Preeclampsia

HGZ No. 194 “Lic. Ignacio García Tellez”

Enfermedad Hipertensiva del Embarazo. MIP Daniela B. Masetto Miranda.

ESPECIFICACION ES.

Preeclampsia: Síndrome que se presenta desde la vigésima semana del embarazo en adelante, durante el parto y puerperio, caracterizado por hipertensión arterial y proteinuria. proteinuria Eclampsia: Presencia de convulsiones tipo gran mal en pacientes con preeclampsia después de la semana 20 de gestación, parto o puerperio, en ausencia de otras causas de convulsiones

Hipertensión arterial: Elevación sostenida de la presión arterial. Presión sistólica ≥140 mm Hg, presión diastólica ≥90 mm Hg Proteinuria: Excreción urinaria de proteínas mayor de: 30 mg/dl. o más en tiras reactivas (se requieren 2 determinaciones o más con un lapso de 6 horas, en ausencia de infección) 300 mg. o más en una colección de orina en 24 hrs.

EPIDEMIOLOGIA. 1998

Sistema Nacional de Salud:

44 399 casos  474 defunciones

Causas de defunción: Hemorragia cerebral Síndrome de HELLP CID

ETIOLOGIA. Hipótesis: “Incapacidad de adaptación del organismo materno a la presencia del feto.”

*Placentación normal.

1. Placentación anormal.

Cambios en la Placentación anormal. Estructurales: escasez de invasión trofoblástica de arterias espirales Funcional: Arterias: vasos de resistencia en vez de vasos de capacitancia   el flujo sanguíneo, y  las resistencias vasculares. La hipoxia placentaria (vasoconstricción)  lesiones no específicas

Khong & Mott 1993

2. Teoría inmunológica “La mayor diferencia de histocompatibilidad entre la madre y el feto predispondría a una pérdida gestacional temprana…” Ausencia de Ab’s bloqueadores

3. Sistema ReninaAngiotensina Embarazo normal  Vasodilatación,  volumen sanguíneo,  GC,  TA. Adaptación cardiovascular  sensibilidad al efecto vasoconstrictor de la angiotensina II. Prueba de sensibilidad a la angiotensina II como predictiva  < 8ng/Kg = PEE

La misma teoría? Genética. Daño endotelial. Hipoxia placentaria. Radicales libres.

PREDISPOSICION. Lineamiento técnico para la Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Preeclampsia Eclampsia.

FISIOPATOLOGIA Partimos de la lesión endotelial….

Cuidados intensivos de la paciente obstetrica grave. Topicos innovadores en medicina critica 2003 pg 161

ETIOLOGIA DESCONOCIDA

WILLIAMS Obstetricia 21° edición 489-527

PERFUSION UTEROPLACENTARIA  AGENTES VASOACTIVOS (PG’s, ON Endotelinas)

LESION ENDOTELIAL

VASOCONTRICCION ANGIOTENSINA II

ALTERACION PERMEABILIDAD CAPILAR

 PG’s Y  TXA2

ALTERACION PERMEABILIDAD CAPILAR

(+) COAGULACION Y DEPÓSITO DE FIBRINA

AGREGACION PLAQUETARIA

PROTEINURI A

EDEMA CONSUMO HEMOCONCENTRACION

TROMBOCITOPENI A  CID

HIPOVOLEMI A

VASOCONSTRICCION HEMOLISIS MICROANGIOPATICA

 PERFUSION UTEROPLACENTARIA •DPPNI

AGREGACION PLAQUETARIA

HIPERTENSIO N PLACENTA

 PERFUSION  AC. URICO

(+) COAGULACION Y DEPÓSITO DE FIBRINA

•ENDOTELOSIS DEL GLOMERULO

RIÑON

•NECROSIS TUBULAR •SHOCK HIPOVOLEMICO •NECROSIS HEMORRAGICA PERIPORTAL

•HEMORRAGIA ARTERIAL Y TROMBOSIS

•RUPTURA HEPATICA

•EDEMA

•HEMATOMA SUBCAPSULAR

•HEMORRAGIA

ENCEFAL O

HIGADO

Laboratorios. BH   Hto, trombocitopenia. QS:  ácido úrico,  creatinina sérica,  Bilirrubinas. Transaminasas   AST Albúmina  Tiempos:  TP. EGO: Proteinuria, oliguria/anuria Oximetria: HCO3 , CO2 , pH ?

Exploración Física. SV: TA > 149/90,  FC ?,  FR Inspección: conciente?, diaforesis, respiración de Kussmaul, palidez, ictericia, edema, convulsiones? Síntomas visuales*, cefalea, dolor epigastrio, hipocondrio La importancia de clasificar…

CLASIFICACIO N.

CLASIFICACIÓN:

COLEGIO AMERICANO DE OBSTETRAS Y GINECÓLOGOS

Grupo I: Trastorno hipertensivo dependiente del embarazo. Preeclampsia. Eclampsia.

Grupo II: Hipertensión crónica sea cual fuere la causa. Grupo III: Hipertensión crónica con preeclampsia sobreañadida. Grupo IV: Hipertensión transitoria ó tardía. Am. J. Obstet. Gynecol. 82:246, 2001

CLASIFICACION. HTA inducida por el embarazo. Preeclampsia leve. Preeclampsia severa. Eclampsia Preeclampsia/eclampsia sobreagregada a HTA crónica. Preeclampsia recurrente. Lineamiento técnico para la Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Preeclampsia Eclampsia. 2002 SSA

Expediente clínico.

