Skenario C Blok 15.pptx

SKENARIO C BLOK 15

SKENARIO C BLOK 15 Budi, a boy, 13 month, was hospitalized due to diarrhea. Four days before admission, the patient had non projectile vomiting 8 times a day. He vomited what he ate. Three days before admission the patient got diarrhea 8 times a day around half glass in every defecation, there was no blood and mucous/pus in it. The frequency of vomiting decreased. But two days before admission the patient got bloody stool 12 times a day around quarter glass in every defecation. The vomiting stopped. Along those 4 days, he drank eagerly and was given ORS (Oral Rehidration Solution). He also got mild fever. Yesterday, he looked worsening, lethargy, didn’t want to drink, still had diarrhea but no vomiting. The amount of urination in 8 hours ago was less than usual. Budi’s family lives in slum area.

Physical Examination  Patient looks severely ill, compos mentis but weak (lethargic), BP 70/50 mmHg, RR 38x/m, HR 144x/m regular but weak, body temperature 38,9oC, BW 10 kg, BH 75 cm.  Head: Sunken fontanella, sunken eye, no tears drop, and dry mouth.  Thorax: Similar movement on both side, retraction (-/-), vesicular breath sound, normal heart sound.  Abdomen: Flat, shuffle, bowel sound increases. Liver is palpable 1 cm below arcus costa and xiphoid processus, spleen un-palpable. Pinch the skin of the abdomen: very slowly (longer than 2 seconds). Redness skin surrounding anal orifice.  Extremities: cold hand and feet.

Laboratory Examination 

Hb: 12,8 g/dl, WBC 20.000/mm3, differential count 0/1/2/83/20/4.



Urine Routine



Macroscopic: yellowish colour,



Microscopic: WBC (-), RBC (-), protein (-), keton bodies (+).



Faeces Routine



Macroscopic: water more than waste material, blood (+), mucous (+).



WBC: 20/HPF, RBC Full, bacteria (++), Entamoeba coli (+), fat (+).

KLARIFIKASI ISTILAH No.

Istilah

Pengertian

1.

Diarrhea

- Pengeluaran tinja berair yang berkali-kali yang tidak normal. (Dorland) - Keluarnya (konsistensi) tinja yang lunak atau cair dengan frekuensi ≥ 3x perhari dengan atau tanpa darah atau lendir dalam tinja. (WHO)

2.

3.

Lethargy

Penurunan tingkat kesadaran, ditandai dengan lesu, mengantuk, dan apatis; Keadaan

Sunken

tidak acuh. (Dorland) Soft spot on a baby skull with a noticeable inward curve. (Healthline)

fontanella 4.

Sunken eye

Mata cekung yang merupakan tanda dehidrasi.

5.

Non

Muntahan yang tidak ditandai dengan semburan muntahan yang sangat kuat.

projectile

(Dorland)

vomiting 6.

Vomiting

Pengeluaran paksa isi lambung dari perut hingga keluar melalui mulut.

IDENTIFIKASI MASALAH No.

1.

Topik

Budi, a boy, 13 month, was hospitalized due to diarrhea. Yesterday, he

Kesesuaian

Concern

Tidak Sesuai

***

Tidak Sesuai

**

Tidak Sesuai

**

looked worsening, lethargy, didn’t want to drink, still had diarrhea but no vomiting. The amount of urination in 8 hours ago was less than usual. Budi’s family lives in slum area. 2.

Four days before admission, the patient had non projectile vomiting 8 times

a day. He vomited what he ate. Three days before admission the patient got diarrhea 8 times a day around half glass in every defecation, there was no blood and mucous/pus in it. The frequency of vomiting decreased. 3.

Two days before admission the patient got bloody stool 12 times a day around quarter glass in every defecation. The vomiting stopped.

