Plasenta Previa Ade.docx

BAB I PENDAHULUAN

Angka kematian maternal masih menjadi tolak ukur untuk menilai baik buruknya keadaan pelayanan kebidanan dan salah satu indikator tingkat kesejahteraan ibu, perdarahan sebagai penyebab kematian ibu terdiri atas perdarahan antepartum dan perdarahan postpartum, perdarahan antepartum merupakan kasus gawat darurat yang kejadiannya berkisar 3% dari semua persalinan, penyebabnya antara lain plasenta previa, solusio plasenta, dan perdarahan yang belum jelas. 1 Tiga faktor utama penyebab kematian ibu melahirkan yakni, pendarahan, hipertensi saat hamil atau pre eklamasi dan infeksi. Salah satunya adalah plasenta previa yang dapat menyebabkan pendarahan saat kehamilan pada trimester akhir/perdarahan intranatal dan mempersulit proses persalinan. Plasenta memiliki peranan berupa transport zat dari ibu ke janin, penghasil hormon yang berguna selama kehamilan, serta sebagai barier. Melihat pentingnya peranan dari plasenta maka bila terjadi kelainan pada plasenta akan menyebabkan kelainan pada janin ataupun mengganggu proses persalinan.1 Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim sehingga menutupi seluruh atau sebahagian dari ostium uteri internum.3 Sejalan dengan bertambah membesarnya rahim dan meluasnya segmen bawah

bawah

rahim

kearah

proksimal

memungkinkan

plasenta

yang

berimplantasi pada segmen bawah rahim ikut berpindah mengikuti perluasan segmen bawah rahim seolah plasenta tersebut bermigrasi. Ostium uteri yang secara dinamik mendatar dan meluas dalam persalinan kala satu bisa mengubah luas permukaan serviks yang tertutup oleh plasenta. Fenomena ini berpengaruh pada derajat atau klasifikasi plasenta previa ketika pemeriksaan dilakukan baik dalam masa antenatal maupun masa intranatal, baik dengan ultrasonografi maupun pemeriksaan digital. Oleh karena itu pemeriksaan ultrasonografi perlu diulang secara berkala dalam asuhan antenatal maupun intranatal.

1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI Plasenta berbentuk bundar atau hampir bundar dengan diameter 15-20 cm dan tebal 2-3 cm. Beratnya 500-600 gram. Umumnya plasenta terbentuk lengkap pada kehamilan 16 minggu dengan ruang amnion membesar sehingga amnion tertekan kearah korion. Letak plasenta biasanya umumnya di depan atau di belakang dinding uterus, agak ke atas ke arah fundus uteri. Hal ini adalah fisiologis karena permukaan bagian atas korpus uteri lebih luas, sehingga lebih banyak tempat untuk berimplantasi. Plasenta terdiri atas tiga bagian, antara lain: 1. Bagian janin (fetal portion). Terdiri dari korion frondosum dan vili. Vili dari plasenta yang lengkap terdiri atas: -

Vili korialis

-

Ruang-ruang interviler. Darah ibu yang berada dalam ruang interviler berasal dari arteri spiralis yang berada di desidua basalis. Pada sistol, darah dipompa dengan tekanan 7080mmHg ke dalam ruang interviler, sampai pada lempeng korionik (chorionic plate) pangkal dari kotiledon-kotiledon. Darah tersebut membanjiri vili koriales dan kembali perlahanlahan ke pembuluh balik (vena) di desidua dengan tekanan 8mmHg.

-

Pada bagian permukaan janin, plasenta diliputi oleh amnion yang kelihatan licin. Di bawah lapisan, amnion ini berjalan cabang-cabang pembuluh darah tali pusat. Tali pusat akan berinsersi pada plasenta bagian permukaan janin.

2. Bagian maternal (maternal portion). Terdiri atas desidua kompakta yang terbentuk dari beberapa lobus dan kotiledon (15-20 buah). Desidua basalis pada plasenta matang disebut lempeng korionik (basal), dimana sirkulasi utero-plasental berjalan ke ruang-ruang intervili melalui tali pusat. Jadi, sebenarnya peredaran darah ibu dan

2

janin adalah terpisah. Pertukaran terjadi melalui sinsitial membran yang berlangsung secara osmosis dan alterasi fisiko-kimia. 3. Tali pusat, merentang dari pusat janin ke plasenta bagian permukaan janin. Panjangnya rata-rata 50-55cm, sebesar jari (diameter 1-2,5cm). Pernah dijumpai tali pusat terpendek ½ cm dan terpanjang 200 cm. Struktur terdiri atas 2 aa.umbilikalis dan 1 v.umbilikalis serta jelly Wharton. Darah ibu yang mengalir di seluruh plasenta diperkirakan naik dari 300 ml tiap menit pada kehamilan 20 minggu sampai 600 ml tiap menit pada kehamilan 40 minggu. Perubahan-perubahan terjadi pula pada jonjot-jonjot selama kehamilan berlangsung. Pada kehamilan 24 minggu lapisan sinsitium dari vili tidak berubah akan tetapi dari lapisan sitotropoblast sel-sel berkurang dan hanya ditemukan sebagai kelompok-kelompok sel-sel; stroma jonjot menjadi lebih padat, mengandung fagosit-fagosit, dan pembuluh-pembuluh darahnya lebih besar dan lebih mendekati lapisan tropoblast.