DIAGNOSTICO. Lineamiento técnico para la Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Preeclampsia Eclampsia.

PARAMETROS. TA Proteinuria Edema Dolor en epigastrio Oliguria Hiperreflexia Perfil toxémico

TA Media. PEE:  TAM > o = 20 mmHg sobre

cifras previas en el rpimer trimestre del embarazo TAM > 105 mmHg Norma Técnico Médica para la prevención y manejo de la PEE. IMSS 1995

2 Mediciones con 6h de diferencia.

PERFIL TOXEMICO. Biometría hemática. Urea, creatinina, Ácido úrico, Transaminasas, LDH, Albúmina, bilirrubinas Pruebas de coagulación y fibrinogeno. Examen de orina. Am Journal Obst and Gynecology.34.6.2000 Acta Obstetricia et Gynecology Escandinavia.45.supl3.2002.567-78

Preeclampsia.

Preeclampsia leve (2 o +)

Preeclampsia severa (2 o +)

Preeclampsia.

Inminencia de Preeclampsia.

Eclampsia. Pacientes con preeclampsia: convulsiones o estado de coma (en ausencia de otras causas de convulsiones)

Sx de HELLP o +)

(2

Cualquier tipo de Hipertensión durante el embarazo: BH y PFH

 plaquetaria menor de 150 000/mm3 TGO-AST > 70 U.I./L. TGP-ALT > 50 U.I./L., DHL > 600 U.I./L. Bilirrubinas > 1.2 ml./dl

Sx de HELLP.

Tipo IV  Puerperio inmediato.

American Journal of obstetrics & Gynecology. Marzo 2000. Vol 182 No 3.

TRATAMIENTO. En el Primer Nivel de Atención.

Ingresa paciente: ABC. Evaluación fetal (FCF, PSS) Interrupción del embarazo  única cura conocida! Terapia farmacológica. Terapia de líquidos (Cuidar PVC)

Terminación del embarazo. Primero vía vaginal  cesárea. Anti HTA, Anticonvulsivante Salud fetal  maduración pulmonar

Antihipertensivos. Hidralazina Nifedipina Alfa metil dopa

Convulsiones. SULFATO DE MAGNECIO. ZUSPAN MODIFICADO: Impregnación: 4 Gramos en 250cc de sol. Glucosada 5% p/20 minutos. Mantenimiento:1-2 gr/hora administrados en infusión IV continua. Current Opinion In Obstetrics And Gynecology 2002 14: 119-125 .

Preeclampsia Leve.

Ingresarán previa valoración al servicio de hospitalización para clasificación y vigilancia de su trastorno hipertensivo, manteniendo las siguientes medidas:

Con diastólica > o = 90 mmHg:

Estabilización de TA mediante antihipertensivos, y sin compromiso materno y/o fetal  continuar control prenatal en la consulta externa (medidas generales) No permitir que la gestación rebase las 40 SDG

Preeclampsia severa.

Deben ser hospitalizadas en UCI al momento de confirmar el diagnóstico, para la estabilización de las cifras tensionales y la interrupción del embarazo en un plazo no mayor a 6 horas.

Preeclampsia severa. Referencia al hospital de tercer embarazos < 32 SDG + trastornos hipertensivos que no respondan en forma adecuada al tratamiento médico.

Iniciar esquema de inductores de madurez pulmonar desde la semana 28: Dexametasona: 6 mg IM cada 12 horas, 4 dosis

o Betametasona: 12 mg IM cada 24 horas, 2 dosis

Eclampsia.

Complicaciones.

El manejo…

Sx de HELLP (2 o +) Cualquier tipo de Hipertensión durante el embarazo  BH y PFH  plaquetaria menor de 150 000/mm3 TGO-AST > 70 U.I./L. TGP-ALT > 50 U.I./L., DHL > 600 U.I./L. Bilirrubinas > 1.2 ml./dl Hematíes fragmentados en el frotis. Hemoglobina libre en plasma Hemoglobinuria.

SÍNDROME DE HELLP CLASIFICACIÓN DE MISSISSIPPI Clase

Plaquetopenia

LDH

1

Severa =/< 50 000 µL

> 600 IU/L

2

Moderada

U/L

AST ALT = o >70IU/L

> 600 IU/L

= o > 70

> 600 IU/L

>40IU/L < 70IU/L

> 50 000 =/< 100 000 µL 3

Ligera > 100 000 =/< 150 000 µL

Clinical obstetrics and gynecology Vol.45, marzo 2002 pp 22-34

Otras. Desprendimiento prematuro de placenta normoincerta. Insuficiencia renal aguda Edema pulmonar agudo Edema cerebral Coagulación intravascular diseminada Ruptura hepática Hemorragia cerebral.

Fetales. Prematurez Retardo en el crecimiento intrauterino Oligohidramnios Mayor riesgo para desprendimiento prematuro de placenta y cesárea. Riesgo de muerte perinatal  2 a 4 veces en mujeres con HTA crónica HTA severa: prematurez en un 62% y retardo en el crecimiento intrauterino en un 31%.

Manejo post preeclampsia eclampsia Planificación Familiar.

Dudas ????