Plasenta Previa: Laporan Kasus

LAPORAN KASUS

PLASENTA PREVIA Raisa Sekar Ayu Amanda 7111080229

Pembimbing Dr. T. Jeffrey Abdillah, Sp.OG Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara Tebing Tinggi 2016

PENDAHULUAN

Perdarahan obstetrik yang terjadi pada kehamilan trisemester ketiga dan yang terjadi setelah bayi atau plasenta lahir pada umumnya adalah perdarahan yang berat, dan jika tidak mendapat penanganan yang cepat bisa mendatangkan syok yang fatal. Salah satu sebabnya adalah plasenta previa. Oleh karena itu perlulah keadaan ini diantisipasi seawal-awalnya sebelum perdarahan belum sampai ke tahap yang membahayakan ibu dan janin.

PLASENTA

ANATOMI PLASENTA BAGIAN FETAL

diameter 22 cm tebal 2,5 cm berat sekitar 450500 gram

BAGIAN MATERNAL

FUNGSI PLASENTA

Respirasi

Endokrin

Transfer Nutrisi

Imunologi

Ekskresi

Transfer Obat

PLASENTA PREVIA

DEFENISI Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (ostium uteri internal) dan oleh karenanya bagian terendah sering kali terkendala memasuki Pintu Atas Panggul (PAP) atau menimbulkan kelainan janin dalam rahim.

EPIDEMIOLOGI Pada beberapa Rumah Sakit Umum Pemerintah dilaporkan angka kejadian plasenta previa berkisar 1,7 % sampai dengan 2,9 %. Sedangkan di negara maju angka kejadiannya lebih rendah yaitu kurang dari 1 % yang mungkin disebabkan oleh berkurangnya wanita yang hamil dengan paritas tinggi. Kejadian plasenta previa terjadi kira-kira 1 dari 200 persalinan, insiden dapat meningkat diantaranya sekitar 1 dari 20 persalinan pada ibu yang paritas tinggi.

KLASIFIKASI Secara umum, plasenta previa dibagi dalam 4 bagian, yaitu:

Apabila jaringan plasenta menutupi seluruh ostium uteri internum. Pada jenis mungkin bayi tidak dilahirkan secara normal, karena risiko perdarahan sangat hebat.

Apabila jaringan plasenta menutupi sebagian ostium uteri internum. Pada jenis ini pun risiko perdarahan sangat besar, dan biasanya janin tetap tidak dilahirkan secara normal.

Yaitu plasenta yang tepinya terletak pada pinggir ostium uteri internum. Hanya bagian tepi plasenta yang menutupi jalan lahir. Janin bisa dilahirkan secara normal, tetapi risiko perdarahan tetap besar.

Apabila jaringan plasenta berada kira-kira 34 cm di atas ostium uteri internum, pada pemeriksaan dalam tidak teraba. Risiko perdarahan tetap ada namun tidak besar, dan janin bisa dilahirkan secara normal asal tetap berhati-hati.

Etiologi Penyebab plasenta berimplantasi pada segmen bawah rahim belumlah diketahui dengan pasti. Plasenta previa meningkat kejadiannya pada keadaan-keadaan endometrium yang kurang baik, misalnya karena atrofi endometrium atau kurang baiknya vaskularisasi desidua. Keadaan ini biasanya terjadi pada :

-

Multipara, terutama jika jarak kehamilannya pendek Mioma uteri Kuretasi yang berulang Umur lanjut (diatas 35 tahun) Bekas seksio sesaria

- Defek vaskularisasi pada desidua - Plasenta yang besar dan luas - Wanita yang mempunyai riwayat plasenta previa pada kehamilan sebelumnya - Perubahan inflamasi atau atrofi misalnya pada wanita perokok atau pemakai kokain.