B. DEFINISI Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutup sebagian atau seluruh pembukaaan jalan lahir (ostium uteri internum). Angka kejadian plasenta previa adalah 0,4-0,6 % dari keseluruhan persalinan. Dengan penatalaksanaan yang baik, mortalitas perinatal adalah 50 per 1000 kelahiran hidup. Insidens berganda pada kehamilan kembar seperti kembar dua atau tiga. Wanita berumur lebih dari 30 tahun cenderung mendapat plasenta previa. Pada awal kehamilan, plasenta mulai terbentuk, berbentuk bundar, berupa organ datar yang bertanggung jawab menyediakan oksigen dan nutrisi untuk pertumbuhan bayi dan membuang produk sampah dari darah bayi. Plasenta melekat pada dinding uterus dan pada tali pusat bayi yang membentuk hubungan penting antara ibu dan bayi.

3

C. ETIOLOGI Etiologi plasenta previa belum jelas. Vaskularisasi yang berkurang atau perubahan atrofi pada desidua akibat persalinan yang lampau dapat menyebabkan plasenta previa tidaklah selalu benar, karena tidak nyata dengan jelas bahwa plasenta previa didapati untuk sebagian besar pada penderita dengan paritas yang tinggi. Perdarahan tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri merupakan gejala utama dan pertama dari plasenta previa. Pada setiap perdarahan antepartum, pertama kali harus dicurigai bahwa penyebabnya ialah plasenta previa sampai kemudian dugaan itu salah. Beberapa faktor predisposisi terjadinya plasenta previa adalah sebagai berikut: a. Multiparitas dan umur lanjut (> 35 tahun). b. Defek vaskularisasi desidua yang kemungkinan terjadi akibat perubahan atrofik dan inflamatorotik. c. Cacat atau jaringan parut pada endometrium oleh bekas pembedahan (SC, Kuret, dll). d. Chorion leave persisten. e. Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi. f. Konsepsi dan nidasi terlambat. g. Plasenta besar pada hamil ganda dan eritoblastosis atau hidrops fetalis. Pada suatu penelitian didapatkan bahwa, riwayat persalinan dengan sectio cessarian meningkatkan kejadian plasenta previa pada kehamilan berikut nya.

Gambar 1. Insidensi plasenta previa dengan riwayat persalinan sectio cessarian.

4

D. KLASIFIKASI Klasifikasi plasenta previa tidak didasarkan pada keadaan anatomik melainkan fisiologik. Seiring dengan perkembangan kehamilan, pendataran serta pembukaan servix, klasifikasi plasenta previa dapat berubah. Secara umum plasenta previa diklasifikasikan menjadi: a. Plasenta previa totalis atau komplit, yaitu bila plasenta menutupi seluruh ostium uteri internum. b. Plasenta previa parsialis, bila plasenta menutupi sebagian ostium uteri internum. c. Plasenta previa marginalis, bila tepi plasenta berada pada pinggir ostium uteri internum. d. Plasenta letak rendah, bila tepi bawah plasenta berada pada jarak lebih kurang 2 cm dari ostium uteri internum.

Gambar 2. Klasifikasi plasenta previa.

Menurut de Snoo, klasifikasi plasenta previa berdasarkan pembukaan 4 -5 cm adalah: a. Plasenta previa sentralis (totalis), bila pada pembukaan 4-5 cm teraba plasenta menutupi seluruh ostium. b. Plasenta previa lateralis; bila mana pembukaan 4-5 cm sebagian pembukaan ditutupi oleh plasenta, dibagi 3 :

5

1. Plasenta previa lateralis posterior; bila sebagian plasenta menutupi ostium bagian belakang. 2. Plasenta previa lateralis anterior; bila sebagian plasenta menutupi ostium bagian depan. 3. Plasenta previa marginalis; bila sebagian kecil atau hanya pinggir ostium yang ditutupi plasenta. Klasifikasi plasenta previa menurut Browne adalah: a. Tingkat 1, Lateral plasenta previa: Pinggir bawah plasenta berinsersi sampai ke segmen bawah rahim, namun tidak sampai ke pinggir pembukaan. b. Tingkat 2, Marginal plasenta previa: Plasenta mencapai pinggir pembukaan (Ostium). c. Tingkat 3, Complete placenta previa: plasenta menutupi ostium waktu tertutup dan tidak menutupi bila pembukaan hampir lengkap. d. Tingkat 4, Central placenta previa: plasenta menutupi seluruh ostium pada pembukaan hampir lengkap.

