Presentasi Kasus Ca Mammae.docx

PRESENTASI KASUS

CARCINOMA MAMMAE Disusun untuk Memenuhi Syarat Kelulusan Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedah RSUD Kota Salatiga

Disusun Oleh: Tommy Akroma NIPP. 20174011023

Pembimbing: dr. Esdianto Setiawan, M.Si., Med., Sp. B

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA RSUD KOTA SALATIGA 2018

HALAMAN PENGESAHAN

Telah disetujui dan disahkan presentasi kasus dengan judul CARCINOMA MAMMAE

Disusun Oleh: Nama : Tommy Akroma NIPP : 20174011023

Telah dipresentasikan Hari/Tanggal: Sabtu, 9 Juni 2018

Disahkan oleh: Dosen Pembimbing,

dr. Esdianto Setiawan, M. Si., Med., Sp.B

BAB I LAPORAN KASUS A. IDENTITAS Nama

: Ny. S

Jenis Kelamin

: Perempuan

Usia

: 62 tahun

Alamat

: Krajan, Suruh

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Agama

: Islam

Masuk RS

: 4 Juni 2018

B. ANAMNESIS 1. Keluhan Utama Terdapat benjolan di payudara kiri.

2. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) Pasien datang ke RSUD Kota Salatiga dengan keluhan terdapat benjolan di payudara kiri sejak 2 bulan SMRS. Benjolan ditemukan secara tidak sengaja, pada awalnya benjolan di rasakan dan diraba kecil kira-kira sebesar kelereng, namun lama kelamaan benjolannya membesar dan tumbuh dibeberapa tempat hingga dekat ketiak kiri. Pasien juga mengeluh terdapat nyeri pada benjolan tersebut, nyeri memberat saat aktivitas dan berkurang saat istirahat. Pasien juga mengeluh benjolan tersebut pertama kali teraba keras oleh pasien, disertai dengan rasa gatal yang terus menerus di putting payudara kiri, Ada cairan dan darah yang keluar dari benjolan dan putting payudara kiri, pada beberapa benjolan warna benjolan berbeda dengan warna payudara sekitar,didapatkan warna kemerahan pada beberapa benjolan. Pasien juga mengeluh kulit disekitar putting mengekerut, putting tertarik kedalam, tampak kemerahan, dan nyeri.

Pada 3 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien pernah menjalani operasi biopsy pada benjolan kiri pasien, dan setelah keluar hasilnya pasien disarankan untuk menjalani operasi pengangkatan seluruh payudara kiri oleh dokter, pasien menyetujui untuk dilakukan operasi pengangkatn payudara. Pasien tidak mengeluh demam, mual (-), muntah (-), pusing (-), sesak (-), nyeri pada tulang (-). BAB dan BAK lancar. Pasien mengatakan dalam 3 minggu terakhir mengalami penurunan berat badan dari 80 kg menjadi 71 kg. Pasien lupa haid pertama kali pada usia berapa, namunpasien menikah pada usia 17 tahun dan 3 tahun kemudian pasien langsung melahirkan anak pertama laki-laki. Pasien dikaruniai 3 orang anak. Pasien sudah tidak mensturasi lagi pada usia 45 tahun. Sebelumnya siklus haid 30 hari, teratur. Riwayat pemakaian KB susuk, pasien tidak ingat sejak kapan memakai kb tersebut. Pasien mengaku dapat mengeluarkan ASI pada saat melahirkan anak pertamanya, dan berikutnya. Pasien tidak pernah mendapatkan radiasi pada daerah dada. Pasien sudah menderita darah tinggi / hipertensi sudah 2 tahun, dan selama 2 tahun pasien tidak minum obat hipertensi rutin dan lebih memilih minum obat herbal untuk mengobati darah tingginya.

3. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal pasien. Riwayat hipertensi 1 tahun terakhir.

Riwayat radiasi dinding dada, riwayat

menderita kanker pada salah satu payudara, riwayat kanker ovarium, diabetes melitus, penyakit jantung, asma disangkal oleh pasien.

4. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga pasien tidak ada yang mengeluh sakit serupa. Riwayat penyakit kanker dan tumor ganas maupun jinak, hipertensi, diabetes melitus, disangkal oleh keluarga pasien.

5. Riwayat Personal Sosial Pasien merupakan ibu rumah tangga, dulu pasien sering mengangkat gabah sebegai petani. Pasien tinggal bersama suami, anaknya yang terakhir beserta menantu dan cucunya. Suami pasien merupakan seorang perokok aktif. Pasien hidup berkecukupan dengan social ekonomi yang cukup. Pasien tidak pernah meminum obat-obatan terlarang, mengkonsumsi alcohol, dan merokok.

6. Anamnesis Sistem 

Kepala dan Leher

: tidak ada keluhan



THT

: tidak ada keluhan



Respirasi

: tidak ada keluhan



Kardiovaskular

: tidak ada keluhan



Gastrointestinal

: tidak ada keluhan



Perkemihan

: tidak ada keluhan



Reproduksi

: tidak ada keluhan



Kulit dan Ekstremitas

: tidak ada keluhan

C. PEMERIKSAAN FISIK Antropometri : Berat Badan :71 kg Tinggi Badan : 152cm BMI : 30.73 (Obesitas 2) Kesan Umum

Baik

Kesadaran

Compos mentis (GCS E4V5M6) Tekanan Darah : 160/80 mmHg

Vital Signs /

Nadi : 90x/menit

Tanda-Tanda

Respirasi : 24x/menit

Vital

Suhu :36,6 0C Sa O2: 99%

Kepala dan Leher Inspeksi

Conjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), deviasi trakea (-)

Palpasi

Pembesaran limfonodi (-), Trakea teraba di garis tengah

Pulmo Inspeksi

Bentuk dada tidak simetris, tampak benjoalan . Benjolan di area putting mamme sinistra dengan ukuran 2x2x2 cm kemerahan dan mengeluarkan secret, kuadran superior medial mammae sinistra dengan ukuran 3x3x3 cm berwarna kemerahan, dan pada kelenjar getah bening axila sinistra terdapat benjolan 4x5x5 cm.

Palpasi

Tidak ada ketertinggalan gerak dan vokal fremitus tidak ada peningkatan maupun penurunan

Perkusi

Sonor

Auskultasi

Suara vesikular dasar (SDV) : +/+ Suara ronkhi: -/Wheezing : -/-

Cor Inspeksi

Pulsasi tidak terlihat

Palpasi

Teraba ictus cordis di SIC IV linea midclavicularis sinistra

Perkusi

Ukuran jantung dalam batas normal

Auskultasi

Suara S1 dan S2 terdengar regular dan tidak ada bising ataupun suara tambahan jantung

Abdomen Inspeksi

Datar

Auskultasi

Peristaltik usus (+) normal

Palpasi

Supel, turgor kulit kesan baik, defans muscular (),liver splan lobus dextra 10 cm dan lobus sinistra 5 cm

Perkusi

Timpani pada semua kuadran abdomen, area traube timpani

Ekstremitas Inspeksi

Edema (-)

Palpasi

Pitting edema (-), akral hangat

Status Lokalis Mammae sinistra  Inspeksi Bentuk dada tidak simetris, tampak benjoalan . Benjolan di area putting mamme sinistra dengan ukuran

