Resume Gadar Evaluasi.docx

RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Ny.W DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF) DI IGD RS TUGUREJO SEMARANG Disusun untuk memenuhi tugas Praktik Klinik Keperawatan IX

DISUSUN OLEH: DIANI NOVIANTI

P1337420618114

PRODI S1 TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES SEMARANG 2019

1

RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Ny.W DENGAN PENUCONGESTIVE HEART FAILURE (CHF) DI IGD RS TUGUREJO SEMARANG Nama Mahasiswa

: Diani Novianti

Ruang/ Bangsal

: IGD RS TUGUREJO SEMARANG

Tanggal Pengkajian

: 16 Januari 2019

Pukul

: 16.00 WIB

A. IDENTITAS KLIEN 1.

Nama

: Ny.W

2.

Umur

: 76 tahun

3.

Tgl. MRS

: 16 Januari 2019

4.

Jenis Kelamin

: Perempuan

5.

Diagnosa

: CHF

6.

Suku/Bangsa

: Jawa / Indonesia

7.

Agama

: Islam

8.

Pendidikan

: SD

9.

Alamat

: Semarang

10. Penanggung jawab

: Anak

11. Cara masuk

: Datang pukul 16.00 pada tanggal 16 Januari 2019 diantar

keluarga menggunakan mobil pribadi dengan kondisi sesak nafas dan bengkak pada kedua kaki

B. TRIAGE 1. Riwayat Sebelum Sakit 1) Penyakit yang pernah diderita : keluarga klien mengatakan klien pernah dirawat dengan kondisi yang sama 2) Kebiasaan berobat : Keluarga klien mengatakan jika sedang sakit, pergi ke puskesmas dekat rumah untuk memeriksakan kondisinya. 3) Alergi : keluarga klien mengatakan tidak alergi obat apapun. 2

2. Riwayat Penyakit Sekarang 1) Keluhan utama MRS

: keluarga klien mengatakan Ny.W mengeluh sesak nafas

sejak 2 hari yang lalu 2) Tanda-tanda vital : TD

: 149/96 mmHg

S

: 36,50C

N

: 120 x/mnt

SpO2

: 89%

RR

: 28 x/mnt

3) TB dan BB TB

: 160 cm

BB

: 58 kg

IMT

: 22,7

C. PENGKAJIAN 1. PENGKAJIAN PRIMER a. Status jalan napas (Airway) Tidak terdapat sumbatan jalan nafas. b. Status pernapasan (Breathing) Frekuensi nafas 28x/menit, pernapasan cuping hidung, retraksi dada, suara nafas vesikuler, SPO2 89%. c. Status Sirkulasi Klien lemah, TD : 149/96 mmHg, frekuensi nadi 86x/menit, akral dingin, CRT > 2 detik, terdapat pitting edema pada kedua kaki dan edema pulmo sehingga klien sesak napas. d. Disability Keadaan umum baik, kesadaran pasien composmentis, GCS = E4M5V6, ekstremitas : Kekuatan otot :

Atas

5

5

Bawah

5

5

3

Rentang gerak :

Atas

bebas

bebas

Bawah

bebas

bebas

2. PENGKAJIAN SEKUNDER a. Riwayat Kesehatan 1. Data diperoleh dari Data diperoleh dari pasien dan keluarga 2. Keluhan utama Pasien mengeluh sesak nafas 3. Riwayat keperawatan sekarang Pasien mengatakan sesak napas dan nyeri dada disertai bengkak pada kedua kaki. Sekitar 2 tahun yang lalu klien masuk rumah sakit dengan keluhan yang sama namun tidak terjadi bengkak pada kakinya. Dua hari yang lalu klien mengalami sesak dan nyeri dada sehingga pada pukul 16.00 WIB pasien dibawa ke RSUD Tugurejo Semarang dan dengan sesak nafas, nyeri dada, edema ekstremitas bawah, CRT kembali dalam 8 detik, pasien juga mengalami edema pulmo, pasien mengatakan BAK sering namun keluar sedikit, TD : 149/96 mmHg, HR: 86 x/menit, RR : 28 x/menit, suhu 36,5°C, diberikan terapi oksigen 3 lpm melalui nasal kanul, terapi RL 12 tpm, Candesartan 16 mg, Furosemide 20 mg. 4. Riwayat Keperawatan Dahulu Klien mengatakan sekitar 2 tahun yang lalu klien masuk rumah sakit dengan keluhan sesak napas dan nyeri dada. Klien juga mengatakan apabila aktivitasnya berlebihan maka ia merasa sesak napas. Selain itu klien juga memiliki riwayat penyakit hipertensi sudah 15 tahun yang lalu. 5. Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga pasien tidak ada yang memiliki penyakit keturunan seperti : DM, Jantung, dan Hipertensi. Serta penyakit yang menular seperti TBC dan hepatitis B.

