Resume Gadar Ima.docx

RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA KLIEN TN. D DENGAN INFARK MIOKARD AKUT (IMA) DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD TULEHU

A. Pengkajian 1. Identitas a. Nama

: Tn. D

b. Umur

: 65 tahun

c. Jenis Kelamin

: Laki-laki

d. Pekerjaan

: guru

e. Pendidikan

: S1-Ekonomi

f. Alamat

: Desa Liang

g. Tanggal Masuk

: 3 september 2018 pukul 10.00 WIT

h. Tanggal Pengkajian

: 3 September 2018 pukul 10.50 WIT

i.

No. Register

: 0514967

j.

Diagnose Medis

: Infark Miokard Akut

k. Nama Penanggung jawab

: Ny. N

l.

: 36 tahun

Umur

m. Hubungan dengan Klien

: Anak Kandung

n. Pekerjaan

: Wiraswasta

2. Riwayat Kesehatan Saat Pengkajian : Pasien mengatakan sesak nafas. ± 3 hari yang lalu pasien sehabis bangun tidur perut terasa sakit, dada ampeg, lemas, kemudian dibawah ke IGD 3. Riwayat kesehatan masa lalu Keluarga mengatakan dahulu pernah sesak nafas, mempunyai riwayat merokok, tidak ada riwayat OAT 4. Pengkajian fisik primer a. Airway Jalan nafas

: Ada sumbatan

Suara nafas

: Wheezing

b. Breathing Pola nafas

: sesak

Frekuensi nafas : 34 x/m Bunyi nafas

: Ronchi

Irama nafas

: Ireguler

Penggunaan otot bantu pernafasan :Ya Jenis pernafasan : dada c. Circulation Akral

: dingin

Pucat

: ya

Cianosis

: ya

Pengsian kapiler : 2 detik Nadi

: teraba

Frekuensi

: 154 x/m

Irama

: ireguler

Kekuatan

: lemah

Tekanan darah

: 130/90 mmHg

Perdarahan

: tidak

Kelembaban kulit : lembab Trugor

: normal

Edema

: tidak

SpO2

: 91%

d. Disability Tingkat kesadaran: kompos mentis Nilai GCS

: 15, E = 4, V = 5, M = 6

Pupil

: isokor

Kekuatan otot

:

5|5 5|5

e. Exprosure Trauma pada daerah

: tidak ada

Jejas/luka pada daerah

: tidak ada

Ukuran luka

: tidak ada

Kedalaman luka

:-

Keluhan nyeri

: ya

Pengkajian nyeri 

P = nyeri tiba2



Q = nyeri seperti ditusuk-tusuk



R = nyeri pada daerah perut sampai kebelakang



S = nyeri skala 6-7



T = nyeri dirasakan mendadak

f. Faranheit (suhu tubuh) Suhu

: 36 oC

5. Pengkajian sekunder a. Riwayat penyakit

: Batuk

b. Riwayat alergi

: tidak

c. Obat yang dikonsumsi sebelum masuk RS

: tiak ada

d. Riwayat hospitalisasi

:-

e. Kejadian yang memicu terjadinya penyakit

:

f. Pengkajian fisik 1) Kepala dan wajah Inspeksi : wajah tampak pucat Palpasi

:-

2) Leher dan servikal spine Inspeksi : tidak ada Palpasi

: normal

3) Dada Inspeksi : dada Apeg Palpasi

: tidak ada nyeri tekan

Perkusi

: tidak ada masa

Auskultasi : Wheezing 4) Perut dan pinggang Inspeksi : Palpasi

: nyeri tekan sebelah kiri

Perkusi

: tidak ada massa

Auskultasi : perstaltik 12 x/m 5) Pelvis dan perineum Inspeksi : normal Palpasi

: normal

6) Ekstremitas Inspeksi : tidak terjadi oedema Palpasi

:-

7) Punggung dan tulang belakang Inspeksi : normal Palpasi

: tidak ada nyeri tekan punggung

8) Psikososial Kecemasan dan ketakutan : Mekanisme koping 9) Seksualitas

: tidak ada

: normal

10) Pemeriksaan penunjang Lab

:

nilai rujukan



Hb

= 13

11,5-16,5 g/dl



Leukosit

= 9.700

4.000-11.000/mm3



Eritrosit

= 4,98

4.0-5.0



Hematokrit

= 42%

4.0-5.0



Trombosit

= 173.000

150.000-400.000



Natrium

= 149

135-155 mmol/L



Kalium

= 3.2

3.6-5.5 mmol/L



CKMB

= 14

< 24 u/l



GDS

X-Ray

o Na

= 135 mmol/L

o Kalium

= 5.2 mmol/L

o TCO2

= 9 mmol/L

o Ph

= 7.214

o PCO2

= 21.6 mmHg

o PO2

= 72 mmHg

o HCO3

= 8.7 mmol/L

o So2

= 91%

:-

CT Scan : B. Analisa Data Symptom

Etilogi

Problem

DS :

