Resume Gadar 6.docx

RESUME KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa

: Agustian Trihatmoko

NIM

: P1337420216058

Tanggal dan Pengkajian

: Sabtu, 9 Februari 2019

A. PENGKAJIAN 1. Identitas Pasien a. Nama Pasien

: Tn. M

b. Umur

: 78 tahun

c. Jenis kelamin

: Laki-laki

d. Alamat

: Sindang, 01/01

e. Pekerjaan

:-

f. Diagnosa medis

: Thypoid fever

2. Identitas Penanggung Jawab a. Nama

: Ny. P

b. Umur

: 40 tahun

c. Hub.dengan pasien

: Anak

3. Pengkajian Primer a. Airway

: Tidak ada sumbatan

b. Breathing

:-

c. Circulation

d. Disability

RR = 24 x/menit

-

Irama pernafasan teratur

-

Tidak menggunakan otot bantu nafas

-

Bunyi nafas vasikuler

: - TD = 107/80 mmHg -

HR = 98 x/menit

-

Pengisian kapiler/CRT <3 detik

-

Akral hangat

: - Kesadaran = Composmentis -

GCS

= E4M6V5 = 15

-

Pupil

= Isokor

e. Eksposure

Ada reflek terhadap cahaya

: - Tidak terdapat luka -

Suhu 36,8 °C

4. Keluhan utama Pasien mengatakan nyeri perut kurang lebih sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. 5. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSUD Dr. R. Goeteng Taroenadibrata diantar oleh keluarganya dengan keluhan nyeri perut dan mual 6. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak memiliki riwayat penyakit menurun seperti hipertensi, DM dan lainnya. 7. Riwayat alergi obat Tidak memiliki alergi obat

B. TERAPI OBAT 1.

Inj. Ketorolac 30 mg

2.

Inj. Ranitidine 50 mg

C. ANALISA DATA Data Fokus DS : Pasien mengatakan nyeri pada perut P : Penyakit Q : Seperti di tusuk-tusuk R : Perut S:5 T : Hilang timbul DO : Pasien tampak gelisah

Etiologi

Prolem

Agens cedera biologis

Nyeri akut (00132)

Tanda Tanda Vital : TD : 107/80 mmHg, HR = 98 x/menit, Suhu 36,8 °C, RR : 24 x/ menit

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis

E. INTERVENSI Dx 1.

NOC

NIC

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

Manajemen nyeri (1400)

selama 1 x 3 jam diharapkan nyeri berkurang

1. Lakukan pengkajian nyeri

sesuai dengan kriteria hasil : Kontrol Nyeri

komprehensif 2. Ajarkan

(1605) Skala Indikator

Mengenali kapan nyeri

Tujuan

2

4

2

4

penurunan nyeri

medis farmakologi

tanpa analgesik 2

yang direkomendasikan Keterangan : 1 : Tidak pernah menunjukan 2 : Jarang menunjukan 3 : Kadang-kadang menunjukan 4 : Sering menunjukan

adekuat untuk membantu

4. Kolaborasikan dengan tim

pengurangan nyeri

Menggunakan analgesik

teknik non farmakologi 3. Dorong istirahat/tidur yang

Awal

terjadi Menggunakan tindakan

penggunaan

4

penggunaan

5 : Secara konsisten menunjukan

F. IMPLEMENTASI Waktu 09.25

Implementasi Mengkaji TTV

Respon klien - Pasien kooperatif - TD : 107/80 mmHg HR : 98 x/menit RR : 24 x/menit S

09.30

Memberikan injeksi ranitidin 50

: 36,8 °C

Pasien kooperatif

mg, ketorolac 30 mg 09.50

Melakukan pengkajian nyeri

Pasien mengatakan nyeri

secara komprehensif

pada perut berkurang, skala 3, nyeri senut-senut, waktunya hilang timbul

09.55

Mengajarkan teknik nyeri non

Pasien mengerti dan

farmakologi : Latihan nafas

melakukan apa yang

dalam

diperintahkan oleh perawat, Pasien merasa lebih tenang

10.00

Menganjurkan mengonsumsi air

Pasien mengerti dan

putih yang banyak

melakukan apa yang dianjurkan oleh perawat

Paraf

G. EVALUASI Waktu 10.00

Paraf

Catatan perkembangan S : Pasien mengatakan nyeri berkurang P : Penyakit Q : Senut-senut R : Perut S:3 T : Hilang timbul O : Pasien tampak lebih tenang TD : 110/80

RR : 22 x/menit

N : 80 x/menit

S

: 36 °C

A : Masalah teratasi sebagian Indikator

Mengenali kapan nyeri

Skala Awal

Tujuan

Hasil

2

5

3

2

5

3

2

5

3

terjadi Menggunakan tindakan pengurangan nyeri tanpa analgetik Menggunakan analgetik yang direkomendasikan Keterangan : 1 : Tidak pernah menunjukan 2 : Jarang menunjukan 3 : Kadang-kadang menunjukan 4 : Sering menunjukan 5 : Secara konsisten menunjukan P : Lanjutkan intervensi

Kolaborasikan dengan tim medis penggunaan obat rawat jalan Anjurkan banyak istirahat

Mengetahui Pembimbing lahan/CI

Drajat Puji W, S. Kep Ns

Sabtu, 9 Februari 2019 Mahasiswa

Agustian Trihatmoko NIM. P1337420216058