2x2x2 cm kemerahan dan

mengeluarkan secret, kuadran superior medial mammae sinistra dengan ukuran 3x3x3 cm berwarna kemerahan, dan pada kelenjar getah bening axila sinistra / di ekor (tail) mammae sinistra terdapat benjolan 4x5x5 cm warna benjolan sama seperti warna kulit. Perubahan kulit : kemerahan (+), Ulcerasi (+), skin dimpling (+), peau d’orange (+). Perubahaan putting / nipple : retraksi papil (+),nipple discharge (+) erosi (+).  Palpasi Benjolan di area putting mamme sinistra dengan ukuran 2x2x2 cm hiperemis dan mengeluarkan secret, batas tegas, nyeri, tekan (+) konsistensi keras. Kuadran superior medial mammae sinistra dengan ukuran 3x3x3 cm berwarna kemerahan konsistensi keras, tidak mobile, batas tak tegas, terikat oleh jaringan sekitar. Kuadran superior lateral pada perabaan terdapat benjolan ukuran 3x2x3 cm dengan batas tak tegas, nyeri tekan, tidak mobile, dan konsistensi keras. Pada kuadran inferior lateral terdapat benjolan ukuran 3x2x2 cm dengan batas tak tegas, nyeri tekan, konsistensi keras, dan tidak mobile, Pada kelenjar getah bening axila sinistra / di ekor (tail) mammae sinistra terdapat benjolan 4x5x5 cm warna benjolan sama seperti warna kulit konsistensi keras, mobile, berbatas tegas, nyeri tekann (-). KGB axilla dextra-sinistra Pada kelenjar getah bening axila sinistra / di ekor (tail) mammae sinistra terdapat benjolan 4x5x5 cm warna benjolan sama seperti warna kulit konsistensi keras, mobile, berbatas tegas, nyeri tekann (-). Tidak teraba benjolan di axilla dextra KGB supraclavicula dextra-sinistra Tidak teraba benjolan di supraklavikula dextra dan sinistra

Stadium Tumor berdasarkan sistem TNM T4: Tumor berukuran apapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada / kulit

N1: KGB aksila ipsilateral yang masih dapat digerakkan Mx: Metastasisjauh belum dapat dinilai Stadium III B : T4 N1 Mx Kesimpulan: Susp. Ca Mammae Stadium III B

D. ASSESSMENT AWAL 

Diagnosis utama

: Tumor Mammae sinistra curiga ganas suspek

carcinoma mammae Stadium IIIB 

: Paget’s disease

Diagnosis banding

Mastitis 

Usulan Pemeriksaan : Cek darah rutin, SGPT, SGOT, HBsAg, PT, APTT, golongan darah, Ureum, Kreatinin, Gula darah sewaktu, USG mammae, mammografi, Foto thorax, pemeriksaan histopatologi biopsy insisi.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboratorium Tabel 1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (28 Mei 2018)

Pemeriksaan Hematologi

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

Leukosit

7.98

4,5 – 11

ribu/ul

Eritrosit Hemoglobin

4.29 11.9

3,8 – 5,8 11,5 – 16,5

juta/ul gr/dL

Hematokrit

37.5

37 – 47

vol%

MCV

87.4

85 – 100

Fl

MCH

27.7

28 – 31

Pg

MCHC

31.7

30 – 35

gr/dL

Trombosit

373

150 – 450

ribu/ul

Golongan darah APTT

O 35.2

27-42

PPT Hitung Jenis Eosinophil Basophil Limfosit Monosit Neutrofil Kimia GDS Ureum Kreatinin Imuno/Serologi HBs Ag

16.3

11-18

4.1 0.3 20.7 5.5 69.4

1–6 0–1 20 – 45 2–8 40 – 75

% % % % %

108 34 0.9

< 140 10-50 0.6-1.1

mg/dL mg/dl mg/dl

Negative

Negative

Tabel 1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (6 Juni 2018)

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

Leukosit

20.75

4,5 – 11

ribu/ul

Eritrosit

3.85

3,8 – 5,8

juta/ul

Hemoglobin

10.8

11,5 – 16,5

gr/dL

Hematokrit

33.6

37 – 47

vol%

MCV

87.3

85 – 100

Fl

MCH

28.1

28 – 31

Pg

MCHC

32.1

30 – 35

gr/dL

Trombosit

332

150 – 450

ribu/ul

Hematologi

Golongan darah

O

Hitung Jenis Eosinophil

0.6

1–6

%

Basophil

0,1

0–1

%

Limfosit

9.1

20 – 45

%

Monosit

3.0

2–8

%

Neutrofil

87.2

40 – 75

%

2. Pemeriksaan Mammografi (14/5/2018)

Hasil : 

Mammae dextra : cutis dan subcutis tak menebal, papilla mammae tak tampak retraksi, jaringan fibroglandular dalam batas normal, tak

tampak lesi low maupun high density pada mammae dextra, tak tampak kalsifikasi intraparenchymal. 

Mammae sinistra : cutis dan subcutis tampak menebal, papilla mammae tampak retraksi, tampak high density pada retroareola mammae sinistra dengan tepi speculated, tak tampak mikrokalsifikasi didalamnya



Tak tampak pembesaran limfonodi axillaris dextra et sinistra

Kesan : 

Gambaran lesi high density pada retroareola mammae sinistra dengan tepi speculated, probable malignant mass. BI RADS 5



Mammae dextra dalam batas normal



Tak tampak limfadenopathy axillaris dextra et snistra

3. Pemeriksaan Patologi Anatomi (19-05-2018) Makros

: Diterima jaringan ukuran 1x1x0.5 cm, putih, kenyal, cetak

1 coupe Mikros

: sediaan dari mammae sinistra menunjukka tumor ephitel

ductus dengan infiltrative, sel-sel atipi, polimorif dengan banyak mitosis Kesimpulan : ‘Invasive Carcinoma ‘ Grade 3.

F. ASSESMENT AKHIR Diagnosis kerja

: Invasive Carcinoma mammae sinistra Grade 3

G. PENATALAKSANAAN/PLANNING 4 Juni 2018 

Pro Mastektomi radikal modifikasi



Infus Ringer laktat 20 tetes permenit



Injeksi cefotaxime 2x1 gram

5 Juni 2018

Program mastektomi radikal modifikasi Post operasi : 

Infus Ringer laktat 20 tetes permenit



Injeksi cefotaxime 2x1 gram



Injeksi ketorolac 3x30 mg



Injeksi ranitidine 3x50 mg



Cek hb post operasi

H. PROGNOSIS  Ad vitam  Ad functionam  Ad sanationam

: Dubia ad malam : Dubia ad malam : Dubia ad malam

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Kanker atau neoplasma merupakan suatu penyakit akibat adanya pertumbuhan yang abnormal dari sel-sel jaringan tubuh yang dapat mengakibatkan invasi ke jaringan-jaringan normal. Definisi yang paling sederhana yang dapat diberikan adalah pertumbuhan sel-sel yang kehilangan pengendaliannya. Kanker dapat menyebar pada bagian tubuh tertentu seperti payudara.1