4

D. PEMERIKSAAN FISIK 1. Kesadaran : Komposmentis 2. Keadaan umum : Lemah 3. Tanda-tanda vital : TD

: 149/96 mmHg

N

: 86 x/menit

RR

: 28 x/menit

S

: 36,5°C

4. Kepala Bentuk mesochepal, rambut hitam tidak rontok. 5. Mata Simetris kanan dan kiri, konjungtiva anemis, terdapat kantung mata 6. Hidung Simetris kanan dan kiri, terdapat pernafasan cuping hidung 7. Telinga Tidak ada serumen, tidak memakai alat bantu pendengaran 8. Dada a. Paru Inspeksi

: Bentuk dada simetris, pola nafas dyspnea, terdapat retraksi intercosta

Palpasi

: Tactil fremitus teraba sama pada kedua dada kanan dan kiri namun menurun, pergerakan dada intercostal, daya ekspansi menurun

Perkusi

: Redup pada basal paru

Auskultasi : Suara nafas ronchi basah karena adanya cairan b. Jantung Inspeksi

: Ictus cordis tampak pada intercosta 5-6

Palpasi

: Ictus cordis teraba pada intercosta 5-6

Perkusi

: Pekak

Auskultasi : Terdengar bunyi jantung S3 gallop 9. Abdomen Inspeksi

: datar, tidak ada benjolan, tidak ada lesi 5

Auskultasi

: terdengar bising usus 9 kali per menit

Perkusi

: terdengar suara timpani

Palpasi

: tidak ada pembesaran hepar, tidak ada nyeri tekan

10. Genitalia Tidak terpasang DC kateter 11. Ekstremitas Edema ektremitas bawah, jenis pitting edema derajat II kedalaman 3 mm, waktu kembali 8 detik, akral dingin

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG Interpretasi EKG : Sinus Bradikardia

F. TERAPI YANG DIBERIKAN 1.Terapi oksigen melalui nasal kanul 3 liter/menit 2.Cairan Intravena RL 12 tpm 3.Furosemid 3 x 10 mg melalui intravena 4.Candesartan 1 x 16 mg melalui oral

G. ANALISA DATA No.

Waktu

Data fokus

1. 16 -01- 2019 DS : 16.30 WIB

Masalah

Tanggal

keperawatan

teratasi

Ttd

Gangguan

Pasien mengatakan sesak nafas

pertukaran

DO :

gas

 Pola nafas: Dyspneu

berhubungan

 Pernafasan cuping hidung

dengan

 Penggunaan

otot

bantu ketidakseimb

pernafasan : retraksi intercosta

angan 6

 RR : 28x/menit

ventilasi

 SPO2 : 89 %

perfusi

2. 16 -01- 2019 DS : 16.30 WIB

Kelebihan

Pasien mengatakan bengkak pada volume kedua kaki, BAK jarang, dan urin cairan keluar sedikit

berhubungan

DO :

dengan

 Edema

ekstremitas

bawah, gangguan

CRT waktu kembali 8 detik

mekanisme

 Perkusi pada dada redup

regulasi

H. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN No.

Waktu

Masalah

Tujuan

Intervensi

Ttd

Keperawatan 1. 16 -01- 2019 Gangguan 16.45 WIB

Setelah dilakukan tindakan Airway management :

pertukaran

keperawatan selama 1 x 3

gas

jam pertukaran gas efektif

berhubungan

dengan kriteria hasil :

dengan

 TTV

ketidakseimb angan

dalam

batas

normal

pasien

semi fowler 2. Auskultasi

suara

nafas 3. Monitor

 Tidak

ventilasi

pernafasan

perfusi

hidung  Tidak

1. Posisikan

tedapat

pernafasan

cuping

status

dan oksigen

(SPO2) menggunaan

Oxygen therapy :

otot bantu pernafasan 1. Berikan : retraksi intercostal

oksigen

terapi melalui

nasal kanul 4 lpm

7

 Oksigenasi tercukupi 2. Monitor dengan

atau

tanpa

nasal kanul

aliran

oksigen Respiratory monitor :

 Tidak ada dyspnea

1. Monitor

TD : 120/80 mmHg

kecepatan, ritme,

HR : 80-100x/menit

dan

RR : 12 - 24 x/m

pernafasan

SpO2: 90-100 %

kedalaman

2. Catat

pergerakan

dada,

simestris

atau tidak 3. Monitor

pola

nafas, frekuensi.

