Acidozele Tubulare Renale

Acidozele tubulare renale Dr. G. Ismail Centrul de Medicina Interna - Nefrologie, Institutul Clinic Fundeni

Introducere

Acidoza metabolica: Este o tulburare acido-bazica initiata de o reducere a concentratiei plasmatice a bicarbonatului, fiind asociata cu o scadere a valorii pH-ului plasmatic si a pCO2.

Introducere

Acidoza metabolica: Hiatusul anionic = [Na+] – ([Cl-] + [HCO3-])= 8-16 mEq/l Acidoze metabolice cu valori ridicate ale HA: -

acidocetoza diabetica uremie ingestie de etilenglicol ingestie de metanol acidoza lactica

Introducere

Acidoza metabolica: Hiatusul anionic = [Na+] – ([Cl-] + [HCO3-])= 816 mEq/l Acidoze metabolice cu valori normale ale HA: - acidozele tubulare renale - pierderi de bicarbonat pe cale gastrointestinala

Introducere

Definitie: Sindroame biochimice caracterizate prin acidoza metabolica cu gaura anionica pozitiva, de origine tubulara renala, frecventa asociata cu perturbari ale nivelului seric al potasiului si care sunt datorate alterarii capacitatii rinichiului de a excreta incarcatura acida zilnica disproportionat fata de reducerea filtrarii glomerulare.

Patogenie

Acidoza metabolica: Dieta zilnica genereaza 1-1.5 mmol H+/Kgc/zi

~ 100 mmoli H+ zilnic

Patogenie

Mecanismele renale implicate in realizarea echilibrului acido-bazic - reabsorbtia de HCO3- la nivelul TCP - sinteza si excretia la nivelul TCP a NH4+ - secretia de H+ la nivelul TCD si TC

Patogenie

- Tubul contort proximal: - principala functie: reabsorbtia HCO3- filtrat - productia si secretia de NH4+

PARS CONVOLUTA

PARS RECTA

Patogenie

- Tubul contort proximal: - principala functie: reabsorbtia HCO3- filtrat

Patogenie Tubul contort proximal Lumen tubular HCO3

Cl-

H+

3 HCO3 H2CO3

AC IV CO2

-

Sange

Na+

H2CO3

H2O

Celula tub proximal

Na+ClH2O

AC II CO2

ATP

3 Na+

2 K+ H2O

K+

+

Patogenie

- Tubul contort proximal: - principala functie: reabsorbtia HCO3- filtrat - productia si secretia de NH4+ - reducerea pH-ului urinar de la 7.4 la 6.7

Patogenie Tubul contort proximal Lumen tubular

Celula tub proximal

Sange Na+

Na+

Glutaminaza

NH4

Glutamina 2 K+ K+

+

Na+ClH2O

-

Patogenie

- Tubul contort proximal: - reabsorbtia a 80% din HCO3- filtrat - productia si secretia de NH4+ - reducerea pH-ului urinar de la 7.4 la 6.7

Patogenie

- Tubul contort distal si colector: - principala functie: secretia de H+ - reabsorbtia a 20% din HCO3- filtrat

Patogenie

- tubul contort distal si colector - celule principale: reabs. Na, H2O, secretia de K - celule intercalate: - α : secretia de H+ (ATP-aza H+ si ATP-aza H+/ K+) - β : reabs. HCO3 la schimb cu Cl -

Tubul contort distal si colector

Tubul contort distal si colector

Modelul schematic al secretiei de H+ in tubul colector cortical Tubul contort distal si colector Celule intercalate tip α Sange

Lumen

Na+

H+ - ATPaza

H+ H+

3 HCO3

ATP H2CO3

ATP K+

NH3

Cl-

H+/K+ ATPaza

Cl-

AC II 2 K+ ATP

K+

CO2

3 Na+

H2O

NH4 -

K+ -

+ Diferentadepotential:

-5- 30mV

Acidoza tubulara tip I

Diagnosticul paraclinic: - gazometria sangvina (permite stabilirea diagnosticului de tulburare acido-bazica si aprecierea caracterului metabolic sau ventilator prin masurarea pH-ului, pCO2 si concentratiei de HCO3 in sangele arterial)

- ionograma plasmatica aduce informatii privind diagnosticul etiologic al unei acidoze metabolice prin calculul “gaurii anionice”, precum si prezenta diselectrolitemiilor asociate (hipo- sau hiperpotasemie)

- determinarea produsilor de retentie azotata - determinarea valorii pH-ul urinar (peste 5.5 in prezenta unei acidoze sistemice sustine diagnosticul de ATR distala Pacientii cu ATR proximala sau ATR distala tip IV netratati cu acidoza sistemica severa pot avea pHul urinar sub 5.5).

- determinarea excretiei urinare de amoniu

Acidoza tubulara tip I

Diagnosticul paraclinic: - determinarea gaurii anionice urinare (GAU). GAU se calculeaza din formula: UAG = UNa+ + UK+ – U Cl-, unde UNA+ . O GAU > 0 echivaleaza cu o concentratie urinara scazuta de amoniu si sugereaza originea tubulara a acidozei. - citratul urinar: este normal in ATRp si in ATR tip IV dar este redusa in ATRd Valoarea normala a excretiei urinare de citrat este de 1,6 – 4,5 mmoli/24 ore.

