendiri tanpa pengobatan. Meskipun demikian, pada beberapa kasus. Gangguan napas ringan merupakan tanda awal dari infeksi sistemik.

2)

Gangguan nafas sedang Lakukan pemberian O2 2-3 liter/ menit dengan kateter nasal, bila masih sesak dapat diberikan O2 4-5 liter/menit dengan sungkup. Bayi jangan diberi minum. Jika ada tanda berikut, berikan antibiotika (ampisilin dan gentamisin) untuk terapi kemungkinan besar sepsis. 

Suhu aksiler <> 39˚C



Air ketuban bercampur mekonium



Riwayat infeksi intrauterin, demam curiga infeksi berat atau ketuban pecah dini (> 18 jam)

3)

Gangguan nafas berat Amati pernafasan bayi setiap 2 jam selama 6 jam berikutnya. Bila dalam pengamatan ganguan nafas memburuk atau timbul gejala sepsis lainnya.Terapi untuk kemungkinan kesar sepsis dan tangani gangguan nafas sedang dan dan segera dirujuk di rumah sakit rujukan. Berikan ASI bila bayi mampu mengisap. Bila tidak berikan ASI peras dengan menggunakan salah satu cara alternatif pemberian minuman. Kurangi pemberian O2 secara bertahap bila ada perbaikan gangguan napas.Hentikan pemberian O2 jika frekuensi napas antara 30-60 kali/menit.

i.

Manifestasi Klinis

53

j.

Patogenesis dan Patofisiologi

54

Prematurit as Penurunan sintesis, penyimpanan, dan pelepasan surfaktan Berkurangnya surfaktan alveolus Meningkatnya tegangan permukaan alveolus atelektasi s hipoventila si

Perfusi tidak merata

Hipoksemia + retensi CO2

asidosi s Vasokonstriksi paru Hipoperfusi paru Kerusakan endotel

Meningkatnya gradient difusi Kerusakan epitel

Fibrin + sel nekrosis (membrane hialin)

Kebocoran plasma ke dalam alveolus

55

Secara singkat dapat diterangkan bahwa dalam tubuh terjadi lingkaran setan yang terdiri dari: atelektasis  hipoksia  asidosis  transudasi  penurunan aliran darah paru  hambatan pembentukan substansi surfaktan  atelektasis. Hal ini akan berlangsung terus sampai terjadi penyembuhan atau kematian bayi.

56

k.

Tatalaksana

l.

Edukasi dan Pencegahan Tindakan pencegahan yang harus dilakukan untuk mencegah komplikasi pada bayi resiko tinggi adalah mencegah terjadinya kelahiran prematur, mencegah tindakan seksio sesarea yang tidak sesuai dengan indikasi medis, melaksanakan manajemen yang tepat terhadap kehamilan dan kelahiran bayi resiko tinggi. 57

Tindakan yang efektif untuk mencegah RDS adalah:  Mencegah kelahiran < bulan (premature).  Mencegah tindakan seksio sesarea yang tidak sesuai dengan indikasi medis.  Management yang tepat.  Pengendalian kadar gula darah ibu hamil yang memiliki riwayat DM.  Optimalisasi kesehatan ibu hamil.  Kortikosteroid pada kehamilan kurang bulan yang mengancam.  Obat-obat tocolysis (β-agonist : terbutalin, salbutamol) relaksasi uterus Contoh : Salbutamol (ex: Ventolin Obstetric injection) 5mg/5 ml (utk asma: 5 mg/ml) Untuk relaksasi uterus : 5 mg salbutamol dilarutkan dalam infus 500 ml dekstrose/NaCl diberikan i.v (infus) dgn kecepatan 10 – 50 μg/menit dgn monitoring cardial effect. Jika detak jantung ibu > 140/menit kecepatan diturunkan atau obat dihentikan  Steroid (betametason 12 mg sehari untuk 2x pemberian, deksametason 5 mg setiap 12 jam untuk 4 x pemberian)  Cek kematangan paru (lewat cairan amniotic pengukuran rasio lesitin/spingomielin : > 2 dinyatakan mature lung function). m.

Komplikasi  BPD  Perdarahan periintraventricular karena hipoksia  Kejang (HIE)  Kebocoran alveoli  Necrotizing enterocolitis NEC  Disseminated intravascular coagulation.

n.