E. TANDA DAN GEJALA Kejadian yang paling khas pada plasenta previa adalah perdarahan tanpa nyeri yang biasanya baru terlihat setelah kehamilan mendekati akhir trimester kedua atau sesudahnya. Namun demikian, banyak peristiwa abortus mungkin terjadi akibat lokasi abnormal plasenta yang sedang tumbuh. Sering perdarahan akibat plasenta previa terjadi tanpa tanda-tanda peringatan pada wanita hamil yang sebelumnya tampak sehat-sehat saja. Tidak nyeri dan perdarahan pervaginam berwarna merah terang pada umur kehamilan trimester kedua atau awal trimester ketiga merupakan tanda utama plasenta previa. Ciri-ciri plasenta previa : 1. Perdarahan tanpa nyeri 2. Perdarahan berulang 3. Warna perdarahan merah segar 4. Adanya anemia dan renjatan yang sesuai dengan keluarnya darah 5. Timbulnya perlahan-lahan 6. Waktu terjadinya saat hamil

6

7. His biasanya tidak ada 8. Rasa tidak tegang (biasa) saat palpasi 9. Denyut jantung janin ada 10. Teraba jaringan plasenta pada periksa dalam vagina 11. Penurunan kepala tidak masuk pintu atas panggul 12. Presentasi mungkin abnormal

F. DIAGNOSIS Diagnosis ditegakkan dengan adanya gejala-gejala klinis dan beberapa pemeriksaan,antara lain: 1. Anamnesis Gejala pertama yang membawa pasien ke dokter atau rumah sakit ialah perdarahan pada kehamilan setelah 28 minggu atau pada kehamilan lanjut (trimester III), puncak insidens pada kehamilan 34 minggu. Sifat perdarahannya tanpa sebab (causeless), tanpa nyeri (painless), dan berulang (recurrent). Perdarahan timbul tanpa sebab apapun. Kadang-kadang perdarahan terjadi sewaktu bangun tidur ; pagi hari tanpa disadari tempat tidur sudah penuh darah. Perdarahan cenderung berulang dengan volume yang lebih banyak sebelumnya. 2. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan luar Inspeksi -

Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam: banyak atau sedikit, darah beku dan sebagainya

-

Kalau telah berdarah banyak maka ibu akan kelihatan anemis

Palpasi -

Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah

-

Sering dijupai kesalahan letak janin

-

Bagian terbawah janin belum turun , apabila letak kepala, biasanya kepala masih goyang atau terapung (floating) atau mengolak di atas pintu atas panggul- Bila cukup pengalaman, dapat dirasakan suatu bantalan pada segmen bawah rahim terutama pada ibu yang kurus. Pemeriksaan dalam sangat berbahaya sehingga kontraindikasi untuk dilakukan kecuali fasilitas operasi segera tersedia.

7

3. Pemeriksaan dengan Alat -

Pemeriksaan inspekulo, adanya darah dari ostium uteri eksernum

-

Pemeriksaan USG a) Transvaginal Ultrasonografi dengan keakuratan dapat mencapai 100 % identifikasi plasenta previa b) Transabdominal ultrasonografi dengan keakuratan berkisar 95 %

-

MRI dapat digunakan untuk membantu identifikasi plasenta akreta, inkreta, dan plasenta perkreta.

G. DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding plasenta previa antara lain solusio plasenta, vasa previa, laserasi serviks atau vagina. Perdarahan karena laserasi serviks atau vagina dapat dilihat dengan inspekulo.Vasa previa, dimana tali pusat berkembang pada tempat abnormal selain di tengah plasenta, yang menyebabkan pembuluh darah fetus menyilang servix. Vasa previa merupakan keadaan dimana pembuluh darah umbilikalis janin berinsersi dengan vilamentosa yakni pada selaput ketuban. Hal ini dapat menyebabkan ruptur pembuluh darah yang mengancam janin. Pada pemeriksaan dalam vagina diraba pembuluh darah pada selaput ketuban. Pemeriksaan juga dapat dilakukan dengan inspekulo atau amnioskopi. Bila sudah terjadi perdarahan maka akan diikuti dengan denyut jantung janin yang tidak beraturan, deselerasi atau bradikardi, khususnya bila perdahan terjadi ketika atau beberapa saat setelah selaput ketuban pecah.

H. PENATALAKSANAAN Prinsip penanganan awal pada semua pasien dengan perdarahan antepartum adalah mencegah keadaan syok karena pendarahan yang banyak, untuk itu harus segera diperbaiki keadaan umumnya dengan pemberian cairan atau tranfusi darah. Selanjutnya dapat dilakukan penanganan lanjutan yang disesuaikan dengan keadaan umum, usia kehamilan, jumlah perdarahan, maupun jenis plasenta previa. a) Penanganan pasif/ penanganan ekspektatif

8

Tujuan ekspektatif ialah supaya janin tidak terlahir prematur, penderita dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam melalui kanalis servisis. Upaya diagnosis dilakukan secara non invasif. Pemantauan klinis dilakukan secara ketat dan baik. Kriteria : Umur kehamilan < 37 minggu, perdarahan sedikit, belum ada tanda-tanda persalinan, keadaan umum baik, kadar Hb 8 gr% atau lebih. Penanganan berupa : -

Rawat inap, tirah baring mutlak, berikan antibiotik profilaksis.

