Dok. Gadar

MAKALAH Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

1

Disusun oleh Kelompok IV: Andri Kurniawan Arnoldiana Ilona M. W. Deni Setiawan Dwi Ayu Wulandari Erwinda Prasetya Ika Septiana Sarindi Mega Novita Sari Norma Yunita Peny Ardianawati Riszky Adhani U. P. Soviana Kartikaningrum

(082.0007) (082.0009) (082.0019) (082.0027) (082.0039) (082.0047) (082.0055) (082.0063) (082.0071) (082.0079) (082.0087)

STIKES HANG TUAH SURABAYA TAHUN AKADEMIK 2009/2010

DAFTAR ISI

Kata Pengantar

................................... (i)

BAB I

Pendahuluan

1.1 1.2 1.3 1.4

Latar Belakang Tujuan Laporan Kasus Lembar pengesahan

BAB II

Pembahasan

2.1

Identitas

2.2

Riwayat Sakit dan Kesehatan

2.3

Pengkajian Persistem

2.4

Pemeriksaan Pengunjung

2.5

Terapi

2.6

Analisis Data

2.7

Intervensi

2.8

Implementasi dan Evaluasi

BAB III

Penutup

3.1

Kesimpulan

3.2

Saran dan Kritik

Daftar Pustaka

................................... (ii)

................................... (iii)

................................... (iv)

................................... 12

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkah dan rahmatNYA, penulis dapat menyelesaukan penyusunan makalah yang membahas format pengkajian keperawatan gawat darurat. Pada era Globalisasi ini, keperawatan yang melakukan bagian integrat dari system pelayanan kesehatan yang memasuki era baru yang ditandai dengan perubahan dan tantangan peran perawat terhadap keperawatan pasien. Perawt di tuntut untuk dapat berperan aktif dan lebih nyata dalam pengambilan keputusan terhadap perawat kesehatan pasien, sehingga perawat dan keluarga. Termasuk masalah keperawatan gawat darurat dan proses pendokumentasiannya. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa tersusunnya makalah ini tidak terlepas dari bimbingan berbagi pihak, untuk itu penulis menyampaikan limpahan terimakasih kepada Ibu Puji Hastuti, Skep,Ns. Selaku dosen penanggung jawab mata kuliah dokumentasi keperawatan. Penulis sangatmengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun demi tercapainya kesempurnaan dalam memenuhi kebutuhan akan pengetahuan keperawatan. Semoga makalah ini bermanfaat bagi seluruh praktisi keperawatan.

Surabaya, 16 oktober 2009

Penulis

BAB I PENDAHULUAN 1.1.Latar belakang Dokumentasi secara umum merupakan catatan otentik atau semua warkat asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum sedangkan dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat. Dokumentasi keperawatan sangat penting bagi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan. Dokumentasi ini penting karena pelayanan keperawatan yang diberikan pada klien membutuhkan catatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat, dari berbagai kemungkinan masalah yang dialami klien baik kepuasan maupun ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diberikan. Keperawatan

gawat

darurat

merupakan

pelayanan

profesional

yang

berdasarkan pada ilmu keperawatan gawat darurat dan teknik keperawatan gawat darurat yang dibentuk pelayanan secara komprehensif ( Bio - Psiko – Sosio – Kultural ) ditujukan pada orang dewasa yang cenderung mengalami gangguan fisiologis dengan atau tanpa gangguan struktur akibat trauma. Pelaksanaan keperawatan gawat darurat berdasar pada sintesa konsep dan prinsip ilmu keperawatan gawat darurat dalam bentuk asuhan keperawatan dan pendokumentasianya, yang lebih menekankan pada pengkajian persistem (Review of System). 1.2. Tujuan Adapun tujuan dari penyusunan makalah ini yakni sebagaisalah satu penugasan pada mata kuliah Dokumentasi Keperawatan program studi D – III keperawatan semester 3. Di samping itu, makalah ini dapat digunakan sebagai bahan belajar dalam format pengkajian pada keperawatan gawat darurat yang merupakan salah satu ilmu keperawatn klinik.

LAPORAN KASUS …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… Tanggal .........................................................

Oleh :

NIM ……………………….

PROGRAM STUDI D III KEPER AWATAN STIKES HANG TUAH SURABAYA TAHUN…………….

LEMBAR PENGESAHAN …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… Tanggal .........................................................

Oleh :

NIM ………………………..

Mengetahui, Pembimbing Pendidikan

Surabaya, ……………20…. Pembimbing

BAB II PEMBAHASAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT STIKES HANGTUAH SURABAYA

Nama Mahasiswa

:

Tgl / Jam MRS :

Tgl / Jam Pengkajian :

No. RM

Diagnosa Medis

Ruang / Kelas :

:

No Kamar

1. IDENTITAS 2. Nama

:

3. Umur

:

4. Jenis Kelamin

:

5. Status

:

6. Agama

:

7. Suku / Bangsa

:

8. Bahasa

:

9. Pendidikan

:

10. Pekerjaan

:

11. Alamat dan no.tlp

:

12. Penanggung Jawab

:

2. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN 1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

: :

3. Riwayat Penyakit Dahulu a. Penyakit berat yang pernah diderita : (sejak) b. Obat – obat yang bisa dikonsumsi : c. Kebiasaan berobat : d. Alergi : 4. Riwayat Kesehatan Keluarga a. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga : b. Penyakit yang sedang diderita oleh anggota keluarga : c. Susunan keluarga / genogram

Keterangan :

Pria

Wanita

Meninggal Tinggal Serumah Menikah

Pasien

3. PENGKAJIAN PERSISTEM (review of sistem) Keadaan Umum :

Tanda – Tanda Vital a. b. c. d. e. f.