Faktor Resiko Umur penderita

Paritas

Endometrium yang cacat

1. Bekas persalinan berulang dengan jarak pendek 2. Bekas operasi, bekas kuretage atau plasenta manual 3. Perubahan endometrium pada mioma uteri atau polip 4. Pada keadaan malnutrisi

Patofisiologi

Gejala Klinis Perdarahan pervaginam

Perdarahan terjadikehamilan trimester kedua atau awal trimester ketiga

Tanpa alasan dan tanpa nyeri

perdarahan tanpa nyeri yang biasanya baru terlihat setelah kehamilan mendekati akhir trimester kedua atau sesudahnya.

Pada ibu

dapat menimbulkan anemia sampai syok.

Pada Janin

turunnya bagian terbawah janin ke PAP akan terhalang, kelainan letak janin dalam rahim, dan dapat terjadi asfiksia sampai kematian janin dalam rahim.

Diagnosis

Pemeriksaan Penunjang

Anamnesa Pemeriksaan Fisik

Anamnesa umur kehamilan saat terjadinya perdarahan

apakah ada rasa nyeri atau tidak

frekuensi serta banyaknya perdarahan.

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi

Palpasi abdomen

Jika perdarahan pervaginam sering atau jumlah nya banyak, maka penderita akan terlihat pucat sering dijumpai kelainan letak pada janin, tinggi fundus uteri yang rendah karena belum cukup bulan. bagian terbawah janin belum turun.

Pemeriksaan inspekulo

Untuk melihat asal perdarahan, tapi jarang dilakukan, karena dapat memperberat perdarahan

Pemeriksaan Dalam

Indikasi pemeriksaan dalam yaitu jika terdapat perdarahan yang lebih dari 500 cc, perdarahan berulang, his telah mulai dan janin sudah dapat hidup diluar janin

Penatalaksanaan Penanganan Ekspektatif

Penanganan Aktif

Kriteria - Umur kehamilan kurang dari 37 minggu. - Perdarahan sedikit - Belum ada tanda-tanda persalinan - Keadaan umum baik, kadar Hb 8 gr% atau lebih. Kriteria: - umur kehamilan >/ = 37 minggu, BB janin >/ = 2500 gram. - Perdarahan banyak 500 cc atau lebih. - Ada tanda-tanda persalinan. - Keadaan umum pasien tidak baik ibu anemis Hb < 8 gr%. - Untuk menentukan tindakan selanjutnya SC atau partus pervaginum, dilakukan pemeriksaan dalam kamar operasi, infusi transfusi darah terpasang.

Pemeriksaan Penunjang

Penentuan lokasi plasenta secara ultrasonografis sangat tepat dan tidak menimbulkan bahaya radiasi terhadap janin.

Penanganan Ekspektatif

1. Rawat inap, tirah baring, dan berikan antibiotic profilaksis

2. Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui implantasi plasenta, usia kehamilan, profil biofisik, letak dan presentasi janin 3. Periksa Hb, HCT, COT, golongan darah. 4. Awasi tanda vital ibu, perdarahan, dan detak jantung janin. 5. Berikan tokolitik bila ada kontraksi : - MgSO4 4 g IV dosis awal dilanjutkan 4 g setiap 6 jam - Nifedipin 3 x 20 mg/hari - Betamethason 24 mg IV dosis tunggal untuk pematangan paru janin 6. Uji pematangan paru janin dengan test kocok dari hasil amniosentesis 7. Bila setelah usia kehamilan di atas 34 minggu, plasenta masih berada disekitar ostium uteri internum, maka dugaan plasenta previa menjadi jelas, sehingga perlu dilakukan observasi dan konseling untuk menghadapi kemungkinan keadaan gawat darurat 8. Bila perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama, pasien dapat dipulangkan untuk rawat jalan

Penangan Aktif

Partus Pervaginam 1. Dilakukan ada plasenta previa marginalis atau lateralis pada multipara dan anak sudah meninggal atau prematur. 2. Jika pembukaan serviks sudah agak besar (4-5 cm), ketuban di pecah (amniotomi) jika his lemah, diberikan oksitosin drips. 3. Bila perdarahan masih terus berlangsung, dilakukan SC. 4. Tindakan versi Braxton-Hicks dengan pemberat untuk menghentikan perdarahan hanya dilakukan pada keadaan darurat, anak masih kecil atau sudah mati, dan tidak ada fasilitas untuk melakukan operasi