4. Along those 4 days, he drank eagerly and was given ORS (Oral Rehidration Solution). He also got mild fever. 5. Physical Examination Patient looks severely ill, compos mentis but weak (lethargic), BP 70/50 mmHg, RR 38x/m, HR 144x/m regular but weak, body temperature 38,9oC, BW 10 kg, BH 75 cm. Head: Sunken fontanella, sunken eye, no tears drop, and dry mouth. Thorax: Similar movement on both side, retraction (-/-), vesicular breath

sound, normal heart sound. Abdomen: Flat, shuffle, bowel sound increases. Liver is palpable 1 cm below arcus costa and xiphoid processus, spleen un-palpable. Pinch the skin of the abdomen: very slowly (longer than 2 seconds). Redness skin

surrounding anal orifice. Extremities: cold hand and feet.

Tidak

*

Sesuai Tidak sesuai

*

6. Laboratory Examination Hb: 12,8 g/dl, WBC 20.000/mm3, differential count 0/1/2/83/20/4. Urine Routine Macroscopic: yellowish colour, Microscopic: WBC (-), RBC (-), protein (-), keton bodies (+). Faeces Routine Macroscopic: water more than waste material, blood (+), mucous (+). WBC: 20/HPF, RBC Full, bacteria (++), Entamoeba coli (+), fat (+).

Tidak sesuai

*

ANALISIS MASALAH 1.

Budi, a boy, 13 month, was hospitalized due to diarrhea. Yesterday, he looked worsening, lethargy, didn’t want to drink, still had diarrhea but no vomiting. The amount of urination in 8 hours ago was less than usual. Budi’s family lives in slum area.

a.

Bagaimana mekanisme diare pada kasus?



Shigela disentri yang hidup di daerah kumuh, masuk ke dalam tubuh, hidup di kolon, mengeluarkan enterotoksin dan merusakkan sel-sel epitel tersebut.Sel-sel epitel yang rusak akan digantikan oleh sel enterosit baru yang berbentuk kuboid atau sel epitel gepeng yang belum matang sehingga fungsi sel-sel ini masih belum bagus.



Hal ini menyebabkan vili-vlli usus halus mengalami atrofi dan tidak dapat menyerap cairan dan makanan dengan baik.



Cairan dan makanan tadi akan terkumpul di usus halus dan akan meningkatkan tekanan osmotik usus.



Hal ini menyebabkan banyak cairan ditarik ke dalam lumen usus dan akan menyebabkan terjadinya hiperperistaltik usus. Cairan dan makanan yang tidak diserap tadi akan didorong keluar melalui anus dan terjadilah diare

b. Bagaimana mekanisme lethargi pada kasus?

Diare  peningkatan sekresi cairan dan menuruan absorbsi  hilang nutrisi dan elektrolit  dehidrasi  gangguan kesadaran  lethargi

c. Bagaimana hubungan jenis kelamin, usia, dan tempat tinggal dengan diare pada kasus? 

Tempat tinggal : Higiene-sanitasi buruk dapat berakibat masuknya bakteri secara berlebihan ke dalam usus, sehingga mengalahkan pertahanan tubuh normal dan akan mengakibatkan tumbuhnya bakteri ataupun infeksi virus.



Usia : Perbedaan jumlah flora normal terjadi karena saluran pencernaan awalnya steril dan flora normal saluran cerna berkembang beberapa bulan awal kehidupan. Pada neonatus, produksi beberapa enzim pencernaan belum berkembang sempurna, misalnya produksi lipase oleh pankreas.



Jenis Kelamin : Laki-laki yang menderita diare lebih banyak dari pada perempuan dengan perbandingan 1,5:1 (anak laki-laki sebesar 60 % dan anak perempuan sebesar 40%).

d. Apa indikasi keluhan yang membuat Budi harus dirawat di rumah sakit? 

Pasien diare dengan dehidrasi berat



Pasien diare dengan dehidrasi sedang tetapi tidak bisa di berikan cairan oral

e. Apa makna klinis dari jumlah urin yang berkurang pada 8 jam lalu?

f. Bagaimana tatalaksana awal yang tepat untuk Budi?