Prognosis prognosis tergantungpada latar belakang etiologi gangguan napas

58

- prognosis baik bila gangguan napas akut dan tidak berhubungan dengan keadaan hipoksemia yang lama o.

Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Laboratorium •Pemeriksaan jumlah darah •Hb, leukosit, hitung jenis, trombosit, CRP •Kimia darah - Meningkatnya asam laktat dan asam organik lain >45 mg/dl (prognosis buruk). Serum

bikarbonat meningkat karena

kompensasi metabolik untuk hiperkapnia kronik - Hipokalsemia, hipokalemia, hipofosfatemia menyebabkan gangguan kontraksi otot - Hipoglikemia  cek gula darah sewaktu - Kadar bilirubin meningkat - Lesitin/spingomielin rasio 2:1 mengindikasikan bahwa paru sudah matur, pemeriksaan dekstrostik dan fosfatidigliserol meningkat pada usia kehamilan 33 minggu. 2. Analisis Gas Darah Untuk menilai adanya hipoksia, asidosis respiratorik & asidosis metabolik • PaO2 ↓ (oksigenasi turun dan pirau arteri- vena) • PaCO2 ↑ • pH darah < 7,2 (asidosis respiratorik dan metabolik) • PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg, atau saturasi O2 arterial < 90% gagal nafas akut.

3. Kultur darah ( sepsis, pneumonia )

59

4. Radiologi Foto Toraks • Terlihat bercak difus berupa infiltrat retikulogranular disertai adanya tabung-tabung udara bronkus (air bronhcogram). Gambaran retikulogranular merupakan manifestasi adanya kolaps alveolus sehingga apabila penyakit semakin berat gambaran ini akan semakin jelas. • Gambaran bronkhogram yg menonjol menunjukkan bronkiolus yg menutup latar belakang alveoli yang kolaps. Untuk

melihat

atelektasis, menyingkirkan pneumotoraks, hernia diafragmatika, dll. • Kadang rontgen awal normal hanya berkembang gambaran khas pada 6-12 jam • Gambaran jantung yang samar mungkin normal/ membesar. Kardiomegali mungkin merupakan akibat asfiksia prenatal, maternal

diabetes,

PDA,

kelainan

jantung

bawaan

atau

perkembangan paru yang buruk. • Transiluminasi toraks dengan member ilmunasi atau sinar yang terang menembus

dinding dada untuk

mendeteksi

adanya

penumpukan udara abnormal misalnya pneumotoraks p.

SKDI Atelektasis : Tingkat Kemampuan 2: mendiagnosis dan merujuk Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik terhadap penyakit tersebut dan menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.

60

Prematuritas

Prematuritas adalah kelahiran yang berlangsung pada umur kehamilan 20 minggu hingga 37 minggu dihitung dari hari pertama haid terakhir.1 Terdapat 3 subkategori usia kelahiran prematur berdasarkan kategori World Health Organization (WHO), yaitu: 1) Extremely preterm (< 28 minggu) 2) Very preterm (28 hingga < 32 minggu) 3) Moderate to late preterm (32 hingga < 37 minggu).

Angka kejadian prematur yang tinggi masih menjadi pusat perhatian dunia hingga kini. Tingkat kelahiran prematur di Amerika Serikat sekitar 12,3% dari keseluruhan 4 juta kelahiran setiap tahunnya dan merupakan tingkat kelahiran prematur tertinggi di antara negara industri.8 Secara umum, penyebab persalinan prematur dapat dikelompokan dalam 4 golongan yaitu : 1) Aktivasi prematur dari pencetus terjadinya persalinan 2) Inflamasi/infeksi 3) Perdarahan plasenta 4) Peregangan yang berlebihan pada uterus

61

VI. Kerangka Konsep Faktor Risiko : Hipertensi pada ibu, Usia ibu 17 tahun, Riwayat persalinan premature V. Kerangka Konsep pada anak sebelumnya

Hipotoni, kulit tipis, lanugo seluruh tubuh, plantar creases 1/3 anterior

BBLSR Preterm

Struktur paru imatur Glotis menutup saat ekspirasi

Surfaktan kurang Atelektasis

V/Q mismatch

Hipoventilasi

Merintih Sianosis

Hipoksemia, hiperkarbia

Usaha ventilasi  Hiperventilasi

Asidosis Metabolik dan Respiratorik

Vasokontriksi pulmonary Terganggunya integritas endothelial dan epitelial

Eksudasi protein

Produksi surfaktan 

Matrix fibrin, debris (hyaline membrane) di alveolar lining

 Compliance paru

Penyakit Membran Hyaline  Tekanan inspirasi

Retraksi dinding dada

62

BAB III

Kesimpulan Seorang bayi perempuan lahir kurang bulan dengan masa kehamilan yang sesuai, BBLSR dan Respiratory Distress, et causa Hyalin Membran Disease.