Kanker payudara (Carcinoma mammae) didefinisikan sebagai suatu penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari parenchyma. Kanker payudara oleh WHO dimasukkan ke dalam International Classification of Diseases (ICD) dengan kode nomor 174 untuk wanita dan 175 untuk pria.2 Kanker payudara muncul sebagai akibat sel-sel yang abnormal terbentuk pada payudara dengan kecepatan tidak terkontrol dan tidak beraturan. Sel-sel tersebut merupakan hasil mutasi gen dengan perubahan-perubahan bentuk, ukuran maupun fungsinya.2 Kanker payudara dapat menyebar ke organ lain seperti paru-paru, hati, dan otak melalui pembuluh darah. Kelenjar getah bening aksila ataupun supraklavikula membesar akibat dari penyebaran kanker payudara melalui pembuluh getah bening dan tumbuh di kelenjar getah bening.3

Epidemiologi Semua wanita memiliki risiko terkena kanker payudara. Kanker payudara juga bisa menyerang pria dengan perbandingan 1 : 100 antara pria dengan wanita.4 Kanker payudara ditemukan di seluruh dunia. Tahun 2003, insidens kanker payudara di Belanda 91 per 100.000 penduduk, Amerika 71,7 per 100.000 penduduk, Swiss 70 per 100.000 wanita, Australia 83,2 per 100.000 penduduk, Kanada 84,7, Indonesia 26 per 100.000 wanita pada tahun 2002 dan Jepang 16 per 100.000 penduduk.4

Kanker payudara lebih sering dijumpai pada umur 40-49 tahun yaitu sebesar 30,35%. Menurut Sukardja yang dikutip oleh Arlinda (2002) di Amerika frekuensi kanker payudara tertinggi ditemukan pada umur 40-50 tahun.21 Demikian juga di Jepang yaitu sebesar 40,6% kanker payudara ditemukan pada umur 40-49 tahun dan jarang pada umur kurang dari 30 tahun.4

Etiologi dan Patogenesis Kanker payudara berasal dari unit sekretorius payudara, yaitu unit duktuslobulus terminal. Beberapa faktor risiko kanker payudara telah diketahui saat ini antara lain faktor genetik (5 - 7%), riwayat keluarga menderita kanker payudara, riwayat pernah menderita kanker payudara sebelumnya, faktor menstruasi dan reproduksi, paparan radiasi, penggunaan terapi sulih hormon, alkohol dan diet tinggi lemak.5 Meskipun telah banyak diketahui faktor risiko, ternyata 75% kanker payudara tidak ada hubungan dengan faktor risiko yang ada.6 Faktor-faktor etiologi tersebut secara garis besar bisa dikelompokkan menjadi tiga, yaitu: a) Faktor genetik Setiap kanker bisa dipandang sebagai proses genetik karena kanker terjadi dari perubahan genetik atau mutasi. Hanya sebagian kecil kanker herediter, sisanya adalah sporadik dan berhubungan dengan mutasi somatik yang didapatkan selama hidup. Individu yang membawa mutasi genetik, lahir satu langkah lebih dekat dengan timbulnya tumor dan mempunyai kecenderungan menderita kanker pada usia muda.7 Pada kanker payudara, proses ini bisa berlangsung mulai dari mutasi genetik, hiperplasia, karsinoma in situ, kemudian kanker metastatik. Pada kanker payudara herediter, terjadi pertama kali adalah mutasi yang berhubungan dengan repair DNA dan apoptosis.8

b) Faktor hormonal

Hormon estrogen merupakan hormon utama pemicu timbulnya kanker payudara. Pada wanita dengan kadar estrogen yang tinggi seperti nuliparitas, menarche awal, usia paparan estrogen lama, tidak laktasi dan terapi sulih hormone pada menopause akan mempunyai risiko lebih tinggi terkena kanker payudara. Estrogen dan progesteron mempengaruhi perkembangan dan perubahan dari kelenjar payudara yang memiliki berbagai macam reseptor hormon. Paparan estrogen akan meningkatkan faktor-faktor proliferasi sel dan bila tidak terkendali secara biologis akan berkembang menjadi kanker mengikuti tahapan-tahapannya.8 c) Faktor lingkungan Paparan agen karsinogenesis dari lingkungan dapat berupa zat kimia, zat makanan, infeksi dan faktor fisik seperti radiasi radioaktif, dan trauma. Beberapa faktor lingkungan seperti bahan kimia organoklorin, lapangan elektromagnetik, merokok aktif dan pasif dan penggunaan implan silikon sampai saat ini belum terbukti menaikkan risiko terjadinya kanker payudara.9

Anatomi dan Fisiologi Payudara pada pria dan wanita adalah sama sampai masa pubertas (11-13 tahun) karena hormon estrogen dan hormon lainnya mempengaruhi perkembangan payudara pada wanita. Pada wanita perkembangan payudara aktif, sedangkan pada pria kelenjar dan duktus mammae kurang berkembang dan sinus berkembang tidak sempurna. Payudara yang sensitif terhadap pengaruh hormonal mengakibatkan payudara cenderung mengalami pertumbuhan neoplastik baik yang bersifat jinak maupun ganas.

3

Payudara merupakan bagian dari organ reproduksi yang fungsi utamanya menyekresi susu untuk nutrisi bayi. Payudara terdiri dari jaringan duktural, fibrosa yang mengikat lobus-lobus, dan jaringan lemak didalam dan diantara lobus-lobus. 85% jaringan payudara terdiri dari lemak. Sedikit di bawah pusat payudara dewasa terdapat puting (papila mamaria), tonjolan yang berpigmen dikelilingi oleh areola.

1

Tiap payudara terdiri atas 15-30 lobus. Lobus-lobus tersebut dipisahkan oleh septa fibrosa yang berjalan dari fasia profunda menuju ke kulit atas dan membentuk struktur payudara. Dari tiap lobus keluar duktus laktiferus dan menyatu pada puting. Areola, yaitu bagian yang kecoklatan atau kehitaman di sekitar puting susu. Pada bagian terminal duktus laktiferus terdapat sinus laktiferus yang kemudian menyatu terus ke puting susu dimana ASI dikeluarkan.10 Puting dan areola biasanya mempunyai warna dan tekstur yang berbeda dari kulit di sekelilingnya. Warnanya bermacam-macam dari yang merah muda pucat, sampai hitam dan gelap selama masa kehamilan dan menyusui. Puting susu biasanya menonjol keluar dari permukaan payudara.1 Kanker payudara dapat terjadi dibagian mana saja dalam payudara, tetapi mayoritas terjadi pada kuadran atas terluar di mana sebagian besar jaringan payudara terdapat. Dalam menentukan lokasi kanker payudara, payudara dibagi menjadi empat kuadran, yaitu kuadran lateral (pinggir atas), lateral bawah, medial (tengah atas), dan median bawah.