- calciul urinar: hipercalciuria este intalnita la unii pacienti cu ATRd tip I posibil datorita unei cresteri a reabsorbtiei osoase sau a unei scaderi a reabsorbtiei tubulare a calciului secundar acidozei metabolice

- Glucoza urinara, aa. urinari, fosfatul urinar: ATRp tip II se -

asociaza cu disfunctie tubulara proximala testul de incarcare la bicarbonat: fractia de excretie a HCO3- > 1520% la o valoare a HCO3- seric > 26mmol/L in cazul ATRp tip II, iar in

Introducere

Clasificare: • Tipul I: Acidoza tubulara distala cu normo sau hipoK • Tipul II: Acidoza tubulara proximala • Tipul III: Forma mixta tip I+ II • Tipul IV: Acidoza tubulara distala cu hiperK

Patogenie

Acidoza tubulara distala tip I - d.p.v al mecanismelor moleculare 3 tipuri: - secretor - retrodifuziune - voltaj-dependent

Patogenie

Acidoza tubulara distala tip I - d.p.v al mecanismelor moleculare 3 tipuri: - secretor - cel mai frecvent - incapacitatea secretiei de H+ - disfunctia ATP-azei H+ si ATP-azei H+/ K+

Patogenie

Acidoza tubulara distala tip I - d.p.v al mecanismelor moleculare 3 tipuri: - retrodifuziune: - capacitatea de secretie pastrata - gradientul nu poate fi mentinut datorita retrodifuziei

Patogenie

Acidoza tubulara distala tip I - d.p.v al mecanismelor moleculare 3 tipuri: - voltaj-dependent - incapacitatea de a mentine un potential electronegativ intraluminal - scaderea secretiei de H+ si K+ - se asociaza cu hiper kaliemie

Introducere Cauze de acidoza tubulara distala tip I - clasica (cu hipokaliemie) - primara: - ereditara - sporadica - disproteinemii (hipergammaglobulinemii, crioglobulinemii, amiloidoza) - boli autoimune (Sd. Sjogren, PAN, CBP, etc) - boli genetice (b. Fabry, Wilson, Marfan, etc) - boli renale (nefropatia balcanica, pielonefrita cronica, transplantul renal, etc) - medicamente/ toxine (amphotericina, Li, toluen, etc)

A FIGURE 2 Light chain cast nephropathy

B LAMBDA LIGHT CHAINS

Introducere Cauze de acidoza tubulara distala tip I - cu Hiperkaliemie (voltaj dependenta) - nefropatie obstructiva - hemoglobinopatii: siclemie - medicamente: - amilorid - triamteren, etc

Acidoza tubulara tip I

Tablou clinico-biologic: - K seric scazut/ normal - pH urinar > 5.5 - FEHCO3 <5% - Ca urinar crescut - Citratul urinar este crescut - excretia urinara de NH4 scazuta

Acidoza tubulara tip I

Tablou clinico-biologic: - manifestari neurologice - manifestari pulmonare - manifestari cardiovasculare - manifestari musculo-scheletale: rare - manifestari genito-urinare: nefrocalcinoza, urolitiaza

Acidoza tubulara tip I

Tratament: - administrarea de bicarbonat 1-2 mEq/Kg/24h pt. a putea mentine niv. Bicarbonatului seric > 22 mEq/l - corectia potasemiei

Patogenie

Acidoza tubulara proximala tip II - incapacitatea de a reabsorbi HCO3-: - functionarea defectiva a pompelor de protoni - inhibitie sau deficit de anhidraza carbonica - asociat cu alte disfuctii ale TCP: - co-transport cu Na - aa, glucoza , fosfati, etc

Introducere Cauze de acidoza tubulara proximala tip II - Izolata (fara sindr. Fanconi): - primara: - ereditara - sporadica - anhidraza carbonica - inhibitie (acetazolamida, sulfamide, etc) - deficit ( AC tip II)

Introducere Cauze de acidoza tubulara proximala tip II - Generalizate (cu sindr. Fanconi): - primara: - ereditara - sporadica - boli autoimune - boli genetice (cistinoza, galactozemie, etc) - metale (Pb,Cd, Me,etc) - medicamente/ toxine: aminoglicozide, tetracicline, cumarinice, etc

MYELIN BODIES

Lead inclusions

BISMUTH INCLUSIONS

Acidoza tubulara tip II

Tablou clinico-biologic: - manifestari neurologice - manifestari pulmonare - manifestari cardiovasculare - manifestari musculo-scheletale: frecvent - manifestari genito-urinare: rar

Acidoza tubulara tip II

Tablou clinico-biologic:

- K seric scazut/ normal - HCO3 > 15 mEq/l - FEHCO3 >15% - pH < 5.5 - excretia urinara de NH4 normala