Menurut Kemenkes RI (2011), prinsip tatalaksana diare pada balita adalah LINTAS DIARE (Lima Langkah Tuntaskan Diare), yang didukung oleh Ikatan Dokter Anak Indonesia dengan rekomendasi WHO. Rehidrasi bukan satu-satunya cara untuk mengatasi diare tetapi memperbaiki kondisi usus serta mempercepat penyembuhan/menghentikan diare dan mencegah anak kekurangan gizi akibat diare juga menjadi cara untuk mengobati diare. Adapun program LINTAS DIARE yaitu: • Rehidrasi menggunakan Oralit osmolalitas rendah • Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut • Teruskan pemberian ASI dan Makanan

• Antibiotik Selektif • Nasihat kepada orang tua/pengasuh

2. Four days before admission, the patient had non projectile vomiting 8 times a day. He vomited what he ate. Three days before admission the patient got diarrhea 8 times a day around half glass in every defecation, there was no blood and mucous/pus in it. The frequency of vomiting decreased. a. Bagaimana mekanisme muntah pada kasus? Infeksi Bakteri  Mengeluarkan sitotoksin Terjadi iritasi pada gaster dan usus halus Terjadi gerakan antiperistaltik yang kuat  Rangsangan pada pusat muntah Muntah b. Mengapa frekuensi muntah Budi berkurang 3 hari yang lalu? Pada kasus Budi, gejala muntahnya turun akibat bakteri yang menginfeksi saluran pencernaan atas (duodenum) telah mencapai bagian distal dari usus reseptor vagal untuk menugaskan mekanisme muntah berkurang, sehingga menyebabkan lama kelamaan muntah menjadi menurun, sedangkan diare menjadi lebih dominan.

c. Apa hubungan diare dengan muntah? Budi mengalami muntah-muntah karena pada awalnya bakteri Shigella menginfeksi mukosa lambung dengan enterotoxin. Akibatnya, ujung-ujung saraf yang menstimulasi muntah terangsang dan terjadilah muntah. Demikian halnya juga terjadi muntah saat enterotoxin ini mengiritasi mukosa duodenum. Jadi, muntah sebagai bagian dari pertahanan tubuh untuk mengeliminasi mikroorganisme penginfeksi untuk keluar dari lambung dan duodenum (GIT atas). Enterotoksin juga akan meningkatkan aktifitas cAMP sehingga terjadi hipersekresi usus (diare sekresi). d. Apa akibat dari muntah dan diare sebanyak 8x sehari? • Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh. Sehingga terjadi dehidrasi. Dehidrasi akan menyebabkan hilangnya ion-ion penting seperti sodium dari dalam tubuh. Sodium dan potassium dibutuhkan oleh sel-sel neuron untuk bekerja dengan optimal. Penurunan kadar air dan elektrolit tubuh akan menyebabkan gangguan fungsi sel saraf dan menyebabkan penurunan kesadaran. • Berat badan menurun, denyut nadi meningkat dan tekanan darah menurun • Kekurangan asupan sehingga nutrisi tidak terpenuhi. e. Apa makna klinis tidak ada darah dan mucus/pus pada feses? Ulkus belum mengiritasi sampai ke lapisan pembuluh darah

3. Two days before admission the patient got bloody stool 12 times a day around quarter glass in every defecation. The vomiting stopped. a. Apa makna klinis dari feses berdarah? 

Terjadi nekrosis sel epitel mukosa sehingga terbentuk ulkus kecil yang melebar sehingga menyebabkan eritrotit dan plasma keluar ke lumen usus.

b. Mengapa muntahnya berhenti sejak 2 hari yang lalu? 

Muntah berhenti dikarenakan bakteri sudah melewati usus halus/ sampai ke kolon

c. Bagaimana mekanisme feses berdarah? 

Bakteri memproduksi eksotoksin yang bersifat sitotoksik, yang menyebabkan infiltrasi sel radang, terjadi nekrosis sel epitel mukosa sehingga terbentuk ulkus kecil yang melebar. Adanya ulkus menyebabkan eritrosit dan plasma keluar ke lumen usus, sehinga tinja bercampur darah.

4. Along those 4 days, he drank eagerly and was given ORS (Oral Rehidration Solution). He also got mild fever. a. Mengapa selama 4 hari tersebut Budi banyak minum? 

Pada awal kasus anak masih minum dengan lahap karena dehidrasi yang terjadi belum berat (dehidrasi ringan/sedang) sehingga tubuh melakukan mekanisme kompensasi dengan mengeluarkan respon haus pada tubuh.