1

Anatomi payudara dan kuadran letak kanker payudara dapat dilihat pada gambar dibawah ini:11

Gambar 2.1 Anatomi Payudara11

Gejala Klinik Gejala dan pertumbuhan kanker payudara tidak mudah dideteksi karena awal pertumbuhan sel kanker payudara tidak dapat diketahui dengan mudah. Gejala umumnya baru diketahui setelah stadium kanker berkembang agak lanjut, karena pada tahap dini biasanya tidak menimbulkan keluhan. Penderita merasa sehat, tidak merasa nyeri, dan tidak mengganggu aktivitas.12 Fase awal kanker payudara asimtomatik (tanpa tanda dan gejala). Tanda dan gejala yang paling umum adalah benjolan dan penebalan pada payudara. Kebanyakan kira-kira 90% ditemukan oleh penderita sendiri. Kanker payudara pada stadium dini biasanya tidak menimbulkan keluhan.12 Fase lanjut : a. Bentuk dan ukuran payudara berubah, berbeda dari sebelumnya. b. Luka pada payudara sudah lama tidak sembuh walau sudah diobati. c. Eksim pada puting susu dan sekitarnya sudah lama tidak sembuh walau diobati. d. Puting sakit, keluar darah, nanah atau cairan encer dari puting atau keluar air susu pada wanita yang sedang hamil atau tidak menyusui. e. Puting susu tertarik ke dalam. f. Kulit payudara mengerut seperti kulit jeruk (peud d’orange). Metastase luas, berupa : a. Pembesaran kelenjar getah bening supraklavikula dan servikal. b. Hasil rontgen toraks abnormal dengan atau tanpa efusi pleura. c. Peningkatan alkali fosfatase atau nyeri tulang berkaitan dengan penyebaran ke tulang. d. Fungsi hati abnormal. Di Indonesia, kanker payudara masih menjadi masalah besar karena lebih dari 70% pasien datang ke dokter pada stadium yang sudah lanjut dengan berbagai

bentuk luka, antara lain tumor melekat pada kulit dan jaringan dibawahnya serta penyebaran pada kelenjar getah bening regional. Gejala lain yang mungkin timbul adalah batuk dan sesak nafas karena metastasis tumor pada paru, sakit di punggung akibat metastasis pada tulang belakang, berat badan semakin menurun dan anemia

Faktor Risiko Sampai saat ini belum ada penyebab spesifik timbulnya kanker payudara yang diketahui, diperkirakan multifaktorial. Namun timbulnya kanker payudara dipengaruhi oleh beberapa faktor risiko. Faktor risiko ini penting untuk mengembangkan program-program pencegahan. Faktor risiko timbulnya kanker payudara terdiri dari faktor risiko yang tidak dapat diubah (unchangeable) dan dapat diubah (changeable) yaitu:13 a. Faktor Risiko yang Tidak Dapat Diubah (Unchangeable) 1. Umur Semakin bertambahnya umur meningkatkan risiko kanker payudara. Wanita paling sering terserang kanker payudara adalah usia di atas 40 tahun. Wanita berumur di bawah 40 tahun juga dapat terserang kanker payudara, namun risikonya lebih rendah dibandingkan wanita di atas 40 tahun.13 2. Menarche Usia Dini Risiko terjadinya kanker payudara meningkat pada wanita yang mengalami menstruasi pertama sebelum umur 12 tahun. Umur menstruasi yang lebih awal berhubungan dengan lamanya paparan hormon estrogen dan progesteron pada wanita yang berpengaruh terhadap proses proliferasi jaringan termasuk jaringan payudara. 13 3. Menopause Usia Lanjut Menopause setelah usia 55 tahun meningkatkan risiko untuk mengalami kanker payudara.21 Kurang dari 25% kanker payudara terjadi pada masa sebelum menopause sehingga diperkirakan awal terjadinya tumor terjadi jauh sebelum terjadinya perubahan klinis.13

4. Riwayat Keluarga Terdapat peningkatan risiko menderita kanker payudara pada wanita yang keluarganya menderita kanker payudara. Pada studi genetik ditemukan bahwa kanker payudara berhubungan dengan gen tertentu. Apabila terdapat BRCA 1 (Breast Cancer 1) dan BRCA 2 (Breast Cancer 2), yaitu suatu gen kerentanan terhadap kanker payudara, probabilitas untuk terjadi kanker payudara sebesar 60% pada umur 50 tahun dan sebesar 85% pada umur 70 tahun. 10% kanker payudara bersifat familial.14 5. Riwayat Penyakit Payudara Jinak Wanita yang menderita kelainan ploriferatif pada payudara memiliki peningkatan risiko untuk mengalami kanker payudara. Menurut penelitian Brinton (2008) di Amerika Serikat dengan desain cohort, wanita yang mempunyai tumor payudara (adenosis, fibroadenoma, dan fibrosis) mempunyai risiko 2,0 kali lebih tinggi untuk mengalami kanker payudara (RR=2,0). Wanita dengan hiperplasia tipikal mempunyai risiko 4,0 kali lebih besar untuk terkena kanker payudara (RR=4,0). Wanita dengan hiperplasia atipikal mempunyai risiko 5,0 kali lebih besar untuk terkena kanker payudara (RR=5,0).15

b. Faktor Risiko yang Dapat Diubah / Dicegah (Changeable) 1. Riwayat Kehamilan Usia maternal lanjut saat melahirkan anak pertama meningkatkan risiko mengalami kanker payudara.27 Menurut penelitian Briston (2008) di Amerika Serikat dengan desain cohort, wanita yang kehamilan pertama setelah 35 tahun mempunyai risiko 3,6 kali lebih besar dibandingkan wanita yang kehamilan pertama sebelum 35 tahun untuk terkena kanker payudara (RR=3,6). Wanita yang nullipara atau belum pernah melahirkan mempunyai risiko 4,0 kali lebih besar dibandingkan wanita yang multipara atau sudah lebih dari sekali melahirkan untuk terkena kanker payudara (RR=4,0).15 2. Obesitas dan Konsumsi Lemak Tinggi

Terdapat hubungan yang positif antara berat badan dengan kanker payudara pada wanita pasca menopause. Konsumsi lemak diperkirakan sebagai suatu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Penelitian Norsaadah tahun 2005 di Malaysia dengan desain case control menunjukkan bahwa diperkirakan risiko bagi wanita yang memiliki Indeks Massa Tubuh (IMT) ≥ 25 untuk terkena kanker payudara 2,1 kali lebih tinggi dibandingkan dengan wanita yang memiliki Indeks Massa Tubuh (IMT) < 25 (OR=2,1). Menurut penelitian Briston (2008) di Amerika Serikat dengan desain cohort, laki-laki yang memiliki Indeks Massa Tubuh (IMT)≥ 25 mempunyai risiko 1,79 kali lebih besar dibandingkan pria yang memiliki Indeks Massa Tubuh (IMT) < 25 untuk terkena kanker payudara (RR=1,79).15 3. Penggunaan Hormon dan Kontrasepsi Oral Hormon estrogen berhubungan dengan terjadinya kanker payudara. Wanita yang menggunakan kontrasepsi oral berisiko tinggi untuk mengalami kanker payudara. Kandungan estrogen dan progesteron pada kontrasepsi oral akan memberikan efek proliferasi berlebih pada kelenjar payudara.21 Wanita yang menggunakan kontrasepsi oral untuk waktu yang lama mempunyai risiko untuk mengalami kanker payudara sebelum menopause. 15 4. Konsumsi Rokok Wanita yang merokok meningkatkan risiko untuk mengalami kanker payudara daripada wanita yang tidak merokok. Penelitian Indriati tahun 2009 di RS Dr. Kariadi Semarang dengan desain case control menunjukkan bahwa diperkirakan risiko bagi wanita yang merokok untuk terkena kanker payudara 2,36 kali lebih tinggi dibandingkan dengan wanita yang tidak merokok (OR=2,36). Menurut penelitian Briston (2008) di Amerika Serikat dengan desain cohort, laki-laki yang merokok mempunyai risiko 1,26 kali lebih besar dibandingkan lakilaki yang tidak merokok untuk terkena kanker payudara (RR=1,26). 15