2. 16 -01- 2019 Kelebihan 16.45 WIB

Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor perubahan

volume

keperawatan selama 1 x 3

cairan

jam ada penurunan volume 2. Batasi

berhubungan

cairan dengan kriteria hasil

dengan

:

gangguan

edema

cairan 3. Timbang

 Penurunan edema

mekaisme

CRT

regulasi

detik

kembali

 Produksi

asupan

berat

badan

3 4. Monitor

TTV

:

Nadi, suhu, RR & urin

TD

adekuat (300-500 5. Monitor terapi infus ml/6jam)

RL 12 tpm

 Perkusi redup pada 6. Berikan basal paru

Furosemid 3 x 10 mg

Vital sign status :

terapi

melalui

intravena

 TTV dalam batas 7. Kolaborasi normal

pemberian

TD : 120/80 mmHg 8

HR : 80-100x/menit

candesartan 2 x 16

RR : 12 - 24 x/m

mg peroral

SpO2: 90-100 %

8. Kolaborasikan pemasangan untuk

DC

monitor

output urine

I.

IMPLEMENTASI DAN EVALUAISI KEPERAWATAN

No.

Waktu

Tindakan

Respon

Ttd

Dx 1. 16-01-2019 17.00 WIB

Memposisikan pasien semi DS : Pasien mengatakan lebih fowler

nyaman DO :  Otot

bantu

pernafasan

retraksi intercosta  Pernafasan cuping hidung

Mengauskultasi suara nafas, DS : Pasien kooperatif kedalaman, pergerakan dada DO : dan ritme.

 Suara nafas vesikuler  Pergerakan dada simetris  Irama reguler, dipsnea  Perkusi redup

Memberikan terapi oksigen DS: Pasien mengatakan sesak napas melalui nasal kanul 3 lpm

DO :  Klien tampak masih sulit untuk menarik nafas

9

Memonitor TTV : RR, N, & DS : Pasien kooperatif SPO2

DO :  RR : 28 x/menit  SPO2 : 89 %  N : 86 x/m

Memonitor TTV : RR & DS : Pasien kooperatif SPO2

DO :  RR : 26x/menit  SPO2 : 92 %

Memonitor TTV : RR & DS : Pasien kooperatif SPO2

DO :  RR : 25x/menit  SPO2 : 92 %

Memonitor TTV : RR & DS : Pasien kooperatif SPO2

DO :  RR : 24x/menit  SPO2 : 93 %

2. 28-02-2018

Memonitor edema

17.30 WIB

DS : pasien kooperatif DO :  Edema ekstremitas bawah, CRT waktu kembali 8 detik

Memonitor TTV : Nadi, DS : pasien kooperatif suhu, RR & TD

DO :  TD : 148/90 mmHg, HR : 85 x/menit, RR : 28 x/menit, suhu 36.5°C, DS : Pasien kooperatif 10

Monitor terapi infus RL 12 DO :  Tetesan infus 12 tpm

tpm

DS : Pasien kooperatif Memberikan

terapi DO :

Furosemid 3 x 10 mg

 Furosemid 3 x 10 mg melalui

melalui intravena

intravena DS : pasien kooperatif

Memberikan

terapi DO :

Candesartan 2 x 16 mg peroral

DS : pasien kooperatif

Melakukan pemasangan

 Candesartan 2 x 16 mg

kolaborasi DO : DC

untuk

monitor output urine

DS :-

Memonitor suhu

DO:  Suhu 36.5oC DS : pasien kooperatif

Monitor output urine

DO : 50 cc DS : pasien kooperatif

Monitor output urine

DO : 130 cc (penambahan 80 cc) DS : pasien kooperatif

Memonitor edema

DO :  Edema ekstremitas bawah, waktu kembali 6 detik

11

J. CATATAN PERKEMBANGAN No.

Waktu

Masalah

Catatan perkembangan

Ttd

keperawatan 1. 16-01-2019 20.20 WIB

Gangguan

S : klien mengatakan sesak napas sedikit berkurang

pertukaran gas O : berhubungan

 Dypsneu

dengan

 Pernafasan cuping hidung masih ada

ketidakseimba

 Retraksi

ngan ventilasi

simetris

intercosta,

pergerakkan

dada

 Perkusi redup pada paru

perfusi

 Pernafasan vesikuler, reguler  RR : 24 x/menit  SPO2 : 93%  Terpasang O2 3 lpm A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi -

Monitor pernafasan dan status oksigen (SPO2)

-

Monitor kecepatan, ritme, dan kedalaman pernafasan

2. 16 -01- 2019 Kelebihan 20.20 WIB

Posisikan pasien semi fowler

S : Pasien mengatakan kakinya masih bengkak

volume cairan O : berhubungan

 CRT waktu kembali 6 detik

dengan

 Terpasang urine tampung 12

gangguan

 Produksi urin dengan warna kuning jernih

mekaisme

tanpa darah, jumlah sedikit sekitar kurang

regulasi

dari 150 ml dalam 3 jam  Tetesan infus 12 tpm A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1. Monitor edema 2. Monitor balance cairan 24 jam 3. Monitor kenaikan suhu tubuh 4. Batasi asupan cairan

13