-

Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui implantasi plasenta, usia kehamilan, profil biofisik, letak dan presentasi janin

-

Infus D 5% dan elektrolit

-

Spasmolitik. Tokolitik (bila ada kontraksi: MgSO4 4 g IV dosis awal dilanjutkan 4 g setiap 6 jamNifedipin 3×20 mg/hariBetamethason 24 mg IV dosis tunggal untuk pematangan paru janin), plasentotrofik, roboransia.

-

Pematangan paru pada janin 28-34 minggu

-

Persiapan transfusi autologus bila Hb ibu < 11g%

-

Awasi perdarahan terus-menerus, tekanan darah, nadi dan denyut jantung janin.

-

Bila setelah usia kehamilan di atas 34 minggu, plasenta masih berada disekitar ostium uteri internum, maka dugaan plasenta previa menjadi jelas, sehingga perlu dilakukan observasi dan konseling untuk menghadapi kemungkinan keadaan gawat darurat.

-

Bila perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama, pasien dapat dipulangkan untuk rawat jalan (kecuali apabila rumah pasien di luar kota dan jarak untuk mencapai rumah sakit lebih dari 2 jam).

b) Penanganan aktif Kriteria: umur kehamilan 37 minggu, BB janin 2500 gram, perdarahan banyak 500 cc atau lebih, ada tanda-tanda persalinan, keadaan umum pasien tidak baik, ibu anemis (Hb < 8 gr%).

9

Persalinan spontan pervaginam Dilakukan pada plasenta previa marginalis atau lateralis pada multipara dan anak sudah meninggal atau prematur. Jika pembukaan serviks sudah masuk (4-5 cm), ketuban dipecah (amniotomi) jika his lemah, diberikan oksitosin drips. Bila perdarahan masih terus berlangsung, dilakukan SC. Tindakan versi Braxton-Hicks dengan pemberat untuk menghentikan perdarahan (kompresi atau tamponade bokong dan kepala janin terhadap plasenta) hanya dilakukan pada keadaan darurat, anak masih kecil atausudah mati, dan tidak ada fasilitas untuk melakukan operasi. Seksio Cesaria Prinsip utama dalam melakukan seksio cesarea adalah untuk menyelamatkan ibu, sehingga walaupun janin meninggal atau tak punya harapan untuk hidup, tindakan ini tetap dilakukan. Persiapan darah pengganti untuk stabilisasi dan pemulihan kondisi ibu dan perawatan lanjut pasca bedah termasuk pemantauan perdarahan, infeksi, dan keseimbangan cairan masuk-keluar. Tujuan seksio sesarea : - Melahirkan janin dengan segera sehingga uterus dapat segera berkontraksi dan menghentikan perdarahan. Tempat implantasi plasenta previa terdapat banyak vaskularisasi sehingga serviks uteri dan segmen bawah rahim menjadi tipis dan mudah robek. Selain itu, bekas tempat implantasi plasenta sering menjadi sumber perdarahan karena adanya vaskularisasi dan susunan serabut otot dengan korpus uteri - Menghindarkan kemungkinan terjadinya robekan pada serviks uteri, jika janin dilahirkan pervaginam Indikasi Seksio cesarea : - Plasenta previa totalis. - Plasenta previa pada primigravida. - Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang - Anak berharga dan fetal distress - Plasenta previa lateralis jika : 1. Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak.

10

2. Sebagian besar OUI ditutupi plasenta. 3. Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior). - Profuse bleeding, perdarahan sangat banyak dan mengalir dengan cepat.

I. KOMPLIKASI Beberapa komplikasi dari plasenta previa adalah: a. Perdarahan dan syok. b. Infeksi. c. Laserasi serviks. d. Plasenta akreta. e. Prematuritas atau lahir mati. f. Prolaps tali pusat. g. Prolaps plasenta.

J. PROGNOSA Karena dahulu penanganan relatif bersifat konservatif, maka mortalitas dan morbiditas ibu dan bayi tinggi, mortalitas ibu mencapai 8-10 % dan mortalitas janin 50-80 %. Sekarang penanganan relatif bersifat operatif dini, maka angka kematian dan kesakitan ibu dan perinatal jauh menurun. Kematian maternal menjadi 0,2 -5% terutama disebabkan perdarahan, infeksi, emboli udara, dan trauma karena tindakan. Kematian perinatal juga turun menjadi 7-25 %, terutama disebabkan oleh prematuritas, asfiksia, prolaps funikuli, dan persalinan buatan. Dengan penanggulangan yang baik seharusnya kematian ibu karena plasenta rendah sekali atau tak ada sama sekali.

11

BAB III LAPORAN KASUS

Tanggal Pemeriksaan :09 Februari 2019 Ruangan

: Kasuari Bawah RSU Anutapura

Jam

: 08.50 WITA

I. IDENTITAS Nama

: Ny. D

Nama Suami : Tn. M

Umur

: 39 tahun

Umur

: 39 tahun

Alamat

: Btn Palupi Permai

Alamat

: Btn Palupi Permai

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

: Wiraswasta

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pendidikan

: S1

II. ANAMNESIS G6P3A2

Usia Kehamilan : 38 minggu

HPHT :04-05-2018

Menarche

: 13 tahun

TP

Perkawinan

: Pertama

:11-2-2019

Keluhan Utama: Keluar darah dari jalan lahir

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien Ny. d 39 tahun, G6P3A2 usia kehamilan 38 minggu masuk ke RSU Anutapura dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir 2 hari yang lalu. Darah berwarna merah segar, tidak bergumpal, Darah merembes terus-menerus sampai menghabiskan 1 pembalut dalam sehari. tanpa disertai rasa nyeri, serta tidak ada pelepasan lendir dan air. Pasien mengaku masih merasakan gerakan janinnya. Keluhan tidak disertai dengan mual, muntah, pusing, sakit kepala, maupun demam. BAB dan BAK lancar.