5. Riwayat Keterpaparan Radiasi Radiasi diduga meningkatkan risiko kejadian kanker payudara. Pemajanan terhadap radiasi ionisasi setelah masa pubertas dan sebelum usia 30 tahun meningkatkan risiko kanker payudara. 15

Pencegahan Berdasarkan penelitian dikatakan bahwa pemeriksaan klinis payudara dapat mendeteksi kanker yang tidak ditemukan pada pemeriksaan mammografi. Ini juga merupakan metode deteksi dini yang penting bagi wanita yang belum dianjurkan untuk melakukan mammografi ataupun yang tidak melakukan mammografi secara teratur.19 Hampir 85% kejadian kanker payudara ditemukan pertama kali oleh penderita itu sendiri dengan menemukan atau merasakan adanya gejala-gejala kanker payudara. Oleh karena itu dikembangkanlah metode pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) atau disebut juga breast self exam (BSE). SADARI merupakan salah satu cara untuk mendeteksi dini kanker payudara. SADARI adalah suatu teknik pemeriksaan dimana seorang wanita memeriksa payudaranya sendiri dengan melihat dan merasakan dengan jari untuk mendeteksi apakah ada benjolan atau tidak pada payudaranya.19 Pemeriksaan ini dilakukan secara rutin minimal sekali dalam sebulan dan dianjurkan bagi para wanita mulai usia 20 tahun. SADARI dilakukan 3 hari setelah menstruasi atau 7-10 hari dari menstruasi karena pada saat itu pengaruh hormon ovarium sudah hilang sehingga konsistensi payudara tidak lagi keras seperti menjelang menstruasi. 19 SADARI terdiri atas dua bagian yang meliputi inspeksi dan palpasi. Adapun tahap dalam melakukan SADARI, yaitu : 1. Melepaskan seluruh pakaian bagian atas kemudian berdiri di depan cermin dengan posisi kedua lengan lurus di samping tubuh. Lakukan pemeriksaan di ruangan yang terang. Lihat dan perhatikan apakah terdapat kelainan pada payudara berupa : - bentuk dan ukuran kedua payudara simetris

- bentuk payudara membesar dan mengeras - ada urat yang menonjol - perubahan warna pada kulit payudara - kulit payudara tampak menebal dengan pori-pori melebar, seperti kulit jeruk - permukaan kulit payudara tidak mulus dan tampak adanya kerutan atau cekungan pada kulit payudara - puting payudara tertarik ke dalam - luka pada kulit atau puting payudara Kemudian ulangi semua pengamatan di atas dengan posisi kedua tangan lurus ke atas. Setelah selesai, ulangi kembali pengamatan dengan posisi kedua tangan di pinggang, dada dibusungkan, dan kedua siku ditarik ke belakang. Semua pengamatan ini dilakukan dengan tujuan untuk melihat ada atau tidaknya tumor yang terletak dekat dengan kulit. 19 Cara melakukan SADARI dengan inspeksi secara benar dapat dilihat pada gambar 2.2

Gambar 2.2 Cara melakukan SADARI dengan inspeksi (Yayasan Kesehatan Payudara Jakarta, 2005) 2. Palpasi kedua payudara dengan 3 jari, yaitu jari ke 2, 3 dan 4. Palpasi dilakukan dengan gerakan memutar dari tepi payudara hingga ke puting. Setelah itu geser posisi jari sedikit ke sebelahnya, kemudian lakukan kembali gerakan memutar dari tepi payudara hingga ke puting susu. Lakukan seterusnya hingga seluruh bagian payudara dan ketiak diperiksa tanpa ada yang terlewatkan. Gerakan memutar juga dapat dilakukan mulai dari puting susu, melingkar semakin lebar ke

arah tepi payudara; atau secara vertikal ke atas dan ke bawah mulai dari tepi paling kiri hingga ke tepi paling kanan. 19 Harus diperhatikan bahwa perabaan harus dilakukan dalam tiga macam tekanan, yaitu : tekanan ringan untuk meraba adanya benjolan di permukaan kulit, tekanan sedang untuk memeriksa adanya benjolan di tengah jaringan payudara, dan tekanan kuat untuk meraba benjolan di dasar payudara yang melekat pada tulang iga. 19 Dengan kedua tangan, pijat payudara dengan lembut dari tepi hingga ke puting. Perhatikan apakah ada cairan atau darah yang keluar dari puting susu (seharusnya, tidak ada cairan yang keluar, kecuali pada wanita yang sedang menyusui). Kemudian ulangi palpasi dalam posisi berbaring. 19 Cara melakukan SADARI dengan palpasi secara benar dapat dilihat pada gambar 2.3

Gambar 2.3 Cara melakukan SADARI dengan palpasi (Yayasan Kesehatan Payudara Jakarta, 2005) Jika pada tahap-tahap pemeriksaan tersebut ditemukan adanya kelainan pada payudara dan daerah aksila (ketiak) berupa benjolan, nyeri, kemerahan, ulkus, perubahan pada puting, dan perubahan pada kulit payudara, maka sebaiknya segera memeriksakan diri ke dokter untuk mendapatkan pemeriksaan yang lebih akurat. Dengan begitu diharapkan diagnosa pasti dapat segera diketahui dan dapat segera dilakukan langkah yang tepat untuk pengobatan serta diharapkan prognosisnya akan lebih baik.

Diagnosis Diagnosis dari kanker payudara dapat ditegakkan dari hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan tambahan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan. a. Anamnesa Pada anamnesa ditanyakan keluhan di payudara atau daerah aksila dan riwayat penyakitnya. Keluhan dapat berupa adanya benjolan, rasa nyeri, nipple discharge, nipple retraction, krusta pada areola, kelainan kulit berupa skin dimpling, peau d’orange, ulserasi, dan perubahan warna kulit. Selain itu juga ditanyakan apakah terdapat penyebaran pada regio kelenjar limfe, seperti timbulnya benjolan di aksila, dan adanya benjolan di leher ataupun tempat lain. Adanya gejala metastase juga ditanyakan, seperti sesak napas atau batuk yang tidak sembuh meskipun sudah diobati, dan nyeri pada tulang belakang, serta rasa penuh di ulu hati (sebah). Riwayat penyakit yang pernah diderita pasien, serta obat-obat yang digunakan dan jenis pengobatan yang didapat, serta faktor resiko kanker payudara pada pasien juga ditanyakan dalam anamnesa.16 b. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan ini terdiri atas inspeksi dan palpasi. Pada inspeksi dilakukan pengamatan ukuran dan bentuk kedua payudara pasien, serta kelainan pada kulit, antara lain : benjolan, perubahan warna kulit (eritema), tarikan pada kulit (skin dimpling), luka/ulkus, gambaran kulit jeruk (peau de orange), nodul satelit, kelainan pada areola dan puting, seperti puting susu tertarik (nipple retraction), eksema dan keluar cairan dari puting. Ada atau tidaknya benjolan pada aksila atau tanda-tanda radang serta benjolan infra dan supra klavikula juga diperhatikan. 16 Pada palpasi dilakukan perabaan dengan menggunakan kedua tangan bagian polar distal jari 2, 3, dan 4, dimana penderita dalam posisi berbaring dengan pundak diganjal bantal kecil dan lengan di atas kepala. Palpasi harus mencakup 5 regio, terutama daerah lateral atas dan subareola, karena merupakan tempat lesi tersering. Cara melakukan palpasi ada 3 cara,

yaitu sirkular, radier dan dilakukan dari pinggir payudara menuju ke areola dan meraba seluruh bagian payudara bertahap. Hal yang harus diamati bila didapati benjolan adalah lokasi benjolan (5 regio payudara, aksila, infra dan supra klavikula), konsistensi (keras, kenyal, lunak/fluktuasi), permukaan (licin rata, berbenjol-benjol), mobilitas (dapat digerakkan, terfiksir jaringan sekitarnya), batas (tegas atau tidak tegas), nyeri (ada atau tidak ada), ukuran. 16

Pada saat palpasi daerah subareola amati apakah ada keluar sekret dari puting payudara dan perhatikan warna, bau, serta kekentalan sekret tersebut. Sekret yang keluar dari puting payudara dapat berupa air susu, cairan jernih, bercampur darah, dan pus. Palpasi kelenjar aksila dilakukan untuk mengetahui apakah pada saat yang bersamaan dengan benjolan pada payudara didapati juga benjolan pada kelenjar getah bening aksila yang merupakan tempat penyebaran limfogen kanker payudara. Begitu juga dengan palpasi pada infra dan supra klavikula. 16 c. Pemeriksaan Tambahan : - Mamografi payudara - CT pada payudara - Ultrasonografi (USG) - MRI payudara - Skrining tulang d. Pemeriksaan biopsi jarum halus Pada pemeriksaan ini dilakukan sitologi pada lesi atau luka yang secara klinis dan radiologik dicurigai merupakan suatu keganasan.17 e. Pemeriksaan Laboratorium dan Histopatologik Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan berupa pemeriksaan darah rutin dan kimia darah yang sesuai dengan perkiraan metastase. Pemeriksaan reseptor ER dan PR juga perlu dilakukan. Pemeriksaan tumor marker juga harus dilakukan untuk follow up.17 Jika pada pemeriksaan-pemeriksaan tersebut di atas dijumpai adanya kelainan, baik berupa benjolan atau gambaran radiologi yang abnormal, maka perlu

dilakukan biopsi untuk mendapatkan contoh jaringan yang akan diperiksa di bawah mikroskop dan dipastikan ada atau tidaknya sel kanker.

Penatalaksanaan Tindakan ini direncanakan berdasarkanStadium TNM, umur pasien, status menopause dan keadaan umum pasien. Tujuan terapi : 1. Kuratif

: menyembuhkan penderita

2. Paliatif

: meringankan penderitaan penderita dan perbaiki kualitas hidup

3. Terminal

: supaya penderita meninggal dengan tenang dan damai

Macam Terapi : • Terapi Utama • Terapi komplikasi (nyeri, perdarahan, odema lengan, ulkus) • Terapi adjuvant atau neoadjuvant (stadium I, II, III) • Terapi bantuan (vitamin) • Terapi sekunder (penyakit yang menyertai) Cara Terapi : a. OPERASI Kuratif (stadium 0, I, II, IIIa) 1. Radical Mastectomy (Halsted, 1894) Jaringan payudara, kulit, papilla, kedua m.pectoralis serta semua lnn axilla diangkat en block. 2. Modified Radical Mastectomy Jaringan payudara, kulit, papilla serta semua lnn axilla diangkat. - m. pectoralis mayor dipertahankan - m.pectoralis mayor & minor dipertahankan 3. Mastectomi Total / Simple Jaringan payudara, kulit serta papilla diangkat. 4. Operasi Supra Radikal • Mastektomi radikal disertai diseksi mammaria interna • Mastectomi radikal en bloc dengan amputasi scapula-bahu

• Mastektomi radikal disertai diseksi mammaria intera en block dengan reseksi dinding dada • Mastektomi radikal disertai diseksi supraclavicula, mammaria interna dan mediastinum anterior 5. BCT Syarat dilakukannya Breast Concerving Treatment : 1. Keinginan penderita setelah dilakukan informed concern 2. Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan 3. Tumor tidak sentral 4. Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik pasca BCS 5. Mamografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi/tanda keganasan lain yang difus ( luas ) 6. Tumor tidak multiple 7. Belum pernah radiasi di dada 8. Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen 9. Terdapat sarana radioterapi 10. Massa tumor < 2 cm

Kriteria operabel menurut Herrington • Tumor primer terbatas pada mamma • Metastase terbatas pada axilla

Kriteria Inoperabel untuk operasi kuratif maupun paliatif, untuk Mastektomi simple atau radikal : • Tumor melekat pada dinding dada • Infiltrasi kulit atau satelite nodule yang luas sampai diluar daerah payudara • Odema lengan • Mastitis karsinomatosa

Kriteria Inoperabel dari Haagensen

Untuk operasi mastektomi radikal dengan tujuan kuratif.. Bila terdapat salah satu dari kriteria dianggap inoperabel. 1. Odema luas dikulit mama, > 1/3 kulit mamma diatas tumor 2. Satelite nodule pada kulit diatas tumor 3. Karsinoma Inflamatoir 4. Nodus parasternal, menunjukkan metastase KGB mammaria interna 5. Metastase KGB supraclavicula 6. Odema lengan 7. Metastase jauh 8. Terdapat 2 atau lebih dari 5 Gave Sign/tanda kematian : • Ulcerasi kulit • Odema kurang 1/3 kulit mamma • Tumor melekat pada dinding dada • KGB axilla melekat pada kulit atau struktur lain • KGB axilla besar > 2,5 cm b. RADIOTERAPI Teleterapi yang digunakan adalah Aparatus sinar X, Radioisotop (cecium, cobal). Radoiterapi dipakai sebagi terapi kuratif maupun paliatif. Umumnya diberikan pada prae atau pasca bedah. Dosis kuratif 5000-6000 rads sedang untuk paliatif 50-75% dosis kuratif. Tujuan : • Memperkecil masa tumor • Menghambat infiltrasi tumor • Mempercepat penyembuhan ulkus • Mengurangi reaksi inflamasi jaringan tumor dan sekitarnya dengan radioterapi harapannya : Tumor inoperabel menjadi operabel /menghilang Ulkus, destruksi tulang menyembuh Nyeri berkurang

Komplikasi terapi radioterapi :

• Dermatitis (kortikosteroid) • Nekrosis kulit (nekrotomi) • Nyeri • Gangguan gerakan lengan (fisioterapi)

c. HORMONTERAPI Pertumbuhan payudara dipengaruhi oleh hormon estrogen, progesteron, prolaktin,

pertumbuhan

(somatotrophin)

serta

corticotrophin).

Hormonterapi diberikan pada penderita resptor hormon positif yaitu Reseptor Estrogen(+) dan Reseptor Progesteron(+). Hormonterapi merupakan terapi sitemik sebagai terapi utama / adjuvant, diberikan pada stadium IV pre dan perimenopause/pasca menopause yang mempunyai reseptor hormon (+). Hormon terapi diberikan secara : • Ablasi sumber hormon (ovariectomi, adrenelektomi/ hypofisektomi) •Pemberian hormon  androgen(testosteron), Progesteron, Estrogen (diethylbesterol) • Pemberian antihormon  mis: ovariectomi diganti Tamoxifen

d. CHEMOTERAPI Terapi Utama : Kanker mamma stadium IV yang ER (-) Terapi Adjuvant : bertujuan membunuh mikrometastase pasca bedah • Neo-adjuvant (pra bedah) • Adjuvant (pasca bedah)

Macam kerja chemoterapi : Alkylator

: Cyclophosphamide (Endoxan)

Antimetabolit

: Fourouracil, Methotrexate

Antibiotika

: Adrimycin (Doxorubicine), Mitomycin C

Alkaloid

: Vincristine, Vinblastine, Taxol

Komplikasi Terapi Kemoterapi :

• Myelodepresi : lekopenia, tromboditopenia • Kardiovaskuler : shock, arithmia • Pencernaan : mual, muntah, diare • Kulit : alopecia, dermatitis • Toksisits hati : kenaikan SGOT/SGPT • Toksisitas ginjal : kenaikan BUN, creatinin, hematuria • Syaraf : nyeri, gangguan kesadaran

Terapi Adjuvant Tujuan : • Merusak kemungkinan adanya mikrometastase jauh. • Mengeliminasi sel tumor yang tidak dapat ditunjukkan oleh mikroskop kecil

Bila lnn axilla (+) adjuvant diberikan baik hormon terapi atau kemoterapi, Pada premenopause  kemoterapi (Tamoxifen) Pada Post menopause  hormon terapi (Ovarectomi)

Adjuvant lokoregional radiotherapy Kecurigaan jaringan tumor tersisa setelah dissectie lymphonodi axilla (untuk contoh pada penderita pertumbuhan extranodal). Pada rangkaian lymphonodi retrosternal (mammaria interna), bila carcinoma terletak di quadrant dalam. Pada dinding dada bila tepi dari specimen reseksi terkotori tumor. Ada / tidak adanya reseptor hormone : Pada tumor primer mempunyai nilai prognostik sama bahwa reseptor positive tumor mempunyai lebih baik prognosisnya. Selain itu ada nilai prediksi untuk pengaruh suatu tindakan hormonal: konsentrasi lebih tinggi dari hormone reseptor, lebih baik pengaruhnya. Pada wanita < 50 tahun, metastase klj axilla(+)  kemoterapi dengan CMF (Cyclofosfamide, Methotrexat, % Fluorouracil) / CAF (antracycline)

Pada wanita > 50 tahun, metastase klj axilla (+) : Tamoxifen 20 mg/hr selama 2 tahun. Efek samping : additif, kemerahan , sekresi discharge vagina bertambah Diberikan 6 seri. Efek jangka panjang mengurangi insiden karsinoma primer kedua dipayudara kontralateral.

e. f. g.   

IMMUNOTERAPI pemberian vaksin BCG BIOTERAPI REHABILITASI Latihan tangan setelah tindakan supaya fungsi menjadi optimal, tangan & bahu sesegera mungkin Prothese payudara: yg temporer ringan. Sedang yg tetap permanent lebih baik kalau sudah pasti sembuh betul. Dapat mengganggu tindakan berikutnya. Mencegah infeksi: infeksi pada tangan terutama harus dicegah

Prognosis Faktor prognosis adalah berbagai penilaian yang dilakukan pada saat diagnosis dibuat atau pada saat dilakukan pembedahan dalam hubungannya dengan disease free survival atau overall survival. Faktor prognosis ini dapat dipakai untuk memprediksi perjalanan alamiah penyakit.

Faktor prognosis yang potensial

meliputi karakteristik demografi (misal : usia, status menopause, etnis), karakteristik tumor (misal: ukuran tumor,status limfonodi, tipe histopatologi) dan penilaian biomarker atau proses biologis yang berhubungan dengan progresifitas tumor (misal: perubahan oncogene,tumor-supressor genes, growth factors, angka proliferasi). Faktor prognosis standar yang sering dipakai saat ini untuk kanker payudara adalah ukuran tumor, status limfonodi regional, gambaran histopatologi, grading histologi, status hormonal estrogen dan progesteron reseptor dan faktor proliferasi. Faktor prognosis dapat dibagi menjadi dua bagian yaitu : • Primer ukuran tumor, status limfonodi regional, gambaran histopatologi, grading histologi/derajat malignansi dan metastase sesuai klasifikasi TNM. • Sekunder.

pemeriksaan laboratorium yaitu reseptor estrogen dan reseptor progesteron, protein p 53 ( tumor supressor gene ), CerbB2/ HER-2/neu ( oncoprotein ), BCL2 oncoprotein ( gene apoptosis ), Ki-67 antigen ( gene proliferation ), BRCA1/2 ( gene mutations ), CA 153 (rekurens cancer).

Prognosis dari kanker payudara tergantung pada stadium dari kanker payudara tersebut. Berdasarkan angka harapan hidup lima tahun yang berhubungan dengan stadium kanker, 100% untuk stadium 0, 100% untuk stadium I, 92% untuk stadium IIA, 81% untuk stadium IIB, 67% untuk stadium IIIA, 54% untuk stadium IIIB, dan 20% untuk stadium IV.20

BAB III PEMBAHASAN DAN KESIMPULAN

Seorang wanita usia 62 tahun datang ke RSUD Kota Salatiga dengan keluhan terdapat benjolan di payudara kiri sejak 2 bulan SMRS. Benjolan ditemukan secara tidak sengaja, pada awalnya benjolan di rasakan dan diraba kecil kira-kira sebesar kelereng, namun lama kelamaan benjolannya membesar dan tumbuh dibeberapa tempat hingga dekat ketiak kiri. Pasien juga mengeluh terdapat nyeri pada benjolan tersebut, nyeri memberat saat aktivitas dan berkurang saat istirahat. Pasien juga mengeluh benjolan tersebut pertama kali teraba keras oleh pasien, disertai dengan rasa gatal yang terus menerus di putting payudara kiri, Ada cairan dan darah yang keluar dari benjolan dan putting payudara kiri, pada beberapa benjolan warna benjolan berbeda dengan warna payudara sekitar,didapatkan warna kemerahan pada beberapa benjolan. Pasien juga mengeluh kulit disekitar putting mengekerut, putting tertarik kedalam, tampak kemerahan, dan nyeri. Pada 3 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien pernah menjalani operasi biopsy pada benjolan kiri pasien, dan setelah keluar hasilnya pasien disarankan untuk menjalani operasi pengangkatan seluruh payudara kiri oleh dokter, pasien menyetujui untuk dilakukan operasi pengangkatn payudara. Pasien tidak mengeluh demam, mual (-), muntah (-), pusing (-), sesak (-), nyeri pada tulang (-). BAB dan BAK lancar. Pasien mengatakan dalam 3 minggu terakhir mengalami penurunan berat badan dari 80 kg menjadi 71 kg. Pasien lupa had pertama kali pada usia berapa, namunpasien menikah pada usia 17 tahun dan 3 tahun kemudian pasien langsung melahirkan anak pertama laki-laki. Pasien dikaruniai 3 orang anak. Pasien sudah tidak mensturasi lagi pada usia 45 tahun. Sebelumnya siklus haid 30 hari, teratur. Riwayat pemakaian KB susuk, pasien tidak ingat sejak kapan memakai kb tersebut. Pasien mengaku dapat mengeluarkan ASI pada saat melahirkan anak pertamanya, dan berikutnya. Pasien tidak pernah mendapatkan radiasi pada daerah dada. Pasien sudah menderita darah tinggi / hipertensi sudah 2 tahun, dan selama 2 tahun pasien tidak minum obat hipertensi rutin dan lebih memilih minum obat herbal untuk mengobati darah tingginya. Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal pasien. Riwayat radiasi dinding dada, riwayat menderita kanker pada salah satu payudara, riwayat kanker ovarium, riwayat penyakit hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, asma disangkal oleh 1

