Bab I.docx

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Luka bakar merupakan cedera yang cukup sering dihadapi oleh dokter, jenis yang berat memperlihatkan morbiditas dan derajat cacat yang relatif tinggi dibandingkan dengan cedera oleh sebab lain .Biaya yang dibutuhkan juga cukup mahal untuk penanganannnya. Penyebab luka bakar selain karena api ( secara langsung ataupun tidak langsung ), juga karena pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik maupun bahan kimia. Luka bakar karena api atau akibat tidak langsung dari api ( misalnya tersiram panas ) banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga.8 Di Indonesia, luka bakar masih merupakan problem yang berat. Perawatan dan rehabilitasinya masih sukar dan memerlukan ketekunan, biaya mahal, tenaga terlatih dan terampil. Oleh karena itu, penanganan luka bakar lebih tepat dikelola oleh suatu tim trauma yang terdiri dari spesialis bedah (bedah anak, bedah plastik, bedah thoraks, bedah umum), intensifis, spesialis penyakit dalam, ahli gizi, rehabilitasi medik, psikiatri, dan psikologi. 7 Dengan memperhatikan prinsip- prinsip dasar resusitasi pada trauma dan penerapannya pada saat yang tepat diharapkan akan dapat menurunkan sekecil mungkin angka- angka tersebut diatas. Prinsip- prinsip dasar tersebut meliputi kewaspadaan akan terjadinya gangguan jalan nafas pada penderita yang mengalami trauma inhalasi, mempertahankan hemodinamik dalam batas normal dengan resusitasi cairan, mengetahui dan mengobati penyulit- penyulit yang mungkin terjadi akibat trauma listrik, misalnya rabdomiolisis dan disritmia jantung. Mengendalikan suhu tubuh dan menjuhkan / mengeluarkan penderita dari lingkungan trauma panas juga merupakan prinsip utama dari penanganan trauma termal.7 Kulit adalah organ kompleks yang memberikan pertahanan tubuh pertama terhadap kemungkinan lingkungan yang merugikan. Kulit melindungi tubuh terhadap infeksi, mencegah kehilangan cairan tubuh, membantu mengontrol suhu tubuh, berfungsi sebagai organ eksretori dan sensori, membantu dalam proses aktivasi vitamin D, dan mempengaruhi citra tubuh. 1

1

1.2.Tujuan Pembahasan a. Tujuan Umum Untuk melengkapi persyaratan tugas post test Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H. Kumpulan Pane Tebing Tinggi tentang Luka Bakar.

b. Tujuan Khusus Tujuan penulisan makalah ini adalah untuk menguraikan hal-hal yang berkenaan dengan luka bakar serta penanggulangan dan komplikasinya. Pembaca diharapkan dapat memahami dan mengetahui penatalaksanaan pada luka bakar, serta sehingga diharapkan dapat melakukan usaha-usaha, preventif, kuratif, maupun rehabilitatif terutama di bidang bedah.

1.3.Metode dan Tekhnik Dalam penyusunan makalah ini kami menggunakan metode dan tekhnik secara deskriptif dimana mencari sumber data dan menganalisis sehingga di peroleh informasi tentang masalah setelah itu berbagai referensi yang didapatkan dari berbagai sumber tersebut disimpulkan sesuai dengan judul makalah dan dengan tujuan pembuatan makalah ini.

2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. ANATOMI KULIT 2.1.1.

Struktur dan Fungsi Kulit1,2

a. Bagian-bagian Kulit

Kulit terbagi atas tiga lapisan pokok, yaitu epidermis (kulit ari), dermis atau korium (kulit jangat), dan jaringan subkutan atau subkutis.

1) Epidermis (Kulit Ari) Epidermis adalah lapisan luar kulit yang tipis dan avaskuler. Terdiri dari epitel berlapis gepeng bertanduk, mengandung sel melanosit, Langerhans dan merkel. Kekebalan epidermis berbeda-beda pada bagian tubuh. Bagian yang paling tebal berukuran 1 milimeter, misalnya pada telapak kaki dan telapak tangan. Sedangkan lapisan yang tipis berukuran 0,1 milimeter terdapat pada kelopak mata, pipi, dahi, dan perut. Sel-sel epidermis ini disebut keratinosit. Ketebalan epidermis hanya sekitar 5% dari seluruh ketebalan kulit. Pada epidermis, terjadi regenerasi setiap 4-6 minggu. Para ahli histologi membagi epidermis dari bagian terluar hingga ke dalam menjadi 5 lapisan, yakni:

3

a. Lapisan Tanduk (Stratum corneum) Merupakan lapisan yang paling atas. Terdiri atas sel-sel mati yang mengelupas dan banyak mengandung keratin yang melindunginya. Lapisan ini secara terusmenerus melepaskan sel-sel kulit yang mati. b. Lapisan Jernih (Stratum lucidum) Disebut juga ”lapisan barrier”. Terletak tepat di bawah stratum corneum. Merupakan lapisan sel gepeng tanpa inti. Protoplasmanya berubah menjadi protein (eleidin). Biasanya terdapat pada kulit tebal seperti telapak kaki dan telapak tangan. c. Lapisan Granular (Stratum granulosum) tersusun oleh sel-sel keratinosit yang berbentuk poligonal, berbutir kasar, berinti mengkerut. d. Lapisan Malphigi (stratum spinosum atau malphigi layer) Memiliki sel yang berbentuk kubus dan seperti berduri. Intinya besar dan oval. Setiap sel berisi filamen-filamen kecil yang terdiri atas serabut protein. Cairan limfe masih ditemukan mengitari sel-sel dalam lapisan malphigi ini. e. Lapisan Basal (Stratum germinativum) Adalah lapisan terbawah epidermis yang hanya tersusun oleh satu lapis sel-sel basal. Di dalam stratum germinativum juga terdapat sel-sel melanosit, yaitu sel-sel yang tidak mengalami keratinisasi dan fungsinya hanya membentuk pigmen melanin dan memberikannya kepada sel-sel keratinosit melalui dendrit-dendritnya.