Namun, jika mekanisme ini belum mengimbangi keluarnya cairan dari diare sel akan tetap dalam keadaan kekuranganan cairan dan semakin lemah sehingga anakpun tidak bisa minum

b. Bagaimana mekanisme demam pada kasus? Infeksi bakteri Shigella sp  masuk ke saluran pencernaan  menempel pada mukosa usus besar  invasi ke epitel usus besar  bakteri multiplikasi  shiga toksin  reaksi inflamasi  mengeluarkan mediator inflamasi yaitu leukotrien, interleukin  IL beredar di sirkulasi darah  system saraf pusat  hipotalamus anterior  merangsang sekresi asam arakhidonat  pengeluaran prostaglandin  mengubah set point v demam.

5. Physical Examination 

Patient looks severely ill, compos mentis but weak (lethargic), BP 70/50 mmHg, RR 38x/m, HR 144x/m regular but weak, body temperature 38,9oC, BW 10 kg, BH 75 cm.



Head: Sunken fontanella, sunken eye, no tears drop, and dry mouth.



Thorax: Similar movement on both side, retraction (-/-), vesicular breath sound, normal heart sound.



Abdomen: Flat, shuffle, bowel sound increases. Liver is palpable 1 cm below arcus costa and xiphoid processus, spleen un-palpable. Pinch the skin of the abdomen: very slowly (longer than 2 seconds). Redness skin surrounding anal orifice.



Extremities: cold hand and feet.

a. Apa interpretasi dari hasil pemeriksaan fisik?

Hasil Pemeriksaan

Nilai Normal

Patient looks severly ill, compos mentis but weak (lethargic), BP 70/50 mmHg

Kompos Mentis / sadar sepenuhnya

Abnormal

75-90/50-75mmHg

Normal

RR 38x/m

25-50x/m

Normal

HR 144x/m regular but weak temperature 38,9o

120-130

Takikardi

36,6o-37,2oC

Febris

BW 10 kg, BH 75 cm

Interpretasi

Head: sunken frotanella, sunken eye, no tears drop, and dry mouth.

Dehidrasi

Thorax: Similar movement on both side, retraction(-/-), vesicular breath sound, normal heart sound.

Normal

Abdomen: Flat, shuffle, bowel sound increases.

Peningkatan usus

Liver is palpable 1 cm below arcus costa and xiphoid processus, spleen unpalpable.

Kehilangan cairan menyebabkan haus, berat badan berkurang, mata cekung, lidah kering, tulang pipi menonjol, turgor kulit menurun, serta suara serak. Keluhan dan gejala ini di- sebabkan deplesi air yang isotonik

1 – 2 jari dibawah arcus costa untuk anak-anak. Spleen tidak teraba

Normal

Bising

Pinch the skin of the abdomen: very slowly (longer than 2 seconds). Redness surrounding orifice.

Skin anal

Extremeities: cold hand and feet

Dehidrasi Berat

Abnormal

b. Bagaimana mekanisme abnormalitas pemeriksaan fisik? 

Hipotensi dan heart rate lemah: Akibat dehidrasi berat terjadi penurunan volume darah.



Demam: Infeksi virus pelepasan sitokin (Interferon)  aktivasi jalur asam arakidonat  sintesis PGE2  set point meningkat demam



Kepala: frontanella cekung, mata cekung, tidak ada air mata, dan mulut kering:Bila anak menderita dehidrasi, jaringan lunak di belakang mata mengering dan susut sehingga matanya tertarik ke dalam. Mata seolah-olah kehilangan sinarnya, kuyu, dan setengah tertutup waktu tidur. anak yang menderita dehidrasi, biasanya mulutnya tidak sanggup memproduksi ludah dan air mata cukup banyak, sehingga mulut dan lidahnya kering serta tidak ada air mata.



Abdomen: datar, shuffle, bowel sound meningkat:

Keadaan ini terjadi karena makanan dan cairan tidak dapat diabsorbsi dengan baik. Akibatnya akan terjadi peningkatan tekanan koloid osmotic dalam lumen usus yang kemudian merangsang hiperperistaltik usus untuk mendorong makanan dan cairan yang tidak dapat dicerna keluar dari usus. Hal inilah yang menyebabkan terdengar suara bising usus saat auskultasi, dan mengindikasikan bahwa diare masih dialami pasien.