Sectio Caesaria

1. Plasenta previa totalis. 2. Plasenta previa pd primigravida. 3. Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang 4. Anak berharga dan fetal distres 5. Plasenta previa lateralis jika : - Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak. - Sebagian besar OUI ditutupi plasenta. - Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior). 6. Profause bleeding, perdarahan sangat banyak dan mengalir dengan cepat.

Komplikasi 1. Anemia dan syok hipovolemik 2. Dapat terjadi plasenta akreta, prekreta, dan inkreta 3. Robekan jalan lahir 4. Kelainan letak anak 5. Kehamilan premature dan gawat janin 6. Solusio plasenta 7. Kematian maternal akibat perdarahan 8. Disseminated intravascular coagulation (DIC) 9. Infeksi sepsis

Prognosis Prognosis ibu pada plasenta previa dipengaruhi oleh jumlah dan kecepatan perdarahan serta kesegeraan pertolongannya. Prognosis terhadap janin lebih buruk oleh karena kelahiran yang prematur lebih banyak pada penderita plasenta previa melalui proses persalinan spontan maupun melalui tindakan penyelesaian persalinan. Prognosis juga lebih baik apabila plasenta previa dapat dideteksi secara dini sehingga dapat dilakukan perencanaan tindakan serta keadaan – keadaan yang tidak diinginkan dapat di antisipasi.

LAPORAN KASUS 3.1.IDENTITAS PASIEN

• • • • • • • • •

Nama : Ny. FL Umur : 35 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan : SMA Bangsa/Suku : Indonesia/Batak Pekerjaan : IRT Agama : Islam Alamat/Kebun : Jl. Bagelen Tanggal Masuk : 25 Agt 2016

• • • • • • •

Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Bangsa/Suku Pekerjaan Agama

: Tn. SS : 36 tahun : Laki-laki : D3 : Indonesia/Batak : Pegawai : Islam

3.2. Anamnesa Penyakit Keluhan utama : Mules – mules ingin melahirkan Telaah : Os dalam keadaan hamil datang ke Ponek RSUD. Dr.H. Kumpulan Pane dengan keluhan mules – mules ingin melahirkan. Sebelumnya os sudah memeriksakan kehamilan ke poli obgyn RSUD. Dr.H. Kumpulan Pane pada usia kehamilan 32 minggu karena keluar perdarahan seperti flek – flek. Dari hasil usg dikatakan plasenta menutupi jalan lahir. Oleh karena itu os diminta untuk periksa lagi beberapa minggu lagi untuk melihat ada atau tidak perbaikan letak plasenta. Setelah beberapa minggu os datang lagi untuk kontrol ke poli obgyn, dan ternyata letak plasenta masih tetap di bawah. Oleh karena itu os dianjurkan untuk Sectio Caesaria. Perdarahan ( - ), lendir ( - ), keluar air – air ( - ). HPHT : 26-11-2015 TTP : 02-09-2016 KDR : 38 – 39 minggu Riwayat Kehamilan : G4P3A0

Riwayat persalinan

:

Anak pertama : ♂, BB : 3500 gr, PSP Thn 2008 Anak kedua : ♀, BB : 3600 gr, PSP, thn 2010 Anak ketiga : ♀, BB : 3500 gr, PSP, thn 2012

3.3. Status Present

-Keadaan umum : Baik - Sensorium

: CM

- Tekanan darah : 110/70 mmHg - Heart rate

: 80x/i (reguler)

- Pernafasan

:20 x/i (regular)