Acidoza tubulara tip II

Tratament: - administrarea de bicarbonat 10-15 mEq/Kg/24h, oral - tratamentul osteomalaciei/ rahitismului

Patogenie

Acidoza tubulara distala tip IV - incapacitatea de a excreta H+ si K+ la niv. TC: - deficit de aldosteron - rezistenta la aldosteron - absenta stimularii ATP-azei H+ si/sau scaderii reabsorbtiei distale a Na+

Introducere Cauze de acidoza tubulara distala tip IV - deficit primar mineralocorticoid - izolat: - deficit familial de methyloxidaza - deficit combinat - boala Addison - deficit de desmolaza - deficit de 21 hidroxilaza

Introducere Cauze de acidoza tubulara distala tip IV - hipoaldosteronism hiporeninemic - nefropatie diabetica - nefropatie tubulo-interstitiala - nefropatie obstructiva - nefropatie lupica - deficit Ag II : inhibitori de EC - rezistenta la aldosteron: - nefropatie indusa de Cy, spironolactona - medicamente: amilorid, triamteren, heparina

Acidoza tubulara tip IV

Tablou clinico-biologic: - manifestari neurologice - manifestari pulmonare - manifestari cardiovasculare - manifestari musculo-scheletale: rar - manifestari genito-urinare: nefrocalcinoza, urolitiaza

Acidoza tubulara tip IV

Tablou clinico-biologic: - K seric crescut - pH urinar < 5.5 - FEHCO3 <15% - Ca urinar normal - excretia urinara de NH4 scazuta

Acidoza tubulara tip IV

Tratament: - corectia deficitului mineralocorticoid - restrictie de potasiu - dieta hipersodata si diuretice de ansa - alcalinizare moderata (bicarbonat 1-2 mEq/kg/24 ore)

Diagnosticul diferential al ATR ATR distala (tip1) ATR proximala (tip 2)

clasica

ATR hiperkaliemica hiperkaliemica (tip 4)

I. In acidoza metabolica (spontana sau dupa incarcare acida) K+ plasmatic pH urinar <5,5 Excretie NH4+ Excretie K+ fractionata Excretie Ca ↓

N sau ↓ <5,5 N N sau ↑ N

N sau ↓ >5,5 ↓

↑

>5,5

↓ ↑ ↑

↑ ↓

↓ ↑

↓ N sau

II. Echilibru acido-bazic normal (dupa incarcare cu alcaline) Excretie HCO3- fractionata >10-15% 10%

<5%

<5%

III. Alte defecte ale tubilor adesea absente

absente

absente

IV. Nefrocalcinoza/litiaza absenta

adesea

adesea

absent

>5-

HCO3 - se filtreaza 24 meq/L x 180 L - se elimina 16 mEq/L (pH 7,25 - se absoarbe:

6,7)

tub proximal pars convuluta + ansa Henle: 50 – 70% tub distal: redus intrucat 5 – 7 mEq/L

- se secreta:

tub distal si colector

Acidoza tubulara renala tip II I.

ATR proximala primara izolata A. Ereditara (persistenta) 1. Autozomal dominanta 2. Autozomal recesiva asociata cu retard mental si anomalii oculare B. Sporadica (tranzitorie in copilarie)

II.

ATR proximala secundara A. In contextul sindromului Fanconi (cistinoza, galactozemie, intoleranta la fructoza, tirozinemie, boala Wilson, sindrom Lowe, leucodistrofie metacromatica, mielom multiplu, boala lanturilor usoare) B. Medicamente si toxice (acetazolamida, tetraciclina expirata, aminoglicozide, valproat, 6-mercaptopurina, streptozocin, ifosfamid, plumb, cadmiu, mercur) C. Asociata altor entitati clinice (deficit de vit. D, hiperparatiroidism, hipocapnie cronica, sindrom Leigh, boala cardiaca congenitala cianotica, boala chistica medulara, sindrom Alport, sindrom nefrotic corticorezistent, transplant renal, amiloidoza, litiaza renala

Introducere Tubul contort proximal

Introducere Tubul contort proximal

Patogenie Tubul contort distal si colector

Tubul contort distal si colector

Introducere

Acidoza metabolica: Este o tulburare acido-bazica initiata de o reducere a concentratiei plasmatice a bicarbonatului, fiind asociata cu o reducere a pHului plasmatic si reducere a pCO2.

Introducere

Acidoza metabolica: Hiatusul anionic = [Na+] – ([Cl-] + [HCO3-])= 8-16 mEq/l Acidoze metabolice cu valori ridicate ale HA: -

acidocetoza diabetica uremie ingestie de etilenglicol ingestie de metanol acidoza lactica

Introducere

Acidoza metabolica: Hiatusul anionic = [Na+] – ([Cl-] + [HCO3-])= 8-16 mEq/l Acidoze metabolice cu valori normale ale HA: - pierderi de bicarbonat pe cale renala - pierderi de bicarbonat pe cale gastrointestinala - ingestie de saruri de clor