12

Sebelumnya pasien mengaku pernah keluar darah dari jalan lahir pada usia kehamilan 5 bulan, namun hanya sedikit-sedikit. Pada saat tersebut pasien tidak memeriksakan kehamilannya kepada tenaga kesehatan. Tidak ada riwayat jatuh ataupun terbentur pada bagian perut, riwayat urut pada perut disangkal. Setelah pemeriksaan dan melakukan USG pasien dirujuk dengan diagnose plasenta previa totalis:

Gambar 3 : Hasil USG Ny D

Placenta pada corpus uteri posterior dan menutup seluruh OUI (plasenta praevia totalis) Estimasi kasar usia kehamilan 38 minggu,

Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat Hipertensi tidak ada, Riwayat Diabetes Mellitus tidak ada,Asma tidak ada,kejang tidak ada, Alergi tidak ada.

13

Riwayat Obstetri: 1

♀, 2006, lahir di RS, spontan, letak belakang kepala, aterm, ditolong bidan, BBL: 2600 gram, Sehat

2

♂, 2008, lahir di rumah, spontan, letak belakang kepala, aterm, ditolong bidan, BBL: 2800 gram

3

2013, Abortus

4

♂, 2017, lahir di RS , spontan, letak belakang kepala, aterm, ditolong bidan, BBL2700 gram, IUFD

5

2017, Abortus

6

Hamil sekarang

Riwayat haid: Riwayat menstruasi sebelumnya teratur, tiap bulan dengan durasi 5-7 hari.

Riwayat KB: Pasien menggunakan kontrasepsi suntik 3 bulan

Riwayat ANC : Rutin ANC di PUSKESMAS

Riwayat Imunisasi: Tetanus Toxoid 2 kali

III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum

: Baik

TekananDarah:110/60mmHg

Kesadaran

: Kompos mentis

Nadi

: 80 x/menit

BB

: 72 Kg

Respirasi

: 20 x/menit

TB

: 160 cm

Suhu

: 36,4ºC

14

Kepala – Leher : Konjungtiva anemis tidak ada, sklera ikterus tidak ada, pembesaran KGB tidak ada, pembesaran kelenjar tiroid tidak ada. Thorax : I : Pergerakan thoraks simetris bilateral, sikatrik tidak ada P : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada P : Sonor pada kedua lapang paru, pekak pada area jantung, batas jantung DBN A : Bunyi pernapasan vesikular kiri dan kanan, rhonki tidak ada, wheezingtidak ada. Bunyi jantung I/II murni Regular Pemeriksaan Obstetri : Leopold I

:3 jari dibawah prosesus xyphoid (31 cm)

Leopold II

: Punggung kanan

Leopold III

: Presentasi kepala

Leopold IV

: 5/5

DJJ

: 142 x/menit

HIS

: tidak ada

TBJ

: 2790 gram

Pergerakan Janin : dirasakan Janin Tunggal

: Janin tunggal

Genitalia: Pemeriksaan Dalam (VT) : Vulva

: tidak dilakukan pemeriksaan

Vagina

: tidak dilakukan pemeriksaan

Portio

: tidak dilakukan pemeriksaan

Pembukaan

: tidak dilakukan pemeriksaan

Ketuban

: tidak dilakukan pemeriksaan

Pelepasan

: tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas: Edema tidak ada

15

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium PARAMETER

: RANGE

HASIL

SATUAN

WBC

10

103/uL

4,8 – 10,8

RBC

3,5

106/uL

4,7 – 6,1

HGB

8,9

g/dL

14 – 18

HCT

28,3

%

42 – 52

MCV

88,3

fL

80 – 99

MCH

25,2

pg

27 – 31

MCHC

31,4

g/dL

33 – 37

PLT

254

103/uL

150 – 450

RDW-CV

-

%

11,5 – 14,5

RDW-SD

-

fL

37 – 54

NEUT %

-

%

40 – 74

LYM %

-

%

19 – 48

97

Mg/dl

80-199

GDS

NORMAL

V. RESUME Pasien Ny. d 39 tahun, G6P3A2 gravid 38 minggu masuk ke RSU Anutapura dengan keluhan perdarahan pervaginam sejak 1 hari yang lalu. Darah berwarna merah segar, gerakan janin dirasakan . Darah merembes terus-menerus sampai menghabiskan 1 pembalut dalam sehari. Riwayat perdarahan pervaginam saat usia kehamilan 5 bulan. Riwayat trauma tidak ada. Keadaan umum sakit sedang. Kesadaran kompos mentis. Tekanan darah 110/80 mmHg, denyut nadi 80 kali/menit, laju pernafasan 20 kali/menit, suhu 36,4°C. Konjungtiva anemis tidak ada. Pemeriksaan Obstetri: Leopold I TFU 31 cm, Leopold II punggung kanan, Leopold III presentasi kepala, dan Leopold IV kepala belum memasuki pintu atas panggul. Janin tunggal, pergerakan aktif, DJJ 142 kali/menit. Pemeriksaan genitalia, tampak rembesan darah, berwarna merah segar yang keluar dari vagina. Pada kasus ini tidak dilakukan pemeriksaan dalam. 16