2) Dermis Merupakan bagian yang paling penting di kulit dan sering dianggap sebagai “True Skin” karena 95% dermis membentuk ketebalan kulit. Terdiri atas jaringan ikat yang menyokong epidermis dan menghubungkannya dengan jaringan subkutis. Tebalnya bervariasi, yang paling tebal pada telapak kaki sekitar 3 mm. Kulit jangat atau dermis menjadi tempat ujung saraf perasa, tempat keberadaan kandung rambut, kelenjar keringat, kelenjar-kelenjar palit atau kelenjar minyak, pembuluh-pembuluh darah dan getah bening, dan otot penegak rambut (muskulus arektor pili).

4

Dermis terdiri dua lapisan, yaitu: a. Lapisan papiler (Pars papilare) Merupakan bagian yang menonjol ke epidermis, tipis, berisi ujung serabut saraf dan pembuluh darah. b. Lapisan retikuler (Pars retikulare) Merupakan bagian yang menonjol ke subkutan, tebal, terdiri atas: serabutserabut penunjang (kolagen, elastin, retikulin), matiks (cairan kental asam hialuronat dan kondroitin sulfat serta fibroblas), serta terdiri dari sel fibroblast yang memproduksi kolagen dan retikularis yang banyak terdapat pada pembuluh darah, limfe, akar rambut, kelenjar keringat, dan kelenjar sebaseus.

3) Subkutan atau Subkutis (hipodermis) Merupakan lapisan di bawah dermis atau hipodermis yang terdiri dari lapisan lemak.

Lapisan ini terdapat jaringan ikat yang

menghubungkan kulit

secara

longgar dengan jaringan di bawahnya. Jumlah dan ukurannya berbeda-beda menurut daerah di tubuh dan keadaan nutrisi individu. Berfungsi menunjang suplai darah ke dermis untuk regenerasi. Fungsi dari Subkutis/hipodermis adalah melekat ke struktur dasar, isolasi panas, cadangan kalori, dan kontrol bentuk tubuh.

b.Perdarahan Kulit Mekanisme suplai darah di kulit terdiri atas arteri dan vena yang berasal jaringan bawah kulit dan naik ke atas menuju kelenjar dan akar rambut. Penelitian yang lebih luas masih dijalankan untuk mengungkapkan pola kelengkapan dan mekanisme suplai darah ke kulit. Yang pasti, suplai darah ke kulit merupakan sumber suplai nutrisi serta alat transportasi untuk bahan lainnya bagi kulit, seperti oksigen, hormon, dan enzim.

5

Pembuluh darah memiliki fungsi yaitu : a. Untuk menyuplai oksigen dan nutrisi ke jaringan epidermis dan dermis. b. Mengatur suhu tubuh. c. Warna kulit, terutama pada ras kulit putih tidak tergantung hanya pada warna lapisan permukaan epidermis dan penyebaran pigmen warna kulit, tetapi juga pada banyak- sedikitnya pemberian darah ke kulit serta keadaan dan susunan pembuluh darah yang ada pada kulit. Suplai darah ke kulit memang penting, tetapi kulit kulit juga ditentukan oleh factor- factor yang lain untuk hidup, misalnya glikolisis yang memberikan energy pembentukan keratin, sekresi sebum, sekresi keringat, dan proses- proses biologi lain, seperti pemecahan glukosa menjadi asam nukleat dengan riboflavin dan nicotinamide sebagai factor bagi enzim- enzim yang terlibat di dalam proses itu.

d. Limfe dan Saraf Kelenjar limfe merupakan sistem yang sangat esensial bagi tubuh karena berperan dalam sistem pertahanan tubuh. Sistem ini terbentuk dari kumpulan cairan dalam jaringan, dimulai di sekitar kapiler, kelenjar dan folikel rambut yang berupa kapiler cairan limfe, dan berhubungan dengan pembuluh-pembuluh sub kapiler yang lebih besar (tetapi diaternya tak lebih dari 2-3 diameter). Sirkulasi cairan limfe berjalan sejajar dengan sistem saluran dan akhirnya mendampingi sistem pembuluh darah balik dekat jantung. Dinding pembuluh limfe mudah ditembus oleh bakteri. 6

Sistem saraf kulit berkaitan dengan fingsi kulit sebagai reseptor sentuhan, rasa kulit, dan suhu. Kulit kaya akan sel saraf sensoris kutaneus dan tempat bermuara ujung sel- sel saraf spinal (sistem saraf tepi) dan cranial (sistem saraf pusat) ujung sel saraf sensoris perifer ditemukan dalam jumlah yang banyak di lapisan epidermis yang berbeda, tetapi letaknya selalu dibawah lapisan Lengerhans (stratum granalusom). Ujung sel saraf paling banyak berada di dermis dan hypo-dermis yang dihasilkan beberapa korpuskel taktil, seperti korpuskel meisnerr, Krause, pacini dan Ruffini (Trembly, 1978). Folikel rambut dipersarafi secara terpisah dari ujung bebas saraf sensoris tak bermielen yang terdapat di dalam atau di dekat epidermis. Selain saraf sensoris, ditemukan pula saraf eferens simpatis yang mensarafi pembuluh darah, otot penegak rambut dan sekresi kelenjar keringat.

syaraf

Kulit merupakan suatu paradox fisiologis. Di satu sisi, kulit ingin melindugi tubuh dari bahaya lingkungan sekitar, namun di sisi lain kulit ingin merekam segala sesuatu yang terjadi di lingkungan sekitarnya. Perekaman penuh berarti minimalnya proteksi. Kulit mencari keseimbangan anatra keduanya.

2.2.

FISIOLOGI KULIT1,2 a.

Pernafasan Kulit Sama halnya dengan jaringan pada bagian tubuh lainnya, kulit juga bernafas (respirasi), menyerap oksigen dan mengeluarkan karbondioksida. Namun, respirasi kulit sangatlah lemah. Kulit lebih banyak menyerap oksigen yang diambil dari aliran darah, dan hanya sebagian kecil yang diambil langsung dari lingkungan luar (udara). Begitu pula dengan karbondioksida yang dikeluarkan, lebih banyak melalui aliran darah dibandingkan dengan yang diembuskan langsung ke udara.