Turgor >2 detik:

Di bagian bawah kulit terdapat jaringan elastin yang berisi cairan, jika terjadi dehidrasi maka cairan yang mengisi jaringan elastin tersebut juga ikut berkurang sehingga timbullah manifestasi klinis turgor (+). 

Kemerahan disekitar anus:

Warna kulit kemerahan di sekitar anus ini terjadi karena adanya iritasi akibat seringnya defekasi dan perubahan derajat keasaman feses yang menjadi lebih asam karena asam laktat yang tidak mampu direabsorbsi oleh usus selama diare 

Ekstremitas: akral dingin.



dehidrasi berat cairan ekstraseluler berkurang  cardiac output berkurang  perfusi darah ke jaringan berkurang ekstremitas ( tangan dan kaki ) dingin

6. Laboratory Examination 

Hb: 12,8 g/dl, WBC 20.000/mm3, differential count 0/1/2/83/20/4.



Urine Routine



Macroscopic: yellowish colour,



Microscopic: WBC (-), RBC (-), protein (-), keton bodies (+).



Faeces Routine



Macroscopic: water more than waste material, blood (+), mucous (+).



WBC: 20/HPF, RBC Full, bacteria (++), Entamoeba coli (+), fat (+).

a. Apa interpretasi dari hasil pemeriksaan laboratorium?

Pemeriksaan

Nilai Normal

Interpretasi

Hb 12,8 g/dl

10,5 -13,5 g/dl

Normal

WBC 9.000/mm3

6-18.000 /mm3

Normal

Diff. Count

Basofil

0/1/16/48/35/0

:

Eosinofil

0 :

1

– –

1

(%) Normal

4

(%)

Normal

Batang

:

2

–

5

(%)

Segmen

:

50

–

70

(%)

Limfosit

:

20

–

40

(%) Normal

Monosit : 0 – 6 (%)

Meningkat  karena adanya infeksi

Normal Normal

Urine 

Kuning

Normal

Macroscopic : yellowish colour

WBC (-)

Normal

Microscopic : WBC (-), RBC (-), RBC (-)

Normal

protein (-). Keton bodies(-)

Protein (-)

Normal

Keton Bodies (+)

Tidak normal

Faeces 

Agak lunak dan berbentuk

Tidak Normal

Macroscopic:

water darah (-) more than waste mucous (-) material, blood (-), WBC : mucous (-)

Normal

WBC: 20/HPF, RBC RBC : -

Tidak Normal

0-1/HPF

Tidak Normal

Normal

b. Bagaimana mekanisme abnormalitas pemeriksaan laboratorium? 

Mekanisme abnormal dari neutrofil batang:



Perubahan struktur mukosa usus halus  pemendekan vili sehingga terdapat infiltrat sel sel radang mononuklear di lamina propria.



Reaksi inflamasi  sekresi kemokin (IL-8 dan granulosit stimulating colony)  neutrofil meningkat (shift to the left)



Pada kasus ini dari hitung jenis, neutrofil meningkat menandakan infeksi akut (shift to the left). Neutrofil batang adalah neutrofil yang immatur yang dapat bermultiplikasi dengan cepat selama infeksi akut sehingga pada kasus ini, neutrofil batang meningkat karena diare yang dialami oleh Amir merupakan diare akut.



Pada Urin didapatkan badan keton karena diduga telah terjadi lipolisis akibat rendahnya glukosa yang ada dalam darah, sehingga menghasilkan zat sisa yang lainnya yaitu badan keton.



Pada diare karena infeksi perubahan ini terjadi karena adanya rangsangan pada mukosa usus oleh shiga toksin. Hal ini disebabkan karena sekresi air dan elektrolit ke dalam usus halus yang terjadi bila absorpsi natrium oleh vili gagal sedangkan sekresi klorida di sel epitel berlangsung terus atau meningkat. Hasil akhir adalah sekresi cairan yang mengakibatkan kehilangan air dan elektrolit dari tubuh sebagai tinja cair.