63

DAFTAR PUSTAKA Abidin, Alwinsyah, dkk. Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS). Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara Medan.

Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal., Saifuddin AB (ed). Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, JNPKKR-POGI, Jakarta 2002. Celeste, Francis. 2012. Penyakit Membran Hialin. Diakses dari https://www.pdfcoke.com/doc/95769854/Hyaline-Membrane-Disease-PenyakitMembran-Hialin (6 Februari 2018).

:

Cunningham, F. G., Gant, N. F., Leveno, K. J., Gilstrap, L. C., Hauth, J. C., &Wenstrom, K. D., 2006.William Obstetrics, 21ed. Texas: HillCompanies, Inc. (bagian Neonatologi) IDAI. 2008. Buku Ajar Neonatologi. Jakarta : Badan Penerbit IDAI. Jurnal Kedokteran & Kesehatan. 2010. Faktor Risiko dan Prognosis Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) dan Berat Badan Lahir Sangat Rendah

(BBLSR)

dan

Kejadian

Lahir Mati di Kota Palembang Tahun 2010. Fakultas Kedokteran

Universitas

Sriwijaya.

Karlsen KA. 20016 The S.T.A.B.L.E program. Pre-transport/ Post-resuscitation Stabilization Care of Sick Infants. Guidelines for Neonatal Healthcare Provider.Utah: S.T.A.B.L.E Inc. Kurniawan, Gilang. 2012. Menghitung Usia Kehamilan. Diakses dari : http://www.drgilangaborsi.com/index.php?view=article&catid=42:informasi&id=54:menghitungusia-kehamilan&format=pdf&option=com_content&Itemid=67 (6 Februari 2018). Maryunani, Anik. 2010. Ilmu Kesehatan Anak, Jakarta : CV. Trans Info Media.

64

Mathai, et al. 2007. Management of Respiratory Distress in the Newborn. MJAFI. Vol. 63, No. 3, Januari 2007. Diakses dari : http://medind.nic.in/maa/t07/i3/maat07i3p269.pdf (6 Februari 2018). Nur .A, Risa Etika, dkk. PEMBERIAN SURFAKTAN PADA BAYI PREMATUR DENGAN RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME. FK. Unair/RSUD Dr. Soetomo. Pramanik,

Arun

K.

2015.

Respiratory

Distress

Syndrome

Medication.

http://emedicine.medscape.com. Diunduh pada 5 Februari 2018 Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2009. Jakarta: IDAI Saifuddin, Abdul B. 2009. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Edisi 4. Jakarta: PT. Bina Pustaka Prawirohardjo. Suminto, Silvia. 2017. Peranan Surfaktan Eksogen pada Tatalaksana Respiratory Distress Syndrome Bayi Prematur. Fakultas Kedokteran UNIKA Atma Jaya, Jakarta, Indonesia. Diakses pada 05 Februari 2018. FK Universitas Hasanuddin. 2015. Resusitasi Neonatus. Diakses dari : http://med.unhas.ac.id/kedokteran/wpWHO. 2005. Pelayan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Jakarta : WHO Indonesia. content/uploads/2015/03/BUKU-PANDUAN-KETERAMPILAN-BLOKREPRODUKSI.pdf(6 Februari 2018). Buku Nelson Ilmu Kesehatan Anak Esensial Edisi Keenam Journal Respiratory Distress Syndrome California University Jurnal Pediatrics and Child Health Elsevier Pathophysiology of Respiratory Distress Syndrome oleh Nicole Picked dan Sailesh Kotecha tahun 2008 Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia http://abstrak.ta.uns.ac.id/wisuda/upload/S501202007_bab1.pdf http://eprints.undip.ac.id/46248/3/MUSTIKA_RAHMALIA_22010111110148_LAP. HASIL_KTI_BAB_II.pdf

65

66