- Temperatur

: 36,5 ˚C

• • • • • •

Keadaan Penyakit Anemia Sianosis Dispnoe Ikterus Edema

: Baik : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

3.4. Status Lokalisata

1 . Kepala dan leher

2. Thorax Inspeksi : Simetris, fusiformis Palpasi : Stemp fremitus kanan = kiri

Kepala

Mata

: Normochepali

: Tidak ada kelainan

Telinga : Tidak ada kelainan Hidung : Tidak ada kelainan Leher

: Pembesaran KGB (-)

Perkusi : Sonor kanan = kiri pada semua lapangan paru

Auskultasi: Vesikuler pada semua lapangan paru - Suara tambahan (-) - Bunyi jantung 80 x/i

3. Abdomen Inspeksi

: Cembung membesar, simetris, linea nigra (+), Striae gravidarum (+)

Palpasi - Leopold 1 : TFU teraba 1 jari diawah proc. ximphoideus - Leopold 2: Kanan teraba bagian keras

4. Ekstremitas Superior :

kecil janin (extremitas)

- Leopold 3: Teraba satu bagian keras janin (kepala) - Leopold 4: Belum masuk PAP Auskultasi

: Peristaltik usus (+), DJJ 155 x/i reguler

(-),

Joundice (-)

melebar seperti papan (punggung) Kiri  teraba bagian – bagian

Sianosis

Inferior :

Sianosis

(-),

Joundice (-), edema (-)

3.5. Status Obstetrika Abdomen Leopod 1 : TFU teraba 1 jari diawahprocessus ximphoideus, teraba bagian bulat yang lunak. Leopod 2 : Kanan teraba bagian keras melebar seperti papan (punggung) Kiri  teraba bagian – bagian kecil janin (extremitas) Leopod 3 : Teraba bagian bulat besar yang keras Leopod 4 : Belum masuk pintu atas panggul. Auskultasi

: DJJ 155 x/i regular

His :

Inspekulo

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Vaginal Toucher : Tidak dilakukan pemeriksaan

3.6. pemeriksaan Laboratorium Darah rutin (25 – 08 – 2016) Pemeriksaan

Hasil

Nilai rujukan

satuan

Hb

8,7

12-14

g/dl

Hematokrit

28,1

40-54

%

leukosit

10.300

5000-10000

Ui

trombosit

235

150000-450000

10*9/L

RBC

3,77

3.50 - 5.50

10*12/L

MCV

74,6

80-100

Fl

MCH

23,0

27-31

g/dl

3.7. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan USG

12-08-2016

anin tunggal intrauterin, LL - BPD 89,6mm/38w/ED: 25/08/2016 -FL 67,1 mm/37w/ED:04/09/2016 - EFW : 2,7 kg - FHR: ( + ) -Plasenta SBR 19- 08-2016 Janin tunggal intrauterin, LK - BPD 89,6mm/38w/ED: 25/08/2016 -FL 67,1 mm/37w/ED:04/09/2016 - EFW : 2,7 kg - FHR: ( + ), AFI cukup -Plasenta SBR

3.8. Resume os datang dengan keluhan mules – mules ingin melahirkan. Sebelumnya os sudah direncanakan untuk operasi sectio caesaria karena saat pasien melakukan pemeriksaan kehamilan, dikatakan plasenta menutupi jalan lahir .Mules-mules (+) air-air (-) darah (-) lendir (-) - HPHT : 26-11-2015 - TTP : 02-09-2016 - KDR : 38 – 39 minggu - Riwayat Kehamilan : G4P3A0 - Riwayat ANC : 4x, USG 3 x - Riwayat persalinan : Anak pertama : ♂, BB : 3500 gr, PSP, thn 2008 Anak kedua : ♀, BB : 3600 gr, PSP, thn 2010 Anak ketiga : ♀, BB : 3500 gr, PSP, thn 2012 - Vital sign : Sensorium : Compos mentis, TD : 110/70mmHg, HR : 80x/i, RR : 20x/i, T : 36,5⁰C, DJJ : 155 x/i. - Pada pemeriksaan laboratorium dijumpai White Blood Cell 10.300 u/l, Haemoglobin 8,7g/dL, HCT 28,1%, Red Blood Cell 3,77 × 1012/L, Platelet 235.000ul - Pada pemeriksaan penunjang (usg) dijumpai plasenta berimplantasi di segmen bawah rahim.