Pada pemeriksaan darah rutinWBC 10.000/uL, RBC 3,500.000/uL, HGB 8,9 g/dl, PLT 254.000/uL, HbSAg (non reaktif).

VI. DIAGNOSIS G6P3A2, Gravid 38 Minggu + Plasenta Previa Totalis

VII.

PENATALAKSANAAN

Bed Rest total IVFD RL 20 tpm Inj. Asam traneksamat 250 mg /8jam/iv Inj. Ceftriaxon 1gr/12jam/iv Rencana SC besok

VIII. FOLLOW UP FOLLOW UP Hari Pertama 10 februari 2019 S: Keluar darah dari jalan lahir (+), nyeri perut bagian bawah tidak ada, pusiang(-) ,mual dan muntah tidak ada, sakit kepala tidak ada, BAB belum, BAK lancar.

O: Keadaan umum : Sakit sedang Kesadaran : Compos mentis TD : 110/70 mmHg

N: 80 x/m RR: 20 x/m

S : 36,5oC

Pergerakan janin aktif, DJJ 148 kali/menit. Pemeriksaan genitalia : tampak rembesan darah, berwarna merah, A: G6P3A2, gravid 38 minggu + plasenta previa totalis P : Bed Rest total IVFD RL 20 tpm Inj. Asam traneksamat 250 mg /8jam/iv Inj. Ceftriaxon 1gr/12jam/IV Periapan SC Laporan Operasi Sectio Caesarea Tranperitoneal Profunda 1.

Pasien dibaringkan dengan posisi supine di bawah pengaruh spinal anasthesia

17

2.

Desinfeksi area operasi dengan kasa steril dan betadine, pasang dook steril

3.

Insisi abdomen dengan metode pfannenstiel, lapisan demi lapisan menembus rongga perut secara tajam dan tumpul, menembus kulit, lemak, otot, fascia, dan peritoneum, kontrol perdarahan.

4.

Eksplorasi cavum abdien, insisi uterus dengan segmen bawah rahim lapis demi lapis, menembus vesikouterina, miometrium, endometrium secara tajam dan tumpul, kontrol perdarahan.

5.

Pecahkan ketuban, tampak ketuban putih keruh, volume cukup

6.

Bayi dilahirkan dengan keadaan hidup, presentasi kepala

7.

Plasenta dilahirkan secara manual dan lengkap

8.

Eksplorasi dan bersihkan cavum uteri dengan kasa steril dan betadine

9.

Jahit uterus lapis demi lapis, kontrol perdarahan

10. Dilakukan eksplorasi dan bersihkan cavum abdomen, kontrol perdarahan 11. Jahit abdomen lapis demi lapisan dari peritoneum, otot, fascia, lemak dan kulit, kontrol perdarahan 12. Bersihkan luka dan tutup menggunakan kasa steril dan betadine Operasi selesai

FOLLOW UP Hari Kedua (06-Februari-2019) S : Nyeri luka bekas operasi (+) Perdarahan per vaginam (+) sedikit, tidak bergumpal Pusing (-), sakit kepala (-) Nyeri ulu hati (-) Mual (-), muntah (-) Flatus (+) BAB (-), BAK (+) via kateter O : Kesadaran : Compos mentis KU

: Stabil

TD

: 120/80 mmHg

N

: 80x/menit

S

: 36,20C

P

: 20x/menit

TFU

: setinggi pusat

ASI

: +/+

Peristaltik : (+)

18

A : P4A2 Post SC a/iplasenta previa totalis

P

: IVFD RL 20 tpm Drips Metronidazol 500mg/8jam/IV Inj. Ceftriaxon 1 gr/12jam/IV Inj. Ketorolac 30mg/8jam/IV Inj. Ranitidin 50mg/12jam/IV Nifedipine tab 3 x 10mg

FOLLOW UP Hari Ketiga (07-Februari-2019) S : Nyeri luka bekas operasi (+) Perdarahan per vaginam (+) sedikit, tidak bergumpal Pusing (-), sakit kepala (-) Nyeri ulu hati (-) Mual (-), muntah (-) Flatus (+) BAB (-), BAK (+) O : Kesadaran : Compos mentis KU

: Stabil

TD

: 120/80 mmHg

N

: 80x/menit

S

: 36,20C

P

: 20x/menit

TFU

: 1 jari dibwah pusat

ASI

: +/+

Peristaltik : (+)

