Refleksi Kasus Jiwa Devi.docx

REFLEKSI KASUS Nama

: Devi Fitri Aryani

NIM / NIPP

: 20130310109 / 20174011090

Stase

: Jiwa

Puskesmas

: Imogiri I

1. Identitas Pasien Nama

: Ny. B

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 73 tahun

Status Perkawinan

: Menikah (Janda)

Alamat

: Manggung, Wukirsari

Pekerjaan

:-

Tanggal Periksa

: 07/01/2019

2. Anamnesis dan Pemeriksaan Keluhan Utama : Nyeri perut yang tak kunjung sembuh sejak 1 bulan lalu, karena merasa sedih tinggal dirumah sendirian. Riwayat Penyakit Sekarang : Ny. B berusia 73 tahun, datang ke puskemas Imogiri I dengan keluhan nyeri perut yang dirasakan sejak 1 bulan terakhir. Pasien mengatakan sudah 7 tahun yang lalu, sakit perutnya ini sering kambuh-kambuhan, sejak suaminya meninggal dunia. Sejak saat itu pasien jadi sendiri di rumah. Sedangkan anak dan menantunya tinggal ditempat terpisah, namun masih di sekitar Imogiri. Pasien saat ini merasa sedih, karena dari ketiga

anaknya

hanya

anak

pertamanya

yang

kerap

kali

berkunjung

dan

memperhatikannya. Anak kedua dan ketiga bersikap acuh tak acuh, bahkan berbicara kasar kepadanya. Pasien juga mengeluhkan nyeri dada yang menjalar ke tangan kiri. Setiap malam pasien merasa sering keluar keringat dingin dan sulit tidur. Pasien mengatakan ia sering merasa mudah lelah, mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+). Pasien mengatakan keluhannya membaik ketika digunakan untuk beribadah dan tidur. Pasien mengatakan tidak mendengar suara bisikan-bisikan maupun melihat sesuatu yang tidak dilihat orang lain. Pasien mengatakan ia tidak ingin mati dan takut mati. Riwayat Penyakit Dahulu 

Penyakit Hipertensi (+)



Penyakit Jantung (+)



Penyakit Dispepsia (-)



Penyakit Psikiatrik (-)



Penggunaan NAPZA (-)

Riwayat Penyakit Keluarga 

Penyakit Hipertensi (+)



Penyakit Diabetes Mellitus (-)



Penyakit Keganasan (-)



Penyakit Psikiatrik (-)

Riwayat Personal Sosial Hubungan pasien dengan anak kedua dan ketiga kurang baik. Riwayat Kehidupan Pribadi 

Riwayat Prenatal dan Perinatal: pasien lahir secara normal dan merupakan anak ke-5 yg diinginkan.



Riwayat Kanak-Kanak (lahir – 3 tahun): pasien mengatakan tidak begitu ingat masamasa ini.



Riwayat Kanak-kanak menengah (Usia 3 – 11 tahun): pasien mengatakan juga tidak begitu ingat masa-masa ini.



Massa Kanak-Kanak akhir (pubertas hingga remaja): pasien mengatakan tidak begitu ingat masa-masa ini.



Perkembangan Psikoseksual: pasien peduli dengan lingkungan. Pasien seperti wanita/ibu pada umumnya, tidak menutup diri terhadap lingkungan dan lawan jenisnya.



Sikap dan Kegiatan Moral Spritual: agama Islam, pasien tertib menjalankan sholat lima waktu, namun tidak aktif dalam kegiatan pengajian dikampungnya.



Hubungan Sosial: pasien jarang keluar rumah, lebih suka berdiam diri di rumah.



Riwayat Pendidikan: tidak didapatkan data



Riwayat Militer/Hukum: tidak didapatkan data



Situasi Kehidupan Terkini : pasien tinggal dirumahnya seorang diri, sejak 7 tahun tahun yang lalu karena suaminya meninggal dunia. Ketiga anak laki-lakinya tinggal dirumah masing masing, dan hanya anak pertamanya selalu memberi dukungan dan motivasi kepada pasien.



Fantasi dan Mimpi : pasien ingin anak kedua dan ketiganya juga memberi dukungan dan motivasi kepadanya.

Pemeriksaan Status Mental 

Deskripsi Umum

: perempuan, 73 tahun, tampak sesuai umur, kooperatif,

berpakaian sesuai jenis kelamin dengan rawat diri baik. 

Sikap dan Perilaku

: pasien kooperatif, kontak mata adekuat. Pasien dapat

menjawab pertanyaan dengan baik 

Pembicaraan

:

a. Kuantitas : pasien dapat menjawab pertanyaan dan dapat mengungkapkan isi hatinya dengan jelas. b. Kualitas : pasien dapat memahami dan memberikan respon dengan baik, dan menjawab pertanyaan dengan spontan, pasien bercerita dengan spontan. Volume bicara sedang. Intonasi berbicara sedang, pengucapan kata jelas dan pembicaraan dapat dimengerti. c. Tidak ada hendaya berbahasa. 