3.9. Diagnosa Banding Plasenta Previa Solutio Plasenta 3.10. Diagnosa Sementara GMG + KDR (38 – 39 minggu) + AH + LK + Plasenta Previa

3.11. Terapi Non-farmakologi : Therapy : - IVFD RL 20 gtt/I

Farmakologi Diet MB Bed rest Persiapan SC

3.12. Rencana Tindakan Sectio Caesaria ( 25 Agustus 2016, pukul 15.00 WIB )

Adapun persiapan yang dilakukan: -Informed Consent - Konsul Anastesi -Persiapan pre-operasi : • puasa • IVFD RL 40 gtt/I • Pasang kateter

3.14.LAPORAN OPERASI

1.Pasien dibaringkan di meja operasi dengan posisi supine dimana infus dan kateter sudah terpasang dengan baik dan kemudian dilakukan spinal anestesi 2. Dilakukan tindakan aseptik dibagian lapangan operasi kemudian ditutup dengan doek steril kecuali pada lapangan operasi 3. insisi pfannesstel pada kutis, sub kutis, fascia. 4.otot dan peritoneum dibuka secara tumpul 5. Identifikasi uterus → gravida, dilakukan insisi pada segmen bawah rahim (SBR). 6. Janin dilahirkan dengan meluxer kepala → Bayi lahir, Jenis kelamin : ♂, BB : 2800 gr , PB : 47 cm , A/S : 8 – 9 7. Plasenta dilahirkan dengan manual sampai bersih. 8. Repair uterus dengan cara hecting interlocking dan continuous door lopen 9. Identifikasi appendix → Apendisitis ( oedem pada appendix ) → dilakukan tindakan appendektomi. 10. Kontrol perdarahan → cuci cavum abdomen dengan NaCl 0,9% → Bersih 11. Reperitonealisasi ( Peritoneum di tutup ) → hecting lapis demi lapis. 12. Kutis di hecting dengan subkutikular → tutup dengan kassa steril. 13. Operasi selesai

3.14. Diagnosa post operatif Post SC a/i Plasenta Previa + Appendisitis

3.15. Terapi post operatif Puasa sementara sampai peristaltik (+) IVFD Rl + syntosinon 10 U 20 gtt/i Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam

Inf. Metronidazole drp/8 jam Inj. Ketorolac 1 a/12 jam Inj. Ranitidin 1 a/8jam Inj.kalnex 500 mg/8 jam Inj.vit K 1a/Hari

26-08-2016

Vital Sign Sens

: CM

TD

: 120/70 mmHg

HR

: 84 x/i

RR

: 20 x/i

Temp

: 36,60C

Post SC H+1 a/i plasenta previa + Appendisitis

Keluhan Utama

Terapi

-

P/V (+)

Bed rest

-

Flatus (+)

Diet MII

-

Nyeri (+)

IVFD RL + syntosisnon 10

-

Peristaltik (+)

IU 20 gtt/i

-

TFU 2 jari dibawah

Inf. Metronidazole drip/8

umbilicus

jam

-

BAB (+)

Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam

-

BAK (+)

Inj.Kalnex 500mg/8jam Inj.ketorolac 1 a/8jam Inj.ranitidin 1a/12 jam

Inj. Vit K 1 a/ hari

27-08-2016

Vital Sign Sens

: CM

TD

: 110/80 mmHg

HR

: 76 x/i

RR

: 20 x/i

Temp

: 36,70C

Keluhan Utama

Terapi

-

P/V Normal

Bed rest

-

Nyeri (+) ↓

Diet MII

-

Lemas ( - )

IVFD RL 20 gtt/i

-

BAB (+)