7

Meskipun pengambilan oksigen oleh kulit hanya 1,5% dari yang dilakukan oleh paru- paru, dan kulit hanya membutuhkan 7% dari kebutuhan oksigen tubuh (4% untuk epidermis dan 3% untuk dermis), pernafasan kulit tetap merupakan proses fisiologis kulit yang penting. Pengambilan oksigen dari udara oleh kulit sangat berguna bahkan sangat penting (paul Blum)- bagi metabolism di dalam sel- sel kulit. Penyerapan oksigen merupakan suatu proses yang penting, namun pengeluaran atau pembuatan CO2 tidak kalah pentingnya, karena jika CO2 menumpuk di dalam kulit maka akan menghambat pembelahan (regenerasi) sel- sel kulit. Kecepatan penyerapan oksigen ke dalam kulit dan pengeluaran CO2 dari kulit tergantung dari banyak factor di luar maupun didalam kulit, seperti: a. Temperature udara b. Komposisi gas di sekitar kulit c. Kelembaban udara d. Kecepatan aliran darah ke kulit e. Tekanan gas di dalam darah kulit f. Dilatasi pembuluh darah kulit g. Penyakit- penyakit kulit h. Usia i. Keadaan vitamin dan hormone di kulit j. Perubahan bahan dalam proses metabolism sel kulit, pemakaian bahan kimia pada kulit dan lain- lain

b. Sistem Pengaturan air kulit Permeabilitas kulit terhadap air sangat terbatas. Barrier yang mengatur keluarnya air dari kulit dan masuknya air ke dalam kulit tidak terletak langsung dibawah permukaan kulit, tetapi berada di bawah lapisan stratum coneum yang diberi nama barier rain. Jaringan di bawah kapiler ini terhubungkan dengan kapiler-kapiler darah, kulit dan kandungan airnya sekitar 70-80 persen. Kandungan air stratum coneum di atas barier rain hanya sekitar 10 persen. Lapisan stratum coneum yang agak kering ini secara fisiologis penting untuk mencegah pertumbuhan bakteri dan jamur. Tetapi stratum coneum tidak boleh terlalu kering karena ia akan kekurangan elastisitas dan mudah sobek.Derajat kandungan air dalam stratum coneum tergantung pada suplai air dan kelembapan sekitar. 8

Lapisan stratum coneum mengandung 20% bahan yang dapat menyerap air, sebagian sangat higroskopis. Untuk fungsi fisiologisnya, kulit memerlukan lemak dan air, keduanya berhubungan secara erat. Lapisan lemak di permukaan kulit dan bahan-bahan dalam stratum coneum yang bersifat higroskopis, dapat menyerap air dan berada dalam hubungan yang fungsional, disebut Natural Mousturazing Factor (NMF). Kemampuan stratum coneum untuk mengikat air sangat penting bagi fleksibilitas dan kelenturan kulit.

c. Fungsi Biologik Kulit 1. Proteksi Kulit akan memproteksi bagian dalam tubuh dari kontak langsung dengan lingkungan luar. Baik secara fisik atau mekanis, kimiawi, sinar matahari (ultra violet) dan mikrobiologi. Kulit akan melindungi bagian dalam dari kerusakan akibat gesekan, tekanan, dan tarikan saat melakukan berbagai aktivitas. Kulit juga akan menjaga dari berbagai gangguan mikrobiologi seperti kuman dan jamur. Selain itu, kulit dapat melindungi tubuh bagian dalam dari serangan zat-zat kimia dari lingkungan yang polusif di sekitar tempat tinggal atau tempat bekerja. Semua fungsi tersebut dapat terlaksana karena adanya lemak kulit dan serabut-serabut jaringan penunjang yang berperan sebagai pelindung terhadap gangguan fisis. Kulit memiliki keasaman antara pH 5 – 6,5. Dengan pH ini kulit mampu memberikan perlindungan kimiawi terhadap berbagai infeksi dan jamur. Kulit memiliki lapisan kulit yang berfungsi sebagai pelindung tubuh dari tiap bagian lapisan kulit terdalam sampai luar, seperti :  Sel Keratin berfungsi melindungi kulit dari mikroba, abrasi (gesekan), panas, dan zat kimia. Keratin merupakan struktur yang keras, kaku, dan tersusun rapi dan erat seperti batu bata di permukaan kulit.  Lipid yang dilepaskan mencegah evaporasi air dari permukaan kulit dan dehidrasi, selain itu juga mencegah masuknya air dari lingkungan luar tubuh melalui kulit.  Sebum yang berminyak yang berasal dari kelenjar sebasea mencegah kulit dan rambut dari kekeringan serta mengandung zat bakterisid yang berfungsi untuk membunuh bakteri di permukaan kulit. Dengan adanya sebum ini, bersamaan dengan ekskresi keringat, akan menghasilkan mantel asam dengan kadar pH 5-6.5 yang mampu menghambat pertumbuhan mikroba. 9

 Pigmen melanin yang berfungsi untuk melindungi kulit efek dari sinar UV yang berbahaya. Pada stratum basal, sel-sel melanosit melepaskan pigmen melanin ke sel-sel di sekitarnya. Pigmen ini bertugas melindungi materi genetik dari sinar matahari, sehingga materi genetik dapat tersimpan dengan baik. Apabila terjadi gangguan pada proteksi oleh melanin, maka dapat timbul keganasan. Pigmen melanin merupakan lapisan kulit yang berfungsi sebagai pemberi dan perubahan warna kulit. Untuk itu pakailah Hand Body Lotion untuk mencegah kulit dari pancaran sinar matahari, karena pigmen kulit mudah sekali berubah.  Selain itu ada sel-sel yang berperan sebagai sel imun yang protektif. Yang pertama adalah sel Langerhans, yang merepresentasikan antigen terhadap mikroba. Kemudian ada sel fagosit yang bertugas memfagositosis mikroba yang masuk melewati keratin dan sel Langerhans.

2. Thermoregulasi Kulit berkontribusi terhadap pengaturan suhu tubuh (termoregulasi) melalui dua cara: pengeluaran keringat dan menyesuaikan aliran darah di pembuluh kapiler. Pada saat suhu tinggi, tubuh akan mengeluarkan keringat dalam jumlah banyak serta memperlebar pembuluh darah (vasodilatasi) sehingga panas akan terbawa keluar dari tubuh. Sebaliknya, pada saat suhu rendah, tubuh akan mengeluarkan lebih sedikit keringat dan mempersempit pembuluh darah (vasokonstriksi) sehingga mengurangi pengeluaran panas oleh tubuh.

3. Persepsi Sensoris Kulit mengandung ujung-ujung saraf sensorik di dermis dan subkutis. Terhadap rangsangan panas diperankan oleh badan-badan Ruffini di dermis dan subkutis. Terhadap dingin diperankan oleh badan-badan Krause yang terletak di dermis, badan taktil Meissner terletak di papila dermis berperan terhadap rabaan, demikian pula badan Merkel Ranvier yang terletak di epidermis. Sedangkan terhadap tekanan diperankan oleh badan Paccini di epidermis. Saraf-saraf sensorik tersebut lebih banyak jumlahnya di daerah yang erotik.

10

4. Fungsi absorpsi Kulit tidak bisa menyerap air, tapi bisa menyerap material larut-lipid seperti vitamin A, D, E, dan K, obat-obatan tertentu, oksigen dan karbon dioksida. Permeabilitas kulit terhadap oksigen, karbondioksida dan uap air memungkinkan kulit ikut mengambil bagian pada fungsi respirasi. Selain itu beberapa material toksik dapat diserap seperti aseton, CCl4, dan merkuri. Beberapa obat juga dirancang untuk larut lemak, seperti kortison, sehingga mampu berpenetrasi ke kulit dan melepaskan antihistamin di tempat peradangan. Kemampuan absorpsi kulit dipengaruhi oleh tebal tipisnya kulit, hidrasi, kelembaban, metabolisme dan jenis vehikulum. Penyerapan dapat berlangsung melalui celah antarsel atau melalui muara saluran kelenjar tetapi lebih banyak yang melalui sel-sel epidermis dari pada yang melalui muara kelenjar.

5. Fungsi ekskresi Kulit juga berfungsi sebagai tempat pembuangan suatu cairan yang keluar dari dalam tubuh beruoa keringat dengan perantara 2 kelenjar keringat yang dimiliki, yakni kelenjar sebasea dan kelenjar keringat: a. Kelenjar sebasea Kelenjar sebasea merupakan kelenjar yang melekat pada folikel rambut dan melepaskan lipid yang dikenal sebagai sebum menuju lumen. Sebum dikeluarkan ketika muskulus arektor pili berkontraksi menekan kelenjar sebasea sehingga sebum dikeluarkan ke folikel rambut lalu ke permukaan kulit. Sebum tersebut merupakan campuran dari trigliserida, kolesterol, protein, dan elektrolig. Sebum berfungsi menghambat pertumbuhan bakteri, melumasi dan memproteksi keratin. b. Kelenjar keringat Walaupun stratum korneum kedap air, namun sekitar 400 ml air dapat keluar dengan cara menguap melalui kelenjar keringat tiap hari. Bagi seorang yang bekerja dalam ruangan mengekskresikan 200 ml keringat tambahan, dan bagi orang yang aktif bekerja di luar ruangan akan menghasilkan kelenjar keringat yang lebih terbuka sehingga keringat yang dikeluarkan lebih banyak dari mereka yang bekerja di dalam ruangan. Selain mengeluarkan air dan panas, keringat juga merupakan sarana untuk 11

mengekskresikan garam, karbondioksida, dan dua molekul organik hasil pemecahan protein yaitu amoniak dan urea. Ada 2 macam kelenjar keringat yang di produksi oleh tubuh, yaitu : -

Kelenjar keringat apokrin Terdapat di daerah aksila, payudara dan pubis, serta aktif pada usia pubertas dan menghasilkan keringat yang kental, banyak dan bau yang khas. Kelenjar keringat apokrin bekerja ketika ada sinyal dari sistem syaraf dan hormon sehingga sel-sel mioepitel yang ada di sekeliling kelenjar berkontraksi dan menekan kelenjar keringat apokrin. Akibatnya kelenjar keringat apokrin melepaskan sekretnya ( keringat ) ke folikel rambut lalu ke permukaan luar.

-

Kelenjar keringat merokrin (ekrin) Terdapat di daerah telapak tangan dan kaki. Sekretnya mengandung air, elektrolit, nutrien organik, dan sampah metabolisme. Kadar pH-nya berkisar 4.0 – 6.8. Fungsi dari kelenjar keringat merokrin adalah mengatur temperatur permukaan, mengekskresikan air dan elektrolit serta melindungi dari agen asing dengan cara mempersulit perlekatan agen asing dan menghasilkan dermicidin, sebuah peptida kecil dengan sifat antibiotik.

6. Fungsi pembentukan vitamin D Sintesis vitamin D dilakukan dengan mengaktivasi prekursor 7 dihidroksi kolesterol dengan bantuan sinar ultraviolet. Enzim di hati dan ginjal lalu memodifikasi prekursor dan menghasilkan calcitriol, bentuk vitamin D yang aktif. Calcitriol adalah hormon yang berperan dalam mengabsorpsi kalsium makanan dari traktus gastrointestinal ke dalam pembuluh darah. Tubuh memang mampu menghasilkan vitamin D dengan sendirinya tetapi masih belum mampu memenuhi kebutuhan tubuh secara menyeluruh sehingga pemberian vitamin D secara buatan atau yang dapat diperoleh dari sumber makanan, buah-buahan dan sayuran yang banyak mengandung vitamin D masih tetap diperlukan. Pada manusia kulit dapat pula mengekspresikan emosi karena adanya pembuluh darah, kelenjar keringat, dan otot-otot di bawah kulit.

12

2.3. LUKA BAKAR 2.3.1. Definisi Luka bakar adalah luka yang terjadi akibat sentuhan permukaan tubuh dengan benda-benda yang menghasilkan panas (api secara langsung maupun tidak langsung, pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik, maupun bahan kimia, air, dll) atau zat-zat yang bersifat membakar (asam kuat, basa kuat) . 2.3.2. Etiologi9 1. Luka Bakar akibat Suhu Luka bakar thermal (panas) disebabkan oleh karena terpapar atau kontak dengan api, cairan panas atau objek-objek panas lainnya. ( gas, cairan, bahan padat/solid ).Ada juga luka bakar akibat suhu dingin (frost bite). 2. Luka Bakar Bahan Kimia (Chemical Burn) Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit dengan asam atau basa kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya jaringan yang terpapar menentukan luasnya injuri karena zat kimia ini. Luka bakar kimia dapat terjadi misalnya karena kontak dengan zat-zat pembersih yang sering dipergunakan untuk keperluan rumah tangga dan berbagai zat kimia yang digunakan dalam bidang industri, pertanian dan militer. 3. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn) Luka bakar electric (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakan dari energi listrik yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka dipengaruhi oleh lamanya kontak, tingginya voltage dan cara gelombang elektrik itu sampai mengenai tubuh. 4.

Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury) Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif.

Tipe injuri ini seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada industri atau dari sumber radiasi untuk keperluan terapeutik pada dunia kedokteran. Terbakar oleh sinar matahari akibat terpapar yang terlalu lama juga merupakan salah satu tipe luka bakar radiasi.

13

2.3.3. Patofisiologi8,9 Luka bakar disebabkan karena pengalihan energi dari suatu sumber panas kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi elektromagnetik. Luka bakar dapat dikelompokkan menjadi luka bakar termal, radiasi dan kimia. Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein dan ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran napas atas merupakan lokasi destruksi jaringan. Jaringan yang dalam, termasuk organ visera, dapat mengalami kerusakan karena karena luka bakar elektrik atau kontak yang lama dengan agen penyebab (burning agen). Nekrosis atau kegagalan organ dapat terjadi. Dalamnya luka bakar tergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan lamanya kontak dengan agen penyebab luka bakar tersebut. Suhu yang kurang dari 400C dapat ditoleransi dalam periode waktu yang lama tanpa menyebabkan luka bakar. Luka bakar suhu pada tubuh terjadi baik karena konduksi panas langsung atau radiasi elektromagnetik. Sel-sel dapat menahan temperatur sampai 44°C tanpa kerusakan bermakna, kecepatan kerusakan jaringan berlipat ganda untuk tiap derajat kenaikan temperatur. Saraf dan pembuluh darah merupakan struktur yang kurang tahan terhadap konduksi panas). Kerusakan pembuluh darah ini mengakibatkan cairan intravaskuler keluar dari lumen pembuluh darah; dalam hal ini bukan hanya cairan tetapi juga plasma (protein) dan elektrolit. Pada luka bakar ekstensif dengan perubahan permeabilitas yang hampir menyeluruh, penimbunan jaringan masif di intersisiel menyebabkan kondisi hipovolemik. Volume cairan intravaskuler mengalami defisit, timbul ketidakmampuan menyelenggarakan proses transportasi oksigen ke jaringan. Kondisi ini dikenal dengan sebutan syok.

14

2.2.4. Luas Luka Bakar Wallace rule of nines merupakan cara yang baik dan cepat untuk mengukur luas luka bakar pada orang dewasa. Metode Wallace rule of nines mulai diperkenalkan sejak tahun 1940-an sebagai suatu alat pengkajian yang cepat untuk menentukan perkiraan ukuran/ luas luka bakar. Tetapi cara ini tidak akurat pada anak-anak.9 Metode Rule of Nines untuk menentukan daerah permukaan tubuh total (Body surface Area : BSA) untuk orang dewasa adalah : 1. Kepala dan leher : 9% 2. Ekstremitas atas kanan : 9% 3. Ekstremitas atas kiri : 9% 4. Ekstremitas bawah kanan : 18%, 5. Ekstremitas bawah kiri : 18% 6. Badan bagian depan : 18% 7. Badan bagian belakang : 18% 8. Genetalia : 1 %

15

2.2.5. Derajat Luka Bakar8,9 1. Grade I Kerusakan pada epidermis (kulit bagian luar), kulit kering kemerahan, nyeri sekali, sembuh dalam 3 - 7 hari dan tidak ada jaringan parut. 2. Grade II Kerusakan pada epidermis (kulit bagian luar) dan dermis (kulit bagian dalam), tetapi masih menyisakan elemen epitel seperti epital basal, kelenjar keringat, atau kelenjar

sebasea,

atau

pangkal

rambut

sehingga

diharapkan dapat sembuh sendiri. Kulit tampak terdapat bullae (benjolan berisi cairan yang keluar akibat denaturasi protein) dan oedem, luka merah dan basah, mengkilap, sangat nyeri, sembuh dalam 21 - 28 hari tergantung komplikasi infeksi. 3. Grade III Kerusakan pada semua lapisan kulit, dari epidermis hingga subkutis, hingga organ yang lebih dalam, tidak ada sel hidup yang tersisa. Kulit tampak merah keputih-putihan (seperti merah yang terdapat serat putih dan merupakan jaringan mati) atau hitam keabu-abuan (seperti luka yang kering dan gosong juga termasuk jaringan mati), tampak lebih rendah dari jaringan sekitar yang masih sehat, tidak ada bullae, tidak ada rasa nyeri, tidak dapat sembuh sendiri memerlukan skin graft.

16

2.2.6. Pemeriksaan Penunjang8,9 a. LED: mengkaji hemokonsentrasi. b. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung. c. Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap. d. BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal. e. Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas. f. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap. g. Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar masif. h. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.

2.2.7. Penanganan Luka Bakar 

Penatalaksanaan Kuratif

A. Pertolongan Pertama ( Pre Hospital )6,7 1. Segera hindari sumber api dan mematikan api pada tubuh, misalnya dengan menyelimuti dan menutup bagian yang terbakar untuk menghentikan pasokan oksigen pada api yang menyala. 2. Singkirkan baju, perhiasan dan benda-benda lain yang membuat efek Torniket, karena jaringan yang terkena luka bakar akan segera menjadi oedem. 3. Setelah sumber panas dihilangkan rendam daerah luka bakar dalam air atau menyiramnya dengan air mengalir selama sekurang-kurangnya lima belas menit. Proses koagulasi protein sel di jaringan yang terpajan suhu tinggi berlangsung terus setelah api dipadamkan sehingga destruksi tetap meluas. Proses ini dapat dihentikan dengan mendinginkan daerah yang terbakar dan mempertahankan suhu dingin ini pada jam pertama sehingga kerusakan lebih dangkal dan diperkecil. Akan tetapi cara ini tidak dapat dipakai untuk luka bakar yang lebih luas karena bahaya terjadinya hipotermi. Es tidak seharusnya diberikan langsung pada luka bakar apapun.

17

4. Pada luka bakar yang lebih luas dalam sebaiknya penderita harus segera dibawa ke rumah sakit. Di ambulance harus sekaligus dipasang infus dan luka ditutupi dengan kain steril karena orang dengan luka bakar tidak boleh dalam keadaan terbuka karena dapat menyebabkan evaporasi cairan tubuh yang terekspose udara luar dan menyebabkan dehidrasi. 5. Orang dengan luka bakar biasanya diberikan obat-obatan penahan rasa sakit jenis analgetik : Antalgin, aspirin, asam mefenamat samapai penggunaan morfin oleh tenaga medis. B. Indikasi Rawat Inap3 -

Penderita Syok atau terancam syok Anak

: luas luka > 10%

Dewasa: luas luka > 15% -

Letak luka memungkinkan penderita terancam cacat berat seperti luka bakar pada wajah, mata, tangan, dan kaki.

-

Terancam udem laring arena terhirup asap atau udara hangat

C. Hospital6,7 Penangan saat di rumah sakit 

Resusitasi ABC (Airway, Breathing, Circulation) Setiap pasien luka bakar harus dianggap sebagai pasien trauma, karenanya harus diamankan airway, breathing dan circulation-nya terlebih dahulu. a. Airway apabila terdapat kecurigaan adanya trauma inhalasi, maka segera pasang Endotracheal Tube (ET). Tanda-tanda adanya trauma inhalasi antara lain adalah: riwayat terkurung dalam api, luka bakar pada wajah, bulu hidung yang terbakar, dan sputum yang hitam. b. Breathing Nilai apakah penderita bernafas spontan atau tidak, ada atau tidak tanda – tanda gagal nafas. Jika terdapat tanda – tanda trauma inhalasi bisa diberikan udara lembab di tambah dengan pemberian oksigen, jika terdapat tanda – tanda keracunan CO berikan oksigen murni. Eschar yang melingkari dada dapat menghambat gerakan dada untuk bernapas, segera lakukan escharotomi. Periksa juga apakah ada trauma-trauma lain yang dapat

18

menghambat gerakan pernapasan, misalnya pneumothorax, hematothorax, dan fraktur costae. c. Circulation luka bakar menimbulkan kerusakan jaringan sehingga menimbulkan edema. pada luka bakar yang luas dapat terjadi syok hipovolemik karena kebocoran plasma yang luas. Untuk itu perlu dilakukan resusitasi cairan. Manajemen cairan pada pasien luka bakar, ada 2 cara yang lazim dapat diberikan yaitu dengan Formula Baxter dan Evans. 

Formula Baxter % Luka Bakar x BB x 4 cc Separuh dari jumlah cairan ini diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Hari pertama terutama diberikan elektrolit yaitu larutan RL karena terjadi defisit ion Na. Hari kedua diberikan setengah cairan hari pertama.



Formula Evans

l. Luas luka bakar dalam % x berat badan dalam kg = jumlah NaCl / 24 jam 2. Luas luka bakar dalam % x berat badan dalam kg =jumah plasma / 24 jam (no 1 dan 2 pengganti cairan yang hilang akibat oedem. Plasma untuk mengganti plasma yang keluar dari pembuluh dan meninggikan tekanan osmosis hingga mengurangi perembesan keluar dan menarik kembali cairan yang telah keluar) 3. 2000 cc Dextrose 5% / 24 jam (untuk mengganti cairan yang hilang akibat penguapan) . Separuh dari jumlah cairan 1+2+3 diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairan pada hari pertama. Dan hari ketiga diberikan setengah jumlah cairan hari kedua. 

Pemantauan Penderita Luka Bakar3 1. Pantau tekanan darah, pols, serta pernafasan penderita 2. Status hidrasi penderita luka bakar harus selalu dipantau. Untuk menilai keberhasilan pemberian cairan pada luka bakar dapat dilihat dari diuresis nya,

19

untuk itu perlu pemasangan kateter urin. Diuresis normal yang menandakan keberhasilan resusitasi cairan yaitu : Dewasa : sekurang – kurangnya 1000 – 1500 ml/24 jam atau 1 ml/kgbb/jam Anak – anak : 3 ml/kgbb/jam. 3. Lakukan pemeriksaan darah rutin serta elektrolit untuk menilai anemia serta gangguan elektrolit yang disebabkan oleh luka bakar. 

Penanganan Lokal 1. Pada luka bakar derajat I dan II karena masih ada elemen hidup yang tersisa, maka diharapkan dapat sembuh sendiri dalam 2 – 3 minggu asalkan epitel hidup yang tersisa tidak rusak akibat infeksi. Untuk itu infeksi dapat dicegah dengan pemberian salep antibiotik.3,7 Pemberian NSAID seperti acetaminophen atau ibuprofen dapat berguna untuk mengurangi rasa sakit dan pembengkakan.3,7 2. Pada luka bakar derajat II yang lebih dalam dan luka bakar derajat III Usahakan secepat mungkin membuang jaringan kulit yang mati dan memberi obat topikal yang daya tembusnya tinggi sampai ke jaringan mati. Pemberian secara topikal dapat dalam bentuk salep atau cairan untuk merendam. Contoh antibiotik yang sering dipakai :5,7 -

Salep : Silver sulfadiazine, Mafenide acetate, Silver nitrate, Povidoneiodine, Bacitracin(biasanya untuk luka bakar grade I), Neomycin, Polymiyxin B, Nysatatin, mupirocin. Antibiotik juga dapat diberikan dalam bentuk kassa (tulle).

-

MEBO (Moist Exposed Burn Ointment) Terdiri dari : 1. Komponen Pengobatan : beta sitosterol, bacailin, berberine Yang mempunyai efek : Analgesik, anti-inflamasi, anti-infeksi pada luka bakar dan mampu mengurangi pembentukan jaringan parut. 2. Komponen Nutrisi : amino acid, fatty acid dan amylose, yg memberikan nutrisi untuk regenerasi dan perbaikan kulit yg terbakar. - Antiseptik yang dipakai : yodium povidon atau Nitras argenti 0,5% pemberian dengan cara di kompres setiap 2 jam, berfungsi sebagai bakteriostatik.

20

 Pemberian Obat – Obatan 1. Antibiotik sistemik spektrum luas Antibiotik sistemik spektrum luas diberikan untuk mencegah infeksi. Yang banyak dipakai adalah golongan aminoglikosida yang efektif terhadap pseudomonas. Bila ada infeksi, antibiotic diberikan berdasarkan hasil biakan dan uji kepekaan kuman.3 2. Untuk mencegah rasa nyeri sebaiknya diberikan golongan opiate melalui intravena dalam dosis serendah mungkin yang bisa menghasilkan analgesia yang adekuat namun tanpa disertai hipotensi.3 3. Selanjutnya, diberikan pencegahan tetanus berupa pemberian ATS/ Tetanus Toksoid.3 

Kebutuhan Nutrisi pada Penderita Luka Bakar Nutrisi harus diberikan cukup untuk menutup kebutuhan kalori dan keseimbangan nitrogen yang negative pada fase katabolisme yaitu sebanyak 2500 – 3000 kalori sehari dengan kadar protein tinggi.3 1. Minuman diberika pada penderita luka bakar -

Segera setelah peristaltic usus menjadi normal

-

Sebanyak 25 ml/kg bb/hari

-

Sampai dieresis sekurang-kurangnya mencapai 30 ml/jam

2. Makanan secara oral diberikan pada penderita luka bakar -

Segera setelah dapat menelan tanpa kesulitan

-

Sedapat mungkin 2500 kalori perhari

-

Sedapat mungkin mengandung protein 100 - 150 gr/hari

3. Sebagai tambahan diberikan tiap hari -

Vitamin A, B, dan D

-

Vitamin C 500 mg

-

Fe Sulfat 500 mg

-

Mukoprotektor

21

 Tindakan Bedah 1. Escharotomy Luka bakar grade III yang melingkar pada ekstremitas dapat menyebabkan iskemik distal yang progresif, terutama apabila terjadi edema saat resusitasi cairan, dan saat adanya pengerutan keropeng. Iskemi dapat menyebabkan gangguan vaskuler pada jari jari tangan dan kaki. Tanda dini iskemi adalah nyeri, kemudian kehilangan daya rasa sampai baal pada ujung-ujung distal. Juga luka bakar menyeluruh pada bagian thorax atau abdomen dapat menyebabkan gangguan respirasi, dan hal ini dapat dihilangkan dengan escharotomy. Dilakukan insisi memanjang yang membuka keropeng sampai penjepitan bebas.4,7

2. Debridement Debridement dilakukan untuk membuang jaringan kulit yang mati, tindakan ini dilakukan jika keadaan penderita sudah mulai stabil. Biasanya dilakukan pada hari ketiga sampai hari ke tujuh pasca luka bakar dan sudah pasti boleh dilakukan pada hari ke sepuluh pasca luka bakar. Debridement sebaiknya tidak dilakukan melebihi 10 % dari luas permukaan tubuh karena dapat mengakibatkan perdarahan.3 3. Early Exicion and grafting4,7 Dengan metode ini eschar di angkat secara operatif dan kemudian luka ditutup dengan cangkok kulit (autograft atau allograft ), setelah terjadi penyembuhan, graft akan terkelupas dengan sendirinya. E&G dilakukan 3-7 hari setelah terjadi luka, pada umumnya tiap harinya dilakukan eksisi 20% dari luka bakar kemudian dilanjutkan pada hari berikutnya. Tapi ada juga ahli bedah yang sekaligus melakukan eksisi pada seluruh luka bakar, tapi cara ini memiliki resiko yang lebih besar yaitu : dapat terjadi hipotermi, atau terjadi perdarahan masive akibat eksisi. Metode ini mempunyai beberapa keuntungan dengan penutupan luka dini, mencegah terjadinya infeksi pada luka bila dibiarkan terlalu lama, mempersingkat durasi sakit dan lama perawatan di rumah sakit, memperingan biaya perawatan di rumah sakit, mencegah komplikasi seperti sepsis dan mengurangi angka mortalitas. Pada luka bakar yang luas (>80% TBSA), akan timbul kesulitan mendapatkan donorkulit. Untuk itu telah dikembangkan metode baru yaitu dengan kultur keratinocyte. Keratinocyte didapat dengan cara biopsi kulit dari kulit pasien sendiri. Tapi kerugian dari metode ini adalah membuthkan waktu yang cukup lama (2-3 minggu) sampai kulit (autograft) yang baru tumbuh dan sering timbul luka parut. Metode ini juga sangat mahal. 22

4. Teknik terbaru yaitu material pengganti kulit (Skin substitute) Ada beberapa macam material seperti:3 -

Aloderm, merupakan material yang dibuat dari dermis manusia yang elemen epitelnya sudah dibuang, bersifat bebas antigen, berfungsi sebagai kerangka pengganti dermis.

-

Dermograft, material yang merupakan hasil dari pembiakan fibroblast neonatus digabung dengan silicon, kolagen babi, dan mesh (jarring) nilon. Setelah 2 minggu, membrane silicon dikelupas dan digantikan dengan STSG (Skin thickness skin graft).

-

Integra, merupakan analog dermis yang terbuat dari lapisan kolagen dan kondroitin ditambah dengan lapisan silicon tipis.