Suhu : Nadi : Tekanan darah Frekuensi nafas Tinggi badan Berat badan

o

C /menit, Irama : , Puisasi : : mmHg x : /menit, Irama : : cm : SMRS : kg, MRS : kg x

, Lokasi :

1. Sistem Pernafasan (Breath) Inspeksi :

Pergerakan dada Pemakaian otot bantu nafas

Simetris Ada, jenis

Asimetris Tidak ada

Palpasi :

Suara nafas

Rhonki

Wheezing

Vesikuler Lokasi :

Batuk

Produktif

Tidak produktif

Perkusi :

Sputum

Coklat Encer

Kental Berdarah

Auskultasi :

Alat bantu nafas

Ada, jenis

Tidak ada

Lain – lain :

2. Sistem Kardiovaskuler (Blood) Inspeksi :

Suara jantung S1 S2 S3 S4 Irama Jantung

Tunggal Reguler

Gallop Ireguler

Palpasi :

CRT JVP

< 2 detik Normal

> 2 detik Meningkat

Murmur

Auskultasi :

CVP

Nilai :

Edema

Ada Lokasi :

Tidak ada

Lain – lain :

3. Sistem Persarafan (Brain) Tingkat Kesadaran : Kualitatif Kuantitatif (GCS) E: ,V:

,M:

Reaksi Pupil :

Kanan Kiri

Ada, diameter Ada, diameter

Tidak ada Tidak ada

Reflek Cahaya :

Kanan Kiri

Ada Ada

Tidak ada Tidak ada

Reflek Fisiologis Reflek Patologis

: :

Ada Babinski Brudzinski Hoffman trommer

Tidak ada Chaddok Ophenhaim Tidak ada

Meningeal Sign Tanda PTIK Lain – lain

: : :

Ada Ada, berupa

Tidak ada Tidak ada

4. Sistem Perkemihan (Bledder) Urine Kateter

: :

Kesulitan BAK Lain – lain

: :

Jumlah : Ada, hari ke Jenis

Warna : Tidak ada

Ya

Tidak

5. Sistem Pencernaan (Bowel) Mukosa bibir : Lidah : Keadaan gigi : Nyeri / kesulitan ditelan :

Kering Kotor Lengkap Lain : Ya

Anemis Bersih Palsu Tidak

Lembab

Abdomen Peristaltic usus Mual Muntah

: :

: :

Supel Normal Nilai :

Flat Menurun

Ya Tidak Ya Tidak Jumlah / frekuensi :

Haematemesis

:

Ya Tidak Jumlah / frekuensi :

Terpasang NGT Diare :

:

Ya Tidak Ya Tidak Jumlah / frekuensi :

Konstipasi

:

Ascites Lain – lain

: :

Distensi Meningkat

Ya Sejak : Ya

Tidak Tidak

6. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (Bone) Turgor Pendarahan kulit

: :

Baik Ada Jenis :

Jelek Tidak ada

Ikterus Akral

: :

Pergerakan sendi Tonus otot

: :

Ya Hangat Dingin Bebas Normal Skala :

Tidak Kering Basah Terbatas Menurun

Fraktur

:

Ada Jenis : Lokasi :

Tidak ada

Luka

:

Ada Jenis : Lokasi :

Tidak ada

Lain – lain

:

Merah Pucat

4.

PEMERIKSAAN PENUNJANG a.

Laboratorium

a. Hari / tgl Pemeriksaan

:

b. Hasil Pemeriksaan

:

b. Photo

Lain-Lain

5. TERAPI

Surabaya, 15 Oktober 2009 Mahasiswa

6. ANALISA DATA Nama klien

:

Ruangan / Kamar :

Umur

:

No. RM

No.

DATA (SYMPTOM) Ds :

Do :

PENYEBAB (ETIOLOGI)

:

MASALAH (PROBLEM)

Prioritas Masalah : 1. 2. 3.

7. INTERVENSI

MASALAH

INTERVENSI

RASIONAL

8. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI DIAGNOSA WAKTU KEPERAWATAN (TANGGAL DAN JAM)

IMPLEMENTASI

PARAF

EVALUASI S:

O:

A:

P:

BAB III PENUTUP 3.1. Kesimpulan Dari pembahasan pada bab II tentang format pengkajian pada keperawatan gawat darurat maka penulis dapat mengumpulkan beberapa hal yaitu: •

Pengkajian keperawatan gawat darurat menggunakan pola pengkajian persistem ( Review of system ) yang meliputi B1 – B6.

•

Pengkajian persistem ( Review of system ) dilakukan dengan teknik IPPA ( Inspeksi, Palpasi, Perkusi, dan Auskultasi ).

•

Pelayanan keperawatan gawat darurat ditujukan pada orang dewasa dengan atau yang cenderung mengalami gangguan fisiologis serta dengan atau tanpa gangguan struktur akibat trauma.

3.2. Kritik dan Saran Penulis menyadari makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena iotu penulis mengharapkan kritik dan saran yang konstruktif demi mencapai sesuatu yang lebih baik.

DAFTAR PUSTAKA 1. Buku Panduan Praktik Keperawatan Gawat Darurat.2009.Stikes Hang Tuah Surabaya. 2. Priharjo, Robert.2006.Pengkajian Fisik Keperawatan.Jakarta:EGC.