Penurunan suplay

Pola

Klien mengatakan sesak nafas

O2

efektif

DO :  TTV Nadi = 154 x/m Nafas = 34 x/m Suhu = 36 oC TD = 130/90 mmHg Pernafasan cepat dan dangkal

nafas

tidak

DS :

Kekurangan

Klien mengatakan nyeri perut dan pada dada

O2 Nyeri akut arteri

coronaria



P = nyeri saat miring



Q = nyeri seperti ditusuktusuk



R = nyeri pada daerah perut dan dada sampai kebelakang



S = nyeri skala 6

T = nyeri dirasakan mendadak DO : Klien tampak lemas, menahan rasa nyeri

C. Diagnosa Keperawatan 1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Penurunan suplay O2 2. Nyeri akut berhubungan dengan Kekurangan O2 pada arteri coronaria

D. Intervensi Keperawatan Nama : Tn. D

Diagnosa medis

: Infark Miokard Akut

Umur : 65 tahun

Ruang

: IGD

No. 1

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Pola nafas tidak Tujuan : Setelah dilakuan 1. Kaji tanda-tanda vital efektif berhubungan tindakan

keperawatan 2. Catat

frekuensi

dengan Penurunan selama 1x2 jam diharapkan

kedalaman

suplay O2

sesak berkurang atau hilang

pernafasan,

Kriteria hasil:

penggunaan

1. Kecepatan nafas dalam

Bantu pernafasan 3. Tinggikan

&

otot

kepala

/

batas normal

tempat tidur sesuai kebutuhan / toleransi

2. Tidak merasakan nyeri

pasien 4. Kolaborasi

pelaksanaan

suction 5. Kolaborasi pemberian O2

2

Nyeri

akut Tujuan : Setelah dilakuan 1. Kaji karakteristik nyeri

berhubungan

tindakan

keperawatan 2. Ajarkan teknik relaksasi

dengan Kekurangan selama 1x2 jam nyeri dada O2

pada

nafas dalam

arteri dan nyeri perut berkurang 3. Kompres air hangat

coronaria

atau hilang

4. Kolaborasi

Kriteria Hasil :

pemberian

analgetik

1. Skala nyeri 2-3 2. Wajah klien tampak rileks

E. Implementasi No. 1.

Implementasi

Hasil

1. mengkaji tanda-tanda vital

Pada pukul 12.00 WIT :

2. mencatatatat frekuensi & kedalaman

o TTV

pernafasan, penggunaan otot Bantu

Nadi = 62 x/m

pernafasan

Nafas = 26 x/m

3. meninggikan kepala / tempat tidur

sesuai kebutuhan / toleransi pasien 4. berkolaborasi pemberian O2

Suhu = 36.5 oC TD = 120/70 mmHg o Klien

mengatakan

sesak

berkurang o Klien dalam posisi semi fowler o Pola nafas : sesak berkurang o Frekuensi nafas : 26 x/m o Bunyi nafas

: Ronchi

o Irama nafas o Penggunaan

: Ireguler otot

bantu

pernafasan : Ya o Jenis pernafasan : dada o Terpasang O2 5 lpm 2

1. Mengkaji karakteristik nyeri 2. Mengajarkan

teknik

relaksasi

Pada pukul 12.00 WIT : nafas Klien mengatakan nyeri dada dan

dalam 3. Kompres air hangat pada daerah nyeri 4. Berkolaborasi pemberian analgetik

perut berkurang Klien tampak tenang, 

P = nyeri berkurang



Q = nyeri tidak terasa



R = nyeri pada dada dan perut



S = nyeri skala 3



T = tidak nyeri

TTV Nadi = 62 x/m Nafas = 18 x/m Suhu = 36,7oC TD = 120/70 mmHg inj. Ketorolac 1 ampul Asam mefenamat 3x1 tab Amoropo 1x1 tab Ranitidine 2x1 tab

F. Evaluasi No. 1

Evaluasi Pukul 12.45 S : Klien mengatakan sesak berkurang Klien mengatakan nyeri berkurang

O: o Klien dalam posisi semi fowler o Pola nafas : sesak berkurang o Frekuensi nafas : 26 x/m o Bunyi nafas

: Ronchi

o Irama nafas

: Ireguler

o Penggunaan otot bantu pernafasan : Ya o Jenis pernafasan : dada o Terpasang O2 5 lpm o TTV Nadi = 62 x/m Nafas = 26 x/m Suhu = 36.5 oC TD = 120/70 mmHg Klien tampak tenang, 

P = nyeri berkurang



Q = nyeri tidak terasa



R = nyeri pada dada dan perut



S = nyeri skala 3



T = tidak nyeri

inj. Ketorolac 1 ampul Asam mefenamat 3x1 tab Amoropo 1x1 tab

Ranitidine 2x1 tab A : Masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi