Preeclampsia, Acidozele Renale Tubulare

Preeclampsia

INCIDENTA: 7% din totalul sarcinilor (cu oscilatii extreme intre 0.5% si 30% dupa diversi autori)

Preeclampsia ETIOLOGIE : CONDITII FAVORIZANTE: • primiparitatea • predispozitia familiala • varsta mamei: - peste 30 de ani • sarcini gemelare, complicate cu hidramnios, mola hidatiforma • obezitatea, diabetul zaharat, HTA • malnutritia • factori socio-economici

Preeclampsia PATOGENIE (I): • Vasoconstrictie • Scaderea perfuziei de organ • Pierderea de lichide din spatiul intravascular • Volum plasmatic scazut* • Activarea cascadei coagularii*

Preeclampsia PATOGENIE (II): Markeri biochimici ai activarii celulei endoteliale in preeclampsie: ∀ ↑ FvW ∀ ↑ TxA2/ PGI ∀ ↑ Endotelinei ∀ ↑ VCAM ∀ ↑ trombomodulina ∀ ↓ excretiei de oxid nitric ∀ ↓ excretiei de prostaciclina ∀ ↑ activitatii factorilor de crestere ∀ ↑ turnover-ului plachetar

Preeclampsia PATOGENIE (III) : Teorii patogenice:

• Teoria vasospasmului generalizat: - prezenta in cantitate crescuta a subst. vasoconstrictoare: - renina - catecolamine - vasopresina - prolactina

- hipersensibilitate vasc. la efectele presoare ale peptidelor endogene si catecolaminelor

• Teoria anomaliilor de coagulare: ischemia uteroplacentara

• Teoria imunologica: depozite de Ig G si fractiuni ale

Preeclampsia Rolul celulelor endoteliale in preeclampsie

(Trofoblast) Unitate fetoplacentara

F. X = fms-1?

Reducerea perfuziei ( scaderea umplerii arterelor spiralate, cresterea

Activare/ injurie endoteliala ↑ fact. vasopresori: endotelina ↑ permeabilitatii vasculare Activarea coagularii

Perfuzie scazuta la niv. de organ Scaderea volumului intravascula Scaderea volumului “functional” Cresterea TA Edeme

Preeclampsia

Preeclampsia

MORFOPATOLOGIE (I): Creier Ficat Suprarenale Cord Rinichi

Hemoragie ( initial petesii ) Hemoragie si necroza Hemoragie si necroza Necroza subendocardica Glomeruloendotelioza

Preeclampsia MORFOPATOLOGIE (II): Microscopie optica Modificari glomerulare neinflamatorii: - hipertrofia glomerulara - ingrosarea peretilor capilari - turgescenta celulelor endoteliale (endotelioza) - largirea spatiului mezangial

Imuno-fluorescenta - depozite de fibrina in celulele endoteliale si mezangiale - depunere granulara de fibrina de-a lungul peretilor capilarelor glomerulare

Preeclampsia

Preeclampsia

Preeclampsia

MORFOPATOLOGIE (II): Microscopie electronica - focare discrete de ingrosare a laminei rara interna si depozite subendoteliale de fibrina - in citoplasma celulelor endoteliale si mezangiale apar incluzii proteice si rare filamente de fibrina

Preeclampsia

Preeclampsia

Preeclampsia TABLOUL CLINIC (I) Elemente definitorii : - aparitia la primipare - instalarea in ultimul trimestru de sarcina - retrocedare postpartum - lipsa repetarii la sarcinile urmatoare, in formele usoare, dar risc crescut de reaparitie in formele severe de preeclampsie

Preeclampsia TABLOUL CLINIC(II) Simptome: - cefalee - iritabilitate, irascibilitate, anxietate - tulburari vizuale (fosfene, scotoame, diplopie) - tulburari auditive (tinitus, acufene)

Preeclampsia TABLOUL CLINIC (III) HTA: - TA > 140/90 mmHg, care se mentine la determinari repetate, sau cresterea valorilor tensionale cu 30/15 mmHg fata de valorile tensionale cunoscute anterior sarcinii (in special cand aceasta crestere survine rapid) - labilitatea valorilor tensionale si modificarea ritmului circadian (valorile mai ridicate survin in cursul noptii)

Sindromul edematos: - localizat la maini, fata sau generalizat (in sarcina normala edemul este localizat decliv) - poate apare brusc

Diureza: - normala sau aparitia oliguriei (in cazuri severe)

Preeclampsia TALOUL PARACLINIC(II) Probe biologice:

- Hemograma: - anemie hemolitica microangiopatica in formele severe - trombocitopenie in formele severe - valori crescute ale uricemiei ( >4.5 mg/dl ) - cresterea produsilor de retentie azotata in formele severe - tulburari de coagulare (PDF cresc paralel cu gravitatea preeclampsie - hemoliza + trombocitopenie + afectare hepatica = Sd. HELLP

F.O: - hemoragii si exudate rar - edem retinian

Preeclampsia TABLOUL PARACLINIC(I) Ex. de urina: Proteinuria: - < 2g/24h (rareori apare sd. nefrotic) - apare in ultimul trimestru sau in a 2-a jumatate a sarcinii - proteinurie de tip mixt (glomerular si tubular) - dispare dupa nastere

Sedimentul urinar : - nu arata modificari caracteristice - hematuria si cilindruria sunt absente

Preeclampsia Forme clinice: • 1. Forma comuna: – – – – – –

Sd. hipertensiv Sd. edematos Proteinurie Anomalii ale coagularii Simptome neurologice: cefalee, anxietate, insomnii Simptome cardio-vasculare: palpitatii, dispnee, jena precordiala – Simptome digestive: greturi, varsaturi

Preeclampsia Forme clinice: 2. Forme paucisimptomatice 3. Forme monosimptomatice • Forma edematoasa • Forma hipertensiva • Forma proteinurica

Preeclampsia

DIAGNOSTIC POZITIV: HTA + Proteinurie +/- Sindrom edematos (aparute dupa saptamana 20 de sarcina si care dispar dupa nastere)

Preeclampsia DIAGNOSTIC DIFERENTIAL: - preeclampsia supraadaugata unor afectiuni renale preexistente sarcinii (simptomatologia apare precoce, din trimestrul I) - HTA esentiala - glomerulonefrite acute - nefropatii glomerulare cronice: - primitive - secundare

Preeclampsia COMPLICATII: Materne : - eclampsia - insuficienta renala acuta - avortul - hematomul retroplacentar Fetale : - moartea fatului in uter - prematuritatea - hipotrofia fetala

Preeclampsia EVOLUTIE: •

Formele medii sunt bine controlate terapeutic: - mortalitate materna sub 1% - mortalitatea perinatala are o incidenta de 6-10% in preeclampsie si 50% in eclampsie

•

Retrocedeaza post-partum

Preeclampsia TRATAMENT (I): Obiective: mama: - prevenirea eclampsiei - evitarea accidentelor vasculare - scaderea riscurilor de aparitie a leziunilor renale, hepatice,cardiace in timpul sarcinii si travaliului

fat: - asigurarea unei durate cat mai apropiate de normal a sarcinii si a unei viabilitati optime a fatului - scaderea mortalitatii fetale - scaderea morbiditatii fetale

Preeclampsia TRATAMENT (II): PROFILAXIA: - spitalizarea si investigarea pacientelor suspecte de preeclampsie: - controlul periodic al TA si greutatii - examen de urina periodic - uree, creatinina, ac. uric - administrarea de aspirina 100 mg/24h - suplimentarea aportului de calciu (2g/zi p.o.)

Preeclampsia TRATAMENT (III): Formele usoare si medii (val TA diast<100 mmHg)

- repaus la pat in decubit lateral stang - dieta echilibrata normocalorica, normoproteica, normosodata - psihoterapie si/sau sedare - monitorizare

Preeclampsia Monitorizarea gravidei cu preeclampsie - dispensarizare si/sau spitalizare obligatorie - evaluarea TA si a greutatii - monitorizarea proteinuriei - monitorizarea fatului - monitorizare parametrilor biologici: » ac. Uric seric » creatinina serica » ionograma serica » albumina serica » teste hepatice » teste de coagulare

Preeclampsia TRATAMENT (III): Formele severe (val TA diast >105 mmHg) - repaus - dieta normocalorica, normoproteica, fara restrictie de sodiu, bogat in vitamine - antihipertensiva : - alfametildopa 500-2000 mg/zi - hidralazina 50-100 mg/zi - betablocante selective - clonidina 0,1-0,3 mg/zi - blocante canale de Ca - tratamentul diuretic: - este indicat doar in cazul unor edeme masive, oligurie, IVS - poate determina hipovolemie, cu scaderea perfuziei uteroplacentare, tulburari hidro-electrolitice

Preeclampsia TRATAMENT (IV) Medicamente antihipertensive interzise - ganglioplegice - nitroprusiatul de sodiu - inhibitorii enzimei de conversie - blocantii AT1

Eclampsia Definitie: Este un accident sever cu risc vital pentru mama si fat care complica starea de preeclampsie, datorat unei cresteri dramatice cu caracter paroxistic al TA, tabloul clinic imbracand aspectul encefalopatiei hipertensive severe, dominata de semne neurologice, dintre care se disting convulsiile si starea comatoasa.

Eclampsia TABLOUL CLINIC: - semne premonitorii: - cefalee, fosfene, acufene, durere epigastrica in bara, varsaturi. - perioada de stare : - convulsii tonico- clonice - coma - oligurie

TRATAMENT: - monitorizarea permanenta a TA, frecventa cardiaca, diureza, ROT - combatarea convulsiilor: - sulfat de magneziu - diazepam - fenobarbital - controlul valorilor tensionale

Preeclampsia Tratamentul crizei hipertensive ( I ): • Pe cine tratam? – TA diastolica constant > 105 mmHg

• Care este scopul tratamentului? – Prevenirea hemoragiilor intracraniene ( TA diast 95-100 mm Hg )

• Ce medicamente folosim? – Hidralazina • 5 mg i.v. bolus repetat la 20 min. ( se repeta la nevoie ) • Lipsa raspunsului dupa 20 mg – se foloseste alt medicament

Preeclampsia Tratamentul crizei hipertensive ( II ): • Ce medicamente folosim? – Labetolol • 20 mg I.v. in bolus la 10 min. pana la aparitia raspunsului • Se repeta la nevoie ( de obicei la 3-4 ore )

– Nifedipina • 10 mg 1 ora pana la aparitia raspunsului • Se repeta la 3-4 ore • ? Efecte asupra fatului ( Nu )? Interactiuni cu MgSO4 ( +/- )

– Nitroprusiat de sodiu • 0.5 µ g/min, pana la 10 µ g/min

Preeclampsia Indicatiile intreruperii sarcinii in preeclampsie: • TAd >110 mmHg • Cresterea creatininei serice • Hiperuricemie in crestere • Teste functionale hepatice normale • Tulburari de coagulare (CID) • Trombocitopenie • Sd. HELLP • Eclampsie • EPA • Decompensare cardiaca • Fat cu greutate mica pt. varsta gestational cu crestere insuficienta • Cardiograma fetala anormala antepartum

Acidozele renale tubulare Definitie: “Sindrom biochimic care consta in acidoza metabolica hipercloremica, de origine renala, frecvent asociata cu tulburari ale potasiului seric, insotit sau nu de o discreta azotemie, de o eliminare urinara de bicarbonati si de o reducere a eliminarii urinare de acizi titrabili si amoniac. ”

Acidoza tubulara renala Clasificare: • Tipul 1: Acidoza tubulara distala cu normo sau hiperK • Tipul 2: Acidoza tubulara proximala • Tipul 3: Forma mixta tip 1+2 • Tipul 4: Acidoza tubulara distala cu hiperK

Acidoza tubulara renala tip I Etiologie: A. Dobandita -

Boli autoimune

-

Anemie drepanocitara

-

Nefrocalcinoza

-

Amfotericina B

-

Litiu

-

Toluen

B. Ereditara (autosomal dominanta)

Acidoza tubulara renala tip I Patogenie: - Excretie inadecvata de amoniu la nivelul TCD

Acidoza tubulara renala tip I Tablou clinico-biologic: - slabiciune musculara - nefrolitiaza recurenta - K seric scazut/ normal - pH urinar > 5.5 - FEHCO3 <5%

Acidoza tubulara renala tip I Tratament: - administrarea de bicarbonat 1-2 mEq/Kg/24h pt. a putea mentine niv. Bicarbonatului seric > 22 mEq/l - corectia potasemiei

Acidoza tubulara renala tip II I.

ATR proximala primara izolata A. Ereditara (persistenta) 1. Autozomal dominanta 2. Autozomal recesiva asociata cu retard mental si anomalii oculare B. Sporadica (tranzitorie in copilarie)

II.

ATR proximala secundara A. In contextul sindromului Fanconi (cistinoza, galactozemie, intoleranta la fructoza, tirozinemie, boala Wilson, sindrom Lowe, leucodistrofie metacromatica, mielom multiplu, boala lanturilor usoare) B. Medicamente si toxice (acetazolamida, tetraciclina expirata, aminoglicozide, valproat, 6-mercaptopurina, streptozocin, ifosfamid, plumb, cadmiu, mercur) C. Asociata altor entitati clinice (deficit de vit. D, hiperparatiroidism, hipocapnie cronica, sindrom Leigh, boala cardiaca congenitala cianotica, boala chistica medulara, sindrom Alport, sindrom nefrotic corticorezistent, transplant renal, amiloidoza, litiaza renala

Acidoza tubulara renala tip II Patogenie: - tulburarea reabsorbtiei HCO3- la nivelul TCP

Acidoza tubulara renala tip II Tablou clinico-biologic: - slabiciune musculara - varsaturi - tulburari de crestere - K seric scazut/ normal - HCO3 > 15 mEq/l - FEHCO3 >15% - pH < 5.5

Acidoza tubulara renala tip II Tratament: - administrarea de bicarbonat 10-15 mEq/Kg/24h, oral - tratamentul osteomalaciei/ rahitismului

Acidoza tubulara renala tip IV Etiologie: Deficit de aldosteron - hipoaldosteronism hiporeninemic - boala Addison - diuretice economisitoare de potasiu Disfunctia tubului colector - nefropatii tubulo-interstitiale - nefropatie diabetica - uropatie obstructiva

Acidoza tubulara renala tip IV Patogenie: - deficit relativ de aldosteron

Acidoza tubulara renala tip IV Tablou clinico-biologic: - slabiciune musculara - varsaturi - tulburari de crestere - K seric crescut - pH urinar < 5.5

Acidoza tubulara renala tip IV Tratament: - corectia deficitului mineralocorticoid - restrictie de potasiu - diuretice de ansa - alcalinizare moderata (bicarbonat 1-2 mEq/kg/24 ore)

Diagnostic diferential ATR ATR distala (tip1)

ATR proximala cu pierdere de ATR hiperkaliemica clasica HCO - (tip 3) hiperkaliemica (tip 2) (tip 4) 3 I. In acidoza metabolica (spontana sau dupa incarcare acida) K+ plasmatic pH urinar <5,5 Excretie NH4+ Excretie K+ fractionala Excretie Ca sau ↓ Excretie citrat N

N sau ↓ <5,5

N sau ↓ N sau ↓ >5,5 >5,5

N N sau ↑ N N

↓

↓

↑

>5,5

↓

↓

↑ ↑

↑ ↑

↓ ↑

↓

↓

↓

N

II. Echilibru acido-bazic normal (dupa incarcare cu alcaline) Excretie HCO3- fractionata >10-15% >5-10% III. Alte defecte ale tubilor adesea absente

<5% absente

>5-15% absente

↑

<5% absente

↓