A : P4A2 Post SC a/iplasenta previa totalis

P

: IVFD RL 20 tpm Drips Metronidazol 500mg/8jam/IV Inj. Ceftriaxon 1 gr/12jam/IV Inj. Ketorolac 30mg/8jam/IV Inj. Ranitidin 50mg/12jam/IV Nifedipine tab 3 x 10mg

19

FOLLOW UP Hari Kempat (08-Februari-2019) S : Nyeri luka bekas operasi (+) Perdarahan per vaginam (+) sedikit, tidak bergumpal Pusing (-), sakit kepala (-) Nyeri ulu hati (-) Mual (-), muntah (-) BAB (+), BAK (+)

O : Kesadaran : Compos mentis KU

: Stabil

TD

: 120/90 mmHg

N

: 80x/menit

S

: 36,20C

P

: 20x/menit

TFU

: 2 jari dibwah pusat

ASI

: +/+

Peristaltik : (+)

A : P4A2 Post SC a/iplasenta previa totalis

P

: Metronidazol 3x500 mg Cefixim 2x100 mg Asamefenamat 3x500 mg Nifedipine tab 3 x 10mg Pasien pulang

20

BAB IV PEMBAHASAN

Pasien ini didiagnosis dengan G6P3A2, Gravid 38 minggu + Plasenta Previa totalis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis diagnosis G6P3A2, Gravid 38 minggu ditegakkan berdasarkan hari pertama haid terakhir pasien tanggal 04-05-2018 maka didapatkan usia kehamilan 38 minggu. Dan Pada pemeriksaan fisik didapatkan perut yang membesar sesuai umur kehamilan pada inspeksi. Pada palpasi, janin tunggal, letak memanjang, punggung di sebelah kanan, presentasi kepala. DJJ = 142 x/menit, TFU = 31 cm, His (-). Plasenta previa ditegakan berdasarkan anamnesis, pasien datang dengan keluhan keluar darah segar dari jalan lahir sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, 1 kali ganti pembalut, Berdasarkan pemeriksaan fisik inspeksi dilihat darah merembes dari liang vagina berwarna merah segar. Pada pemeriksaan penunjang (USG) didapatkan hasil Janin tunggal, memanjang, preskep, nampak plasenta menutupi OUI, dengan kesan plasenta previa totalis Pada pasien ini perdarahan antepartum yang terjadi akibat dari plasenta previa yaitu suatu keadaan dimana letak plasenta yang abnormal, pada segmen bawah uterus sehingga plasenta menutupi seluruh jalan lahir. Hal ini didukung oleh terjadinya perdarahan dari jalan lahir berupa darah merah segar, tidak terasa nyeri, terjadi secara tiba-tiba tanpa sebab pada trimester 3 (usia kehamilan 38 minggu) serta hasil USG yang menunjukkan pertumbuhan plasenta pada segmen bawah rahin yang menutipi anterior yang memberi kesan plasenta previa totalis. Perdarahan pervaginam pada plasenta previa terjadi tiba-tiba tanpa sebab. Hal ini terjadi karena pembentukan segmen bawah rahim berlangsung berkelanjutan secara bertahap dan perlahan, laserasi baru akan terjadi dan perdarahan pun akan berulang sekalipun tanpa sebab, seperti coitus ataupun

21

trauma. Perdarahan dapat pula terjadi karena pinggir plasenta terlepas akibat tidak dapat mengikuti kontraksi uterus (Braxton Hicks/kontraksi palsu) yang meningkat pada kehamila aterm. Penatalaksanaan pasien pada pasien ini dilakukan Penanganan aktif sesuai dengan criteria plasenta previa dimana umur kehamilan 38 minggu, sudah aterm, dan BB janin ≥ 2500 gram, dan plasenta previa totalis merupakan indikasi Seksio cesarea.

Prinsip penanganan awal pada semua pasien dengan perdarahan antepartum adalah mencegah keadaan syok karena pendarahan yang banyak, untuk itu harus segera diperbaiki keadaan umumnya dengan pemberian cairan atau tranfusi darah. Selanjutnya dapat dilakukan penanganan lanjutan yang disesuaikan dengan keadaan umum, usia kehamilan, jumlah perdarahan, maupun jenis plasenta previa. Penanganan pasif/ penanganan ekspektatif Tujuan ekspektatif ialah supaya janin tidak terlahir prematur, penderita dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam melalui kanalis servisis. Upaya diagnosis dilakukan secara non invasif. Pemantauan klinis dilakukan secara ketat dan baik. Kriteria : Umur kehamilan < 37 minggu, perdarahan sedikit, belum ada tanda-tanda persalinan, keadaan umum baik, kadar Hb 8 gr% atau lebih. Penanganan berupa : -

Rawat inap, tirah baring mutlak, berikan antibiotik profilaksis.

-

Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui implantasi plasenta, usia kehamilan, profil biofisik, letak dan presentasi janin

-

Infus D 5% dan elektrolit

-

Spasmolitik. Tokolitik (bila ada kontraksi: MgSO4 4 g IV dosis awal dilanjutkan 4 g setiap 6 jamNifedipin 3×20 mg/hariBetamethason 24 mg IV dosis tunggal untuk pematangan paru janin), plasentotrofik, roboransia.