Adanya sedikit WBC menunjukkan bahwa adanya mekanisme pertahanan tubuh terhadap infeksi yang terjadi di saluran cerna.



Adanya sedikit RBC menunjukkan bahwa ada sedikit pendarahan di saluran cerna akibat dari infeksi yang mungkin merusak mukosa dinding usus sehingga mengakibatkan adanya ditemukan RBC.



Adanya lemak pada feses menunjukkan adanya malabsorbsi lemak karena adanya kerusakan pada villi epithel usus

7. Apa diagnosis kerja pada kasus? 

Disentri

8. Bagaimana algoritma penegakan diagnosis pada kasus? 1. Anamnesis 

Perlu ditanyakan deskripsi diare (frekuensi, lama diare berlangsung, warna, konsistensi tinja, adanya lendir/darah dalam tinja), adanya muntah, tanda dehidrasi (rasa haus, anak rewel/lemah, BAB terakhir), demam, kejang, jumlah cairan masuk, riwayat makan dan minum, penderita sekitar, pengobatan yang diterima, dan gejala invaginasi (tangisan bayi dan bayi pucat)

2. Pemeriksaan Fisis 

Periksa keadaan umum, kesadaran, tanda vital, dan berat badan;



Selidiki tanda-tanda dehidrasi: rewel/gelisah, letargis/kesadaran berkurang, mata cekung, cubitan kulit perut kembali lambat (turgor abdomen), haus/minum lahap, malas/tidak dapat minum, ubun-ubun cekung, air mata berkurang/tidak ada, keadaan mukosa mulut;



Tanda-tanda ketidakseimbangan asam basa dan elektrolit: perut kembung akibat hipokalemia, kejang akibat gangguan natrium, napas cepat dan dalam akibat asidosis metabolik.

3. Pemeriksaan Penunjang 

Pemeriksaan tinja, namun tidak rutin dilakukan, kecuali ada tanda-tanda intoleransi laktosa dan kecurigaan amubiasis, mikroskopis, maupun kimiawi;



Dehidrasi berat: elektrolit serum, analisis gas darah, nitrogen urea, kadar gula darah.

9. Apa saja diagnosis banding pada kasus?

Diare Feses

Muntah Demam TD RR HR Mata cekung Turgor Merah di sekitar anus

Diare akut + Cair/semi

Disentri

Kolera

+ Disertaidarah

+ Seperti air cucianberas

+/+/↓ Takipnea Takikardi +

+/+ ↓ Takipnea Takikardi +

+ + ↓ Takipnea Takikardi +

+ +

+ +

+ +

10. Apa saja komplikasi penyakit pada kasus? 

Komplikasi shigelosis berat menjadi fatal adalah perforasi usus, megakolon toksik, prolapsus rekti, kejang, anemia septik, sindrom hemolitik uremia, dan hiponatremi.

11. Bagaimana tatalaksana pada kasus? 

Pada infeksi ringan umumnya dapat sembuh sendiri, penyakit akan sembuh pada 4-7 hari. Minum lebih banyak cairan untuk menghindarkan kehabisan cairan, jika pasien sudah pada tahap dehidrasi maka dapat diatasi dengan Rehidrasi Oral.



Pada pasien dengan diare berat disertai dehidrasi dan pasien yang muntahberlebihan sehingga tidak dapat dilakukan Rehidrasi Oral maka harus dilakukan Rehidrasi Intravena.



Umumnya pada anak kecil terutama bayi lebih rentan kehabisan cairan jika diare. Untuk infeksi berat Shigelladapat diobati dengan menggunakan antibiotika termasuk ampicilin, trimethoprimsulfamethoxazole, dan ciprofloxacin



Dosis ampisilin yang dapat digunakan adalah 4 x 500 mg, deberikan selama lima hari, Untuk trimetoprim-sulfametoksasol dengan dosis 2 x 960 mg per hari, diberikan 3-5 hari.



Penggunaan golongan kuinolon seperti siprofloksasin dapat diberikan dengan dosis 2 x 500 mg/ hari selama 3 hari

KESIMPULAN Budi, laki-laki, 13 bulan, mengalami diare et causa infeksi bakteri Entamoeba coli.

THANK YOU