Perhatian

: pasien tampak fokus dengan pemeriksa.



Mood Afek

: disforik, suasana perasaan pasien dalam keadaan sedih. : appropriate, sesuai dengan suasana hati pasien tampak depresi



ringan. 

Bentuk Pikir

: realistik.



Isi Pikir

: pasien merasa sedih dan takut bila sendiri dirumah saat sakit

tidak ada yang memperhatikannya. 

Arus pikir

:

a. Produktivitas : pasien dapat menjawab spontan saat diajukan pertanyaan b. Kontinuitas : koheren, mampu memberikan jawaban sesuai pertanyaan c. Hendaya berbahasa : Tidak terdapat hendaya berbahasa 



Gangguan Persepsi

:

a. Halusinasi

: (-)

b. Ilusi

: (-)

Daya Ingat a. Memori segera

: Pasien dapat mengingat nama pemeriksa

b. Memori jangka pendek : Pasien dapat menceritakan aktivitas apa yang dilakukan sebelum ke Puskesmas. c. Memori jangka menengah : Pasien ingat kejadian beberapa bulan yang lalu (saat mengunjungi cucunya). d. Memori jangka panjang

: Pasien ingat kapan suaminya meninggal dunia



Kemampuan berbahasa, membaca, dan menulis : baik



Orientasi a. Waktu

: pasien dapat mengetahui hari dan jam saat diperiksa.

b. Tempat

: pasien dapat menyebutkan lokasi puskesmas tempat pasien

periksa dan lokasi tempat tinggalnya. c. Orang

: pasien dapat mengenali dokter yang memeriksa, dan mengenali

anak yang mengantar berobat ke rumah sakit. d. Situasi

: pasien dapat mengatakan kondisi saat itu hanya berdua dengan

pemeriksa diruangan. 

Pengendalian Impuls : pengendalian impuls pasien baik, selama wawancara dapat mengontrol emosinya dengan baik (tidak mengamuk atau menangis)



Insight

: derajat 6

Vital Sign Tekanan Darah

: 155/94

Denyut Nadi

: 70 x/menit

Respirasi

: 21 x/ menit

Suhu

: afebris

Pemeriksaan fisik head to toe tidak dilakukan

3.

Diagnosis 

Diagnosis Banding



Diagnosis Multiaxial

: F41.2 Gangguan Anxietas-Depresi

AXIS I

: F34.1 Distimia

AXIS II

: tidak ada

AXIS III

: DM, Jantung

AXIS IV

: Masalah interpersonal keluarga

AXIS V

: GAF 90-81 gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari

masalah harian biasa. 4.

Penatalaksanaan 

Farmakoterapi

: Fluoxetin tab 20 mg 1x1



Non Farmakoterapi

: Psikoterapi & Edukasi

Psikoterapi yang diberikan pasien adalah psikoterapi suportif, psikoterapi reedukatif, dan terapi kognitif-perilaku. - Psikoterapi suportif bertujuan untuk memperkuat mekanisme defens (pertahanan)

pasien terhadap stres. Hal ini dilakukan mengingat toleransi (kemampuan) pasien mengahadapi stres (tekanan, kecewa, frustasi) menjadi rendah pada 7 tahun terakhir. Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien sehingga dapat membantu pasien dalam memahami penyakitnya dan cara menghadapinya. Dalam terapi ini, pasien diberi motivasi, semangat dan dorongan agar pasien tidak merasa putus asa dan diberi keyakinan serta kepercayaan diri bahwa ia mampu menghadapi stressor pekerjaan yang dihadapi. Diberikan juga penjelasan manfaat pengobatan, cara pengobatan dan efek samping yang mungkin muncul selama pengobatan. - Terhadap keluarga pasien diberikan informasi mengenai penyebab penyakit yang dialami pasien sehingga keluarga dapat membantu dalam proses pengobatan pasien yaitu dengan cara memberi motivasi kepada pasien untuk sembuh dan membantu menghilangkan stres yang di alami pasien serta membantu mengontrol kepatuhan pasien minum obat. - Menyarankan kepada keluarga untuk pentingnya dukungan kepada pasien, ajak pasien bergembira, kurangi hal-hal yang dapat meningkatkan stresor. - Berdiskusi terhadap pentingnya pasien untuk teratur minum obat dan kontrol, kembali melakukan hal-hal yang menyenangkan, jangan menyimpan emosi, bila mungkin bisa kontrol ke psikiater.