pasien dan keluarga. Pasien merupakan ibu rumah tangga, dulu pasien sering mengangkat gabah sebegai petani. Pasien tinggal bersama suami, anaknya yang terakhir beserta menantu dan cucunya. Suami pasien merupakan seorang perokok aktif. Pasien hidup berkecukupan dengan social ekonomi yang cukup. Pasien tidak pernah meminum obat-obatan terlarang, mengkonsumsi alcohol, dan merokok. Pada status antropometri pasien, pasien mengalami obesitas yang merupakan factor resiko dari terjadinya carcinoma mammae, selain factor resiko diatas pasien memakai kb susuk yang cukup lama yang merupakan juga factor resiko dari terjadinya ca mammae. Pada status lokasis mammae sinistra Bentuk dada tidak simetris, tampak benjoalan . Benjolan di area putting mamme sinistra dengan ukuran

2x2x2 cm

kemerahan dan mengeluarkan secret, kuadran superior medial mammae sinistra dengan ukuran 3x3x3 cm berwarna kemerahan, dan pada kelenjar getah bening axila sinistra / di ekor (tail) mammae sinistra terdapat benjolan 4x5x5 cm warna benjolan sama seperti warna kulit. Perubahan kulit : kemerahan (+), Ulcerasi (+), skin dimpling (+), peau d’orange (+). Perubahaan putting / nipple : retraksi papil (+),nipple discharge (+) erosi (+). Pada status lokalis pasien mengarah dan mendapatkan tanda dan gejala suspek keganasan. T4: Tumor berukuran apapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada / kulit. N1: KGB aksila ipsilateral yang masih dapat digerakkan. belum dapat dinilai.

Stadium III B : T4 N1 Mx.

Mx:metastasisjauh

Kesimpulan: Susp. Ca Mammae

Stadium III B. Pasien dilakukan pemeriksaan mammografi dan didapatkan hasil Gambaran lesi high density pada retroareola mammae sinistra dengan tepi speculated, probable malignant mass. BI RADS 5. Breast imaging reporting and data system (BI-RADS): BI RADS 5 artinya kecurigaan tinggi keganasan, temuan yang didapatkan menyerupai keganasan dan memiliki kemungkinan menjadi kanker lebih dari 95. Sangat direkomendasikan untuk dilakukan biopsy. Pasien akhirnya dilakukan biopsy dengan hasil invasive carcinoma grade 3. Diagnosis akhir dari pasienadalah invasive carcinoma mammae sinistra grade 3. Pasien di program mastektomi radikal modifikasi merupakan

modifikasi dari

mastektomi radikal dengan mempertahankan otot pectoralis mayor dan minor jika memang jelas otot tersebut bebas dari tumor. MRM selalu diikuti dengan diseksi aksila.

2

DAFTAR PUSTAKA 1. Smeltzer, S., 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. 2. Dalimartha, S., 2004. Deteksi Dini Kanker dan Simplisia Antikanker. Penebar Swadaya, Jakarta. 3. Sukarja, 2000. Onkologi Klinik. Airlangga University Press. Surabaya. 4. Moningkey, S., I., 2000. Epidemiologi Kanker Payudara. Medika; Januari 2000. Jakarta. 5. Jardines L, Haffty BG, Doroshow JH, Fisher P, Weitzel. Breast cancer. 2003. Dalam:Pazdur R, Cola LR, Hoskins WJ, Wagman LD (eds). Cancer Management, A Multidiciplinary Approach. New York. The Oncology Group. Hal:163 -235. 6. Asco. 2004. Cancer Genetics & Cancer Predisposition Testing. 2nd Edition. Alexandria American Society of Clinical Oncology. Hal; 651-66. 7. Dickson RB, Lippman ME. Molecular Biology of Breast Cancer. 2005. Dalam:De Vita Jr VT, Hellman S, Rosenberg SA (eds). Cancer, Principles & Practice of Oncology, 7th edition. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins. Hal;1633- 51. 8. DeVita, Vincent T., Hellman, Samuel; Rosenberg, Steven A. 2005. Pharmacology of Endocrine Manipulation. Cancer: Principles & Practice of Oncology, 7th Edition Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Hal;17: 456-67 9. Willett WC, Rockhill B, Hankinson SE, Hunter DJ, Colditz. 2000. Epidemiology and nongenetic causes of breast cancer. Dalam: Harris JR, Lippmann ME, Morrow M, Osborne CK (eds): Diseases of the Breast. Second edition. Philadelphia : Lippincott, Williams&Wilkins. Hal; 175-220. 10. Faiz, Omar, dan Moffat, David, 2003. Drainase dan Limfatik Ekstremitas Atas dan Payudara. Dalam: Faiz, Omar, dan Moffat, David, ed. At a Glance Series Anatomi. Jakarta : Penerbit Erlangga, 65. 11. Netter, Frank. H., 2006. Mammary Gland. In: Netter, Frank. H., ed. Interactive Atlas of Human Anatomy. United States of America : Saunder Elsevier, 352. 12. Hawari, D., 2004. Kanker Payudara Dimensi Psikoreligi. Penerbit FK UI, Jakarta. 13. Smeltzer, S., 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. 14. Davey, P., 2006. At a Glance Medicine. Erlangga, Jakarta.

3

15. Briston, L., 2008. Prospective Evaluation of Risk Factors for Breast Cancer. Journal of the National Cancer Institute. Volume 100(20). 16. Gleadle, Jonathan. 2007. Pemeriksaan Payudara. Dalam: Gleadle, Jonathan, ed. At a Glance Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta : Penerbit Erlangga, 34. 17. Davey, Patrick, 2006. Kanker Payudara. Dalam: Davey, Patrick, ed. At a Glance Medicine. Jakarta : Penerbit Erlangga, 341. 18. Swart, R., Downey, L., Lang, J., Thompson P. A., Livingston, R. B., and Stopeck, A. T. 2010. Breast Cancer. Diakses pada 29 Januari 2018 dari: http://emedicine.medscape.com/article/283561-overview 19. Rasjidi, Imam, dan Hartanto, Andree. 2009. Kanker Payudara. Dalam: Rasjidi, Imam, ed. Deteksi Dini dan Pencegahan Kanker Pada Wanita. Jakarta : Sagung Seto, 51-91. 20. Sjamsuhidajat R, de Jong W., 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta

4