2.2.8. Permasalahan Pasca Luka Bakar 1. Infeksi Infeksi merupakan masalah utama. Bila infeksi berat, maka penderita dapat mengalami sepsis. Berikan antibiotika berspektrum luas, bila perlu dalam bentuk kombinasi. Kortikosteroid jangan diberikan karena bersifat imuno supresif (menekan daya tahan), kecuali pada keadaan tertentu, misalnya pada edema laring berat demi kepentingan penyelamatan jiwa penderita. 2. Curling’s ulcer (ulkus Curling).8,9 Ini merupakan komplikasi serius, biasanya muncul pada hari ke 5–10. Terjadi ulkus pada duodenum atau lambung, kadang-kadang dijumpai hematemesis. Antasida harus diberikan secara rutin pada penderita luka bakar sedang hingga berat. Pada endoskopi 75% penderita luka bakar menunjukkan ulkus di duodenum.8,9 3. Gangguan Jalan Nafas Paling dini muncul dibandingkan komplikasi lainnya, muncul pada hari pertama. Terjadi karena inhalasi, aspirasi, edema paru dan infeksi. Penanganan dengan jalan membersihkan jalan nafas, memberikan oksigen, trakeostomi, pemberian kortikosteroid dosis tinggi dan antibiotika.8,9 4. Konvulsi Komplikasi yang sering terjadi pada anak-anak adalah konvulsi. Hal ini disebabkan oleh ketidakseimbangan elektrolit, hipoksia, infeksi, obat-obatan (penisilin, aminofilin, difenhidramin) dan 33% oleh sebab yang tak diketahui. 5. Kontraktur dan Gangguan Kosmetik Akibat Jaringan Parut.8,9

23

BAB III CONTOH KASUS 3.1.

Contoh Kasus Seorang wanita dengan BB 50 kg, mengalami luka bakar 30 %. Hal ini terjadi 4 jam sebelum masuk rumah sakit. Buat perencanaan pemberian cairan dari pasien tersebut. Jawab : Pemberian cairan dengan menggunakan formula Baxter :

% LB x BB x 4 cc = 30 x 50 x 4 cc = 6000 cc Hari I : 

8 Jam pertama : ½ jumlah kebutuhan cairan dalam sehari = 3000 cc Karena kejadian luka bakar terjadi 4 jam sebelum masuk RS, maka : 3000 cc cairan RL harus habis dalam 4 jam. 3000 cc / 4 jam =

3000 x 20 tts 4 x 60 mnt

= 250 tts/menit makro 

16 jam berikut : sisa cairan kebutuhan cairan dalam sehari setelah 8 jam pertama = 3000 cc 3000 cc / 16 jam = 3000 x 20 tts 16 x 60 menit = 63 tts / menit makro

24

BAB IV PENUTUP

4.1. Kesimpulan Luka bakar adalah luka yang terjadi akibat sentuhan permukaan tubuh dengan benda-benda yang menghasilkan panas (api secara langsung maupun tidak langsung, pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik, maupun bahan kimia, air, dll) atau zat-zat yang bersifat membakar (asam kuat, basa kuat). Luka bakar disebabkan karena pengalihan energi dari suatu sumber panas kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi elektromagnetik. Luka bakar dapat dikelompokkan menjadi luka bakar termal, radiasi dan kimia. Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein dan ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran napas atas merupakan lokasi destruksi jaringan. Jaringan yang dalam, termasuk organ visera, dapat mengalami kerusakan karena karena luka bakar elektrik atau kontak yang lama dengan agen penyebab (burning agen). Nekrosis atau kegagalan organ dapat terjadi. Merupakan cara yang baik dan cepat untuk mengukur luas luka bakar pada orang dewasa. Dasar dari metode ini adalah bahwa tubuh di bagi kedalam bagianbagian anatomic, dimana setiap bagian mewakili 9 % atau kelipatan 9, kecuali daerah genitalia 1 % . Tetapi cara ini tidak akurat pada anak-anak. Kedalaman luka bakar tergantung oleh tingginya suhu dan lamanya pajanan suhu tinggi. Umumnya luka bakar memiliki kedalaman yang tidak seragam. Ketika dinilai, luka bakar biasanya mencakup daerah-daerah cedera superfisial pada bagian perifer luka dengan peningkatan kedalaman di sebelah proksimal. Derajat luka bakar dibagi dalam 3 grade, yaitu grade I, grade II, dan grade III. Penggunaan sistem klasifikasi ini dapat memberikan gambaran klinik tentang apakah luka dapat sembuh secara spontan ataukah membutuhkan cangkokan. Kedalaman luka tidak hanya bergantung pada tipe agen bakar dan saat kontaknya, tetapi juga terhadap ketebalan kulit di daerah luka. Seorang yang sedang terbakar akan merasa panik, dan akan belari untuk mencari air. Hal ini akan sebaliknya akan memperbesar kobaran api karena tertiup oleh angin. Oleh karena itu, segeralah hentikan (stop), jatuhkan (drop), dan gulingkan (roll) orang itu agar api segera padam. Bila memiliki karung basah, segera gunakan air 25

atau bahan kain basah untuk memadamkan apinya. Jangan membawa orang dengan luka bakar dalam keadaan terbuka karena dapat menyebabkan evaporasi cairan tubuh yang terekspose udara luar dan menyebabkan dehidrasi. Orang dengan luka bakar biasanya diberikan obat-obatan penahan rasa sakit jenis analgetik : Antalgin, aspirin, asam mefenamat sampai penggunaan morfin oleh tenaga medis. Setiap pasien luka bakar harus dianggap sebagai pasien trauma, karenanya harus dicek Airway, breathing dan circulation-nya terlebih dahulu. Kemudian lakukan resusitasi cairan sesuai kebutuhan pasien, penanganan lokal pada luka, pemberian obat – obatan serta pemberian nutrisi yang sesuai dengan kebutuhan penderita.

26

DAFTAR PUSTAKA

1. Djuanda A. 2007. “Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 5th ed”. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2. http://fisiologikedokteran.wordpress.com/2009/12/23/fisiologi-kulit/ diakses pada tanggal 26 juni 2016. 3. Wim de Jong. 2010. Bab 5 : Luka, Luka Bakar : Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 3. EGC. Jakarta. 4. Gerard M Doherty. Current Surgical Diagnosis and Treatment. Edisi 12. McGrawHill Companies.NewYork. 5. Jerome FX Naradzay. http: // www. emedicine. com/ med/ Burns, Thermal. 6. Mayo clinic staff. Burns First Aids. http: // www.nlm.nih.gov/medlineplus. 7. safitriani, yovita. www1-media.acehprov.go.id./diakses pada 26 juni 2016 8. http://konsepdasarlukabakar.eprints.ums.ac.id/2012/04/26/ / diakses pada tanggal 26 juni 2016. 9. https://www.pdfcoke.com/book/142374594/diakses pada 26 juni 2016

27