-

Pematangan paru pada janin 28-34 minggu

-

Persiapan transfusi autologus bila Hb ibu < 11g%

22

-

Awasi perdarahan terus-menerus, tekanan darah, nadi dan denyut jantung janin.

-

Bila setelah usia kehamilan di atas 34 minggu, plasenta masih berada disekitar ostium uteri internum, maka dugaan plasenta previa menjadi jelas, sehingga perlu dilakukan observasi dan konseling untuk menghadapi kemungkinan keadaan gawat darurat.

-

Bila perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama, pasien dapat dipulangkan untuk rawat jalan (kecuali apabila rumah pasien di luar kota dan jarak untuk mencapai rumah sakit lebih dari 2 jam).

Penanganan aktif Kriteria: umur kehamilan 37 minggu, BB janin 2500 gram, perdarahan banyak 500 cc atau lebih, ada tanda-tanda persalinan, keadaan umum pasien tidak baik, ibu anemis (Hb < 8 gr%). Seksio Cesaria Prinsip utama dalam melakukan seksio cesarea adalah untuk menyelamatkan ibu, sehingga walaupun janin meninggal atau tak punya harapan untuk hidup, tindakan ini tetap dilakukan. Persiapan darah pengganti untuk stabilisasi dan pemulihan kondisi ibu dan perawatan lanjut pasca bedah termasuk pemantauan perdarahan, infeksi, dan keseimbangan cairan masuk-keluar. Tujuan seksio sesarea : - Melahirkan janin dengan segera sehingga uterus dapat segera berkontraksi dan menghentikan perdarahan. Tempat implantasi plasenta previa terdapat banyak vaskularisasi sehingga serviks uteri dan segmen bawah rahim menjadi tipis dan mudah robek. Selain itu, bekas tempat implantasi plasenta sering menjadi sumber perdarahan karena adanya vaskularisasi dan susunan serabut otot dengan korpus uteri - Menghindarkan kemungkinan terjadinya robekan pada serviks uteri, jika janin dilahirkan pervaginam Indikasi Seksio cesarea : - Plasenta previa totalis. - Plasenta previa pada primigravida.

23

- Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang - Anak berharga dan fetal distress - Plasenta previa lateralis jika : 4. Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak. 5. Sebagian besar OUI ditutupi plasenta. 6. Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior). Profuse bleeding, perdarahan sangat banyak dan mengalir dengan cepat.

24

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

1. Diagnosis pada pasien ini adalah G6P3A2 gravid 38 minggu + plasenta previa totalis. Diagnosis pada pasien ditegakkan dari anamnesis yaitu pasien mengeluh keluar darah dari jalan lahir sejak 1 hari yang lalu darah berwarna segar, pemeriksaan fisik inspeksi ditemukan darah keluar dari liang vagina berwarna merah segar, dan pemeriksaan penunjang USG di dapatkan gravid tunggal intrauterine, plasenta pada korpus uteri posterior dan menutupi seluruh OUI, kesan plasenta previa totalis. 2. Terdapat 4 derajat kelainan dari plasenta, antara lain plasenta previa totalis, plasenta previa parsial, plasenta previa marginal, serta plasenta previa letak rendah. 3. Dalam kasus ini dilakukan Penanganan aktif Seksio Cesaria sesuai dengan criteria plasenta previa dimana umur kehamilan 38 minggu, sudah aterm, dan BB janin ≥ 2500 gram, dan plasenta previa totalis merupakan indikasi Seksio cesarea. 4. Penanggulangan yang baik akan menurunkan kemungkinan kematian pada ibu atau tidak ada sama sekali.

SARAN a. Bagi wanita hamil agar dapat memahami pentingnya antenatal care demi mengetahui kondisi ibu dan janin untuk menghindari resiko terhadap ibu dan janin. b. Untuk Petugas Kesehatan diharapkan dapat memahami dan mengerti dasar penanganan plasenta previa demi mengurangi angka kematian ibu dan angka kematian bayi.

25

DAFTAR PUSTAKA

1. Saifuddin AB, Rachimhadhi T, Wiknjosastro G.H. Plasenta previa. Ilmu kebidanan. Edisi ketiga. 2010; 495-502. 2. Hanafia T.M, Plasenta Previa. bagian Obstetri dan Ginekologi fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara. Editing Digitizedby USU digital library. 2015; hal 1-4 3. Prawirohardjo S, Ilmu Kebidanan Edisi ke-4, cetakan ke-3, Jakarta, Yayasan Bina Pusaka Sarwono Prawirohardj, 2010, hal. 495-502. 4. Cut Meurah Yeni ,dkk. Plasenta previa totalis pada primigravida: Sebuah tinjauan kasus Bagian Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala Diakses http://www.jurnal.unsyiah. ac.id/JKS/article/viewFile/8609/6942

5. Dr.

dr.

Sarma

N.

Lumbanraja,

kegawatdaruratanobstetri USU Press februari

2019

dari

M.Ked

(OG)

,SpOG.(K),

2 0 1 7 diakses pada tanggal 26

http://repository.

usu.ac.id

/bitstream

/handle/123456789/69170/fulltext.pdf?sequence=1&isAllowed=y

26