Inf. Metronidazole drip/8

-

BAK (+)

jam Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam Inj.Kalnex 500mg/8jam

Post SC H+2 a/i plasenta previa + Appendisitis

Inj.ketorolac 1 a/8jam Inj.ranitidin 1a/12 jam Inj. Vit K 1 a/ hari

P/o : Dasabion 1 x 1

28-08-2016

Vital Sign Sens

: CM

TD

: 110/60 mmHg

HR

: 80x/i

RR

: 20 x/i

Temp

: 36,70C

Keluhan Utama

Terapi

-

P/V (-)

Diet MB

-

Nyeri ( - )

P/o :

-

Lemas ( - )

Cefixim 2 x 1

-

BAB (+)

Metronidazol 500 mg 3 x 1

-

BAK (+)

Asam mefenamat 500 mg

-

GV : kering

3x1 Dasabion 1 x 1

Post SC H+3 a/i plasenta previa + Appendisitis

29-08-2016

Vital Sign

Keluhan Utama

Terapi

Sens

: CM

TD

: 110/60 mmHg

-

Nyeri ( - )

Diet MB

HR

: 80x/i

-

BAB (+)

P/o :

RR

: 20 x/i

-

BAK (+)

Cefixim 2 x 1

Temp

: 36,70C

Metronidazol 500 mg 3 x 1 Asam mefenamat 500 mg 3x1 Dasabion 1 x 1

Post SC H+4 a/i plasenta previa + Appendisitis

PBJ

DISKUSI KASUS TEORI

KASUS

Defenisi Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (ostium uteri internal) dan oleh karenanya bagian terendah sering kali terkendala memasuki Pintu Atas Panggul (PAP) atau menimbulkan kelainan janin dalam rahim.

Pada pasien, dari pemeriksaan yang sudah dilakukan, ditemui plasenta berimplantasi di segmen bawah rahim. Tidak ditemukan kelainan letak pada janin

TEORI

KASUS

Diagnosis - Anamnesis Pada saat anamnesis dapat ditanyakan beberapa hal yang berkaitan dengan perdarahan antepartum seperti umur kehamilan saat terjadinya perdarahan, apakah ada rasa nyeri, warna dan bentuk terjadinya perdarahan, frekuensi serta banyaknya perdarahan.

Dari anamnesa pasien didiagnosis dengan G4P3A0 (Multigravida), pasien merasakan mules – mules seperti ingin melahirkan. saat usia kehamilan 32 minggu keluar perdarahan seperti flek – flek.

- Palpasi abdomen Sering dijumpai kelainan letak pada janin, tinggi fundus uteri yang rendah karena belum cukup bulan. Juga sering dijumpai bahwa bagian terbawah janin belum turun , - Pemeriksaan Penunjang Ultrasonografi memberikan kepastian diagnosa plasenta previa. Penentuan lokasi plasenta secara ultrasonografi sangat tepat

Pada Palpasi abdomen, ditemukan bagian terbawah janin belum memasuki PAP.

Dari hasil USG dinyatakan plasenta berimplantasi di segmen bawah rahim (Plasenta previa totalis )

TEORI

KASUS

Penanganan

Pada pasien dilakukan

Penanganan Ekspektatif

penanganan aktif berupa

Kriteria : - Umur kehamilan kurang dari 37 minggu. - Perdarahan sedikit - Belum ada tanda-tanda persalinan - Keadaan umum baik, kadar Hb 8 gr% atau lebih.

Penanganan aktif Kriteria: - umur kehamilan >/ = 37 minggu, BB janin >/ = 2500 gram.Perdarahan banyak 500 cc atau lebih. - Ada tanda-tanda persalinan. - Keadaan umum pasien tidak baik ibu anemis Hb < 8 gr%. - Untuk menentukan tindakan selanjutnya SC atau partus pervaginum, dilakukan pemeriksaan dalam kamar operasi, infusi transfusi darah terpasang.

tindakan section caesaria karena umur kehamilan

sudah ≥ 37 minggu dan ibu sudah mulas – mulas seperti ingin melahirkan.